Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN 951-836-169-X Multiprint Oy, Helsinki 2006
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä eikä vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) 5 luvussa. Direktiivi tulee voimaan 1.6.2006. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. I
Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös muun muassa pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkintaan otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A 1/1998 R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A 1/1998 R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkintaan otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II
SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ... I KATSAUS 2005... 1 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS... 5 ILMAILU... 7 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat... 8 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 8 Suositukset... 21 Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 21 RAIDELIIKENNE... 23 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...24 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 24 Suositukset... 28 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 28 VESILIIKENNE... 29 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...30 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 30 Suositukset... 38 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 38 MUUT ONNETTOMUUDET... 41 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...42 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 42 Suositukset... 50 Muiden onnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 51 TALOUS... 53 III
KATSAUS 2005 Vuonna 2005 saatiin valmiiksi kumpikin käynnissä ollut suuronnettomuuden tutkinta. Aasiassa Tapaninpäivänä 2004 tapahtunutta luonnonkatastrofia koskeva tutkintaselostus valmistui kesäkuussa ja Konginkankaalla 19.3.2004 tapahtunutta raskaan ajoneuvoyhdistelmän ja linja-auton yhteentörmäystä koskeva tutkintaselostus lokakuussa. Vaikka Aasian luonnonkatastrofi poikkesi monessa suhteessa aikaisemmin suomalaisia kohdanneista suuronnettomuuksista, myös sen tutki onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain perusteella valtioneuvoston asettama tutkintalautakunta. Arvovaltainen tutkintalautakunta, jonka puheenjohtajana oli presidentti Martti Ahtisaari ja varapuheenjohtajana valtioneuvos Harri Holkeri, sai työnsä valmiiksi poikkeuksellisen nopeasti, alle puolessa vuodessa. Toisaalta tutkintalautakunnan ei tarvinnut selvittää onnettomuuden syitä, joita Konginkankaan lautakunta tutki muun muassa sekä koeajojen että perusteellisten simulointien avulla. Kummankin suuronnettomuuden tutkintaselostuksissa annettiin useita turvallisuussuosituksia lähinnä toimivaltaisille viranomaisille. Turvallisuussuositusten toteuttaminen on käynnistynyt hyvin. Kumpikin tutkintaselostus sai julkaisun yhteydessä runsaasti huomiota tiedotusvälineissä. Viime vuonna käynnissä olleista viidestä suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinnasta saatiin valmiiksi kolme. Ne koskivat Halikossa joulukuussa 2004 tapahtunutta linja-auto-onnettomuutta, Sysmässä huhtikuussa 2005 pudonnutta marketin sisäkattoa ja Torniossa syyskuussa 2003 terästehtaalla tapahtunutta räjähdysmäistä tulipaloa. Erityisen hankalaksi osoittautui Torniossa tapahtuneen räjähdysmäisen tulipalon välittömän syyn selvittäminen. Sysmässä marketin sisäkaton putoamisen aiheuttivat pääosin samat syyt kuin Pudasjärvellä vuonna 2000 supermarketin sisäkaton putoamisen. Tämä viittaa siihen, että tutkinnan tuloksista