KATSAUS Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito Juhani Airaksinen ja Kimmo Luomanmäki Sydämen vajaatoiminnan hoito alkaa oikeasta diagnoosista, perussairauden ja vajaatoiminnan mekanismin selvittämisestä. Potilaan ennuste sekä oireiden ja sydänlihasvian vaikeusaste vaikuttavat myös merkittävästi hoitovalintoihin. Hoidon tavoitteena on oireiden poistamisen tai lievittämisen ohella entistä keskeisemmin sairauteen liittyvän lisäsairastuvuuden ja ylikuolleisuuden ehkäisy. Koska viimeksi mainitun tavoitteen saavuttamista on vaikea arvioida käytännön työssä, tulee lääkehoidon perustua kontrolloituun tutkimustietoon lääkkeen vaikutuksista ennusteeseen. ACE:n estäjät ovat vakiinnuttaneet asemansa systolisesta toimintahäiriöstä johtuvan vajaatoiminnan peruslääkkeinä. Diureetteja tarvitaan poistamaan veden ja suolan ylimäärä elimistöstä. Digitalista voidaan käyttää tarvittaessa lievittämään vajaatoiminnan oireita. Myös beetasalpaajat ovat vakiinnuttamassa asemaansa uutena hoitomuotona. Paras vajaatoiminnan hoito on kuitenkin pumppausvajauksen synnyn esto. Sepelvaltimotaudin ehkäisy ja sydäninfarktin liuotustai pallolaajennushoito ovat tässä avainasemassa. Sydämen vajaatoiminnan nykyaikainen hoito alkaa oikeasta diagnoosista. Riittävän diagnostisen tarkkuuden saavuttamiseksi sydämen kaikututkimus kuuluu vajaatoimintapotilaan perustutkimuksiin. Kirurgisesti korjattavissa olevat vajaatoiminnan syyt on suljettava pois ja pyrittävä selvittämään, johtuuko vajaatoiminta systolisesta vai diastolisesta toimintahäiriöstä. Potilaan ennuste sekä vajaatoimintaoireiston ja sydänlihasvian vaikeusaste vaikuttavat myös merkittävästi hoitovalintoihin. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoidon tavoitteena on entistä keskeisemmin oireiden poistamisen tai lievittämisen ohella sairauteen liittyvän lisäsairastavuuden ja ylikuolleisuuden ehkäisy. Koska viimeksi mainitun tavoitteen saavuttamista on vaikea arvioida käytännön työssä, tulee lääkehoidon perustua kontrolloituun tutkimustietoon lääkkeiden ja niiden annosten vaikutuksesta ennusteeseen erityyppisissä tapauksissa (ACC/AHA Task Force 1995). Yhtenä perusteena tähän on myös se, että joillakin lääkehoidoilla saattaa olla lyhyellä aikavälillä myönteinen vaikutus hemodynamiikkaan ja vajaatoiminnan oireisiin mutta pitkällä aikavälillä selvästi epäedullinen vaikutus ennusteeseen. Toisaalta potilas voi turhaan lopettaa ennusteen kannalta hyvinkin edullisen lääkityksen vähäisten sivuvaikutusten takia, ellei lääkityksen merkitystä ole selitetty hänelle. Edellinen sydämen vajaatoiminnan hoitoa käsitteleva katsaus ilmestyi Aikakauskirja Duodecimissa vuonna 1993 (Kupari 1993). Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito on tämänkin jälkeen kehittynyt nopeasti. Tässä katsauksessa pyrimme esittelemään eri lääkeryhmien käytön periaatteita tuoreiden tutkimustulosten valossa keskittyen systolisesta toimintahäiriöstä johtuvan vajaatoiminnan hoitoon. Duodecim 113: 965 971, 1997 965
