Lasten näön äön n kehittyminen ja lasten näön äöntutkiminen Raija Voutilainen KYS, silmätautien klinikka 19.9.2008
Lasten näön äön n kehitys Silmän rakenteen ja hermokudoksen anatomiset ja fysiologiset muutokset näkötarkkuus kehittyy jopa kouluikään asti
Näkötarkkuuden kehitys Ikä Visus ~ 6 vi Katsekontakti, fiksoi selkeisiin kuvioihin 2 kk Fiksoi selvästi ja seuraa katseellaan liikkuvaa kohdetta 4 kk Siirtää katsetta haluttuun kohteeseen 1 v Tekee pieniä tehtäviä, jotka vaativat silmän ja käden yhteistyötä
Visus Vastasyntynyt ~ 0.1 3 4 v 1.0 VEP 6 8 kk visus 1.0!
Silmien yhteistyö Vastasyntyneellä ei ole normaalia binokulariteettia löydettävissä jo ensimmäisten elinkuukausien aikana! Stereonäkö Fuusio 2 6 kk 3 6 kk
Refraktion kehitys Sarveiskalvon kaarevuus Etukammion syvyys Mykiön paksuus ja kaarevuus Silmämunan aksiaalinen pituus määräävät silmän taittovoiman refraktion jatkuvat muutokset
Refraktion kehitys Myopia geneettiset tekijät ympäristötekijät ikä esikoululaiset 2 3 % 11 13 v 4 % >20 v 25 % Huom! Keskosilla myopiaa jopa 30 50 % Hoito?
Hyperopia Lyhyt aksiaalinen pituus Pieni sarveiskalvo Matala etukammio Normaali mykiön paksuus Jos normaali akkommodaatio, ei yleensä vaivoja päänsärky, näön hämärtyminen
Hyperopia... Hoito: Jos karsastusta oireita lähityövaivoja => Lasit
Hyperopia... Aiheuttaako lapsen korjaamaton hyperopia karsastusta?
Miksi lasten silmiä tulisi tutkia? löydä amblyopia karsastus silmäsairaudet
Näöntarkkuuden tutkiminen Käytä aikaa, mielikuvitusta ja kärsivällisyyttä etenkin kun tutkit pienten lasten näöntarkkuutta! Tarkkaile lapsen käyttäytymistä ja kuuntele vanhempien havaintoja! Jos epäilet, että lapsi ei näe, lähetä hänet heti silmälääkäriin!
Näöntarkkuuden tutkiminen Aina molemmista silmistä erikseen (Huom. peittäminen!) Omat lasit? Ovatko ajan tasalla? Lapset hämärtää laseilla (+) tutki visus ilman laseja Lähinäkö lapsilla aina (hyperopia?) Toista, jos tulos epäluotettava!
Näöntarkkuuden tutkiminen Tutkimusetäisyys valitaan tauluston mukaan (3-6m) Huoneessa oltava hyvä valaistus (kiilto?) Valitse menetelmä lapsen kehityksen ja iän mukaan
Näkötutkimus Imeväiset (0 2 v) Teller Lea-juovastot 2 4 v Yksittäiset lastenkuvat LH-taulut Österbergin taulu 5 v E-taulu Numero- ja kirjaintaulut Lähinäkö!
