Lääkäreiden ohjaus ja valvonta osana potilas- ja asiakasturvallisuustyötä Riitta Aejmelaeus Ylilääkäri Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), Terveydenhuollon ohjaus- ja valvontaosasto 8.9.2017 riitta.aejmelaeus@valvira.fi 1
Miten potilaan/asiakkaan oikeus hyvään hoitoon ja kohteluun voidaan turvata? Asianmukaisella koulutuksella ja omavalvonnalla Kouluttajien, samaistumiskohteiden ja avainasiantuntijoiden hyvällä esimerkillä Asianmukaisilla työn järjestelyillä Hyvällä työyhteisöllä, hyvällä kollegiaalisuudella Hyvällä esimiestoiminnalla Hyvällä työnantajatoiminnalla Järjestöjen ohjeilla ja linjauksilla Viranomaisten ohjauksella ja valvonnalla 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 3
Työnantaja on vastuussa välittömästä potilasturvallisuudesta Työnantaja on ensisijainen toimintayksikön toimintaa ja työntekijöitä valvova taho, ja ainoa, jolla on mahdollisuus ohjeistaa, seurata ja arvioida toimintaa reaaliaikaisesti sekä puuttua viivytyksettä havaittuihin epäkohtiin. Useimmissa tapauksissa epäasianmukaisuudet voidaan hoitaa työnantajan toimenpitein, eikä niistä tarvitse ilmoittaa valvontaviranomaisille. Tavoitteena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä toteutetaan suunnitelmallista omavalvontaa, jonka avulla ehkäistään epäasianmukainen menettely, havaitaan epäkohdat ja puututaan niihin viivytyksettä ja tehokkaasti ja näin varmistetaan toiminnan laatu ja potilasturvallisuus. On tärkeää, että työpaikan ilmapiiri sallii ja kannustaa puuttumaan ja tuomaan esille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa havaitut epäkohdat ja riskit - sekä toimintakäytäntöihin että työntekijöiden toimintaan liittyvät.
Sosiaali- ja terveydenhuoltoa ohjaavat ja valvovat mm.: Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira Aluehallintovirastot AVIt (ent. lääninhallitukset) THL, TTL ja FIMEA Eduskunnan oikeusasiamies Oikeuskansleri Tietosuojavaltuutettu Potilasvakuutuskeskus PVK, potilasvahinkolautakunta Kuluttajaviranomaiset Poliisi Hallinto-oikeudet, tuomioistuimet 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 5
Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnan tarkoitus Varmistaa potilas- ja asiakasturvallisuus ja edistää terveydenhuoltopalvelujen laatua ennalta ehkäisemällä epäasianmukaisia hoito- ja toimintakäytäntöjä ja puuttumalla säädösten vastaiseen tai muutoin virheelliseen menettelyyn tai laiminlyönteihin. Selvittää ja arvioida, onko ammattihenkilö ja/tai toimintayksikkö noudattanut voimassa olevia säädöksiä, ammattieettisiä velvollisuuksia, annettuja ohjeita ja määräyksiä. 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 6
Valvonnan tehtäväalueet Reaktiivinen valvonta Yksittäistapausten jälkivalvonta - Jokaisen päätöksen valmistelussa otetaan huomioon myös organisaatiovalvonnan näkökulma - Jokaisessa organisaatiovalvonnan tarkastelussa pohditaan, miten omavalvontaa voitaisiin edistää Valvontasuunnitelmiin perustuva valvonta - Jokaisessa valvontaohjelman mukaisessa valvontatoimenpiteessä selvitetään ja ohjataan omavalvontaa Valvottavien ohjaus ja neuvonta sekä asiakirjalausunnot 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 7
Kantelut - Tärkein motivaatiotekijä: halu, että jollekin toiselle ei kävisi niin kuin nyt kävi - Muita (paljon vähemmän tärkeitä) tekijöitä: viha, suru, korvaushakuisuus, edun hakeminen muutoin - Kantelut antavat relevanttia tietoa potilasturvallisuudesta noin 20%:ssa niistä ja vain harvoin johtavat muuhun kuin ohjaukseen - Ilman kantelumahdollisuutta tyytymättömyys terveydenhuoltoon kanavoituisi mm. epätarkoituksenmukaisella ja kalliilla tavalla tuomioistuimiin 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 8
