Suomessa on arviolta 165 000-520 000 ärtyvän suolen kanssa yksinäistä Ärtyvän suolen oireyhtymä monen vatsavaivan takana? Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen Lääkärikeskus Aava www.pronutritionist.net 2 Markku Hillilän väitöskirja Vatsaoireiden jakaantuminen väestössä 100 % 40 % (?) 5-15 % Täysin terveet Ummetus 14% Ajoittaista vatsavaivaa? 2 % IBS 2 % 2 % Vaikea IBS? Keliakia (2 %) Crohnin tauti ja haavainen paksusuolen tulehdus Tyypillisiä oireita Ärtyvän suolen oireyhtymän piirteitä Kipu tai epämiellyttävä olo vatsassa pitkään Turvotus Ilmavaivat Kouristuksen tunteet Ummetus, löysät ulosteet tai näiden vaihtelu Usein oireet lievittyvät ulostamisen jälkeen Yliaktiiviset suoliston bakteerit Aaltoileva taudin kuva, stressi pahentaa Suoli on terve tähystyksessä, ei verta ulosteessa 3 Ärtyvän suolen leimalliset piirteet Oireet viljasta Gluteeni? Vehnän lese FODMAP 5 1
Gluteenisairauksien luokittelu IBS oireiden lisääntymisen mahdollisia tekijöitä Lisääntynyt kasvisten, hedelmien ja palkokasvien käyttö? Lisääntynyt kuplivien juomien käyttö? Kasvisruokavalioiden ja mausteiden käytön yleistyminen? Lisääntynyt ksylitolin, sorbitolin ja muiden polyolien käyttö Stressi ja univaikeudet sekä istumatyö Lisääntynyt ruuan teollinen muokkaaminen (polydekstroosi, muunneltu tärkkelys jne) 7 Sapone et al Proposed new nomenclature and classification of glutenrelated disorders. BMC Medicine 2012, 10:13 FODMAPit (Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides and Polyols) Hiilihydraattien luokittelu Fruktoosi Inuliini (>10 DP) Oligofruktoosi (<10) Oligogalaktoosi (<10) Raffinoosi Laktoosi Tärkkelys Sokeri Fruktaanit Galaktaanit Mannitoli, sorbitoli, laktitoli, ksylitoli, isomalti 9 10 Hiilihydraa)t Sokeri on yhden fruktoosi- ja yhden glukoosi- molekyylin yhteenliioymä (Disakkaridi) 1 1 Isomal), ksylitoli, lak)toli, mal)toli, mannitoli, sorbitoli Sokerialkoholit Kuidut Beta- glukaani, hemiselluloosa, pek)init selluloosa 1 Fruktoosi Sokerit (sugars) Polysakkariidi Oligosakkaridit Monosakkaridit Disakkaridit Sakkaroosi Laktoosi Tärkkelys FOS eli frukto- oligo- sakkaridi ResistenM GOS eli galakto- oligosakakridi Glukoosi Imeytyvä Inuliini tärkkelys tärkkelys Polydekstroosi Raffinoosi Galaktoosi Stakyoosi jne. Inuliini on neljän fruktoosi- molekyylin yhteenliioymä (Oligosakkaridi), joka ei imeydy 4 glukoosi Fruktoosi 2 3 Ihminen ei voi pilkkoa fruktoosi- fruktoosi- sidoksia. Siksi monet oligosakkaridit toimivat kuten kuitu ja ajautuvat paksusuoleen bakteerien fermentoitavaksi Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Review article: fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Feb 15;25(4):349-63. 2
Oireiden synty, FODMAP hiilihydraatit laukaisijana IBS:n ruokavaliohoito Ruokavalio Fruktoosi IBS-oireet Kaasu Turvotus Kipu Motiliteetin Δ Fruktaani Laktoosi Galaktaani Polyolit* Suolen pingotus Osmoottinen kuorma Fermentaatio substraatit Veden retentio Kaasun tuotto Fysiologinen vaste Psyllium Piparminttuöljy Probiootti FODMAP hiilihydraatit Ravintolisät Muut ruokatekijät Chili (paprika) Kahvi # Hiilihapolliset- ja kofeiinipitoiset juomat 13 *) Ksylitoli, sorbitoli, mannitoli, laktitoli, isomalt Parrish CR. Practical Gastroenterology. August 2007. 