LIITE 4 Kouvolan kaupunki Kotihoidon ja kotihoidon tukipalvelujen palvelusisältö ja myöntämisen perusteet 1.3.2017 alkaen Ikäihmisten lautakunta 22.2.2017 13
Sisällysluettelo Osa I... 3 KOTIHOITO... 3 1. YLEISKUVAUS KOTIHOIDON PALVELUSTA... 3 2. KOTIHOIDON PALVELUJEN MYÖNTÄMISPERUSTEET... 3 3. KOTIHOIDON TOIMINTAPERIAATTEET... 4 3.1 Arviointijakso... 5 3.2 Tilapäinen kotihoito... 5 3.3. Säännöllinen kotihoito... 5 3.4. Tehostettu kotiutus... 5 4. PALVELUJEN TOTEUTUKSEN SEURANTA JA ARVIOINTI... 5 5. KOTIHOIDON PALVELUJEN SISÄLTÖ... 6 5.1 Henkilökohtainen hygienia... 6 5.2 Ravitsemus... 6 5.3 Sairaanhoidolliset tehtävät... 7 5.4 Lääkehoito... 7 5.5 Kotihoidon asiakkaiden lääkäripalvelut... 8 5.6 Kotihoidon asiakkaiden kuntoutus... 8 5.7 Palliatiivinen ja saattohoito... 8 5.8 Muu kotona asumisen tukeminen... 9 6. KOTIHOIDON PALVELUJEN PÄÄTTYMINEN... 10 7. KOTIHOIDON HENKILÖSTÖ JA ASIAKASTYÖ... 11 8. TIETOTURVA... 11 OSA II... 12 KOTIHOIDON TUKIPALVELUT... 12 1 YLEISKUVAUS KOTIHOIDON TUKIPALVELUISTA... 12 2 ATERIAPALVELU... 12 3 KAUPPAPALVELU... 13 4 KYLVETYSPALVELU KODIN ULKOPUOLELLA... 13 5 PÄIVÄKESKUSTOIMINTA... 13 6 KULJETUSPALVELU... 13 7 TURVAPALVELU (esim. turvapuhelin, ovihälytin)... 14 8 PYYKKIPALVELU... 14 9 SIIVOUSPALVELU... 14 KOTIHOIDON TOIMINTAA OHJAAVA LAINSÄÄDÄNTÖ... 15 2
Osa I KOTIHOITO 1. YLEISKUVAUS KOTIHOIDON PALVELUSTA Kotihoito tukee asiakkaan turvallista ja omatoimista kotona asumista yhdessä omaisen ja muiden toimijoiden kanssa. Tavoitteena on, että asiakas kokee saamansa palvelut laadukkaina ja osallistuu palveluiden suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Toiminta perustuu kokonaisvaltaisesti arvioituun palvelutarpeeseen. Kotihoitoa ohjaavat arvot asiakaslähtöisyys osallisuus turvallisuus voimavaralähtöisyys itsemääräämisoikeus oikeudenmukaisuus Kotihoito sisältää yhdistyneen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon sekä kotihoidon tukipalvelut. Kotihoito toimii linkkinä ja yhteistyössä sosiaali- ja terveydenhuollon eri toimijoiden kanssa. Kotihoidon henkilöstö koostuu sosiaali- ja terveysalan ammattilaisista, jotka työskentelevät moniammatillisissa tiimeissä. Kotihoidon toiminta on luottamuksellista ja henkilöstöä sitoo vaitiolovelvollisuus. Kotihoidon palveluiden myöntämisen edellytyksenä on, että asiakas sitoutuu hoivaan/hoitoon ja on halukas ottamaan vastaan kotihoidon palveluita. Palvelut myönnetään asiakkaan palvelutarpeen perusteella joko tilapäisenä tai säännöllisenä. Kotihoidon palveluita on mahdollisuus saada viikon jokaisena päivän ympäri vuorokauden asiakastarpeen mukaisesti. Asiakkaalle myönnetään käyntejä myös öisin, mikäli kotona selviytyminen sitä edellyttää. Kotihoidon yökäyntejä voidaan myöntää tilapäisesti esim. sairaalasta kotiutumisen yhteydessä tai säännöllisesti. Palvelun tarvetta arvioidaan säännöllisesti yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa omaisen/läheisen kanssa. Palveluita voidaan vähentää, lisätä tai tehdä päätös palveluiden lopettamisesta asiakkaan toimintakyvyn muutosten mukaisesti. Kirjallisen päätöksen kotihoidon palveluista tekee kotihoidon esimies. Kotihoito kirjaa ja tilastoi asiakaskäynnit asiakastietojärjestelmään pääsääntöisesti asiakkaan kotona, mobiililaitteella. Kirjaus on osa asiakkaan palvelua ja se sisältyy asiakaskäyntiin käytettävään aikaan. Kotihoidon myöntämiseen ja järjestämiseen voivat vaikuttaa maantieteelliset sijainti ja asiakkaan mahdollisuus käyttää muita palveluita. Kotihoidon asiakkaat edustavat kaikkia ikäluokkia, mutta suurin osa on yli 65-vuotiaita. Lasten ja nuorten palveluketjun lapsiperhepalvelut järjestävät lapsiperheille suunnattua kotipalvelua. 2. KOTIHOIDON PALVELUJEN MYÖNTÄMISPERUSTEET Kotihoidon palveluilla pyritään tukemaan asiakkaan itsenäistä selviytymistä kotona, mikäli hän ei sairauden tai muuten alentuneen toimintakykynsä johdosta selviydy jokapäiväisistä toimista itsenäisesti tai omaisten avulla. Yksittäiset tilapäiset sairaanhoitokäynnit pyritään ohjaamaan 3
