Näin hoidan Genitaaliherpeksen hoito Eija Hiltunen-Back Genitaaliherpes on yleinen herpes simplex -virusten (tyypit 1 ja 2) aiheuttama krooninen, sukupuoliteitse leviävä infektio. Sen oireet voivat olla epätyypillisiä, ja siksi tauti on alidiagnosoitu. Herpesvirusta ei ole mahdollista eradikoida elimistöstä. Nykyisillä viruslääkkeillä voidaan kuitenkin lieventää potilaan oireita ja lyhentää viruksen erittymisaikaa, jolla on merkitystä taudin tarttuvuuden kannalta. Episodihoidolla tarkoitetaan yhden herpesepisodin ensimmäisen tai uusiutuneen lääkehoitoa. Estohoito voi olla lyhytaikaista, esimerkiksi lomamatkan ajan tai useita kuukausia tai jopa vuosia kestävää. Hoitopäätökset tehdään potilaan omista lähtökohdista. Lääkityksen lisäksi herpespotilas tarvitsee tukea ja asiallista tietoa oppiakseen hallitsemaan tautiaan, ettei tauti hallitsisi häntä. Genitaaliherpes kuuluu Suomessa kolmen yleisimmän sukupuolitaudin joukkoon. Sen aiheuttajana on pidetty totunnaisesti tyypin 2 herpes simplex -virusta (HSV-2), kun taas huuliherpeksen eli yskänrokon aiheuttajana on yleensä HSV-1. Kuitenkin HSV-1:n osuus genitaaliherpesnäytteissä on viime vuosina lisääntynyt 20 %:iin (Linnavuori ym. 1993). Seroepidemiologisten tutkimusten perusteella 70 % aikuisista suomalaisista on HSV-1 -vasta-ainepositiivisia ja noin 20 % HSV-2 -vasta-ainepositiivisia (Arvaja ym. 1999). Suuri osa HSV-2 -tartunnan saaneista on oireettomia tai oireita ei osata yhdistää genitaaliherpekseen. Sukupuolitautien ns. anturipoliklinikoilta vuodesta 1995 alkaen kerättyjen tilastojen mukaan noin 4 %:lla ensikävijöistä todetaan genitaaliherpeksen ensi- tai uusintaepisodi (Hiltunen-Back ym. 1998). Nuorten osuus tartunnan saaneista on lisääntynyt. Vuosina 1976 94 HSV-2 -seroprevalenssi viisinkertaistui Yhdysvalloissa 12 19-vuotiaiden valkoihoisten ikäryhmässä ja 20 29-vuotiailla se kaksinkertaistui (Fleming ym. 1997). Herpes simplex -virus jää aina tartunnan jälkeen latenttina elimistöön ja aiheuttaa uusintaepisodeja, joiden esiintymistaajuus vaihtelee potilaskohtaisesti. Herpesvirus tarttuu etenkin oireisessa vaiheessa, mutta yli puolet genitaaliherpestartunnoista saadaan oireettomalta tai tartunnastaan tietämättömältä partnerilta (Mertz ym. 1992). Lisäksi miehestä naiseen tartunnan riski on suurempi kuin toissuuntaisen tartunnan. Oireeton viruseritys herpesepisodien välillä ja sen mahdollinen ehkäisy onkin parhaillaan aktiivisen tutkimuksen kohteena. Diagnostiikka Primaariherpeksen kliininen kuva on usein niin tyypillinen, että kokenut kliinikko ei tarvitse laboratoriodiagnostiikkaa. Kuitenkin epäselvissä tapauksissa ja raskauden aikana on syytä pyrkiä varmistamaan diagnoosi virologisesti. Myös pitkäkestoista estohoitoa harkittaessa olisi hyvä varmistaa diagnoosi ainakin kertaalleen. Herpes simplex -virus voidaan osoittaa parhaiten leesiosta oireisessa vaiheessa viljely- tai antigeeninosoitusmenetelmin. Näyte otetaan herpesleesiosta pumpulitikulla hangaten, ja jos rakkuloi- Duodecim 2001;117:1175 80 1175