KANTELUASIAN KÄSITTELYPROSESSI (huom. Hallintolain muutokset (368/2014)voimaan 1.9.2014: lisää harkintaa ja joustavuutta käsittelyyn) Kantelukirje saapuu Arvioidaan, kuuluuko Valviran toimivaltaan Arvioidaan, voidaanko käsitellä kevennetysti ja määrätään asialle esittelijä Selvitysvaihe Pyydetään hoitoon osallistuneiden selvitykset ja toiminnasta vastaavan lausunto (jos potilasasiakirjat eivät riitä; pyydetään kohdennetusti) potilasasiakirjat, kuolemansyynselvitysasiakirjat ym. Arviointivaihe Pyydetään yksi tai useampia asiantuntijalausuntoja (jos oma asiantuntemus ei riitä) Käytetään omaa asiantuntemusta Kuuleminen (jos moitittavaa) Esittelijä laatii ratkaisuehdotuksen ja esittelee sen ratkaisijalle Ratkaisu lähetetään kantelijalle ja niille tahoille, joilta pyydetty selvityksiä mahdollista hallinnollista ohjausta (käsityksen ilmaisu, huomion kiinnittäminen, huomautus) saaville erikseen tiedoksi asiantuntijalausunnon antaneille 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 9
Muistutuksen käsittely 1. Vaarantuiko potilasturvallisuus, esimerkiksi viivästyikö diagnoosi? oliko hoito/hoidon toteutus virheellistä? oliko kyseessä estettävissä oleva hoidon komplikaatio? oliko kyseessä organisaation epäasianmukainen toiminta, esim. opiskelijalla liian suuri vastuu? Oliko kyseessä puutteellinen tiedonkulku? 2. Oliko puutteita lakisääteisten oikeuksien täyttymisessä itsemääräämisoikeus potilaan/omaisen tiedonsaanti potilasasiakirjat 3. Oliko kyseessä muu hoidon laatuun liittyvä asia puutteellinen oirehoito (esim. kivun osalta) kohteluun liittyvä asia 8.9.2017 Riitta Aejmelaeus 10
Potilasturvallisuustyö ei ole ns. rakettitiedettä; esimerkkejä Rintakipua valittavalta potilaalla pitää tutkia ekg. Ylävatsavaiva voi olla rintakipua. Milligrammoja ja millilitroja ei pidä sekoittaa. Vaikka CRP on normaali, potilas voi olla sairas. Nenämahaletkun oikea paikka ei ole henkitorvi. Potilas oikea henkilöllisyys pitää tunnistaa. Potilaalla pitää kysyä, onko hänellä antikoagulanttihoito. Pienen lapsen huoltajan huoli pitää ottaa vakavasti. Jos lääke ei auta, niin kyse voi olla siitä, että potilas ei saa/ota lääkettä. Lääkkeen jakajaa ei saa häiritä. Itsemääräämisoikeuden rajoittaminen ja rajoittamisen päättäminen ovat (lääketieteellisestikin) isoja päätöksiä, jotka pitää perustella. M1-arviopotilasta ja M1-kuljetusta odottavaa potilasta pitää seurata tiiviisti, ja estää karkaaminen. Itsemurhaa vakavalla kuolemanhakuisuudella yrittänyt potilas on vakavassa itsemurhavaarassa. Jos tulee mieleen kysymys, että pitäisikö poliisi kutsua paikalle, niin poliisi yleensä pitää kutsua paikalle. Jos on huoli potilasturvallisuudesta, niin huoli on otettava vakavasti ja se pitää poistaa kyse on joko väärästä tiedosta tai vaarasta. 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 11
Valviran ja aluehallintovirastojen päätösten systemaattinen käsittely (yhdessä muistutusten, Potilasvakuutuskeskuksen päätösten ja haittatapahtumaraporttien kanssa) on potilasturvallisuustyötä ja omavalvontaa ja se voi osaltaan olla myös valvontaviranomaiselle annettavaa omavalvontapalautetta. 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 12
1400 kpl 1200 Valviran (ja TEOn) selvitettäväksi tulleet uudet terveydenhuollon valvonta-asiat 1993-2015 (ei sisällä aluehallintovirastoihin siirrettyjä asioita) 1247 1167 1123 1126 1086 1087 Kantelut 1000 "Muun valvonnan asiat" Lausuntopyynnöt 893 897 800 600 400 200 0 795 687 660 652 609 610 585 589 566 539 490 494 451 408 420 366 434 363 371 386 392 390 327 307 363 283 274 264 346 353 252 245 267 306 311 203 176 189 235 220 209 201 223 218 219 179 137 139 146 189 155 216 100 108 106 106 87 105 114 110 119 135 163 142 175 182 180 194 195 174 145 125 114 113 109 10164 73 63 38 37 34 43 65 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 13