Diureetit Diureettihoito on tehokkain ja nopein tapa lievittää vajaatoiminnan oireita. Diureettien vaikutuksesta ennusteeseen ei ole tietoa. On mahdollista, että diureettihoitoon liittyvä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivaatio saattaisi olla ennusteen kannalta epäedullinen vaikutus. Niinpä hoidossa onkin pyrittävä käyttämään pienintä mahdollista annosta, jolla vajaatoiminnan oireet saadaan poistettua. Diureettiannoksen vähentämistä tulee aina harkita, kun potilaan tila on saatu vakaaksi vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheen tai esimerkiksi sydäninfarktin sairastamisen jälkeen. Tiatsididiureetti saattaa riittää hoidoksi lievässä vajaatoiminnassa, jos potilaan munuaisten toiminta on normaalia. Vaikeammassa vajaatoiminnassa joudutaan useimmiten käyttämään»loop»- diureetteja. Edellä mainitut diureetit voivat aiheuttaa hypokalemiaa, minkä vuoksi hoidossa joudutaan usein käyttämään kaliumia säästävien diureettien kiinteitä yhdistelmiä. Elektrolyyttien säännöllinen seuranta on joka tapauksessa muistettava. Vaikeassa vajaatoiminnassa isotkin suun kautta nautitut annokset»loop»-diureetteja saattavat tulla tehottomiksi. Tällöin on mahdollista siirtyä tilapäisesti laskimonsisäiseen furosemidi-infuusioon, joka näyttää olevan tehokkaampi ja turvallisempi annostelu kuin kertaruiskeet (Dormans ym. 1996). Hoitoon voidaan yhdistää metolatsoni (1.25 2.5 mg/vrk) tai spironolaktoni (25 100 mg/vrk), mieluiten jaksottaisesti, tai poistaa nestekuorma ultrafiltraatiolla ja hyponatremian korjauksella, minkä seurauksena diureettivaste usein palaa. Spironolaktoninkin yhteiskäyttö ACE:n estäjien kanssa on mahdollista, mikäli potilaalla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Tämä yhdistelmä parantaa usein selvästi oireistoa myös tavanomaiseen hoitoon vastaamattomissa tilanteissa. Hoitoon liittyy kuitenkin hyperkalemian vaara, joten elektrolyyttiarvojen tiheä seuranta on välttämätöntä. Spironolaktonin vaikutuksia ennusteeseen arvioidaan parhaillaan laajassa tutkimuksessa (Pitt ym. 1997). ACE:n estäjät Lähes kymmenen vuotta sitten todettiin, että ACE:n estäjät lievittävät oireita, parantavat merkittävästi sydämen vaikeaoireisen vajaatoiminnan ennustetta ja hidastavat vajaatoiminnan vaikeutumista. Sittemmin lukuisat laajat monikeskustutkimukset ovat varmistaneet lääkeryhmän myönteisen vaikutuksen ennusteeseen myös lieväoireisessa vajaatoiminnassa, kun vasemman kammion pumppaustoiminta on merkittävästi heikentynyt (ejektiofraktio <35 40 %) (Kjekshus ja Swedberg 1996). Niinpä ACE:n estäjä tuleekin liittää kaikkien vajaatoimintapotilaiden hoitoon, ellei lääkitykselle ole vasta-aiheita tai potilas ei siedä sitä. ACE:n estäjien optimaalista annosta ei tiedetä, mutta asiaa koskevat ennustetutkimukset valmistuvat lähiaikoina. ACE:n estäjien käyttö voidaan aloittaa avohoidossa, kunhan potilaan verenpaine, munuaisten toiminta ja elektrolyyttiarvot ovat normaalit eikä potilaalla ole muita hoitoa hankaloittavia sairauksia. Vajaatoiminnan syy ja mekanismi on aina muistettava selvittää ennen hoidon aloitusta. ACE:n estäjän käyttö on syytä aloittaa pienellä annoksella, ja tarvittaessa diureettiannosta voidaan vähentää pari päivää ennen hoidon aloitusta. Tällöin lääkityksen aloitukseen liittyvät hypotensioreaktiot ovat harvinaisia. Vaikka jo pienet annokset ACE:n estäjää vähentävät plasman ACE:n aktiivisuutta ja potilas tulee oireettomaksi, on annosta vähitellen pyrittävä suurentamaan uusimpia tutkimustuloksia vastaavaksi (esimerkiksi enalapriili ja lisinopriili 20 mg, ramipriili 10 mg ja kaptopriili 150 