tiedottamisessa, tiedonkulun parantamisessa ja yksityiskohtien kuntoon saattamisessa on vielä tehtävää. Vuonna 2005 valmistui vain 25 onnettomuustutkintaa, mikä on alle puolet vuonna 2004 valmistuneista 55 onnettomuustutkinnasta. Raideliikenteen onnettomuustutkintoja saatiin valmiiksi neljä ja vesiliikenteen kuusi, kun sekä vuonna 2003 että 2004 valmistui lähes kolmekymmentä vesiliikennetutkintaa. Näinä kahtena vuonna saatiin tehokkaasti pienennettyä kesken olevien vesiliikenneonnettomuustutkintojen lukumäärää, mutta resurssit eivät riittäneet kaikkien vuonna 2004 ja 2005 tapahtuneiden vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaan samanaikaisesti vanhempien onnettomuuksien kanssa. Toisaalta valmistui laaja selvitys ms ISABELLAn pohjakosketuksesta Ahvenanmaalla joulukuussa 2001. Ilmailussa saatiin valmiiksi 11 B- ja C-tutkintaa ja 21 esiselvitystä eli D-tutkintaa. Vuonna 2005 aloitettiin 34 onnettomuustutkintaa ja ilmailussa lisäksi 22 esiselvitystä, kun edellisenä vuonna aloitettiin 43 tutkintaa. Sekä ilmailussa että raideliikenteessä oli 2005 tutkintakynnyksen ylittäviä tapauksia likimain sama määrä kuin edellisenä vuonna, mutta vesiliikenne sujui poikkeuksellisen turvallisesti ja tutkittavaksi otettujen onnettomuuksien määrä pieneni kahdeksaan eli alle puoleen verrattuna vuoteen 2004. 1
Ilmailussa vuosi 2005 oli turvallisuuden kannalta erityisen synkkä, sillä Tallinnan edustalla 10.8. tapahtunut helikopteriturma oli ensimmäinen Suomessa liikenneluokan ilma-alukselle sattunut kuolemaan johtanut onnettomuus sitten vuoden 1963. Onnettomuuden tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimusta ja sen mukaisesti Onnettomuustutkintakeskus asetti Viron johtamaan tutkintalautakuntaan valtuutetun edustajan johdolla toimivan asiantuntijaryhmän. Vuonna 2005 oli käynnissä neljä turvallisuusselvitystä, jotka koskivat tasoristeysonnettomuuksia, komentosiltaväsymyksen vaikutusta onnettomuuksissa, kausiliikenteen aluksille sattuneita onnettomuuksia ja luotsauksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia. Turvallisuusselvitykset ovat tehokas tapa tutkia rinnakkain monta samantyyppistä onnettomuutta ja antavat laajemman perustan turvallisuussuosituksille kuin yksittäiset onnettomuustutkinnat. Onnettomuustutkinnan kokonaiskustannukset vuonna 2005 pysyivät likimain samalla tasolla kuin vuosina 2003 ja 2004, mutta kustannukset aloitettua ja valmiiksi saatua tutkintaa kohti kasvoivat selvästi. Kustannukset eivät pienentyneet suhteessa aloitettujen ja valmistuneiden onnettomuustutkintojen lukumäärään, koska vuonna 2005 tehtiin valmiiksi monta paljon resursseja vaatinutta onnettomuustutkintaa. EU:n ilmailun, raideliikenteen ja vesiliikenteen turvallisuusviranomaisen toiminta laajeni merkittävästi vuonna 2005. Kaikki kolme turvallisuusviranomaista ovat lähteneet tarmokkaasti kehittämään ja harmonisoimaan oman liikennemuotonsa onnettomuustutkintaa Euroopassa. Onnettomuustutkintakeskus on osallistunut tähän toimintaan aktiivisesti. Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaperiaatteet ja -tavat näyttäisivät vastaavan hyvin EU:n viranomaisten asettamia tavoitteita. Tutkintalautakunnissa työskenteli Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilökunnan lisäksi vuonna 2005 yhteensä 94 ulkopuolista asiantuntijaa, jotka ovat taas tehneet erinomaista työtä. Osoituksena siitä on muun muassa vuonna 2005 tehty tutkintaselostusten lukijatutkimus, johon vastanneista yli 90 prosenttia piti tutkintaselostuksia laadukkaina ja ammattitaitoisesti tehtyinä. Kaikille onnettomuustutkintaan osallistuneille lämmin kiitos hyvin tehdystä ja tärkeästä työstä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tuomo Karppinen johtaja 2
