Sivu 1 / 6 URHEILIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: Sotu: - Osoite: Puhelin: Lähiomainen ja puhelinnumero: Urheilulaji(t): Urheiluseura: Valmentaja: Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi urheilussa? Mitkä ovat tavoitteesi urheilussa? Lähi- tai kaukotavoite? Vastaa seuraaviin kysymyksiin RASTITTAMALLA tai. TERVEYDENTILA 1. Onko lääkäri joskus kieltänyt sinua osallistumasta harjoituksiin/kilpailuun? 2. Onko sinulla sairauksia (esim. astma, diabetes), johon tarvitset säännöllistä lääkitystä? Mitä sairauksia? 3. Käytätkö säännöllisesti käsikauppa- tai reseptilääkkeitä (esim. antihistamiini keväisin)? (Jos vastasit, kirjaa lääkkeet alla olevaan taulukkoon) 4. Käytätkö ravintolisiä (esim. D-vitamiini, proteiini, palautusjuomat)? (Jos vastasit, kirjaa lääkkeet alla olevaan taulukkoon) Resepti- ja käsikauppalääkitys (tabletit, suihkeet, tipat, voiteet ja injektiot) ja ravintolisät: Valmisteen nimi Vahvuus ja annostus Käyttösyy Lisätietoja
Sivu 2 / 6 5. Onko sinulla esiintynyt lääkeaineallergiaa? 6. Oletko tuntenut rintakipua harjoituksen aikana tai kilpailun aikana? 7. Oletko tuntenut sydämen rytmihäiriöitä (tiheälyöntisyys tai lyönnin väliin jääminen) harjoituksen tai kilpailun aikana? 8. Oletko pyörtynyt tai menettänyt tajuntasi harjoituksen tai kilpailun/ottelun aikana? 9. Onko lääkäri koskaan maininnut sinulla olevan a. korkeaa verenpainetta b. poikkeavia sydänääniä c. poikkeavaa sydänfilmiä d. poikkeavia veriarvoja 10. Onko suvussasi tiedossa sydän- ja verenkiertoelimistönsairauksia? 11. Onko suvussasi tiedossa sydänperäisiä äkkikuolemia? 12. Onko sinulle tehty leikkauksia? 13. Onko sinulla rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta? 14. Onko suvussasi tiedossa astmaa? 15. Onko sinulla siitepöly-, ruoka-aine- tai eläinallergiaa? 16. Onko sinulla toistuvaa ihottumataipumusta? 17. Onko sinulla vuoden aikana usein toistuvia (yli 3 kertaa vuodessa) infektioita (flunssa, kurkkukipu, nuha, keuhkoputkentulehdus)? 18. Onko sinulla ollut aivotärähdyksiä? 19. Onko sinulla todettu epilepsiaa tai tajuttomuus-/kouristuskohtauksia? 20. Onko suvussasi tiedossa neurologisia sairauksia (esim. MS-tauti, epilepsia, aivohalvaus)? 21. Onko sinulla toistuvia mahakipuja tai sairauksia (ripulia, pahoinvointia)?