mg päivässä). Plasman elektrolyytti- ja kreatiniinipitoisuudet on syytä tarkastaa kahden viikon kuluessa hoidon aloittamisesta ja lääkeannoksen suurentamisen jälkeen. Lievä (<20 %) kreatiniinipitoisuuden kasvu on yleistä hoidon alussa eikä ole este hoidon jatkamiselle, ellei se ole progressiivista. Muut vasodilataattorit Hydralatsiinin ja pitkävaikutteisen nitraatin yhdistelmä vähentää kuolleisuutta vähemmän kuin ACE:n estäjät, mutta sen suorituskykyä parantava vaikutus on jopa parempi kuin ACE:n estäjien (ACC/AHA Task Force 1995). Hydralatsiini ei ole enää käytössä Suomessa, mutta nitraatteja voidaan käyttää ilman hydralatsiiniakin varsinkin 966 J. Airaksinen ja K. Luomanmäki
potilailla, joiden perussairaus on sepelvaltimotauti. Nitraatin vaikutusta vajaatoimintapotilaan ennusteeseen ei tiedetä. Digitalis ja muut inotroopit Digitaliksen asema sydämen vajaatoiminnan hoidossa on uusien lääkkeiden myötä muuttunut. Digitaliksen pääasiallisena vaikutusmekanismina vajaatoiminnan hoidossa ei enää pidetä supistusvireyden lisäämistä. Lääkkeen vagaalinen ja sympaattista ylivireyttä hillitsevä vaikutus saattaa olla vähintään yhtä tärkeä, ja edulliset neurohumoraaliset ja autonomiset vaikutukset ilmenevät jo varsin pienillä annoksilla ilman että lääkkeen teho vajaatoiminnan hoidossa kärsii. Niinpä on tarpeetonta pyrkiä suurentamaan digoksiinipitoisuutta yli arvon 1.2 1.5 µg/l, jolloin sivuvaikutukset ovat yleisempiä (van Veldhuisen ym. 1996). Viime vuosina tehdyissä kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu, että digitalis lievittää sinusrytmissäkin olevan vajaatoimintapotilaan oireita ja suorituskykyä riippumatta siitä, käyttääkö potilas ACE:n estäjää (Kupari 1993). Vastikään valmistui ensimmäinen digoksiinilla tehty ennustetutkimus. Siinä satunnaistettiin yli 7 700 muutoin tavanomaisesti hoidettua vajaatoimintapotilasta noin kolmen vuoden ajaksi digoksiini- ja lumelääkehoitoon. Raportissa todettiin, että digitalishoito on turvallista eikä vaikuta kuolleisuuteen mutta näyttää vähentävän vajaatoiminnan pahenemisvaiheista aiheutuvia sairaalahoitojaksoja (Ferguson 1996, The Digitalis Investigation Group 1997). Digitalis on hyödyllinen vajaatoimintaan liittyvässä eteisvärinässä, jos kammiovaste on nopea. Sinusrytmissäkin digitaliksen liittämisestä hoitoon on yleensä oireenmukaista hyötyä niissä tapauksissa, joissa vasen kammio on vahvasti laajentunut ja huonosti supisteleva ja ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmä ei ole riittänyt vajaatoiminnan oireiden hoitoon tai potilas ei ole sietänyt ACE:n estäjän käyttöä. Puhtaassa diastolisessa vajaatoiminnassa digitalista ei suositella käytettäväksi. Digitalishoito saattaa olla epäedullista sydäninfarktin akuutissa vaiheessa, ja siihen tulee nykykäsityksen mukaan suhtautua pidättyvästi (van Veldhuisen ym. 1996). Muista inotroopeista beeta 1 -reseptorin agonistit ja fosfodiesteraasin estäjät lisäävät yleensä vajaatoimintapotilaan kuolemanvaaraa. Näitä lääkeaineita, lähinnä toistuvia dobutamiini-infuusioita, on kuitenkin käytetty antamaan lyhytaikaista oireenmukaista hyötyä muuhun hoitoon reagoimattomassa vaikeassa vajaatoiminnassa sydämensiirtoa odotellessa (ACC/AHA Task Force 1995). Beetasalpaajat Beetasalpaajat vakiinnuttivat asemansa sydäninfarktin jälkihoidossa 