Kuva 1. Primaariherpes. Kuva 2. Uusiutuva herpes vulvan alueella. Kuva 3. Herpesrakkuloita peniksen varressa. ta on vielä jäljellä, kannattaa muutama niistä rikkoa neulalla ja kerätä rakkulaneste ja rakkulan pohjan solukkoa pumpulitikkuun. Jos näyte joutuu odottamaan pitkään kuljetusta esimerkiksi viikonlopun yli tai etäisyys laboratorioon on pitkä, antigeeninosoitus on parempi vaihtoehto. Antigeenivärjäys voidaan tehdä myös kuljetusputkeen otetusta virusviljelynäytteestä (ns. spin-fa). Uudempaa ja herkempää PCR- eli polymeraasiketjureaktiotekniikkaa käytetään lähinnä herpesenkefaliitin ja neonataaliherpeksen diagnostiikassa, sillä PCR-tekniikat on HSV:n osalta optimoitu likvorinäytteiden tutkimiseen. Lisäksi halvempi hinta puoltaa viljelyn käyttöä, varsinkin kun nopeakasvuisen HSV:n viljelytulos saadaan usein lähes samassa ajassa kuin PCR-vastaus. Vasta-ainetutkimuksilla voidaan todeta HSV-1- tai HSV- 2 -vasta-ainepositiivisuus, siis viruksen kantajuus, mutta ei herpeksen sijaintipaikkaa eikä useimmissa tapauksissa taudin aktiivisuusvaihetta. Siksi niiden käyttö oireisen herpespotilaan diagnostiikassa ei ole perusteltua. Serologiaa voidaan hyödyntää epätyypillisissä tapauksissa, kun viruksen osoittaminen ei ole onnistunut toistuvista yrityksistä huolimatta. Myös raskauden suunnittelussa voidaan pyrkiä selvittämään äidin herpesvasta-ainetilanne silloin, kun isällä on tiheästi oireileva genitaaliherpes ja harkitaan isän estohoidon tarpeellisuutta. 1176 E. Hiltunen-Back
Hoidon tavoitteet Genitaaliherpesepisodi menee itsestään ohi 1 3 viikon kuluessa. Niinpä voidaan kysyä, miksi hoitaa herpestä lainkaan. Genitaalialueen herpesleesiot saattavat olla hyvin kivuliaita ja aiheuttaa etenkin tiheästi toistuvina, esimerkiksi jokaisten kuukautisten yhteydessä, kivun lisäksi ongelmia seksuaalielämässä ja parisuhteessa tartuttamisen pelon vuoksi. Nykyiset viruslääkkeet estävät herpes simplex -viruksen lisääntymistä. Niillä voidaan lieventää oireita ja lyhentää taudin kestoa, mutta ne eivät poista virusta elimistöstä. Herpesvirus tarttuu kosketuksessa etenkin oireisessa vaiheessa. Lääkityksellä pystytään vähentämään viruseritystä, millä on tärkeä merkitys tarttumisen ehkäisyssä. Herpesleesiot ovat myös otollinen portti muille sukupuoliteitse tarttuville mikrobeille, HI-virus mukaan luettuna. Hoito Markkinoilla on kolme herpeslääkettä, asikloviiri, sen johdos valasikloviiri ja famsikloviiri. Niiden eroina ovat eripituiset lääkkeenottovälit (taulukko) ja hintaerot. Asikloviirin ongelmana on huono imeytyminen, jonka vuoksi lääkettä pitää ottaa viidesti vuorokaudessa, ja tämä on potilaan kannalta epämukavaa. Uuden polven viruslääkkeet ovat paremmin imeytyviä, mikä mahdollistaa pitemmät lääkkeenottovälit. Valasikloviiri on asikloviirin valiiniesteri, joka hajoaa elimistössä asikloviiriksi. Famsikloviiri metaboloituu myös vastaavalla tavalla, ja sen antiviraalisesti vaikuttava aine on pensikloviiri. Herpeksen hoito voidaan jakaa episodi- ja estohoitoon potilaan kulloisenkin tarpeen mukaan. Oraaliset herpeslääkkeet ovat reseptivalmisteita. Kun otetaan huomioon genitaaliherpeksen yleisyys, voisi olla hyödyllistä saada käsikauppaan yhden episodin hoitopakkaus. Usein oireet alkavat äkillisesti eikä potilaalla ole mahdollisuutta hakeutua riittävän nopeasti lääkärin vastaanotolle viruslääkereseptiä hakemaan. Herpesvirusinfektioiden paikallishoitoon on saatavissa ilman reseptiä asikloviiri- ja pensikloviirivoiteita, mutta koska niitä on käytettävä tiheään ja ne pysyvät huonosti hoitoalueella, ne soveltuvat huonosti genitaaliherpeksen hoitoon. Primaariherpes Herpeksen 9 14 päivää kestävä ensiepisodi on usein kivulias ja aiheuttaa yleisoireita. Siihen kuuluvat genitaalialueen bilateraaliset rakkulat ja ulseraatiot, dysuria sekä lymfadenopatia. Potilaalla voi esiintyä sairauden tunnetta, flunssan kaltaisia oireita, kuumetta ja joskus