Sivu 3 / 6 RAVITSEMUS 22. Monta lämmintä ateriaa syöt keskimäärin päivässä? kpl 23. Monta välipalaa (esim. omena, välipalapatukka) syöt keskimäärin päivässä? kpl 24. Onko sinulla ollut ongelmia syömisessä tai painonhallinnassa? 25. Oletko tyytyväinen nykyiseen painoosi? 26. Koetko, että sinun pitäisi: a. laihtua? b. saada lisää massaa? KASVU JA UNI 27. Onko sinulla ollut jo murrosiän nopean kasvun vaihe (kasvu 8-15cm vuoden aikana)? 28. Jos vastasit, minkä ikäisenä nopean kasvun vaihe sinulla alkoi? vuoden ja kuukauden ikäisenä 29. Onko sinulla ollut nukkumisen kanssa (nukahtamisvaikeuksia, yöllisiä heräämisiä, kuorsaamista, poikkeavaa aamuväsymystä)? 30. Monta tuntia nukut yöunta keskimäärin arkena (klo 22-7 = 9 tuntia)? tuntia ROKOTUKSET JA VERIKOKEET 31. Oletko saanut/milloin? a. Influenssarokotuksen viimeisen vuoden aikana? b. Hepatiitti-A rokotuksen vuonna c. Hepatiitti-B rokotuksen vuonna 32. Oletko saanut normaalin rokotusohjelman mukaiset rokotukset? 33. Mikä oli hemoglobiiniarvosi viimeeksi? g/l
Sivu 4 / 6 HARJOITTELU 34. Monta kertaa ja monta tuntia harjoittelet keskimäärin viikossa? kertaa tuntia 35. Suoritatko omatoimisia lihashuoltoharjoitteita (venyttely, lihaskunto, tasapaino) harjoitusten ulkopuolella? Rastita tai En sekä tarkentava vastaus. En, miksi? korkeintaan 15min/kerta en osaa sanoa korkeintaan 30min/kerta osaan, mutta en pidä sitä tarpeellisena korkeintaan 45min/kerta osaan, mutta ei ole aikaa 36. Onko harjoittelusi muuttunut viime kaudesta jollakin tavalla? Jos vastasit, niin millä tavalla harjoittelusi on muuttunut? 37. Onko fysioterapeutti tehnyt sinulle lihastasapainokartoitusta? Jos vastasit, aiheuttiko se jotain toimenpiteitä, mitä? AIKAISEMMAT URHEILUVAMMAT 38. Onko sinulla ollut äkillisiä lihas-, jänne- tai nivelsidevammoja? 39. Onko sinulla ollut rasitusperäisiä lihas- tai jännevammoja?
Sivu 5 / 6 40. Onko sinulla ollut luunmurtumia? 41. Onko sinulla ollut rasitusperäisiä luun vammoja (esim. rasitusmurtuma)? 42. Onko sinulle tehty kuvantamistutkimuksia (ultraääni, röntgen, magneetti, tietokonetomografia)? Jos vastasit, miksi tutkimus/tutkimukset tehtiin? 43. Kipu- ja oirepiirros Merkitse alla olevaan ihmishahmoon alue/alueet, joilla olet tuntenut kipua tai muita oireita viimeeksi kuluneen kuukauden aikana. Käytä alla olevia merkkejä kuvaamaan oirettasi: Särky, kipu, jomotus XXXX Puutuneisuus, turtumus Jäykkyys 0000
Sivu 6 / 6 VAIN NAISURHEILIJOILLE TARKOITETUT KYSYMYKSET (44-46) 44. Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat? -vuotiaana 45. Valitse sopivin vaihtoehto: a. kuukautiseni ovat säännölliset ja kuukautiskiertoni kesto (1. vuotopäivästä seuraavien kuukautisten alkuun) on n. vrk vuotopäivien määrä: vrk b. kuukautiseni ovat epäsäännölliset ja tulevat n. kertaa vuodessa c. kuukautiseni eivät ole vielä alkaneet d. kuukautiseni ovat olleet poissa kk 46. Käytätkö lääkinnällistä ehkäisyä (e-pilleri, kierukka, muu mikä? ) POTILASTIETOJEN LUOVUTTAMINEN Tietoni saa tallentaa lääkäriaseman potilasrekisteriin Annan suostumukseni tarkastustietojeni luovuttamiseen hoitosuhteeni niin edellyttäessä lääkäriaseman organisaatiossa toimivien hoitooni osallistuvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä Paikka ja aika / 20 Allekirjoitus 15 vuotta täyttäneen oma allekirjoitus ja nimenselvennys Alle 15-vuotiailta huoltajan allekirjoitus ja nimenselvennys