1980-luvulla, jolloin niillä todettiin edullinen vaikutus ennusteeseen myös infarktin jälkeisessä vasemman kammion toimintahäiriössä (Held 1993, Eichhorn 1994). Kuolleisuus väheni näissä ennen ACE:n estäjien ja liuotushoidon käyttöönottoa tehdyissä tutkimuksissa 20 30 %. Sydämen vajaatoimintaa pidettiin kuitenkin pitkään hoidon vasta-aiheena, vaikka jo 1970-luvulla raportoitiin ensimmäiset havainnot siitä, että beetasalpaajat saattaisivat olla hyödyllisiä vajaatoiminnassa. Myöhemmin useassa pienessä kontrolloidussa tutkimuksessa on todettu yhtäpitävästi, että varovasti aloitettu beetasalpaajahoito on useimmiten turvallista vaikeassakin vajaatoiminnassa ja parantaa vähitellen merkittävästi sydämen pumppauskykyä (Leinonen 1995). Yleensä vajaatoiminnan oireet lievittyvät, mutta suorituskyvyn paranemisen osalta tulokset ovat olleet vaihtelevia (Chatterjee 1996, Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group 1997). Edulliset vaikutukset ovat selvempiä laajentavassa kardiomyopatiassa kuin sepelvaltimotaudissa. Ongelmana beetasalpaajahoidon laajemmassa käyttöönotossa on toistaiseksi se, että ennustetutkimuksia on tehty vähän ja niiden potilas- ja päätetapahtumamäärät ovat olleet liian pieniä ennusteeseen kohdistuvan vaikutuksen osoittamiseen. Metoprololi ei vaikuttanut kokonaiskuolleisuuteen mutta vähensi sydämensiirron tarvetta vajaan 400:n laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavan potilaan seurannassa lumeryhmään nähden (Waagstein ym. 1993). Bisoprololilla tehtyyn tutkimukseen (CIBIS Investigators and Committees 1994) osallistui 641 vajaatoimintapotilasta, eikä noin 20 %:n vähenemä kuolleisuudessa ollut tilastollisesti merkitsevä, vaikka jälkikäteen todet- Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito 967
tiin, että laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla kuolleisuus väheni merkitsevästi. Valtaosa kummankin tutkimuksen potilaista käytti lisäksi ACE:n estäjää. Karvedilolilla on muista beetasalpaajista poikkeavia ominaisuuksia; epäselektiivisen beetasalpauksen ja verisuonia laajentavan alfasalpauksen lisäksi sillä on voimakas antioksidatiivinen, antiproliferatiivinen ja vapaita radikaaleja hillitsevä vaikutus. Karvedilolilla tehtiin vastikään tutkimussarja, joka on ilmeisesti muuttamassa systolisen vajaatoiminnan hoitoa (Packer ym. 1996a). Tutkimuksiin otettiin yhteensä 1 052 lievä- tai vaikeaoireista potilasta, joiden ejektiofraktio oli <35 % ja joita hoidettiin ACE:n estäjällä, diureetilla ja digoksiinilla. Vajaatoiminnan syynä oli joko sepelvaltimotauti tai laajentava kardiomyopatia. Karvediloliryhmissä kokonaiskuolleisuus oli 6 12 kuukauden hoidon aikana 67 % (2.9 vs 8.2 %) pienempi kuin lumeryhmissä, mikä johti tutkimusten keskeyttämiseen eettisistä syistä. Kokonaiskuolleisuus pieneni yhtä paljon riippumatta vajaatoiminnan syystä tai vaikeusasteesta. Karvedilolihoidon on todettu parantavan myös sydämen pumppaustoimintaa (Bristow 1996). On mahdollista, että karvediloli on vanhempia beetasalpaajia tehokkaampi systolisen vajaatoiminnan hoidossa silloin, kun se liitetään ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin yhdistelmään. On kuitenkin syytä muistaa, ettei vertailevaa tutkimusta ole vielä tehty ja päätetapahtumien määrä tutkimuksissa on ollut kovin