yksityisen palvelun piiriin, mikäli niitä on saatavilla. Tilapäiseen hoivan tarpeeseen vastataan ensisijaisesti kannustamalla asiakasta valitsemaan palveluseteli. Palvelua toteutetaan neuvonnan, ohjauksen, hoidon ja hoivan sekä toimintakykyä edistävän työotteen avulla. Kotihoidon palveluiden myöntämisen arvioinnissa käytetään apuna erilaisia mittareita, esim. MMSE (muistitesti), Frop (kaatumisvaaraa kartoittava mittari). Palvelun jatkumista arvioidaan esim. RAI-toimintakykymittarilla. Kotihoidon palvelut myönnetään, kun asiakas tarvitsee palvelut kotiin, hän ei pysty itsenäisesti tai omaisen/saattajan avulla hakemaan palveluja kodin ulkopuolelta, esim. avoterveydenhuollosta tai apteekista. asiakkaan palvelutarve edellyttää sosiaali- ja/tai terveydenhuollon henkilöstön ammattiosaamista. palveluntarve on toistuvaa, vähintään kerran viikossa tapahtuvaa hoivaa ja/tai hoitoa perustellusta syystä palvelut voidaan myöntää tilapäisesti harvemmin kuin kerran viikossa. o henkilö ei kykene käyttämään itsenäisesti tai omaisen/saattajan avustamana avoterveydenhuollon palveluja. o omaishoidettavalle omaishoitajan tukemiseksi vuodepotilaan hoito voidaan toteuttaa asiakkaan kotona, mikäli hänen hoitonsa on turvattu kotihoidon käyntien välillä tai käynnit riittävät takaamaan turvallisen kotihoidon. lapsiperheessä on erityistä hoidon tarvetta, johon tarvitaan terveydenhuollon ammatillista osaamista. Apu järjestetään normaalina kotihoidon sairaanhoidon palveluna. Kotihoidon palvelut eivät ole mahdollisia silloin, kun asiakas pystyy itsenäisesti tai omaisen/saattajan avulla hakemaan palvelut kodin ulkopuolelta, esim. avoterveydenhuollosta tai apteekista. Asiakkaan toimintakyky RAImittarilla mitattuna on hyvä (CPS 0-1 ja ADL 0) asiakkaan palvelutarpeeseen ei voida vastata riittävästi kotihoidon palveluilla. Asiakas ei pärjää omatoimisesti tai omaisen avulla kotihoidon käyntien välillä. asiakas ei halua tai toistuvasti ei ota vastaan palvelua eikä suostu yhteistyöhön, mutta ymmärtää palvelutarpeensa asiakas kieltäytyy oman tai henkilöstön turvallisuuden kannalta oleellisista apuvälineistä tai ympäristön kunnostamisesta asiakas ei anna lupaa tietojensa katseluun ja/tai kirjaamiseen asiakastietojärjestelmään ja ymmärtää kieltonsa seuraukset. asiakkaan avuntarve pelkästään kodinhoidollinen (esim. siivous). kotihoidon henkilöstön henkistä tai fyysistä turvallisuutta ei pystytä takaamaan asiakkaan aggressiivisen käyttäytymisen vuoksi 3. KOTIHOIDON TOIMINTAPERIAATTEET Kotihoidon palvelujen järjestämisessä noudatetaan yhdenvertaisuuden periaatetta. Palvelujen järjestämiseen ja saantiin saattaa kuitenkin vaikuttaa alueellinen sijainti ja äkilliset henkilöstöresurssien ja palvelutarpeen muutokset. Jokaisen asiakkaan kanssa selvitetään yksilöllisesti tarkoituksenmukaisin järjestely hoidon ja hoivan toteutuksessa. Asiakkaan toimintakyky, voimavarat, asumisolosuhteet, terveydentila, sosiaalinen verkosto ja sosiaalietuudet kartoitetaan ja arvioidaan. Asiakkaan omaisten, lähipiirin, yksityisten palveluntuottajien ja kolmannen sektorin osallistumismahdollisuudet selvitetään. Kotihoidon asiakkaiden omaisia ja lähipiiriä pyritään kannustamaan osallistumaan asiakkaan hoivan ja huolenpidon toteutukseen yhdessä ammattihenkilöstön kanssa, esim. ulkoilun, asiointi- ja saattoavun järjestämisessä. Kotihoidon palvelun toteutuksen osalta arvioidaan myös palvelusetelivaihtoehto. 4
Kotihoidon toiminta kohdennetaan asiakkaalle palvelutarpeen mukaisesti. Palvelut voivat olla säännöllisiä, tilapäisiä tai tehostettuja. Kotihoidon palvelujen alkuun on asiakkaan palvelutarpeen kartoittamiseksi puolestaan järjestetty ns. arviointijakso. 3.1 Arviointijakso Kotihoidon palvelut käynnistyvät pääsääntöisesti kahden viikon mittaisella arviointijaksolla, jolloin palvelut myönnetään tilapäisenä kotihoitona. Arviointijakson aikana kartoitetaan ja arvioidaan asiakkaan toimintakyky ja palvelujen tarve kokonaisvaltaisesti. Kotihoidon asiakasvastaava koordinoi palveluja. Asiakkaalle nimetään jakson ajalle vastuuhoitaja ja tarvittaessa arviointiin osallistuu kotihoidon fysioterapeutti sekä konsultoidaan muita asiantuntijoita esim. varhaisen tuen palveluista. Jakson jälkeen sovitaan tehdyn arvioinnin perusteella kotihoidon palvelujen jatkumisesta ja määrästä. Asiakas ohjataan muiden palvelujen piiriin, mikäli kotihoidon palvelujen tarvetta ei ole. Arviointijaksolla asiakas maksaa kiinteän käyntimaksun. 3.2 Tilapäinen kotihoito Kotihoitoa voi saada tilapäiseen palvelutarpeeseen. Tilapäisestä kotihoidosta perittävä asiakasmaksu perustuu ikäihmisten lautakunnan vahvistamaan käyntimaksuun. Tilapäiset palvelut voivat kestää enimmillään 2 kuukautta ja mikäli tarve jatkuu sen jälkeen, asiakkaalle myönnetään säännöllisen kotihoidon palvelut. Tilapäinen kotihoito voi sisältää hoito ja/tai hoivaa. Lääkehoito toteutetaan kotihoidon omana toimintana, lääkkeiden annostelu toteutetaan tarvittaessa dosettijakona. Lääkäripalvelut tulevat asiakkaan omalta lääkäriltä joko perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta. 3.3. Säännöllinen kotihoito Kun asiakas tarvitsee kotihoidon palveluja kerran viikossa tai sitä useammin, hänelle myönnetään säännöllisen kotihoidon palvelut. Ennen säännöllisen kotihoidon alkamista asiakkaan palvelutarve kartoitetaan kahdenviikon mittaisella arviointijaksolla. Säännöllisen kotihoidon asiakasmaksu määräytyy palvelun määrän ja asiakkaan kuukausitulojen(brutto) mukaan. Säännöllinen kotihoito voi jatkua jopa useita vuosia. Säännöllisen kotihoidon asiakkaiden vastuulääkäri on kotihoitoon nimetty alueen terveyskeskuslääkäri. Tarvittaessa hoidossa ovat mukana myös erikoissairaanhoidon lääkärit. 