14 Prinsiipit Psyllium 70 g/pv 90 g/pv 250 g/pv SFA MUFA Eläinproteiini FODMAP -hiilihydraatit Resistentti tärkkelys Tärkkelys, (glukoosi) Piparminttu -öljy FODMAP PUFA Kasviproteiini Sokeri Probiootit Rasvat Proteiinit Hiilihydraatit Huonosti imeytyvien hiilihydraattien saanti 40-80 g/pv? 15 40-80 g/pv FODMAP - hiilihydraa0t ResistenM tärkkelys 1,5-2,5 kcal/g Alhainen insuliinivaste Matala GI: 10-30 PrebiooMset vaikutukset suoliston mikrobiflooraan FODMAP -hiilihydraattikartta Oligosakkaridit 170-210 g/pv SCFA - tuotanto Kylläisyys Fruktaanit Galaktaanit Raffinoosi Monosakkaridit Tärkkelys Sokeri 4 kcal/g IBS oireet EI aiheuta IBS oireita Huono kylläisyys Korkea GI: >80 FOS* (DP<10) Inuliini (DP>10) *) FOS= Frukto-oligosakkaridi tai oligofruktoosi GOS= Galakto-oligosakkaridi tai oligogalaktoosi GOS* (DP<10) Disakkaridit Laktoosi Polyolit Fruktoosi Isomalt Laktuloosi Ksylitoli Laktitoli Manni- /maltitoli Sorbitoli 3
Ruokavalion energiaravintoaineet ja IBS FODMAPien lähteitä OK Proteiini Uudet teolliset Vanhat luonnolliset OK Rasva Ongelma Hiilihydraatit 19 20 Ravintolisät, mahdollinen sudenkuoppa Vatsan hyvinvointijogurtit, mahdollinen sudenkuopppa 21 FODMAP määrä yhdessä 1,2 dl kevytjäätelössä n. 15 grammaa Vehnä suurin fruktaanien lähde? Fruktaanien saanti n. 2-8 g/pv FODMAP-määriä 24 % 2 % 4 % Vehnä Sipuli Päärynä, 1 kpl: 8 g Kevyt+kuitu jugurtti: 5 g 10 kpl tupakanvieroituspurukumia: 5 g (sorbitoli, mannitolia, ksylitolia) Ruis-/vehnäleipää 3 viipaletta: 10 g Omenamehu 2 dl: 7 g 70 % Valkosipuli Muut Moshfegh AJ et al. Presence of Inulin and Oligofructose in the Diets of Americans. J. Nutr. 129: 1407S 1411S, 1999 24 4
1. Kielletyt ruoka-aineet (enemmistö) FODMAP ruokavalio on luontaisesti vähägluteeninen Vehnä, ruis, ohra Kaura 100 %, gluteenittomat viljat 2. Sallitut ruoka-aineet FODMAP ruokavalio lautasella (1/4) 27 FODMAP ruokavalio lautasella (2/4) FODMAP ruokavalio lautasella (3/4) 5
FODMAP ruokavalio lautasella (4/4) Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome Ong D et al J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 31 Page 32 Metodit Koeruokavaliot Single-blind, vaihtovuorotutkimus n = 30 15 healthy and 15 with IBS Ruokavaliot: FODMAP-rajoitus 9 g/pv FODMAP-vapaa 50 g/pv Vain 2 päivää 7 päivän washout Kaikki ruoka tarjottiin ilmaiseksi (feeding study) Potilaat pitivät oirepäiväkirjaa Myös hengitystesti otettiin päivittäin Page 33 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 34 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 Tuloksia (1/1) Vatsakivun/pahoinvoinnin vaikeus (potilaiden #) Tuloksia (2/2) Turvotuksen vaikeus (potilaiden #) LOW FODMAP (9g/d.) HIGH FODMAP (50 g/d.) LOW FODMAP (9g/d.) HIGH FODMAP (50 g/d.) 1 14 none/mild moderate/ severe 9 6 none/mild moderate/ severe 3 12 none/mild moderate/ severe 11 4 none/mild moderate/ severe Only one out of the healthy participant (controls) developed moderate/ severe bloating on HIGH FODMAP diet None of the healthy participants (controls) developed moderate/ severe bloating on HIGH FODMAP diet 35 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 36 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 6
Vedyn määrä hengityksessä Muut oireet IBS & High FODMAP FODMAP High Närästys, pahoinvointi ja nivelkipuoireet vähenivät IBSpotilailla Närästyksen, pahoinvoinnin ja nivelkipujen esiintyvyydessä ei ollut eroa terveillä henkilöillä Healthy & High FODMAP FODMAP Low Ainoa oire mitä terveillä oli enemmän runsaasti FODMAP-hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion aikana oli ilmavaivat 37 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 38 Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence Shepherd S et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008; 6 (7): 765-771 Metodit Kaksoisokkoutettu, satunnaistettu, 4-haarainen, lumekontrolloitu tutkimus N=25 (12 D-IBS, 5 C-IBS, 8 A-IBS) IBS-potilaita, joiden fruktoosin imeytymisessä oli häiriö, ja he ilmoittivat hyötyvänsä