meningiitti. Ensiepisodi saattaa olla myös täysin oireeton, ja ensimmäiset potilaan havaitsemat oireet ovatkin tällöin uusintaepisodin aiheuttamia. On tärkeää kertoa tämä potilaalle, koska todellinen tartunta on voinut tapahtua vuosia aiemmin, ennen nykyistä parisuhdetta. Näin vältytään aiheettomalta syyttelyltä. Yleensä suositellaan viiden päivän pituista hoitoa, mutta joskus oireisen vaiheen pitkittyessä on syytä jatkaa antiviraalilääkitystä jopa kymmenen päivän ajan. Lääkitys lyhentää oireista vaihetta noin viikolla. Oireista ensiepisodia sairastavalle tulee antaa oraalinen lääkitys, vaikka diagnoosi olisi epävarma. On väärin jäädä odottamaan laboratoriovarmistusta ja antaa potilaan kärsiä oireineen. Kuitenkin tällaisia potilaita hoidetaan yhä ainoastaan paikallishoidolla, asikloviiri- tai puudutevoiteilla. Nykykäsityksen mukaan herpeksen ensiepisodin hoitotavalla ei ole merkitystä taudin luonnollisen kulun tai uusintaepisodien Taulukko. Genitaaliherpeksen hoitovaihtoehdot. Lääke Primaariherpes, 5 10 vrk Uusiutuva herpes, 3 5 vrk Estohoito Asikloviiri 200 mg x 5 200 mg x 5 400 mg x 2 Famsikloviiri 250 mg x 3 125 mg x 2 250 mg x 2 Valasikloviiri 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 Genitaaliherpeksen hoito 1177
tiheyden kannalta (Vesikari ym. 2000). Paikallishoidoksi riittää ulseraatioalueiden suihkuttelu vedellä; tämä helpottaa myös virtsatessa tuntuvaa kirvelyä. Tarvittaessa voidaan käyttää antibakteerisia voiteita sekundaari-infektion estämiseksi. Oireisessa vaiheessa herpes tarttuu helposti seksikumppaniin, mutta potilaita on syytä muistuttaa myös rakkulaeritteen tartuttavuudesta: herpes voi levitä sormien välityksellä esimerkiksi omaan silmään. Vedellä suihkuttelun jälkeen on hyvä kuivata herpesalueet kertakäyttöisellä paperipyyhkeellä. Herpestartunnan saaneelta on syytä sulkea pois muut mahdolliset samanaikaisesti tarttuneet sukupuolitaudit. Usein genitaaliherpespotilas on niin kivulias, että klamydia- ja tippurinäytteet on mahdollista ottaa vasta oireiden hävittyä. Uusiutuva genitaaliherpes Uusiutuva herpes on yleensä lievempioireinen ja lyhytkestoisempi (4 7 vrk) kuin ensiepisodi. Aluksi esiintyy muutaman päivän ajan ennakko-oireina pistelyä, kutinaa ja kirvelyä. Sen jälkeen ilmaantuvat unilateraaliset leesiot, joita on vähemmän kuin ensiepisodin yhteydessä. Kuitenkin suurella osalla herpespotilaista oireet ovat monimuotoisia ja epätyypillisiä; monilla esiintyy vain genitaalialueen kutinaa, kirvelyä, eryteemaa tai fissuuroita. Herpespotilas voi ajoittain erittää virusta ilman näkyviä leesioita, joskin virusmäärät ovat huomattavasti vähäisempiä kuin oireisessa vaiheessa. Suuri osa uusista tartunnoista saadaankin oireettomalta partnerilta (Ashley ja Wald 1999). Jos potilaalla esiintyy samalla alueella toistuvia epämääräisiä oireita, on genitaaliherpes muistettava yhtenä erotusdiagnostisena vaihtoehtona. Toistuvan itse hoidetun hiivainfektionkin takana voi olla uusiutuva herpes. Potilas itse on paras asiantuntija harkittaessa uusiutuvan genitaaliherpeksen hoitovaihtoehtoja. Jotkut potilaat eivät halua mitään hoitoa lieväoireiseen ja harvoin uusiutuvaan herpekseen. Osa potilaista haluaa käyttää paikallishoitona käsikaupasta saatavia viruslääkevoiteita. Tärkeintä on, että potilas tuntee ne tekijät, jotka voivat provosoida viruksen aktivoitumisen, ja toisaalta tunnistaa jo infektion ensioireet ja välttää edelleen tartuttamasta infektiota. Esimerkiksi oirepäiväkirjasta