3.4. Tehostettu kotiutus Asiakkaiden kotiutumista sairaalahoidosta tai muusta yksiköstä tuetaan järjestämällä tarvittaessa tehostettua kotihoitoa kotiutumisen alkuviikkoina. Tehostettua palvelua voidaan antaa myös ennaltaehkäisemään asiakkaan sairaalaan tai lyhytaikaishoitoon joutumista. Asiakkaan palvelut valmistellaan ja tarve arvioidaan moniammatillisesti, asiakas ja omainen mukana arvioinnissa ja suunnittelussa. Asiakkaalle suunnitellaan riittävästi hoito- ja hoivapalveluja niin, että hän tuntee olonsa turvalliseksi. Jakson alussa sovittua palvelumäärää ei vähennetä ensimmäisen 2 viikon aikana, tarvittaessa voidaan lisätä. Hoitajat kiinnittävät huomiota erityisesti asiakkaan henkiseen tukemiseen, kannustamiseen, positiivisen asenteen edistämiseen. Kuntouttava työote kulkee mukana koko ajan. Asiakkaan hoitoon osallistuu pääsääntöisesti tehostetun kotiutuksen tiimin vastuu- ja varavastuuhoitaja sekä rajoitettu määrä muita hoitajia. Jakson kesto on keskimäärin 4 viikkoa, asiakkaat ohjautuvat tehostetun kotiutuksen tiimille alueen asiakasvastaavan kautta. 4. PALVELUJEN TOTEUTUKSEN SEURANTA JA ARVIOINTI Kotihoidon asiakkaille nimetään vastuuhoitaja, jonka vastuulla on koordinoida asiakkaan tarvitsemia kotihoidon palveluja ja eri yhteistyötahojen kokonaisuutta. Palvelujen toteutukseen osallistuu koko tiimi. 5
Asiakas osallistuu omalta osaltaan hoidon ja palvelun toteutumiseen. Mikäli asiakas ei ole hoitomyönteinen, pyritään kuitenkin järjestämään välttämättömin hoito. Asiakkaan kieltäytyessä tarpeelliseksi arvioidusta hoidosta ja palveluista, hänen tulee vahvistaa kieltäytyminen kirjallisesti. Hoitaja kirjaa kieltäytymisen asiakastietojärjestelmään. Asiakkaille laaditaan RAI -toimintakykyarviointiin perustuva hoito- ja palvelusuunnitelma, jossa määritellään hoidon ja palvelujen yksilöllinen toteuttaminen. Laatimiseen osallistuvat asiakkaan suostumuksella omaiset ja tarvittaessa muut palveluja järjestävät tahot. Vastuuhoitaja tekee asiakkaan tilanteesta väliarvion kolmen (3) kuukauden välein ja huolehtii, että hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan vähintään puolivuosittain RAI - toimintakykymittarin avulla tai palvelutarpeen muuttuessa. Palvelut voivat vähentyä tai lisääntyä. Asiakkaan hoitavan lääkärin tulee päivittää lääkelista asiakastietojärjestelmään välittömästi lääkehoidon muuttuessa. Vastuuhoitaja täydentää myös asiakkaansa voimavarakartoitusta ja kokoaa/päivittää asiakkaan luvalla kotiin kotihoitokansion. Kotihoitokansioon kerätään tärkeimmät hoitoon liittyvät asiakirjat sekä vastuuhoitajan ja tiimin yhteystiedottiedot. Kotihoitokansio kulkee asiakkaan mukana sairaalassa ja hoitopaikkojen lyhytaikaisjaksoilla. 5. KOTIHOIDON PALVELUJEN SISÄLTÖ Asiakkaan saamat palvelut määritellään yksilöllisesti ja kuntouttavan työotteen näkökulmasta laaditussa hoito- ja palvelusuunnitelmassa ja ne perustuvat asiakkaan palvelun tarpeeseen sekä RAI-arviointiin. 5.1 Henkilökohtainen hygienia Avustaminen henkilökohtaiseen hygieniaan liittyvissä asioissa perustuu asiakkaan palvelutarpeeseen toimintakykyä edistävä työote huomioiden. Pääsääntöisesti asiakkaan avustaminen suihkussa tapahtuu kerran viikossa, erityistapauksissa useammin esim. lääkityksen vuoksi runsas hikoilu. Suihkutuksen yhteydessä toteutetaan tarvittavat hoitotoimenpiteet, kuten cystofixin juuren hoito tai muu haavahoito. Asiakasta avustetaan päivittäin pikkupesuissa sekä suuhygieniassa. Pesujen yhteydessä huomioidaan esim. ihon kunto, avustetaan parran ajamisessa tai kynsien leikkuussa. Mikäli asiakkaalla on inkontinenssiongelmaa, opastetaan vaippojen käytössä ja vaippatilausten teossa sekä tarvittaessa avustetaan vaippojen vaihdossa. Kesto-tai kertakäyttökatetreja käyttäviä asiakkaita ohjataan ja avustetaan Käypä Hoito -suositusten mukaisesti. Mikäli asiakkaalla on oma sauna, voidaan hän avustaa asiakasta saunassa käymisessä suihkun yhteydessä, huomioiden asiakkaan terveydentila ja toimintakyky sekä asiakkaan turvallisuuteen vaikuttavat tekijät. 5.2 Ravitsemus Ravitsemuksen tilan huomiointi on tärkeä tekijä asiakkaan hyvinvoinnissa. Asiakkaan ravitsemustila kartoitetaan ja tarvittaessa tuetaan hyvän ravitsemustilan saavuttamisessa. Kotihoito avustaa tarvittaessa aamu-, väli- ja iltapalan laitossa sekä aterioiden lämmittämisessä. Asiakasta avustetaan tilaamaan kotiin tuotavat lounasateriat, mikäli hän ei itse pysty huolehtimaan aterioiden valmistamisesta tai niiden tilaamisesta. Tarvittaessa asiakasta avustetaan ruokaostosten teossa kauppapalvelun kautta. 6