vähäinen. Lisätietoa kaivataan myös hoidon tehosta ja ongelmista esimerkiksi vanhusten vajaatoiminnan hoidossa. Laajoja asiaa selventäviä ennustetutkimuksia on jo käynnissä. Beetasalpaajien käyttö vajaatoiminnassa ei ole ongelmatonta (taulukko 1). Aloitusannosten on oltava hyvin pieniä, koska tavanomaiset aloitusannokset voivat johtaa vajaatoiminnan vaikeutumiseen. Pienetkin alkuannokset suurentavat usein ensiviikkoina diureetin tarvetta. Hemodynaaminen vaste ja oireiden paraneminen ilmaantuvat hitaasti vasta 4 8 viikon hoidon jälkeen. Tavoiteannokset ovat samankaltaisia kuin sepelvaltimotaudissa (esim. metoprololi 100 150 mg). T a u l u k k o 1. Beetasalpaajat systolisen vajaatoiminnan hoidossa. Vajaatoiminta tasapainoon ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin yhdistelmällä Aloitus pienin annoksin (esim. karvediloli 3.125 mg x 2, metoprololi 5 mg x 2, bisoprololi 1.25 mg) Diureetin tarve voi lisääntyä ensimmäisten hoitoviikkojen aikana Annosta suurennetaan hitaasti vasteen mukaan, tavoiteannoksena on esim. karvedilolia 50 100 mg/vrk, metoprololia 100 150 mg/vrk tai bisoprololia 5 mg/vrk Myönteinen vaste tulee esiin 4 8 viikon hoidon jälkeen Vasta-aiheita 1 : leposyke <68/min systolinen paine <90 mmhg kompensoimaton vajaatoiminta yleinen beetasalpaajan vasta-aihe 1 Packer ym. 1996a Kalsiuminestäjät Kalsiuminestäjät heterogeenisena ryhmänä ovat vakiinnuttaneet asemansa hypertension ja sepelvaltimotaudin hoidossa. Teoriassa useat kalsiuminestäjät tuntuisivat sopivan käytettäviksi sydämen lievän vajaatoiminnan yhteydessä, ja niiden lyhytaikainen hemodynaaminen vaikutus onkin yleensä edullinen (Airaksinen 1991). Pitkäaikaisen hoidon vaikutuksista on vähemmän tietoa, ja tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisempia varsinkin hoidettaessa potilaita, joiden perustauti on sepelvaltimotauti tai hypertensio (ACC/ AHA Task Force 1995). Useissa pienissä tutkimuksissa vajaatoiminta on vaikeutunut ja neurohumoraalinen aktivaatio lisääntynyt vanhemman polven kalsiuminestäjiä käytettäessä (Airaksinen 1991). Kalsiuminestäjillä on tehty vähän ennustetutkimuksia vajaatoiminnan hoidossa. Felodipiini ei näytä vaikuttavan V-HEFT III -tutkimuksen alustavien tulosten valossa enalapriililla hoidettujen vajaatoimintapotilaiden taudinkulkuun (Cohn ja Judd 1996). Packerin ym. (1996b) amlodipiinitutkimukseen osallistui 1 153 potilasta, joiden ejektiofraktio oli <30 % ja joiden vajaatoiminta oli saatu stabiiliksi ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin yhdistelmällä. Runsaan vuoden seurannan aikana ennuste oli amlodipiini- ja lumeryhmissä sama. Alaryhmäanalyyseissä ilmeni kui- 968 J. Airaksinen ja K. Luomanmäki
tenkin, että potilailla, joiden vajaatoiminta ei liittynyt sepelvaltimotautiin, amlodipiini vähensi merkitsevästi sydäntapahtumia ja kokonaiskuolleisuutta. Sepelvaltimotaudin aiheuttamassa vajaatoiminnassa ei eroja lumehoitoon nähden ollut todettavissa. Kalsiuminestäjien käyttöön systolisen vajaatoiminnan yhteydessä on syytä suhtautua pidättyvästi. Sydämen vajaatoiminta ei ole kalsiuminestäjien hyväksytty käyttöaihe, mutta amlodipiinin antamista voidaan harkita laajentavassa kardiomyopatiassa potilaille, jotka ovat oireisia ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin käytöstä huolimatta