FODMAP-rajoitteisesta ruokavaliosta Potilaa rekrytoitiin ravitsemusterapeuttien vastaanotoilta, jos olivat hyötyneet FODMAP-rajoituksesta Ensisijainen päätetaphtuma: Global relief Toissijaiset tapahtumat: yksittäiset oireet 10 päivän run-in FODMAP-rajoituksella (ilmaiseksi jaettuna kaikille) 2 viikon uudelleen altistus (10 pv wash ou)t: A) Lumejuoma (glukoosiliuos) + FODMAP-rajoitus B) Fruktoosijuoma (14-50 g fruktoosia portaittain nostaen) + C) Fruktaanijuoma (7-19 g fruktaania portaittain nostaen) + D) Edellisten yhdistelmä + Päivittäinen oirepäiväkirja Page 39 Page 40 Shepherd S et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008; 6 (7): 765-771 IBS-potilaiden osuus, joilla oireet pahenivat juomasta (global relief) Ravitsemusterapeutin uusintakäynti: potilaiden osuus joilla oireet vähenivät 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 14 % Lumejuoma 70 % Fruktoosijuoma Fruktaanijuoma 77 % 79 % Fruktoosi+Fruktaani 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Turvotus Kipu Ilmavaivat P=0,002 P=0,023 P=0,001 FODMAP -rajoitus Englantilainen "Käypä Hoito" n= 82, havainnoiva tutkimus, peräkkäisiä ravitsemusterapeutin vastaanotolle tulleita potilaita Page 41 Shepherd S et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008; 6 (7): 765-771 42 Staudacher et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low. J Hum Nutr Diet. 2011 May 25. [Epub ahead of print] 7
Tyytyväisten osuus kaikista potilaista, yleinen oirekontrolli Tyytyväisten osuus kaikista potilaista, yleinen oirekontrolli 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 76 % FODMAP -rajoitus 54 % Englantilainen "Käypä Hoito" FODMAP -rajoitus Englantilainen "Käypä Hoito" p = 0,038 n= 82, havainnoiva tutkimus, peräkkäisiä ravitsemusterapeutin vastaanotolle tulleita potilaita Potilaiden oireet vähenivät % 90 70 50 30 turvotus * Vatsakipu Ilmavaivat Kurina * Urgency n=41, ITT-analyysi, 4 viikkoa *) p<0,05 Kontrolliruokavalio (FODMAP:ja 30 g/pv) FODMAP-rajoitus (FODMAP:ja 18 g/pv) * Ripulointi Ummetus Väsymys * Oireet yhteensä 43 Staudacher et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low. J Hum Nutr Diet. 2011 May 25. [Epub ahead of print] 44 Staudacher H et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. 2012 Aug;142(8):1510-8 FODMAP-ohjauksen teho näkyy vielä kahden vuoden kuluttua Ravintoaineiden ja ruokien saanti 2 vuotta FODMAP-ohjauksesta Elämänlaatu oli parempi FODMAP-ohjatuilla N=35 P=<0,01 N=36 N=43 OMIN NEUVOIN FODMAP FODMAP-ohjatut vs ei-ohjatut IBS-potilaat Elämänlaadun paraneminen heijastui erityisesti (IBS-QOL) (p<0,05): Vähempinä sosiaalisina rajoituksena Parempana kehon kuvana Vähempänä dysforiana (!) Parempana aktiviteetin tasona FODMAP-ohjatut eivät pärjänneet missään suhteessa huonommin kuin eiohjatut IBS-potilaat Myös kipua vähemmän FODMAPohjatuilla (p<0,05) Ravintoaineet FODMAP-ohjatuilla ei ollut minkään ravintoaineen saanti huonompaa kuin terveillä kontrolleilla tai ohjaamattomilla IBS-potilailla FODMAP-ohjatut käyttivät vähemmän alkoholia Ohjaamattomilla IBSpotilailla kalsiumin, magnesiumin ja riboflaviinin saanti oli alhaisempaa kuin kontrolleilla Ruoka-aineet FODMAOP-ohjatut käyttivät enemmän hapanmaitotuotteita, rasvatonta maitoa, appelsiineja,banaania ja perunaa, tomaattia, paprikaa ja yleensä raakoja kasviksia kuin ohjaamattomat FODMAP- ohjatut käyttivät hieman vähemmän viljatuotteita kuin kontrollit 45 Ostgaard et al. Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome Mol Med Report. 2012 Mar 22. doi: 10.3892/mmr.2012.843 46 Ostgaard et al. Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome Mol Med Report. 