TUO ROKOTUSTIEDOT MUKANASI TERVEYSTARKASTUKSEEN

Transkriptio

1 1 Tämä kysely auttaa sinua ja terveydenhoitajaa arvioimaan terveyttäsi ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Täytä kysely kirjoittamalla vastauksesi tyhjin kohtiin tai rastittamalla / rengastamalla lähinnä mielipidettäsi vastaava vaihtoehto. Palauta täytetty kysely, kun tulet terveystarkastukseen opiskeluterveydenhoitajan luokse. Antamasi tiedot ovat osa Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen henkilörekisteriä ja tietoja käsitellään vain hoitosuhteeseen liittyen. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain luvallasi. Kyselyn täyttöpäivä / 20 HENKILÖTIEDOT Nimi Osoite Kotikunta Oppilaitos / luokka Henkilötunnus Postinumero Puhelin Sähköpostiosoite Lähin omainen Osoite Puhelin OPISKELU Koetko opiskelun sujuneen suunnitelmiesi mukaan? kyllä Miten suhtaudut tulevaisuuteen? Käytkö ansiotyössä opiskelun ohella? kyllä, montako tuntia viikossa? Millaisiin terveydellisiin asioihin sinun tulisi kiinnittää huomiota nykyisin? TERVEYDENTILA Millainen on terveydentilasi omasta mielestäsi: 1. hyvä 2. melko hyvä 3. keskitasoinen 4. melko huono 5. huono Onko Sinulla todettu jonkin pitkäaikaissairaus? ei kyllä, mikä Onko sairautesi hoidon seuranta järjestetty opiskelusi ajaksi? kyllä ei Käytössä olevat lääkkeet / luontaistuotteet / ravintolisät Lääkeaineallergiat Muut allergiat Leikkaukset / tapaturmat viimeksi kuluneen vuoden (12 kk) aikana Onko lähisukulaisillasi (vanhemmat ja sisarukset) jokin pitkäaikaissairaus? ei kyllä: kenellä, mikä? Milloin olet viimeksi käynyt hammashuollossa? Vuonna Kuinka usein harjaat hampaitasi? 1 useammin kuin kerran päivässä, 2 kerran päivässä, 3 harvemmin kuin kerran päivässä, 4 ei koskaan Viimeisimmät rokotukset ja rokotusvuosi TUO ROKOTUSTIEDOT MUKANASI TERVEYSTARKASTUKSEEN Jäykkäkouristus/ kurkkumätä (Td) Polio Tuhkarokko-, sikotauti-, vihurirokkorokotus ( MPR) 1. 2.

2 2 Muut rokotukset; esim. hepatiitti A tai B Oletko sairastanut vesirokon? 1. en 2. kyllä 3. en tiedä Onko sinulla ollut jotain seuraavista oireista / vaivoista toistuvasti häiriten toimintakykyäsi? Jos vastaat kyllä, kuvaile miten olet niitä hoitanut? Jatkuvaa väsymystä ei kyllä Univaikeuksia ei kyllä Toistuvaa päänsärkyä ei kyllä Hartia/niskakipuja ei kyllä Selkävaivoja ei kyllä Nivelvaivoja ei kyllä Vatsavaivoja ei kyllä Ihosairautta/ihottumaa ei kyllä Sydämentykytystä/rintavaivoja ei kyllä Jokin muu sairaus/ vaiva, mikä? Tarvitsetko em. oireisiin tai vaivoihin lisäselvittelyä terveydenhuollosta? kyllä MIELIALA Ovatko seuraavat oireet vaivanneet sinua toistuvasti heikentäen hyvinvointiasi viime aikoina? stressi ei kyllä ahdistuneisuus ei kyllä unettomuus, nukahtamisvaikeuksia ei kyllä huolestuneisuus ei kyllä motivaation puuttuminen ei kyllä itsetunnon heikkous ei kyllä keskittymisvaikeus ei kyllä yksinäisyys ei kyllä masentuneisuus /alakuloisuus ei kyllä erilaiset fyysiset kivut ei kyllä pelot ei kyllä jännittyneisyys ei kyllä syömiseen liittyvät ongelmat ei kyllä esiintymisjännitys ei kyllä jaksamattomuus ei kyllä jokin muu asia ei kyllä Tarvitsetko em. oireisiin tai vaivoihin lisäselvittelyä terveydenhuollosta? kyllä IHMISSUHTEET Onko sinulla läheinen ihminen, jonka kanssa voit keskustella sinulle tärkeistä asioistasi luottamuksellisesti? kyllä ei Koetko olevasi yksinäinen? juuri koskaan joskus lähes jatkuvasti Kuinka usein Sinua on kiusattu oppilaitoksessa viimeisen 12 kuukauden aikana? Useita kertoja viikossa Noin kerran viikossa Harvemmin Ei lainkaan Haluatko keskustella ihmissuhteisiin liittyvistä asioista terveydenhuollon henkilöstön kanssa? kyllä SEKSUAALITERVEYS Onko sinulla käytössä raskauden ehkäisymenetelmää? tarvitse mitään tässä elämänvaiheessa kondomi e-pilleri kierukka jokin muu, mikä Jos olet ollut tilapäisessä seksuaalisuhteessa, oletko käyttänyt aina kondomia? kyllä Onko sinulla sukuelimiin liittyviä vaivoja? ei kyllä mitä? Haluatko keskustella seksuaalisuuteen liittyvistä asioista? kyllä