ja beetasalpaaja on vasta-aiheinen tai huonosti siedetty. Diltiatseemi, nifedipiini ja verapamiili voivat vaikeuttaa vajaatoimintaa sydäninfarktin jälkeisessä systolisessa toimintahäiriössä. Antitromboottinen hoito Lisääntyneen tromboemboliavaaran takia eräät asiantuntijat suosittelevat antikoagulanttihoitoa kaikille vajaatoimintapotilaille, vaikka asiaa koskevia kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty (Cohn 1996). Koska monissa potilasryhmissä tromboembolian vaara on kuitenkin varsin vähäinen, on antikoagulanttilääkityksen hyötyjä, vasta-aiheita ja vaaroja aina syytä punnita tapauskohtaisesti. Antikoagulanttihoito on luonnollisesti aiheellinen potilaille, joilla on eteisvärinä, aikaisempia tromboembolisia komplikaatioita, reumaattinen hiippaläppävika tai vastikään todettu sydämen sisäinen trombi. Toisaalta esimerkiksi sydäninfarktin jälkeiseen vasemman kammion aneurysmaan liittyy ensi kuukausien jälkeen varsin pieni (0.3 %/v) aivoemboliavaara, joten rutiinimainen antikoagulanttihoito ei ole tarpeen. Asetyylisalisyylihappoa (100 mg/vrk) voidaan käyttää antikoagulantin sijasta tapauksissa, joissa tromboemboliavaara arvioidaan vähäiseksi (Al- Khadra ym. 1995). Muu hoito Potilaan oma osuus on tärkeä hoidon onnistumisen kannalta. Lääkkeiden pitkäaikaishyödyistä keskusteleminen voi parantaa hoitomyöntyvyyttä varsinkin silloin, kun ACE:n estäjän tai beetasalpaajan annos pyritään suurentamaan hoitotasolle potilaan tultua jo pienillä lääkeannoksilla lähes oireettomaksi. Potilaan olisi hyvä oppia tunnistamaan vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheen oireet ja saada toimintaohjeet oireiston vaikeutumisen varalle. Säännöllinen punnitus nesteretention havaitsemiseksi on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta vajaatoiminnasta on kyse, ja painon nousu toimii diureetin lisätarpeen karkeana mittana, jonka mukaan potilas voi sovituissa rajoissa itse säädellä diureettiannostaan. Liiallista suolan käyttöä on vältettävä, ja vaikeassa vajaatoiminnassa on noudatettava nesterajoitusta. Säännöllinen, kohtuullinen liikunta parantaa yleensä suorituskykyä ja elämänlaatua, mutta sen vaikutuksesta ennusteeseen ei ole tietoa. Äkillinen kova ponnistelu voi pahentaa vajaatoiminnan oireita. Liiallinen alkoholinkäyttö on haitallista. Tupakoinnilla on trombo- ja aterogeenisia sekä epäedullisia hemodynaamisia vaikutuksia. Käsikaupasta saatavien tulehduskipulääkkeiden käyttöä on vältettävä. Ne estävät prostaglandiinisynteesiä, lisäävät ääreisvastusta ja vähentävät glomerulussuodosta. Sydämen vajaatoiminta voi siten vaikeutua ja diureettien sekä ACE:n estäjien teho heikentyä, ja hoito voi altistaa hyperkalemian ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle. Systolisen vajaatoiminnan lääkehoito käytännössä Lääkehoito aloitetaan yleensä diureetilla, ja siihen on syytä aina liittää ACE:n estäjä, mikäli vasemman kammion pumppaustoiminta on ainakin kohtalaisesti heikentynyt (ejektiofraktio <40 %) eikä vasta-aiheita ole. Jos potilaat tulevat hoidon myötä oireettomiksi, pyritään diureettilääkitystä asteittain vähentämään tai jopa lopettamaan se kokonaan. Digoksiini lisätään lääkitykseen vain, jos potilaat ovat edellä mainitun lääkityksen jälkeen oireisia tai eteisvärinän kammiovaste on epätaloudellinen. Beetasalpaajan vähittäistä liittämistä lääkitykseen kannattaa harkita mikäli sille ei ole vasta-aiheita etenkin, jos potilaan leposyke on nopea ja vajaatoiminnan syynä on laajentava kardiomyopatia. Vaikeassa vajaatoiminnassa diureettilääkityksessä joudutaan yleensä turvautumaan suuriin annoksiin ja lääkeyhdistel- Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito 969