Ilmoitusten ja muiden yhteydenottojen perusteella selvitettäviksi otettujen valvontaasioiden ryhmä Apteekkien ilmoitukset PKV-lääkkeiden (pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien) määräämiseen ja käyttöön liittyvistä epäillyistä väärinkäytöksistä Työnantajien ilmoitukset lisääntyneet selvästi noin neljän viime vuoden aikana; liittyvät mm. hoitohenkilökunnan lääkkeiden anastuksiin ja lääke-/päihderiippuvuuksiin sekä ammattitaidon ja/tai toimintakyvyn puutetta koskeviin epäilyihin (potilasturvallisuuden vaarantumisepäily) kasvu on taittunut Muilta tahoilta saadut ilmoitukset/tiedot: mm. poliisilta, tuomioistuimilta, työtovereilta Valviran oma-aloitteisesti vireille ottamat asiat (esim. tiedotusvälineissä olevien juttujen perusteella) Epätyypillisiä hoitomuotoja koskevat ilmoitukset lisääntyneet kahden viime vuoden aikana 8.9.2017 Tarja Holi 14
ILMOITUKSELLA VIREILLE TULLEEN VALVONTA-ASIAN KÄSITTELYPROSESSI - Aina määräajat - Tarv. saantitod. - Tarv. haastemies Vireilletulo Arvioidaan, kuuluuko Valviran toimivaltaan ja ryhdytäänkö selvittämään Määrätään asialle esittelijä Selvitysvaihe - Reseptikyselyt apteekkeihin (tarv. uusi) - Lausunnot työnantajilta - Omat potilasasiakirjat - Hoitavien lääkärien lausunnot - Henkilön laatimat potilasasiakirjat - Tiedot Kelalta, verottajalta, poliisilta ym. - Valvottavan omat selvitykset Jatkoselvitykset tarv. Vastaanottotarkastus Terveydentilaselvitys (kuuleminen) Ammattitaidon selvitys (kuuleminen) Arviointivaihe Pyydetään tarv. yksi tai useampia asiantuntijalausuntoja koskien: * ammattihenkilön ammattitoimintaa * ammattihenkilön ammattitaitoa * ammattihenkilön omaa kykenevyyttä Käytetään omaa asiantuntemusta * Tarv. valvontamuistio ja valvontapalaverit Valvontapalaveri (esittelijä, asiantuntija, esimiehet, esittelijäneuvos) Potilasturvallisuusriskin arviointi Kuuleminen (jos moitittavaa) Esittelijä laatii ratkaisuehdotuksen ja esittelee sen ratkaisijalle tai valvontalautakunnalle Ratkaisu * jakelu, tiedoksi-jakelu, mahd. muu tiedotus ja ohjaus (saantitod. ao:lle) * Terhikki-merkinnät * Tiedoksi mm. apteekkariliitto, Kela, Fimea, Gemalto Oy 8.9.2017 15
250 Terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontalautakunnan päätökset 2009-2015 ammattiryhmittäin 1 5 200 muut 5 6 5 farmaseutit/proviisorit hoitohenkilöstö 150 hammaslääkärit lääkärit 2 6 3 4 110 119 106 100 3 4 3 2 65 79 88 7 7 10 50 38 7 34 4 4 41 44 6 61 81 96 85 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 16
8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 17
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden alentunut terveydentila ja siihen liittyvä alentunut ammatillinen toimintakyky turvaamistoimenpidetapauksissa (ammattioikeuksien rajoitukset ja poistot) Noin 75%:ssa kysymys on hoidollisesti hallitsemattomista päihdehäiriöistä näistä yli puolessa on psykiatrinen komorbiteetti (masennustila, ahdistuneisuushäiriö ja/tai persoonallisuushäiriö Noin 10% -15%:ssa kysymys on psykoottisesta häiriöistä tai bipolaarihäiriöstä Noin 10% - 15%:ssa kysymys on muistisairaudesta tai neuropsykiatrisesta kehityksellisestä häiriöstä (Asperger ym.) - muistisairauksiin liittyvät tapaukset vääjäämättä lisääntyvät tulevaisuudessa Myös muilla pääasiallisilla perusteilla tapahtuvissa turvaamistoimenpidetapauksissa on usein mukana ammattihenkilön terveydentilaongelmia. Mikään sairaus/diagnoosi yksinomaisena tietona ei ole turvaamistoimenpideperuste keskeistä on, mikä on sairauden vaikutus toimintakykyyn ja henkilön hoitamien potilaiden turvallisuuteen. 8.9.2017 18