saattaa olla apua tässä. Potilaan elämäntilanteen muuttuminen voi aiheuttaa uusia vaatimuksia hoitostrategialle. Viruslääkkeet lyhentävät uusiutuvan herpeksen oireista aikaa vain parilla päivällä. Lääkitys tulee aloittaa parhaan vasteen saavuttamiseksi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jolloin voidaan jopa ehkäistä kokonaan rakkuloiden muodostus. Toistuvista herpesepisodeista kärsivällä tulisikin olla lääkitys kotona valmiina. Usein uusintaepisodissa riittää viittä päivää lyhyempikin hoitoaika, jonka pituutta potilas itse voi säädellä oireiden keston mukaan. Estohoito Genitaaliherpeksen uusiutumistaajuus vaihtelee suuresti. On mahdotonta määrittää, kuinka monen vuosittaisen episodin jälkeen tulisi aloittaa estohoito. Hoito tulee räätälöidä tapauskohtaisesti ottaen huomioon potilaan tarpeet, oireiden voimakkuus ja kesto, elämäntilanne sekä taloudelliset resurssit. Potilaan tarpeet saattavat myös muuttua esimerkiksi uusien partnereiden myötä. Ennen estohoidon aloitusta on syytä varmistaa herpesdiagnoosi esimerkiksi serologisesti, ellei sitä ole jo aiemmin virologisesti todennettu. Jatkuvan estohoidon pituus vaihtelee kuukausista vuosiin, eikä hoito vaadi laboratorioseurantaa. Lääkkeet ovat yleensä hyvin siedettyjä, mutta asikloviirin on raportoitu aiheuttaneen joskus ihoreaktioita. Tällaisen reaktion jälkeen kaikkien kolmen viruslääkkeen käyttöön on suhtauduttava varauksin. Estohoidolla voidaan uusiutumisen määrää vähentää 71 85 % (Patel ym. 1997). Sen aikana virusten eritys vähenee huomattavasti, mutta nykykäsityksen mukaan potilas voi silti olla tartuttava (Wald ym. 1996). Parhaillaan tehdään laajoja kliinisiä tutkimuksia tartuttavuudesta estohoidon aikana, ja lähitulevaisuudessa saanemme uutta tietoa asiasta. Estohoitoa voidaan käyttää myös lyhytaikaisesti esimerkiksi lomamatkan ajan, jolloin lääkitys on syytä aloittaa noin viikkoa ennen lähtöä ja sitä jatketaan koko matkan ajan. Tutki- 1178 E. Hiltunen-Back
muksen kohteena on ollut pitkään myös genitaaliherpeksen hoitorokote, mutta HSV-infektion luonteen esimerkiksi viruksen latenssin vuoksi ei läpimurtoa ole vielä tapahtunut. Parhaillaan on käynnissä vaiheen I ihmistutkimuksia rekombinanttirokotteella (Leung ja Sacks 2000). Genitaaliherpes ja raskaus Äidin raskaudenaikainen primaariherpes aiheuttaa sikiölle vaaratilanteen, toisin kuin herpeksen uusintaepisodit, jolloin sekä äidillä että sikiöllä on jo vasta-aineita. Vaara taudin tarttumisesta äidistä lapseen on ensiepisodin yhteydessä 50 % mutta vain alle 5 % uusintaepisodissa. Raskaudenaikaisen herpeksen hoidolla pyritään estämään neonataaliherpes. Raskaana olevan naisen primaariherpeksen ja usein toistuvien uusintaepisodien hoidosta on syytä konsultoida gynekologia. Jos herpes toistuu usein, on mahdollista aloittaa estohoito asikloviirilla muutamaa viikkoa ennen laskettua aikaa ja jatkaa sitä synnytykseen asti. Suomessa on pyritty vähentämään näin herpestä sairastavien naisten turhia keisarileikkauksia. Yhdysvalloissa on harkittu raskaudenaikaista HSV-2-vasta-aineseulontaa neonataaliherpesten ehkäisemiseksi, mutta meillä tartunnan saaneiden lasten määrä on niin vähäinen (noin kymmenen vuodessa), ettei tähän ole katsottu olevan tarvetta (Paavonen ja Heinonen 1998). Potilasneuvonta Herpesdiagnoosi on usein potilaalle järkytys, johon liittyy paljon vääriä uskomuksia ja pelkoja. Ensivaiheessa kivun hoito on tärkeintä, mutta myöhemmin potilas tarvitsee ennen