2012 Mar 22. doi: 10.3892/mmr.2012.843 Eliminaatioruokavaliot (eri asia kuin FODMAP-rajoitus) Mitä sitten? Teho 10-60 % There is, however, insufficient evidence that food allergy testing or exclusion diets are efficacious in IBS and their routine use outside of a clinical trial is not recommended (Grade 2C) "Gastroenterologists can no longer ignore specific dietary intervention for patients with functional gut symptoms. 47 An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome. American College of Gastroenterology Task Force on IBS. Am J Gastroenterology 2009; 104:S1 S35 48 8
Laktoosi-intolerantikot saattavat kärsiä FODMAP herkkyydestä? FODMAP-rajoitus tehoaa oireisiin, vaan ei paranna Avoin tutkimus Kaikilla ulkomailla helpottuva laktoosi-intoleranssi (vain yhdellä todennettu) Kerta-altistus (ja 3 päivän jatko) Symptom Score: 0-144 Bloating Pain Flatulence Rumbling Nausea Headache IBS diagnoosi 80 % FODMAP- rajoitus ¾ hyötyy? 270 g altistus 25 g altistus Ei pyritä 100 %:n rajoitukseen! 49 Paajanen et al. Impaired tolerance of indigestible carbohydrates in adults with subjective milk intolerance. Scandinavian Journal of Nutrition 2004; 48 (3): 131-135 50 Karppaaminen? Näyttöä oireiden lievittymisestä on mutta sitä tarvitaan lisää 1 2 Vähemmän viljaa Vähemmän mehuja, limonadeja Luontaisesti vähän FODMAP -hiilihydraatteja ja gluteenia Näyttö paljolti yhden tutkijaryhmän varassa On suositeltavaa IBS-hoitoa Iso-Britaniassa (McKenzie et al. 2012) Tutkijoiden mukaan ¾ saa merkittävän avun Oireettomuus silti epärealistinen tavoite Suositellaan toteutettavaksi ravitsemusterapeutin ohjauksessa 51 52 Jos FODMAP-ruokavalio ei auta Ravitsemusterapeutti voi antaa IBSpotilaalle toivoa paremmasta Maitoallergia? Sappihappojen takaisinimeytymishäiriö (D- IBS)? Maitotuotteiden rajoittaminen 4 viikkoa? Vähärasvainen ruokavalio? SIBO? Karppaus? Ei mikään edellä tai moniongelmainen (GERD, hapoton maha) Eliminaatioruokavalio yksi ruoka-aine kerrallaan? 53 54 9
Psyllium Piparminttu -öljykapselit Probiootit Prebiootti FODMAP Kofeiini Makeutusaineet Probiootit (Bifido ja laktobasillisuvut) 55 56 Teho Probioottien vaikutus oireisiin ärtyvän suolen oireyhtymässä Probiotic supplementation causes an approximately 40% reduction in the total IBS score, whereas the placebo has an effect of less than 10% Vaikuttaa? Turvotus Ilmavaivat Ei vaikuta? Ummetus Ripuli Kipu Ulostustarve 57 ETT Kajsa Kajanderin väitöskirja (2008) Psylliumin teho IBS:ssä Liukeneva kuitu 17 /450 g 17,8 /280 g 13,8 /300 g 59 Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313 10
Psylliumin teho IBS:ssä Tyydyttyvän hoitovasteen saavuttaneiden osuus, n= 275, vaikeaoireisia potilaita Psyllium NNT ja keskeytykset Number Needed to Treat, n= 275 Psyllium Vehnän lese 1 kk 4 33 2 kk 6 25 3 kk 10 8 Keskeyttäneiden osuus Psyllium Vehnän lese 3 kk 36 % 44 % 61 Bijkerk CJ et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ. 2009 Aug 27;339:b3154 62 Bijkerk CJ et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ. 2009 Aug 27;339:b3154 Psylliumin vaikutusmekanismi Kuuluu niihin hiilihydraatteihin, jotka eivät imeydy ohusuolesta muodostaa geelin, joka pehmentää ja helpottaa ulostamista MUTTA psylliumin monihaaraiset ja kolmiulotteiset polysakkaridit (ksyloosin ja arabinoosin yhdisteitä) ei juurikaan fermentoidu (aiheuta kaasun muodostusta), ja niistä suuri osa voidaan mitata vielä ulosteesta. Tosin yksilöllinen vaihtelu suurta Esimerkiksi kauran β-glukaani fermentoituu suurelta osin paksusuolessa American College of Gastroenterology Task Force on IBS (2009) Psyllium