Tellerin juovasto
Lea-mailat
Yksittäiset iset lastenkuvat
LH-taulu lähelle ja kauas
E-taulu
Numero- ja kirjaintaulut
Amblyopian määritelmä Visus 0.7 ja silmien välinen ero 0.2 silmälaseilla korjattuna tai jos fiksaatiossa käytössä vain toinen silmä
Amblyopian prevalenssi 2.0 2.5 % normaaliväest estöstä (von Noorden 1985) 3.1 % tanskalaisista koululaisista (Frandsen 1960) Suomessa 1.2-2.9 %
Amblyopian mekanismit 1. Riittävän n visuaalisen stimulaation puute vauvaiäss ssä deprivaatio 2. Epänormaali silmien yhteistyö
Amblyopian mekanismit 1. Karsastus 2. Refraktiovirhe 3. Anisometropia 4. Deprivaatio ptoosi sarveiskalvosamentumat katarakta okluusioamblyopia 5. Nystagmus 6. Hysteria
Amblyopian syynmukainen luokittelu Karsastus 42,0 % Karsastus ja anisometropia 16,0 % Tuntematon 5,0 % Deprivaatio 3,0 % Anisometropia 34,0 % (Vänttinen 1994)
Amblyopian hoito 1. Refraktion korjaus silmälaseilla laseilla 2. Peittohoito tehokkain ja eniten käytettyk pakottaa amblyoopin silmän n käyttk yttöön estää dominoivan silmän n inhiboivaa vaikutusta (von Noorden 1990) eksentrisessä fiksaatiossa alle 4 v:lla jatkuva, osa-aikainen aikainen tai vuorotteleva peitto
Amblyopian hoito 3. CAM vision hoito Campbell 1978 anisometropiassa hoidon aloitusvaiheessa syvä amblyopia peittohoidossa ei edistymistä
Amblyopian hoito 4. Penalisaatiohoito Kun peittohoito ei onnistu ylläpitohoitona peittohoidon jälkeenj nystagmus lähipenalisaatio kaukopenalisaatio totaalipenalisaatio
Amblyopian hoito 5. Pleoptoforihoito Bangerter 1947: excentrisen fiksaation hoidossa runsaasti käytk ytössä 60-70 -luvuilla
Muista, että huonon näön äöntarkkuuden syynä voi olla myös s välitv litöntä hoitoa vaativa sairaus! Synnynnäinen harmaakaihi
Jatkuu Jatkuu
Lasten karsastukset Raija Voutilainen KYS, silmätautien klinikka 19.9.2008
Lasten karsastus Kuuntele vanhempien havaintoja etenkin, kun lapsi on väsynyt! Miksi lapsi karsastaa? Jos epäilet, lähetä silmälääkäriin jo pienetkin lapset!
Lasten karsastus Etiologia Silmälihaksen pareesi tai toimintahäiriö Huono näöntarkkuus Silmäsairaus Kehitysvammaisuus Psyykkinen häiriö/stressi
Silmien liikkeet
Kompensatorinen pääp ään n asento
Peittokoe
Exoforia
Epicanthus poimut
Karsastuksen hoito Ilmeinen karsastus vaatii aina seurantaa ja hoitoa uhka näön kehitykselle refraktion korjaus prismat leikkaus
Karsastuksen hoito Piilevä Pienet eivät yleensä vaadi hoitoa, jos ei vaivaa Suurikulmaiset (10 pd) seuranta tarvittaessa refraktion korjaus prismat
Karsastusten leikkaushoito Preoperatiivinen prisma Venyttää karsastuskulmaa Relaksoi leikattavaa lihasta/lihaksia Auttaa löytämään lopullisen karsastuskulman Luo leikkauksen jälkeisen tilanteen ja ylläpitää ja vahvistaa fuusiota Käytä aikaa preoperatiiviseen prismasovitukseen!
Karsastuksen yhteys refraktiovirheisiin? myopia hyperopia exo eso
VALTAVA-laki korvaa lasten karsastuksen ja amblyopian hoitoon tarkoitetut lasit, kun ikä on alle 9 vuotta!