Asiakasta ja tarvittaessa omaista opastetaan terveellisessä ja monipuolisessa ruokavaliossa sekä erityisruokavalioiden noudattamisessa. Asiakkaan ravitsemustilanteen kokonaisvaltaista seurantaa toteutetaan RAI-arvioinnin avulla puolivuosittain. Muistiongelmaisten kohdalla kiinnitetään erityisesti huomiota riittävän energian ja nesteen saantiin. Pääsääntöisesti kotihoito ei valmista aterioita asiakkaiden kotona, mutta harkinnan perusteella voidaan valmistaa ruokaa, esim. kuntouttava työote, saattohoito. 5.3 Sairaanhoidolliset tehtävät Kokonaisvaltainen kotihoito sisältää myös sairaanhoidollisia tehtäviä, ohjausta ja seurantaa. Asiakkaan hoito toteutetaan lääkärin antamien määräysten mukaisesti. Kotihoidon toteuttamat sairaanhoidolliset tehtävät perustuvat asiakkaan tarpeeseen sekä hoitavan lääkärin arvioon siitä, että hoito voidaan toteuttaa kotona. Suonensisäisessä tai epiduraalitilaan annettavassa lääkehoidossa tarvittavat hoitotarvikkeet sekä lääkkeet kustannetaan kotihoidosta. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevan asiakkaan tarvitsemat hoitotarvikkeet kustannetaan kotihoidosta erikseen määritellyissä tilanteissa. Sairaanhoitajan tärkeä tehtävä on laatia kokonaisarvio asiakkaan kotona pärjäämisestä ja tarvittaessa lisähoidon tarpeesta. Toteutetun hoidon vaikutusten seuranta ja tulosten arviointi on tärkeää kotona asumisen ja varhaisen puuttumisen mahdollistamiseksi. Tyypillisiä sairaanhoidollisia tehtäviä ovat haavahoidot, laboratorionäytteet, lääkelistojen päivityksestä huolehtiminen, vuositarkastusten valmistelutyöt ja antikoagulanttihoidon jatkomääritykset ohjeen mukaan. Kotihoidossa toteutetaan myös muistihäiriöiden alkututkimukset (MMSE, CERAD, haastattelut, taustatietojen kokoaminen, tarvittavien laboratoriotutkimusten järjestäminen). 5.4 Lääkehoito Kotihoidon asiakkaiden lääkehoitoa toteutetaan kotihoidon lääkehoitosuunnitelman perusteella. Suunnitelma pohjautuu sairaanhoitopiirin lääkehoitosuunnitelmaan ja valtakunnalliseen Turvallinen lääkehoito oppaaseen. Kotihoidon toteuttama turvallinen lääkehoito edellyttää asiakkaan seurannan vähintään kerran viikossa tai useammin. Mikäli hoito- ja palvelusuunnitelmaan merkitään tavoitteeksi turvallinen lääkehoito, asiakkaalla on mahdollisuus saada lääkkeiden koneellinen annosjakelu kotihoidon kautta. Asiakkaan toimintakyky RAI-mittarilla on alentunut (CPS 2 tai yli ja ADL 1 tai yli). Kotihoidon toteuttamaan asiakkaiden lääkehoitoon sisältyvä lääkkeiden jako asiakaskohtaisiin annoksiin järjestetään pääsääntöisesti koneellisen annosjakelupalvelun kautta. Kotihoito vastaa asiakkaidensa koneellisen annosjakelun kustannuksista, asiakas vastaa lääkekustannuksista. Koneelliseen lääkkeiden annosjakeluun siirrytään, kun jaettavia lääkkeitä on vähintään kaksi. Kotihoito kustantaa lääkkeiden koneellisen annosjakelupalvelun säännöllisen kotihoidon asiakkaille. Kaikki lääkkeet eivät sovellu koneelliseen annosjakeluun esim. muuttuva Marevan - lääkitys, lääke- liuokset, antibiootit kuuriluonteisina sekä solunsalpaajat. Näitä lääkkeitä ei voi toimittaa annospusseissa, vaan ne on jaettava erikseen. Erikseen sovittavissa poikkeustapauksissa lääkkeiden dosettijako voi jäädä kotihoidon tai apteekin tehtäväksi. Kotihoidon oma henkilökunta toteuttaa tilapäisten asiakkaiden lääkkeiden annostelun dosettijakona. 7