miin sekä ajoittaiseen suonensisäiseen annosteluun. Tällöin potilaat on yleensä syytä pitää erikoislääkärin seurannassa lääkehoidon ja mahdollisen sydämensiirron ajankohdan optimoimiseksi. Vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö ja vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminnan syy on useimmiten vasemman kammion systolinen toimintahäiriö, johon voi liittyä vaihtelevan asteinen diastolisen toiminnan häiriö. Koska vasemman kammion diastolisen toimintahäiriön hoito poikkeaa selvästi systolisen dysfunktion hoidosta, on vajaatoiminnan mekanismin selvittäminen kaikututkimuksella tärkeää ennen hoitopäätöksiä. Diastolisen toimintahäiriön ja vajaatoiminnan hoidosta ei ole ennusteeseen suhteutettua tietoa, vaan hoito on kokemusperäistä. Hoidon pääperiaatteet on esitetty taulukossa 2. Tavoitteena on vähentää keuhkokongestion oireita madaltamalla vasemman kammion korkeaa täyttöpainetta ilman että systolinen toiminta luhistuu. Tähän tarkoitukseen soveltuvat diureetit ja ehkä nitraatit. Diastolisessa vajaatoiminnassa täyttöpaineen optimialue on kapea ja ylihoito romahduttaa helposti systolisen toiminnan. Muu hoito on räätälöitävä perustaudin mukaan. Takykardia huonontaa diastolisessa toimintahäiriössä sepelvaltimoverenkiertoa ja lyhentää vasemman kammion täyttymisaikaa. Sinusrytmin ylläpito on vasemman kammion täytön optimoimiseksi tärkeää. On saatu viitteitä siitä, että beetasalpaajilla, kalsiuminestäjillä ja ACE:n estäjillä olisi myönteinen vaikutus sydänlihaksen relaksaatioon ja hypertrofiassa sen regressioon. Inotrooppiset lääkkeet ja puhtaat vasodilataattorit ovat diastolisessa T a u l u k k o 2. Diastolisen vajaatoiminnan hoito. Empiirinen hoito Takykardian esto beetasalpaajalla Sinusrytmin ylläpito Täyttöpaineen varovainen lasku diureeteilla Perustaudin hoito Peruste toimintahäiriössä hyödyttömiä (Gaasch 1994, ACC/AHA Task Force 1995). Vajaatoiminnan lääkehoito tulevaisuudessa Sepelvaltimovirtauksen ja diastolisen täytön paraneminen Eteissupistuksen osuus iskutilavuudesta jopa 40 % Keuhkokongestion lievitys Hypertensio, iskemia, aorttastenoosi, hypertrofinen kardiomyopatia Angiotensiini II -antagonisteilla on todettu olevan edullisia hemodynaamisia vaikutuksia sydämen vajaatoiminnassa (Ruskoaho 1995). Lisätutkimuksia niiden tehosta vajaatoiminnan hoidossa muun muassa yhteiskäytössä ACE:n estäjien kanssa on menossa. Angiotensiini II -antagonisteja voi käyttää vajaatoiminnan hoidossa, jos esimerkiksi yskä estää ACE:n estäjien käytön (Pitt ym. 1997). Sydämen vajaatoiminnan patofysiologiasta tulee koko ajan uutta tietoa, joka saattaa avata kokonaan uusia hoitomahdollisuuksia. Endoteliini- ja dopamiinireseptorin salpaajat ovat aktiivisen tutkimuksen kohteena todettujen myönteisten hemodynaamisten vaikutustensa takia. Kalsiuminherkistäjistä levosimendaania tutkitaan aktiivisesti Suomessa. Kirjallisuutta ACC/AHA Task