hydrophilic mucilloid (ispaghula husk) is moderately effective and can be given a conditional recommendation (Grade 2C). Huom! Laktuloosi on synteettinen FODMAP joka fermentoituu paksusuolessa voi aiheuttaa oireiden pahenemista 63 Marlett JA et al. Am J Clin Nutr September 2000 vol. 72 no. 3 784-789 64 An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome. American College of Gastroenterology Task Force on IBS. Am J Gastroenterology 2009; 104:S1 S35 Liukeneva kuitu (psylliumin lisääminen) Ei muita kuituja, eikä FODMAP:ja psylliumin oheen! Selkeä tieteellinen näyttö sekä kipu- ja muiden yleisoireiden että ulostuksen tasapainottamisessa Varmistu, että hankit valmisteen, jossa on vain psylliumia eikä lisättynä myös esim. sorbitolia HUOM! Liukenematon kuitu, esim. vehnän lese, pahentaa kipuoireita vaikka voi vähentääkin ummetusta. Inuliini+FOS +psyllium Fruktoosi +psyllium Sorbitoli+psyllium 65 66 11
Psylliumin vaikutus Vaikuttaa Ummetus Ei vaikuta? Kipu Piparminttuöljykapselit Ripuli Turvotus Ponnistamisen tarve Ilmavaivat 68 Piparminttuöljyn vaikutusmekanismi Piparminttuöljyä koskevat tutkimukset Relaksoi sileää lihasta salpaamalla kalsiumkanavia Lisää sapen eritystä Alentaa ruokatroven alemman sulkijalihaksen painetta Siksi kapselina Asao T et al. An easy method for the intraluminal administration of peppermint oil before colonoscopy and its effectiveness in reducing colonic spasm. Gastrointest Endosc. 2001 Feb;53(2):172-7. 70 Ford A et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313 Piparminttuöljyn teho Enteric-coated, ph-dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children In summary, this systematic review and meta-analysis shows that ispaghula husk (psyllium), antispasmodics (particularly hyoscine), and peppermint oil are all effective treatments for irritable bowel syndrome. Kline RM et al. J Pediatr 2001;138:125-8 Doctors should consider ispaghula, antispasmodics (preferably hyoscine as first line treatment), and peppermint oil to treat irritable bowel syndrome 71 Ford A et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313 Page 72 12
Hitaasti kapselista liukeneva piparminttuöljy IBS:ssä LAPSILLA Lapsipotilaiden osuus, joilla vatsakipu väheni merkitsevästi Satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus IBS-potilaita (eri tautimuotoja) Kesto 2 viikkoa Piparminttuöljykapselit, hitaasti liukeneva ohutsuolessa Annos 187-376 mg, 3 kertaa päivässä Päätetapahtumat: Kipu Yleisoirekuva: Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), 15 kohtainen asteikko, joka painottuu ulostamiseen, pahoinvointiin ja ilmavaivoihin/turvotukseen (14/15) Lume Piparminttuöljy 19 % P=0,02 76 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 73 Kline RM et al. J Pediatr 2001;138:125-8 74 Kline RM et al. J Pediatr 2001;138:125-8 Piparminttuöljyn vaikutusmekanismi Piparminttuöljyn vaikutus Vaikuttava aine on ilmeisesti mentoli Salpaa paikallisesti sileän lihaksen (suoliston) Ca 2+ - kanavia, ja siten vähentää suolen supistumista (spasmeja) Rauhoittaa sappirakon toimintaa Hidastaa ruuansulatuskanavan läpimenoaikaa Vaikuttaa Kipu Ei vaikuta? Ummetus Spasmit Ripuli Ulostustarve 75 Goerg KJ, Spilker T. Effect of peppermint oil and caraway oil on gastrointestinal motility in healthy volunteers: a pharmacodynamic study using simultaneous determination of gastric and gall-bladder emptying and orocaecal transit time. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17(3):445 451 Uutisia ja keskustelua ravinnosta ammattilaisille Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen www.pronutritionist.net Page 77 13