Koneellisen annosjakelun yhteydessä hoitohenkilöstö avustaa tarvittaessa lääkkeiden otossa, seuraa omalta osaltaan lääkkeiden vaikuttavuutta ja vastaa asiakkaiden lääkehoidon kokonaisuudesta yhdessä hoitavan lääkärin kanssa. Asiakas tekee apteekkisopimuksen maksukäytäntöjen helpottamiseksi, tarvittaessa kotihoito avustaa järjestelyissä. Lääkkeet säilytetään ensisijaisesti asiakkaiden kotona, lukittavassa laatikossa tai muussa tilassa. Kotihoidon lääkehoidon ja sairaanhoidon ohjeistuksesta sekä kehittämisestä vastaavat geriatriylilääkäri sekä kotihoidon hoitotyön vastaava. 5.5 Kotihoidon asiakkaiden lääkäripalvelut Kotihoidon säännöllisten ja arviointijaksolla olevien asiakkaiden lääkärikonsultaatio toteutetaan alueellisesti avoterveydenhuollon lääkäreiden palveluna. Asiakasasioiden hoitoa varten on varattuna 1-2 viikon välein terveyskeskuslääkärikonsultaatiota varten aikaa. Tuolloin kotihoidon hoitajat voivat tiedottaa ja konsultoida lääkäriä asiakkaiden terveydentilaan liittyvissä asioissa. Säännöllisen kotihoidon asiakkaille tehdään vähintään kerran vuodessa lääkärin toteuttama vuositarkastus, joka sisältää mm. lääkelistan ja diagnoosilistan päivitykset sekä hoitosuunnitelman. Päivystykselliset asiat hoidetaan Pohjois-Kymen sairaalan päivystyksen kautta. Terveyskeskuksista on mahdollista saada akuuttiaikoja muissa kiireellisissä asioissa. Tilapäiset asiakkaat ohjataan ottamaan yhteyttä oman terveysasemansa lääkäripalveluihin tai avustetaan lääkäripalvelun saamisessa. 5.6 Kotihoidon asiakkaiden kuntoutus Kotihoidossa toteutetaan toimintakykyä ylläpitävää työotetta. Hoitajat avustavat asiakkaita, mutta eivät tee puolesta asioita. Asiakkaita kannustetaan liikkumaan arkipäivän toimintojen yhteydessä. Osa hoitajista on nimetty kuntoutusvastaaviksi, jotka ovat erityisesti perehtyneitä kuntouttavaan toimintaan. Kotihoitoon on nimetty jokaiselle alueelle yksi fysioterapeutti, joka toimii alueensa kuntoutuksen asiantuntijana. Kotihoidon fysioterapian tavoitteena on tukea kotihoidon asiakkaiden sairaalasta kotiutumista sekä liikkumis- ja toimintakykyä omassa kotiympäristössään silloin, kun itsenäinen selviytyminen on vaikeutunut. Arvioinnin pohjalta laaditaan fysioterapiasuunnitelma yhteistyössä asiakkaan, hänen läheisen sekä kotihoidon henkilöstön kanssa. Kotihoidon fysioterapia sisältää muun muassa seuraavia palveluita: Sairaalasta kotiutumisen tukeminen Liikkumis- ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta Apuvälinepalvelut (tarpeen arviointi, käytönohjaus, seuranta), kodin muutostöiden arviointi Kuntouttavan hoitotyön edistäminen Hoitohenkilöstön ja omaisten ergonominen tukeminen Yhteistyö eri yhteistyökumppaneiden kanssa 5.7 Palliatiivinen ja saattohoito Kotihoito huolehtii asiakkaan palliatiivisesta ja saattohoidosta yhteistyössä kotiutustiimin ja palliatiivisen poliklinikan kanssa. Lääkäripalvelut tulevat kotiutustiimin tai palliatiivisen poliklinikan kautta. Hoitoa toteuttavat asiaan perehtyneet hoitajat, asiakkaalle perustetaan hoitorinki, jolla 8
pyritään välttämään hoitajien vaihtumista. Tarvittaessa yöaikaan asiakkaan hoidosta vastaa kotiutustiimin sairaanhoitaja tai kotihoidon hoitajat. Saattohoidon tavoitteena on asiakkaan rauhallinen, turvallinen ja kivuton loppuaika. 5.8 Muu kotona asumisen tukeminen Ulkoilu Asiakasta kannustetaan liikkumaan kodin ulkopuolella. Hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisen yhteydessä selvitetään omaisten osuus tai muita vaihtoehtoisia tapoja esim. 3-sektorin vapaaehtoistoimijat, ulkoilun mahdollistamiseksi asiakkaalle. Myös kotihoito voi avustaa ulkoilussa huomioiden kotihoidon resurssit. Siistiminen Kotihoito huolehtii kodin riittävästä hygieniatasosta, mikäli asiakas ei itse pysty sitä ylläpitämään tai hänen ei ole mahdollista järjestää sen toteuttamista, esim. omaisten tai yksityisen palveluntuottajan avulla. Riittävä hygieniataso sisältää mm: WC:n pesu, tiskaaminen, keittiön pöydät ja tasot, jääkaapin siistiminen tarvittaessa, roskapussien vieminen, vuodevaatteiden vaihtaminen, pölyjen pyyhkiminen sähkö- ja hallintalaitteista paloturvallisuuden lisäämiseksi. Siistimistoimet tehdään asiakkaan kanssa yhteistyössä huomioiden toimintakykyä ylläpitävä työote. Asiakas osallistuu tehtäviin omien voimavarojensa mukaan. Kodin siistimiseen liittyvästä avusta sovitaan yksilöllisessä hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Poikkeustilanteissa voidaan imurointi järjestää kotihoidon toimesta (asiakkaan käyttämät tilat), silloin kun se asiakkaan kokonaistilanne huomioiden on välttämätöntä. Pelkkään siistimiseen kotihoidosta ei voi saada apua. Jos kotona asuminen tai sairaalasta kotiutuminen edellyttää kodin perussiivousta tai hoidon ja huolenpidon tarpeessa olevaa asiakasta uhkaa häätö siivottomuuden takia eikä hänellä ole mahdollisuutta hankkia siivousta omin varoin, sovitaan sosiaalityöntekijän kanssa siivouksen järjestämisestä yksityiseltä palveluntuottajalta. Perussiivouksen asiakas toteuttaa joko itse, omaisen avulla tai ostamalla palvelun yksityiseltä palveluntuottajalta. Tekstiilihuolto Pyykkihuollosta vastaa ensisijaisesti asiakas itse, hänen omaisensa tai ostopalveluna yksityinen palveluntuottaja. Mikäli tämä ei ole mahdollista, kotihoito