3 3 KYSYMYKSIÄ TYTÖILLE Kuukautisten alkamisikä v. Kuukautisvuodon kesto pv Kuukautiskierron pituus pv Kuukautisten säännöllisyys: säännölliset epäsäännölliset Onko sinulla kuukautisiin liittyviä ongelmia? ei kyllä mitä? Viimeisin gynekologinen tutkimus, milloin Viimeisin irtosolunäyte (papa); milloin tulos Toteutatko rintojen omatarkkailua kuukausittain? kyllä osaa suorittaa omatarkkailua ALKOHOLI, TUPAKKA, HUUMAUSAINEET (Nuorten päihdemittari) Ympäröi vaihtoehdot, jotka kuvaavat sinun päihteiden käyttöäsi viimeisen vuoden aikana 1. Tupakoitko tai käytätkö nuuskaa? 0. En 1. Tupakoin (käytän nuuskaa) satunnaisesti 2. Tupakoin (käytän nuuskaa) päivittäin, montako savuketta, montako nuuska-annosta, Minkä ikäisenä aloitit tupakoinnin? 2. Oletko kokeillut tai käyttänyt päihteitä viimeisen vuoden aikana? 0. En 1. Alkoholia (ei huomioida maistamista esim. lusikallisen verran) 4. Lääkkeitä, että saisin pään sekaisin 4. Liuotinaineita (imppaaminen) 4. Huumausaineita, mitä 4. Jotain muita päihteitä, mitä 5. Alkoholia ja edellä mainittuja aineita samaan aikaan (sekakäyttö) Minkä ikäisenä kokeilit ensikerran? Jos vastasit edelliseen kysymykseen En, voit siirtyä kysymykseen Kuinka usein olet kokeillut tai käyttänyt muita päihteitä kuin tupakkaa viimeisen vuoden aikana? kertaa kertaa 3. Noin kerran kuukaudessa 4. Pari kertaa kuukaudessa 5. Kerran viikossa tai useammin Milloin käytit viimeksi ja mitä Esimerkkejä: 0,5 l siideriä tai keskiolutta on 1,5 annosta 0,3 l pullo A-olutta on 1,5 annosta 3/4 litran pullo mietoa viiniä on 6 annosta 0,5 l pullo viinaa on 13 annosta 1 "six-pack" keskiolutta (0,33 l x 6) 6 annosta 5. Oletko myöhästynyt, lähtenyt kesken päivän tai jäänyt pois koulusta päihteiden käyttösi takia? 0. En koskaan 1. Kerran kertaa 4. 4 kertaa tai useammin 6. Oletko toiminut päihtyneenä seuraavilla tavoilla viimeisen vuoden aikana? (Yksi tai useampi rengastus) d. Olen satuttanut itseäni. d. Olen satuttanut toista. d. Olen ollut autossa, jota on ajanut päihtynyt. d. Olen ajanut itse päihtyneenä ajoneuvoa. d. Olen rikkonut omaisuutta tai varastanut. d. Olen ollut seksisuhteessa, jota olen katunut jälkeenpäin. a. En ole joutunut mihinkään vaikeuksiin. Jos et ole joutunut vaikeuksiin, voit siirtyä kysymykseen Kuinka usein olet toiminut edellä mainitulla tavalla? 1. Kerran 2. Kahdesti 4. Useammin 8. Kuinka usein päihtymisen jälkeen olet unohtanut, mitä teit tai mitä tapahtui? ( Menikö muisti? ) 0. En kertaakaan 1. Kerran 3. Useammin 4. Kuinka monta annosta alkoholia juot yleensä niinä päivinä, jolloin käytät alkoholia? (Annosten laskeminen, katso seuraava taulukko) 0. En käytä alkoholia annosta annosta annosta 4. 7 annosta tai enemmän, montako Alkoholiannoksella tarkoitetaan: pullo (0,33 l) keskiolutta tai siideriä tai reilu puoli lasia (12 cl) mietoa viiniä tai vajaa puoli lasia (8 cl) väkevää viiniä tai vajaa neljännes lasia (4 cl) viinaa 9. Oletko sammunut? 0. En kertaakaan 1. Kerran 4. Useammin 10. Miksi käytät päihteitä? a. Seuran vuoksi kavereiden kanssa a. Hauskanpitoon c. Rentoutumiseen d. Helpottaakseni pahaa oloa d. Humalan vuoksi tai saadakseni pääni sekaisin a. Jonkin muun syyn takia, minkä 11. Millaiseksi arvioit oman päihteiden käyttösi?