kaikkea asiallista tietoa taudistaan. Potilaan informoiminen voi olla viisasta tehdä myöhemmin, kun akuuttivaihe on ohi. Ei riitä, että hoidetaan asianmukaisesti ensiepisodi, vaan potilaalle on kerrottava erilaisista hoitovaihtoehdoista. Lääkehoitoa tärkeämpää herpestartunnan saaneelle on asiallinen tieto taudin kroonisesta luonteesta, tarttumistavoista ja elämästä viruksen kantajana. Herpestartunta voi aiheuttaa ongelmia potilaan seksuaalisuuteen sekä parisuhteisiin. Moni potilas ahdistuu ja syyllistää itsensä tartunnan saatuaan ja saattaa jopa eristäytyä kaikesta sosiaalisesta elämästä. Suuri ongelma on myös tartunnasta kertominen nykyiselle tai uudelle partnerille. On tärkeää käydä potilaan kanssa läpi taudin luonnollinen kulku ja opettaa häntä tunnistamaan jo herpeksen ensioireet. Tämä mahdollistaa lääkehoidon varhaisen aloituksen ja auttaa estämään infektion tartuttamisen edelleen. Kondomin käyttöä suositellaan oireisena aikana, mutta sen antama suoja on usein puutteellinen. Tärkein syy tähän on herpesleesioiden sijainti kondomin peittämän alueen ulkopuolella. Erityisesti potilaalle on painotettava sitä, että herpeksen kanssa voi ja täytyy oppia elämään. Kirjallisuutta Ashley R, Wald A. Genital herpes: review of the epidemic and potential use of type-specific serology. Clin Microbiol Rev 1999;12:1 8. Arvaja M, Lehtinen M, Koskela P, Lappalainen M, Paavonen J, Vesikari T. Serological evaluation of herpes simplex virus type 1 and 2 infections in pregnancy. Sex Transm Infect 1999 Jun;75(3):168 71. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE, ym. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994. N Engl J Med 1997;337:1105 11. Hiltunen-Back E, Haikala O,Kautiainen H, ym. Anturiverkosto: uusi sukupuolitautien seurantajärjestelmä Suomessa. Suom Lääkäril 1998; 53:1541 5. Leung D, Sacks S. Current recommendations for the treatment of genital herpes. Drugs 2000;60:1329 52. Linnavuori K, Lassus A. Sukuelinherpes. Suom Lääkäril 1993;15:1487 91. Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, ym. Risk factors for sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197 202. Paavonen J, Heinonen PK. Infektiot ja raskaus. Duodecim 1998;114:2260 9. Patel R, Bodsworth NJ, Woolley P, ym. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital HSV infection: a placebo controlled study of once-daily therapy. Genitourin Med 1997;73:105 9. Vesikari T, Paavonen J. Viruslääkkeet ja käytännön lääkäri. Duodecim 2000;116:27 36. Wald A, Zeh J, Barnum G. Suppression of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1996;124:8 15. EIJA HILTUNEN-BACK, LL, erikoislääkäri eija.hiltunen-back@hus.fi HYKS:n iho- ja allergiasairaala Meilahdentie 2 00250 Helsinki Genitaaliherpeksen hoito 1179
Mitä opin 1. Genitaaliherpeksen aiheuttaa a) yleensä herpes simplex -virustyyppi 1 b) aina herpes simplex -virustyyppi 2 c) herpes simplex-virustyyppi 1 tai 2 2. Viruslääkityksellä pyritään a) tuhoamaan aktivoituneet herpesvirukset b) estämään herpesvirusten lisääntyminen c) eradikoimaan herpesvirukset elimistöstä 4. Genitaaliherpeksen tartuttavuus a) on mahdollista vain oireisessa vaiheessa b) on mahdollista ajoittain myös ilman näkyviä leesioita c) estetään täysin viruslääkkeillä Oikeat vastaukset sivulla 1205 3. Oireisen primaariherpeksen hoito aloitetaan viruslääkkeellä a) kliinisen kuvan perusteella b) positiivisen viruseristyksen perusteella c) positiivisen herpesserologian perusteella 1180