pesee asiakkaan käyttövaatteet asiakkaan omalla koneella hoito- ja palvelusuunnitelmassa suunniteltujen käyntien yhteydessä. Kotihoito laittaa pyykit koneeseen peseytymään, mutta ei voi valvoa koneen toimintaa koko pesun ajan, vaan tuolloin kone on asiakkaan omalla vastuulla. Silitys, mankelointi, vaatteiden käsin pesu, mattojen, verhojen yms. pesut ohjataan lähipiirille tai yksityiselle palveluntuottajalle. Saattoapu Ensisijaisesti saattoapu järjestetään omaisten, lähipiirin tai vapaaehtoistyön turvin. Kotihoito avustaa tarvittaessa vapaaehtoisen saattajan tilaamisessa. Mikäli asiakkaan jatkohoidon kannalta on välttämätöntä, kotihoito hoitaa asiakkaan lääkäriin saattamisen. Asiointi Kauppa-asiat (ruoka ym. päivittäistavarat) hoidetaan ensisijaisesti asiakkaan, omaisten, yksityisen palveluntuottajan tai kotihoidon tukipalveluiden toimesta. 9
Kotihoito hoitaa pankkiasiat vain poikkeustapauksissa. Kotihoidon henkilöstö ei hoida muuten asiakkaan raha-asioita eikä käsittele käteistä rahaa sovittuja käyttörahoja lukuun ottamatta. Kotihoito ei käytä asiakkaan pankkikorttia. Mikäli asiakkaalla ei ole omaisia, läheisiä tai muuta tahoa, joka voisi hänen kanssaan käydä vaateostoksilla, voi kotihoidon työntekijä auttaa asiakasta vaatehankinnoissa. Kotihoidon henkilöstö ei kuljeta asiakkaita omilla autoillaan. Asiakkaan kanssa asioitaessa, tulee käyttää taksia (asiakas maksaa) tai erikseen harkitusti asiakkaan kokonaistilanne huomioiden, kotihoidon autoa. Sosiaalinen kanssakäyminen Kotihoito pyrkii edesauttamaan asiakkaan yhteydenpitoa omaisiin ja ystäviin sekä kannustaa häntä osallistumaan päivä- ym. toimintaan sekä avustaa järjestelyissä. Yleistä Tarvittaessa asiakkaan postit haetaan laatikosta lumet luodaan rappusilta ja kulkuväylältä siltä osin kuin se on välttämätön liikkumisen kannalta puiden kantaminen ja puilla lämmittäminen tehdään, jos se on ainoa talon ja ruuan lämmityskeino kotihoidon työntekijä huolehtii osaltaan, että palovaroitin on toiminta kunnossa asiakasta avustetaan sellaisten teknisten apuvälineiden käytössä, jotka turvaavat kotona selviytymistä asiakasta avustetaan ja opastetaan apuvälineiden ja hoitotarvikkeiden hankinnassa ja käytössä. tarvittaessa tehdään yhteistyötä fysioterapian kanssa. 6. KOTIHOIDON PALVELUJEN PÄÄTTYMINEN Kotihoidon palvelut päättyvät, kun asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa mainittujen kotihoidon palvelujen tarve on päättynyt tai kotihoito ei riitä vastaamaan asiakkaan palvelutarpeeseen. Kotihoidon päättymisen syitä ovat esim. - asiakkaan toimintakyky palautuu ja hän selviytyy ilman kotihoidon apua - asiakkaalle on myönnetty palvelut määräaikaisena - asiakas ei pärjää itsenäisesti kotihoidon käyntien välillä ja tarvitsee ympärivuorokautista hoivaa ja hoitoa - asiakas kieltäytyy palveluista Säännöllisen kotihoidon päättyessä asiakkaalle tehdään palvelutarpeen arvio tai loppuarvio, joka kirjataan asiakastietojärjestelmään. Asiakkaan hoitotyön yhteenveto on luettavissa Kantaarkistosta (kanta.fi). Kotihoidon esimies tekee viranhaltijapäätöksen palvelujen päättymisestä. Mikäli asiakas siirtyy ympärivuorokautiseen palveluasumiseen, viranhaltijapäätöstä ei tehdä. Tarvittaessa asiakas ohjataan muiden palvelujen tai 3. sektorin toiminnan piiriin. 10
7. KOTIHOIDON HENKILÖSTÖ JA ASIAKASTYÖ Kotihoidossa työskentelee pääasiassa sairaanhoitajia ja lähihoitajia. Työnantajan tehtäviin kuuluu turvata työntekijöiden työturvallisuus. Palvelussa huomioidaan työsuojelun näkökohdat niin, että työt tehdään ergonomisesti oikein. Työn järjestelyissä huomioidaan ohjaus, apuvälineet ja parityöskentely. Hoitoympäristö neuvotellaan mahdollisimman turvalliseksi yhdessä asiakkaan ja omaisten kanssa sekä asiakkaan, että työn suorittamisen näkökulmasta. Silloin, kun asiakkaan käytös sairaudesta johtuen on uhkaavaa, annetaan palvelut parityönä ja työntekijöitä käynneillä vaihtaen. Tarvittaessa käynneille otetaan mukaan turvapalvelu. Työsuojelullisista syistä asiakkaan tai muiden läsnäolijoiden ei tule tupakoida hoitajan läsnä ollessa. Hoito/hoivakäynnillä häiritsevästi päihteiden vaikutuksen alaisena olevalta asiakkaalta tarkistetaan yleistila ja sovitaan uusi käyntiaika. Tilanteen toistuessa asiakkaan jatkohoidosta sovitaan hoitoneuvottelussa, jossa päivitetään yhteistyön ja auttamisen säännöt asiakkaan ja muiden auttamistahojen kanssa. 8. TIETOTURVA Kotihoidossa on käytössä sosiaali- ja terveystoimen yhteinen asiakastietojärjestelmä KouvolaEffica. Tiedostojen käsittelyssä noudatetaan rekisterin ylläpidosta sovittuja säännöksiä, organisaation tietoturva sääntöjä ja lupakäytäntöjä. Palvelujen alkaessa asiakkaalta pyydetään lupa tietojen kirjaamiseen ja katseluun ellei sitä ole aiemmin pyydetty. Lupatiedot Kanta.fi sivuille pyydetään valtakunnallisten ohjeiden mukaisesti. Asiakkaan tietoja kirjataan ja katsotaan vain siltä osin, kun se asiakkaan hyvän hoidon ja palvelujen toteutuksen kannalta on välttämätöntä. Tietoturvaohjeistuksen valvonta on lähiesimiesten vastuulla. 11