KARSASTUSSYNDROOMAT Duanen syndrooma Brownin syndrooma Möbiuksen syndrooma Fibroottinen syndrooma Syklinen esotropia DVD
Duanen syndrooma 1% kaikista karsastuksista 20% molemmissa silmissä Syy: Abducens-tumakkeen ja hermon puuttuminen oculomotorius-hermon alahaara hermottaa ulkosuoralihasta bulbuksen retraktio adduktiossa Muita synnynnäisiä vikoja: kuulovamma puhehäiriöt
Duanen syndrooma Luokittelu Tyyppi 1 yleisin (85%) - 60% vasemmassa silmässä - 60% tytöillä - abduktio on rajoittunut tai ei toimi lainkaan - normaali tai lievästi rajoittunut adduktio - primaariasento: suorassa tai pienessä esotropiassa Tyyppi 2 harvinainen (14%) - adduktio rajoittunut - normaali tai hiukan rajoittunut abduktio - primaari asento: suorassa tai pienessä exotropiassa Tyyppi 3 (1%) - adduktio ja abduktio ovat rajoittuneet - primaariasento suorassa tai lievässä esotropiassa
Duanen syndrooma Tyyppi 1 Tyyppi 3
Brownin syndrooma Naiset/ miehet 3:2 Oikeassa silmässä 2 x useammin 10%:ssa bilateraalisia Syy Kongenitaalinen idiopaattinen click syndrome jänteen liike troklean läpi huonontunut lyhyt jännetuppi Hankittu iatrogeeninen troklean tai ylävinojänteen vaurio orbitan trauma, karsastusleikkaus, frontaalisinuiitti, blombi, Molteno jänteen tulehdus reuma, pansinuiitti, skleriitti
Brownin syndrooma Kliiniset ominaisuudet major signs Primaaristi silmät ovat suorassa Rajoittunut liike ylös adduktiossa ja joskus primaari asennossa Abduktiossa normaali liike ylös Ei tai vain vähän ylävinolihaksen ylitoimintaa Positiivinen duktiotesti ylös adduktiossa
Brownin syndrooma Muut adduktiossa alaspäin primaariasennosssa hypotropia kompensatorinen päänasento: pää kallistuu ja leuka koholla
Möbiuksen syndrooma Harvinainen Ominaisuudet Molemminpuolinen katsepareesi Primaariasennossa silmät suorassa (50%) tai esotropiassa (50%) Konvergenssi toimii suuri esotropia ja ristiin fiksointi Neurologiset ominaisuudet Fakialiksen ylemmän motoneuronin pareesi Ilmeettömät kasvot ja ongelmia luomien sulkeutumisessa Alakasvot toimivat 9. ja 12. aivohermon pareesi imemis- ja puhevaikeudet kielen atrofia
Möbiuksen syndrooma Muut Lievä kehitysvammaisuus Raaja-anomaliat
Fibroottinen syndrooma Periytyy autosomaalisti dominantisti Histologia: lihassäikeet korvautuneet fibroottisella kudoksella 1. Strabismus fixus Molemmat silmät ovat konvergenssiasennossa suurikulmainen esotropia Ei abduktiota Molemmat ulkosuorat ovat fibroottiset exotropia
Fibroottinen syndrooma 2. Kongenitaalinen fibroottinen syndrooma Useat silmälihakset ja levatorit ovat fibroottisia ptoosi silmät eivät käänny horisontaalitason yläpuolelle silmät alaspäin
Syklinen esotropia 24h (12 tai 36h) syklissä silmät suorassa / suurikulmainen esotropia (30-40 pd) Prevalenssi 1: 5000 karsastajaa Alkaa 3 4 vuotiaana Kun silmät suorassa ei esoforiaa ja erinomainen fuusio ja stereonäkö Osalla esotropian aikana ärtyneisyyttä ja tunnehäiriöitä Syy Biologinen kello (Richter) Neurokirurgia Pään vammat Karsastusleikkaus Infektio Voi muuttua pysyväksi karsastukseksi Hoito kirurgia auttaa 75 90%
DVD (Dissociated vertical divergence/ deviation) Silmän spontaani kääntyminen ylöspäin, kun toinen silmä fiksoi Amplitudi ja frekvenssi vaihtelevat silmien välillä Palautumisen jälkeen hypotropia Liittyy varhaisiin karsastuksiin Latentti tai manifesti nystagmus Harvoin vaivoja supressio Vertikaalinen diplopia, epämukavuus, kosmeettinen haitta Liike voi olla myös horisontaalinen (DHD) tai torsionaalinen (DTD)
Milloin lähetl hetän n lapsen silmälää ääkäriin? Alentunut molempien tai toisen silmän näöntarkkuus (<0.8) Silmien välinen puoliero (2 riviä) näöntarkkuudessa Näöntarkkuutta ei saa tutkittua tai tulos on epävarma (yritä uudelleen!) Lapsella on selittämätön kehitysviive tai ongelmia oppimisessa ja hahmottamisessa
Milloin lähetl hetän n karsastavan Anamneesi? lapsen silmälää ääkäriin? Selvät ilmeiset karsastukset jo pienenä (alle 1v.) Akuutit karsastukset Poikkeavat silmänliikkeet Piilevät karsastukset, jos vaivaa (anamneesi?!) Visuksessa puoliero
Kiitos mielenkiinnostanne!