4 4 12. Onko joku läheisesi tai ystäväsi ollut huolissaan päihteiden käytöstäsi tai ehdottanut, että vähentäisit sitä? a. Ei b. Keskusteltu kerran d. Keskusteltu useita kertoja 13. Tietävätkö vanhempasi, että käytät päihteitä? a. Kyllä b. Kyllä, mutta eivät tiedä kuinka paljon käytän. b. Eivät 14. Kuuluuko lähiystäväpiiriisi joku, joka on kokeillut huumausaineita? a. Ei b. Yksi henkilö c. 2 5 henkilöä d. Useampi kuin 5 henkilöä 15. Miten vaikeaksi tai helpoksi arvioit nuorten mahdollisuudet hankkia huumausaineita paikkakunnaltasi? a. vaikeaksi B. en osaa sanoa c. helpoksi 16. Mitä olet keskustellut vanhempiesi kanssa nuorten päihteiden käytöstä? 17. Mitä mieltä yleensä olet ikäistesi nuorten päihteiden käytöstä? RAVITSEMUS Mitkä seuraavista aterioista syöt yleensä? aamupalan lounaan päivällisen välipalat? Onko sinulla erityisruokavalio? ei kyllä, mikä? Pitäisikö sinun omasta mielestäsi muuttaa ruokailutottumuksiasi? ei kyllä, mitä muutoksia sinun olisi tehtävä? Mikä on pituutesi? cm Mikä on painosi? kg Mikä on vyötärönympäryksesi cm Mitä mieltä olet painostasi? Liikunta ja muut harrastukset Millaiseksi arvioit fyysisen kuntosi? hyvä keskinkertainen tyydyttävä huono Kuinka usein harrastat vapaa-ajan liikuntaa vähintään puoli tuntia niin, että ainakin lievästi hengästyt ja hikoilet? päivittäin 4 6 kertaa viikossa 2-3 kertaa viikossa kerran viikossa tai harvemmin

5 5 Muut harrastukset / rentoutumiskeinot Kuinka monta tuntia keskimäärin nukut vuorokaudessa? tuntia Kuinka monta tuntia keskimäärin vietät median (netti, shatti, TV ym. ) ääressä? tuntia Onko mielessäsi asioita, joista haluan kysyä / keskustella opiskeluterveydenhuollon terveydenhoitajan tai lääkärin kanssa? ei kyllä, mitä KIITOS VASTAUKSESTASI!