OSA II KOTIHOIDON TUKIPALVELUT 1 YLEISKUVAUS KOTIHOIDON TUKIPALVELUISTA Kotihoidon tukipalveluja järjestetään asiakkaan kotona selviytymisen tukemiseksi, pääsääntöisesti säännöllisen kotihoidon asiakkaille. Tukipalveluita on mahdollisuus saada myös ilman säännöllisen kotihoidon asiakkuutta, mikäli niiden avulla turvataan asiakkaan itsenäistä ja turvallista kotona selviytymistä. Niillä alueilla joilla asiakkaan on mahdollisuus saada kaupungin järjestämään tukipalveluun verrattava (hinta/laatu) yksityinen palvelu, pyritään asiakkaat ohjaamaan ensisijaisesti yksityisen palvelun piiriin. Tukipalvelujen tarve arvioidaan tekemällä palvelutarpeen arviointi. Siinä kartoitetaan asiakkaan toimintakyvyn ja itsenäisen selviytymisen lisäksi hänen omaistensa ja muiden läheisten mahdollisuus osallistua asiakkaan auttamiseen sekä asiakkaan asuinalueen vaihtoehtoiset palveluntarjoajat. Turvapalveluja haetaan erillisellä hakulomakkeella, muita tukipalveluja haettaessa otetaan yhteyttä tukipalveluohjaajaan. Tukipalvelujen myöntämisestä päättää tukipalveluohjaaja. Tukipalveluja voidaan myöntää myös määräaikaisesti asiakkaan tilanteesta riippuen. Tukipalvelujen tarvetta arvioidaan asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa, hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisen yhteydessä tai vähintään vuosittain. Asiakkaan tilanteen olennainen muuttuminen voi vaikuttaa myös palvelujen saantiin. Tukipalveluista peritään ikäihmisten lautakunnan vuosittain vahvistamat asiakasmaksut. Palvelujen järjestämistapaan vaikuttavat maantieteelliset olosuhteet ja muut tarjolla olevat vaihtoehtoiset palvelut. 2 ATERIAPALVELU Ateriapalvelu tarkoittaa kotiin kuljetettavia lounas-aterioita. Kaikissa kaupunginosissa ei ole mahdollisuus saada kotiin kuljetettavaa ateriaa esim. pitkien välimatkojen vuoksi. Tarvittaessa ateriapalvelu järjestetään vaihtoehtoisella palvelun järjestämistavalla esim. ateriaautomaattipalvelu. Joissain kaupunginosissa ateriapalvelu toteutuu kokonaisuudessaan yksityisten palveluntuottajien kautta, jolloin asiakas ostaa palvelun suoraan näiltä tahoilta. Kotihoidon työntekijät opastavat asiakkaita ateriapalvelun hankinnassa. - Kotiin kuljetettu ateria myönnetään henkilölle, joka ei itse sairauden tai alentuneen toimintakyvyn johdosta pysty joko tilapäisesti tai pysyvästi valmistamaan ruokaansa tai pysty huolehtimaan säännöllisestä ruokailusta esim. muistamattomuudesta johtuen eikä kykene järjestämään ruokailuaan muulla tavoin. - Asiakkaalla on mahdollista saada 3-7 ateriaa viikossa. Ateriat toimitetaan arkisin päivittäin pääsääntöisesti lämpöisinä. Viikonlopun tai juhlapyhien ateriat toimitetaan edellisenä arkipäivänä kylminä tai pakastettuina. 12
Ateriapalvelua haettaessa selvitetään ensin asiakaskohtaisesti muut aterian hankkimis- ja valmistusmahdollisuudet esim. omaisten/läheisten apu, asiakkaan mahdollisuus käyttää läheisiä ruokapaikkoja tai mahdollisuus käydä itsenäisesti kaupassa. Sotainvalideilla (vähintään 10 %:n haitta-aste) on mahdollisuus ilmaiseen ruokailuun päivittäin sovituissa ruokapaikoissa. Asiasta sovitaan tukipalveluohjaajan kanssa. 3 KAUPPAPALVELU Kauppapalvelu tarkoittaa asiakkaan kauppaostosten (päivittäistavarat) suorittamista ja toimittamista kotiin. Kauppapalvelu on mahdollisuus saada kerran viikossa. Kauppapalvelu kohdentuu säännöllisen kotihoidon asiakkaille. Kauppapalvelua on mahdollisuus saada, kun asiakas ei kykene itse asioimaan kodin ulkopuolella, eikä hänen omaisillaan tai läheisillä ole mahdollisuus avustaa kauppa-asioiden hoitamisessa. 4 KYLVETYSPALVELU KODIN ULKOPUOLELLA Kodin ulkopuolella tapahtuva kylvetyspalvelu toteutetaan kaupungin päiväkeskusten/palvelukeskusten tiloissa ja se on mahdollista saada kerran viikossa. Tarvittaessa kylpypalvelun asiakkaalle myönnetään kuljetuspalvelu, josta peritään erillinen Ikääntyneiden lautakunnan vuosittain vahvistama maksu. Kylvetyspalvelua on mahdollisuus saada, kun asiakkaalla ei ole kotonaan minkäänlaisia peseytymismahdollisuuksia tai ne ovat erittäin huonot tai puutteelliset asiakas, joka tarvitsee peseytymiseen apua, mutta kodin pesutiloissa avustaminen ei onnistu (ensin kartoitetaan kodin muutostöiden mahdollisuutta). 