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden päihdehäiriöt: havaintoja (1/2) Päihdeongelmat jatkuneet yleensä pitkään ja pahentuneet vuosien ajan Lisääntyvästi myös nuoria, joilla ongelmat esiin heti 1. työpaikassa, monella alkaneet jo ennen opiskelua (etenkin lähihoitajilla) Työnantajan toimenpiteet usein myöhään ja monesti puutteellisia; kaikkia keinoja ei käytetä Työnantajan toimenpiteet riittämättömiä, jos ammattihenkilö irtisanoutuu tai irtisanotaan Lääke- ja omaisuusvarkauksia (etenkin hoitohenkilökunnassa) Päihderiippuvaiset lääkärit kirjoittavat itselleen epäasianmukaisesti lääkemääräyksiä Yleensä monipäihderiippuvuus: lääkkeet (vars. bentsodiatsepiinit ja muut nukahtamislääkkeet, opioidit, pregabaliini, ADHD-lääkkeet ), alkoholi, toistuvasti myös laittomat huumeet Toleranssin vuoksi kognitiiviset oireet voivat kehittyä pahoiksi ilman väsymystä ja tokkuraisuuttakin 8.9.2017 19
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden päihdeongelmat: havaintoja 2/2 Lääkeriippuvuuden epäily ja havaitseminen työpaikoilla haaste Työpaikan tiheä vaihtuminen ja vuokratyövoimana toimiminen tavallista; vaikeuttaa ongelman havaitsemista vaikeuttaa omavalvonnan toteuttamista vaikeuttaa hoitoon ohjaamista ja toteuttamista Hoitoon hakeutuminen, sen järjestyminen ja siihen sitoutuminen usein ongelmallista motivaation puute oman tilan arviointi puutteellista taipumus itsehoitoon (vars. lääkärit) työterveyshuollon palvelut katkeavat työpaikan vaihtoon tai irtisanomiseen / irtisanoutumiseen tuttuun hoitoympäristöön ei kehdata mennä potilaaksi tilanne kehittynyt ajan myötä niin vaikeaksi, että vaatii monialaista intensiivistä hoitoa ja siihen kiinnittymistä sopivaa hoito- ja kuntoutumisyhteisöä vaikea löytää hoidon jatkuvuus ongelma Valvontaviranomaisen toimenpiteet myöhäistä puuttumista varhaisemman puuttumisen ja tuen keinoja kehitettävä 8.9.2017 20
Varhaisemman puuttumisen keinoja? Opiskelijavalintojen kehittäminen? Opiskelijoiden terveydenhuollon kehittäminen? Opiskelijoiden soveltumattomuuteen puuttuminen (Sora ym.)? Perus- ja jatkokoulutukseen lääkkeiden väärinkäyttöön ja epäasianmukaiseen itsehoitoon liittyviä asioita? Työterveyshuollon menettelyjen edelleen kehittäminen? Järjestöjen antaman tuen edelleen kehittäminen? Uudet innovaatiot? 8.9.2017 21
Lääkkeiden epäasianmukainen määrääminen: Bentsodiatsepiinit Nukahtamislääkkeet Pregabaliini Kodeiini-parasetamoli/ibuprofeeni ja tramadoli ADHD-lääkkeet, erityisesti deksamfetamiini Vahvat opioidit, erityisesti buprenorfiini Joskus: titsanidiini, anaboliset steroidit, erektiolääkkeet Uudet asiat: trijodotyroniini, kortisonivalmisteet, lääkekannabis 8.9.2017 22
Lääkkeiden epäasianmukainen määrääminen: keskeiset asiat Potilasta ei ole tutkittu, ei ole annettu diagnoosia eikä tehty mitään erotusdiagnostiikkaa; ei-lääkkeellisten hoitojen tai muun lääkehoidon mahdollisuuksia ei ole lainkaan arvioitu: siis lääkehoitoa ei ole perusteltu. Lääkettä on määrätty, koska potilas pyysi. Toisen lääkärin aloittamaa lääkehoitoa on jatkettu selvittämättä perusteita (huom. lääkemääräyksen uusiminen on lääkemääräys). Lääkehoidolla ei ole suunnitelmaa eikä seurantaa. Ilmeisen vaikeasti riippuvaisen potilaan hoidossa ei ole yritettykään tehdä ohjausta päihdehoitoon, ei ole konsultoitu ketään, ei ole pyritty apteekkisopimukseen. Potilasasiakirjoja ei ole laadittu. Väärinkäyttöön soveltuvilla lääkkeillä on hoidettu itseä ja läheisiä muutoin kuin vain tilapäisesti tai ensiapuluonteisesti. 8.9.2017 23