Force: Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Circulation 92: 2764 2784, 1995 ANZI = Australia/New Zealand Heart Failure Collaborative Group: Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet 349: 375 380, 1997 Airaksinen J: Kalsiuminestäjät ja lievä sydämen vajaatoiminta: Hyötyä vai haittaa? Duodecim 107: 1872 1875, 1991 Al-Khadra A S, Salem D N, Rand W M, ym.: Effect of antiplatelet agents on survival in patients with left ventricular systolic dysfunction. Circulation 92 [Suppl 1]: 665, 1995 Bristow M R, Gilbert F M, Abraham W T, ym.: Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation 94: 2807 2816, 1996 Chatterjee K: Heart failure therapy in evolution. Circulation 94: 2689 2693, 1996 CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of betablockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 90: 1765 1773, 1994 Cohn J N: The management of chronic heart failure. N Engl J Med 335: 490 498, 1996 970
Cohn J N, Judd D L: Sequential neurohormonal responses to felodipine in enalapril-treated heart failure: V-HEFT III. J Am Coll Cardiol 27 [Suppl A]: 141, 1996 The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 336: 525 533, 1997 Dormans T P J, van Myel J J M, Gerlag P G G, ym.: Diuretic efficacy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infusion. J Am Coll Cardiol 28: 376 382, 1996 Eichorn E J: Do beta-blockers have a role in patients with congestive heart failure? Cardiology Clin 12: 133 142, 1994 Ferguson J J: Meeting highlights. ACC 45th Annual Scientific Session. Circulation 94: 1 5, 1996 Gaasch W H: Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic and diastolic dysfunction. JAMA 271: 1276 1280, 1994 Held P: Efffects of beta blockers on ventricular dysfunction after myocardial infarction: tolerability and survival effects. Am J Cardiol 71: 39C 44C, 1993 Kjekshus J, Swedberg K: Treatment of heart failure. J Intern Med 239: 335 343, 1996 Kupari M: Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito. Duodecim 109: 1771 1782, 1993 Leinonen H: Tulisiko beetasalpaaja liittää osaksi sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoa? Duodecim 111: 209 213, 1995 Packer M, Bristow M R, Cohn J N, ym.: The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 334: 1349 1355, 1996(a) Packer M, O Connor C M, Ghali J K, ym.: Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 335: 1107 1114, 1996(b) Pitt B: ACE inhibitor co-therapy in patients with heart failure: rationale for the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Eur Heart J 16 [Suppl N]: 107 110, 1995 Pitt B, Segal R, Martinez F A, ym.: Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 349: 747 752, 1997 Ruskoaho H: Angiotensiini II -reseptorin antagonistit uusi lääkeaineryhmä verenpaineen hoitoon. Suom Lääkäril 50: 3177 3183, 1995 van Veldhuisen D J, de Graeff P A, Remme W J, Lie K I: Value of digoxin in heart failure and sinus rhythm: new features of an old drug? J Am Coll Cardiol 28: 813 819, 1996 Waagstein F, Bristow M R, Swedberg K, ym.: Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 342: 1441 1446, 1993 JUHANI AIRAKSINEN, dosentti, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka, 90220 Oulu KIMMO LUOMANMÄKI, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n sisätautien klinikka, 00290 Helsinki 971