5 PÄIVÄKESKUSTOIMINTA Päivätoiminnan avulla tuetaan ja edistetään ikäihmisten kotona asumista. Sillä voidaan myös korvata kotihoidon käyntejä tai mahdollistaa omaishoitajan vapaapäivän pitäminen. Päivätoiminnalla pyritään asiakkaan toimintakyvyn edistämiseen ja ylläpitämiseen kuntouttavalla toiminnalla. Palveluun on mahdollisuus päästä, mikäli: asiakkaalla on joko psyykkisen, fyysisen tai sosiaalisen tuen tarve, johon päivätoiminta voi vastata päivätoiminta edesauttaa asiakkaan kotona selviytymistä omaishoitajan jaksamista voidaan tukea palvelun avulla. asiakkaalla on toimintakyvyn ylläpitämiseen ja palauttamiseen liittyvä kuntoutuksen tarve asiakas ei heikentyneen toimintakykynsä vuoksi pysty itse osallistumaan hyvinvointiasematai muuhun ryhmätoimintaan 6 KULJETUSPALVELU Kuljetuspalvelu tarkoittaa kaupungin kotihoidon toimesta järjestettyä kuljetusta kylpypalvelun tai päiväkeskuksen asiakkaille. Kuljetuspalvelu toteutetaan ostopalveluna yksityisiltä palveluntuottajilta tai kaupungin kotihoidon toimesta. Toteuttamistapa vaihtelee eri kaupunginosissa. Kuljetuspalvelua on mahdollisuus saada, kun asiakas ei kykene liikkumaan itsenäisesti tai omaisten/läheisten avustamana, päiväkeskukseen tai kylpypalveluun. 13
7 TURVAPALVELU (esim. turvapuhelin, ovihälytin) Turvapuhelimen avulla asiakas saa avun kotiin ympärivuorokauden turvarannekkeen hälytysnappia painamalla. Turvapuhelinhälytys ohjautuu yksityiseen hälytyskeskukseen, josta hälytetään turva-auttaja asiakkaan luo. Turva-auttajakäynnit Kouvolassa toteutetaan ostopalveluna hoivayksiköltä. Turvapuhelimen saanti perustuu palvelutarpeen arvioon, jossa huomioidaan asiakkaan kokema turvattomuuden tunne terveydellinen syy, joka vaikeuttaa päivittäistä elämää ja siten aiheuttaa toistuvasti vaaratilanteita terveydellinen syy, joka edellyttää nopeaa avunsaantia toistuva kaatuilu sisätiloissa (edellytyksenä kodin muutostyöt tarkistettu ja tarvittavat apuvälineet käytössä) asunnon syrjäinen sijainti ja avunsaantimahdollisuudet ovat huonot, eikä tukiverkkoa ole riittävästi asiakkaan kyky käyttää turvapalvelulaitteita. 8 PYYKKIPALVELU Pyykkihuollosta vastaa ensisijaisesti asiakas itse, hänen omaisensa tai ostopalveluna yksityinen palveluntuottaja. Mikäli tämä ei ole mahdollista, kotihoito pesee asiakkaan käyttövaatteet asiakkaan omalla koneella hoito- ja palvelusuunnitelmassa suunniteltujen käyntien yhteydessä. Kotihoito laittaa pyykit koneeseen peseytymään, mutta ei voi valvoa koneen toimintaa koko pesun ajan, vaan tuolloin kone on asiakkaan omalla vastuulla. Silitys, mankelointi, vaatteiden käsin pesu, mattojen, verhojen yms. pesut ohjataan lähipiirille tai yksityiselle palveluntuottajalle. 9 SIIVOUSPALVELU Kotihoidon toimesta ei ole mahdollisuus toteuttaa siivouspalvelua. Kotihoidon henkilöstö avustaa tarvittaessa asiakasta muun palveluntuottajan hankinnassa. Tarvittaessa siivous ja sen järjestämistapa kirjataan asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Sotainvalideille (vähintään 10 %:n haitta-aste) järjestetään tarvittaessa siivouspalvelua ostopalveluna yksityisiltä palveluntuottajilta. Siivouspalvelua on mahdollisuus saada 1-2 kertaa kuukaudessa. 14
KOTIHOIDON TOIMINTAA OHJAAVA LAINSÄÄDÄNTÖ Kotihoidon toimintaa ja sisältöä ohjaavat mm. seuraavat keskeiset lait, säädökset ja oppaat: Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) Kansanterveyslaki (66/1972) ja -asetus (802/1992) Terveydenhuoltolaki (1326/2010) Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 569/2009 Laki yksityisistä sosiaalipalveluista (922/2011) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus yksityisistä sosiaalipalveluista (1053/2011) Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) Henkilötietolaki (523/1999) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä (564/1994) Laki sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista (272/2005) Laki (734/1992) ja asetus (912/1992) sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista Työturvallisuuslaki (738/2002) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) Arkistolaki (831/1994) Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi (STM julkaisuja 2013:11) Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa (THL 14/2016, Inkinen R. ym.) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira): Yksityisten sosiaalipalvelujen ja julkisten vanhuspalvelujen omavalvontasuunnitelman sisältöä, laatimista ja seurantaa koskeva määräys 1/2014 15