Milloin terveydenhuollon ammattihenkilöä koskeva toimintayksikön ilmoitus Valviralle tulisi tehdä? Silloin, kun on perusteltu syy epäillä ammattihenkilön vaarantavan potilasturvallisuuden, ja kun pitkän aikavälin potilasturvallisuutta ei pystytä varmistamaan esimiehen toimenpitein (=omavalvonnalla): Henkilö ei ymmärrä omaa tilaansa, eikä hän ole asianmukaisessa hoidossa, eivätkä työnjohdolliset tai koulutukselliset toimenpiteet ole riittäviä tai mahdollisia 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 24
Laki Valvirasta (669/2008) 6 : Tietojen antaminen Valtion ja kunnan viranomainen sekä muu julkisoikeudellinen yhteisö, Kansaneläkelaitos, Eläketurvakeskus, potilasvahinkolautakunta, eläkesäätiö ja muu eläkelaitos, vakuutuslaitos, huoltotoimintaa tai sairaanhoitotoimintaa harjoittava yhteisö tai laitos sekä apteekki ovat velvollisia pyynnöstä antamaan maksutta virastolle 2 :ssa tarkoitettujen tehtävien suorittamiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset sen estämättä, mitä salassapitovelvollisuudesta säädetään. Edellä 1 momentissa tarkoitetuilla on oikeus ilman viraston pyyntöäkin ilmoittaa sille seikasta, joka voi vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuutta 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 25
Valvontaseuraamukset (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994) Hallinnollinen ohjaus (ei valitusoikeutta) Käsityksen ilmaiseminen Huomion kiinnittäminen Huomautus Kirjallinen varoitus Turvaamistoimenpiteet Ammatinharjoittamisoikeuden rajoitus Ammatinharjoittamisoikeuden poistaminen Huomautus ja kirjallinen varoitus merkitään Terhikki-rekisteriin 10 vuoden ajaksi. 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 26
Ammattioikeuksia rajoitetaan räätälöidysti siinä määrin kuin se on saadun selvityksen nojalla perusteltua, esim: Lääkäriä voidaan kieltää määräämästä varsinaisia huumausaineita ja/tai PKV-lääkkeitä ja/tai alkoholia tai jotakin tiettyä lääkettä tai tekemästä jotain tiettyä tehtävää Ammattioikeuksia voidaan rajoittaa siten, että henkilöllä on oikeus toimia vain julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä toisen ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena Sairaanhoitajan rajoituksiin voidaan liittää lisäksi esim. rajoitus ilman oikeutta käsitellä lääkkeitä Huom. Lähihoitajaa voidaan kieltää käyttämästä lähihoitajan ammattinimikettä; lähihoitajan oikeuksia ei voida vain rajoittaa 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 27
Valviran Terhikki-rekisteri: terveydenhuollon ammattihenkilöiden (v:sta 2009 myös vähintään 4 vuotta suorittaneiden lääketieteen opiskelijoiden) keskusrekisteri Rekisteriin merkitään henkilötiedot ja ammatinharjoittamisoikeudet. Rekisteriin merkitään tiedot myös, jos ammattitoiminnassa on todettu moitittavuutta, virheellisyyttä tai laiminlyöntejä sekä ammattitoiminnassa saadusta varoituksesta, sakko- tai vankeusrangaistuksesta, viraltapanosta tai virantoimituksesta pidättämisestä. Tieto ammatinharjoittamisoikeudesta ja sen mahdollisista rajoituksista on julkinen. Ns. JulkiTerhikki (=nettipalvelinterhikki): nimi, syntymäaika, ammattioikeudet ja mahdollinen tieto, että oikeuksia rajoitettu. Huom.: Terhikki ei ole työkykyrekisteri Huom.: keskeneräiset asiat eivät ole julkisia 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 28
Valvonnallako potilaan/asiakkaan kohtelu ja turvallisuus paremmiksi? Kyllä, silläkin mutta myös valvonnan itsensä tulee olla kaikille osapuolille turvallista ja kohteliasta. Kantelun, selvitysten tai muutoin valvontaasioiden kohteeksi tulleet tarvitsevat esimiesten, työyhteisön ja kollegojen tukea. Lisätietoja: www.valvira.fi 8.9.2017 Markus.Henriksson@valvira.fi 29