Yhteenveto vuonna 2005 tutkittavaksi otetuista tapauksista Aloitetut A B C D S YHT Ilmailu - 6 7 22-35 Raideliikenne - 1 9-1 11 Vesiliikenne - 1 7 10 1 19 Muut - 3 - - - 3 YHT - 11 23 32 2 68 Yhteenveto vuonna 2005 valmistuneista tapauksista Valmistuneet A B C D S YHT Ilmailu - 3 8 21-32 Raideliikenne - - 4 - - 4 Vesiliikenne - 2 4 7-13 Muut 2 3 - - - 5 YHT 2 8 15 28-53 3
Lautakunnat Vuoden 2005 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Ismo Aaltonen, Pekka Alaraudanjoki, Ari Anttila, Markus Bergman, Jussi Haila, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Jari Huhtala, Arja Holopainen, Heikki Isomaa, Antti Kaarnamo, Erkki Kantola, Pekka Kuoppala, Seppo Laine, Martti Lantela, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Toni Mäkelä, Hannu Mäkeläinen, Vesa Palm, Timo Poikonen, Kari Siitonen, Esko Tilli, Tapio Tourula, Hannu Vartiainen ja Tapani Vänttinen. Raideliikenne Veikko Alaviuhkola, Aki Grönblom, Kati Hernetkoski, Veli-Jussi Kangasmaa, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Sirkku Laapotti, Pertti Mikkonen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. Vesiliikenne Markku Haranne, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Tuomo Karppinen, Jussi Keveri, Kari Larjo, Kari Lehtola, Jaakko Lehtosalo, Petteri Leppänen, Karl Loveson, Petri Luotio, Seppo Männikkö, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Heikki Seppänen, Pertti Siivonen, Juha Sjölund, Sanna Sonninen, Matti Sorsa, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen ja Micael Vuorio. Muut Martti Ahtisaari, Hannu Alén, Maaret Castrén, Markku Haikonen, Merja Hallantie, Pekka Heikkinen, Risto Hellgren, Harri Holkeri, Seppo Huovinen, Jari Hämäläinen, Ville Hämäläinen, Kimmo Kahma, Tuomo Karppinen, Esko Kaukonen, Ullamaija Kivikuru, Ilkka Kiviranta, Kurt Kokko, Jouko Koskimies, Juha Kurenmaa, Antti Kärki, Risto Lautkaski, Kari Lehtola, Matti V. Leskelä, Timo Lindqvist, Harriet Lonka, Jorma Lähetkangas, Esko Lähteenmäki, Reijo Mynttinen, Tapani Mäkikyrö, Matti Olsson, Pär Stenbäck, Anssi Parviainen, Unto Pentinmäki, Klaus Rahka, Veikko Stolt, Seppo Suuriniemi, Ari Vakkilainen, Esa Vainio, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. 4
TOIMINNAN TULOKSELLISUUS Seuraavassa tarkastellaan kuinka Oikeusministeriön Onnettomuustutkintakeskukselle asettamat tulostavoitteet toteutuivat vuonna 2005. Suuronnettomuuden vaaratilanteen tai onnettomuuden tutkinta (B-tutkinta) valmistuu yhdessä vuodessa. Vaaratilanteen tai vähäisen onnettomuuden tutkinta (C-tutkinta) valmistuu kuudessa kuukaudessa. Ilmailuonnettomuuksien tutkintoja valmistui kolme B-tutkintaa ja kahdeksan C-tutkintaa. B- tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli 13 kk ja C-tutkintojen 9 kk. Yksi B-tutkinta kesti 21 kk, koska lentokokeita jouduttiin tekemään lisää kesällä 2004 ensimmäisissä kokeissa 2003 havaittujen ilmiöiden selvittämiseksi. Kahta lukuun ottamatta C-tutkinnat valmistuivat noin puolessa vuodessa. Neljän julkaistun raideliikenteen C-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 11 kk. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkintoja valmistui kaksi B-tutkintaa ja neljä C-tutkintaa, joista yksi oli yhteistutkinta ruotsalaisten kanssa. Laaja B-tutkinta käsitteli ms ISABELLAn pohjakosketusta 20.12.2001. Myös yksi C-tutkinta koski 2001 tapahtunutta onnettomuutta. Kuutta veneonnettomuutta koskenut yhteistutkinta kesti vähän alle kaksi vuotta laskettuna ensimmäisen onnettomuuden tapahtumapäivästä. Kolme valmiiksi saatua vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaa koskivat vuonna 2004 tapahtuneita onnettomuuksia eli niiden tutkinta kesti noin yhden vuoden. Muita kuin ilmailu-, raideliikenne tai vesiliikenneonnettomuuksia koskevia tutkintoja valmistui viisi ja niiden keskimääräinen tutkinta-aika oli noin 12 kk. Pisimpään, noin 20 kk, kesti Torniossa terästehtaalla tapahtuneen räjähdysmäisen tulipalon tutkinta. Aasian luonnonkatastrofin tutkinta valmistui alle puolessa vuodessa. Selvitetään EU:n säädösten ja määräysten vaikutus Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaan. Erinomainen yhteenveto EU:n piirissä merionnettomuuksien tutkinnassa sovellettavista menettelytavoista saatiin EU:n meriturvallisuusviranomaisen EMSA:n helmikuussa ja marraskuussa järjestämissä seminaareissa, joissa eri valtiot esittelivät omia tutkintajärjestelmiään ja EMSA esitteli suunnitelmia EU:n yhtenäiseksi tutkinta- ja raportointijärjestelmäksi. Siinä otetaan huomioon IMO:n onnettomuustutkintaa koskeva kehitystyö, jossa Onnettomuustutkintakeskuksen edustaja on mukana. Samaa aihepiiriä käsiteltiin Helsingissä järjestetyssä eurooppalaisten merionnettomuuksien tutkijoiden ensimmäisessä kokouksessa. Rautatieonnettomuuksien tutkinnassa Euroopassa sovellettavia tutkintamenetelmiä ja uuden rautatieturvallisuusdirektiivin asettamia vaatimuksia käytiin lävitse EU:n rautatieturvallisuusviranomaisen ERA:n lokakuussa järjestämissä kahdessa kokouksessa. Samoista asioista keskusteltiin eurooppalaisten rautatieonnettomuuksien tutkijoiden ensimmäisessä kokouksessa Amsterdamis- 5
sa kesäkuussa ja Suomessa marraskuussa järjestetyssä pohjoismaisten raideliikennetutkijoiden kokouksessa. Onnettomuustutkintakeskuksen edustaja on myös osallistunut eurooppalaisten ja pohjoismaisten ilmailuonnettomuuksien tutkijoiden kokouksiin ja Euroopan ilmailuturvallisuusviranomaisen EASA:n järjestämiin seminaareihin. Toimintakäsikirjojen vuosittaisen päivityksen yhteydessä tarkistettiin niissä olevat tiedot EU:n asettamista vaatimuksista onnettomuustutkinnalle. Onnettomuustutkintakeskuksessa aloitetaan laatujärjestelmän kehittäminen. Laatujärjestelmistä ja ISO 9000 -standardista kerättiin tietoja. Yksi ilmailuonnettomuuden tutkinta ja yksi merionnettomuuden tutkinta auditoitiin. Auditoinneissa selvitettiin tutkintamenettelyjen yhtenevyys toimintakäsikirjojen kanssa ja arvioitiin laadun kehittämistarpeita. Lisäksi tutkintaselostusten laatua ja kehittämistarpeita selvitettiin laajalla kyselytutkimuksella, jossa lähetettiin kaikkien neljän tutkintahaaran selostusten lukijoille noin 1 600 kyselylomaketta. Vastauksia saatiin yhteensä noin 500. Kerättyjen tietojen ja selvitysten perusteella on hahmoteltu laatujärjestelmää ja kehityshanketta on suunniteltu. Selvitysten perusteella näyttää siltä, että missään onnettomuustutkintakeskuksessa ei vielä ole käytössä niin sanottua akkreditoitua laatujärjestelmää, mutta ainakin ICAO on aloittanut ilmailuonnettomuuksien tutkinnan auditoinnin. Saatetaan ajan tasalle suositusten seuranta kokonaisuudessaan ja kehitetään suositusten seurannasta rutiini. Raideliikenteen ja ilmailun osalta turvallisuussuositusten toteutumisen seurantaa on jatkettu rutiiniksi muodostunutta menettelyä noudattaen. Suositusten seuranta on aloitettu ryhmään muut onnettomuudet kuuluvien onnettomuustutkintojen osalta ja sitä jatketaan kunnes seuranta on ajan tasalla. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkintojen seuranta on aloitettu noudattaen samaa menettelyä kuin ilmailussa ja ryhmässä muut onnettomuudet. Raideliikenteen ja ilmailun tutkintaselostuksissa annetuista suosituksista on toteutettu noin 60 %. Suurimmasta osasta suosituksia tiedetään toteutuksen tilanne. Ryhmässä muut onnettomuudet on käyty lävitse noin puolet vuodesta 2000 annetuista suosituksista. Kiinnitetään erityistä huomiota kilpailuttamismahdollisuuksiin ja seurataan kustannuksia. Johtavat tutkijat ovat seuranneet omilla aloillaan tehtyjen onnettomuustutkintojen kustannuksia vuonna 2004 laadittujen ohjeiden mukaisesti. Vuonna 2005 on erityisesti selvitetty ja vertailtu tutkintaselostusten englannin- ja ruotsinkielisten käännösten kustannuksia ja tutkintaselostusten painokustannuksia, jotka ovat merkittävä ja toistuva osa tutkinnan kustannuksista. Erillisselvityksissä käytettävien tutkimuslaitosten piiriä on pyritty laajentamaan tutustumalla eri yliopistojen ja korkeakoulujen tarjoamiin palveluihin. Kun tutkintaan liittyviä selvityksiä on tarvittu, on niitä pyritty tilaamaan laitoksilta, joilta ei aikaisemmin ole tilattu selvityksiä. Onnettomuustutkintakeskuksessa otetaan käyttöön Tarmo-työajanseurantajärjestelmä vuoden 2005 aikana. Vuoden 2005 lopussa oltiin valmiita ottamaan käyttöön Tarmo-työajanseurantajärjestelmä heti vuoden 2006 alussa. 6
ILMAILU Vuosi oli lentoturvallisuuden kannalta erittäin murheellinen, sillä Tallinnan edustalla tapahtui 10.8. liikenneluokan helikopterille onnettomuus, jossa saivat surmansa kaikki 14 helikopterissa ollutta henkilöä. Onnettomuuden tutkii Viron lento-onnettomuustutkintaviranomainen, koska onnettomuuspaikka oli Viron aluevesillä. Suomen Onnettomuustutkintakeskus asetti asiantuntijaryhmän seuraamaan tutkintaa ja avustamaan tutkintalautakuntaa. Asiantuntijoiden asettamisessa noudatettiin kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön ICAO:n yleissopimusta ja sen liitettä Annex 13. Edellinen kuolemaan johtanut liikenneluokan ilma-aluksen onnettomuus tapahtui Suomessa vuonna 1963. Yleisilmailun onnettomuuksia ja vakavia vaaratilanteita tutkimaan asetettiin 13 tutkintalautakuntaa. Tapauksista yksi oli pakkolasku ja kaksi oli sellaisia, joissa yksi henkilö sai vakavia vammoja. Ultrakevytilmailuonnettomuuksia oli yksi, jossa vammautui vakavasti yksi henkilö. Purjelentokoneille ei tapahtunut yhtään onnettomuutta. Edellä mainittujen onnettomuuksien lisäksi tilastoitiin 6 yleisilmailuvauriota ja 7 purjelentovauriota. Ultrakevytlentokoneille tapahtui 11 lentovauriota, joista yksi pakkolaskun seurauksena. Lisäksi ultrakevytlentokoneilla tehtiin kolme onnistunutta pakkolaskua. Vuoden 2005 aikana saatiin päätökseen yhteensä 11 B ja C tutkintaa. Esiselvitys / D- tutkintamenettelyllä aloitettiin 22 tutkintaa, joista vuonna 2005 valmistui 21. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin syyskuussa Kanadassa, johon osallistui Suomesta kaksi tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin koulutustilaisuuksiin ja kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Näitä olivat ilmavoimien järjestämä turvallisuustutkinnan opetustilaisuus Pirkkalassa, Tukholmassa järjestetty koulutustilaisuus, jonka aiheena oli inhimilliset tekijät onnettomuuden syynä. Tutkija osallistui myös Prahassa järjestettyyn koulutustilaisuuteen, jonka aiheena oli lennonjohdollisten syiden tutkinta. Lisäksi tutkija osallistui yhteiseurooppalaisen ilmailuviranomaisen (EASA) järjestämään seminaariin, jossa aiheena oli yhteistyö Euroopan maiden lentoonnettomuustutkintaviranomaisten välillä. Monikansallisen lento-onnettomuuden tutkintaa taas harjoiteltiin onnettomuustutkintaharjoituksessa, jonka oli järjestänyt eurooppalainen siviili-ilmailun yhteistyöelimen (ECAC) onnettomuustutkintatyöryhmä ACC. Tutkijat luennoivat vuoden aikana 12 viranomaisten koulutustilaisuudessa ja 10 ilmailijoille tarkoitetussa lentoturvallisuusaiheisessa koulutustilaisuudessa. 7
Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2005 yhteensä 13 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2005 L 4.1.2005 Suuronnettomuuden vaaratilanne Kittilässä (Tupolev 154) B 2/2005 L 31.1.2005 Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (SE-KYH, Cessna 208B) B 3/2005 L 24.7.2005 Lento-onnettomuus Jämijärvellä (OH-SDV, M.S. 893A) B 4/2005 L 10.8.2005 Helikopterionnettomuus Tallinnanlahdella (OH-HCI, Sikorsky S- 76C) B 5/2005 L 2.9.2005 Helikopterionnettomuus Paltamossa (OH-HLP, Bell 206B) B 6/2005 L 17.12.2005 Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla (SAAB 2000 ja ATR 72) C 1/2005 L 6.1.2005 Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Vammalassa (OH-U134, Hybred R 503) C 2/2005 L 28.6.2005 Lento-onnettomuus Sodankylässä (OH-CDO, Cessna 185E) C 3/2005 L 14.7.2005 Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla (RG 1, Redigo ja SAAB 2000) C 4/2005 L 19.8.2005 Helikopterionnettomuus Hailuodossa (OH-HME, R22 Beta) C 5/2005 L 15.8.2005 Vaaratilanne polttoainevuodosta lennolla (OH-LGF, MD-11) C 6/2005 L 21.9.2005 Helikopterionnettomuus Sodankylässä (OH-HAY, Hughes 269C) C 7/2005 L 14.12.2005 Matkustajakoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen Rovaniemen lentoasemalla (G- OOAB, Airbus A321) Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2005 päätökseen yhteensä 11 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 2/2003 L 25.6.2003 Lento-onnettomuus Enontekiöllä (OH-CVT, Cessna 185F) (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) B 2/2004 L 16.6.2004 Lento-onnettomuus Pieksämäellä (OH-CFG, Cessna A188) B 4/2004 L 19.9.2004 Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa (OH-AKF, Lake LA- 4-200) C 2/2004 L 1.3.2004 Lentokoneen vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin läheisyydessä (OH-FAE, SAAB SF340A) C 3/2004 L 23.2.2004 Lentokoneen törmäysvaara jarruverkkoon (Ilmav. Vinka) C 4/2004 L 18.8.2004 Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-KRL, ATR- 72) 8
C 5/2004 L 30.8.2004 Lennonjohtoporrastuksen alitus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-SAN, Avro 146 RJ ja OH-KRH, ATR-72) C 6/2004 L 5.10.2004 Lento-onnettomuus Inarin Pirunpäävaaralla (OH-HAV, Schweitzer 269C) C 7/2004 L 16.10.2004 Lento-onnettomuus Sallan Naruskassa (OH-HTE, R 22) C 8/2004 L 19.11.2004 Vaaratilanne Sodankylässä neljälle Utin Jääkärirykmentin helikopterille C 1/2005 L 6.1.2005 Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Vammalassa (OH-U134, Hybred R 503) B 2/2003 L Lento-onnettomuus Enontekiöllä 25.6.2003 Enontekiön kunnan Hetassa Ounasjärvellä tapahtui 25.6.2003 noin kello 12.30 lentoonnettomuus, jossa Polar Lento Oy:n omistama Cessna A185F -tyyppinen kellukkeilla varustettu lentokone, rekisteritunnukseltaan OH-CVT, syöksyi lentoonlähdön yhteydessä veteen. Lentokoneessa oli ohjaajan lisäksi kaksi matkustajaa. Ohjaaja ja keskimmäisellä istuinrivillä istunut matkustaja selvisivät vähäisin vammoin, mutta etuistuimella istunut matkustaja hukkui. Lento oli porotalouslento. Lennolla oli tarkoitus viedä kaksi henkilöä Ounasjärveltä Kalkujärvelle, joka sijaitsee noin 40 km Ounasjärveltä koilliseen. Lentoonlähtö tapahtui järven suuntaisesti itään päin. Tuuli oli lähes suoraan vastainen ja voimakkuudeltaan arviolta noin kolme solmua. Aallokko oli noin 10 cm korkea. Ohjaaja oli säätänyt korkeusperäsintrimmin siten, että kone irtosi vedestä ja jatkoi nousua itsestään. Lentokoneen ollessa nousussa noin 15 m korkeudella, se alkoi kallistua ja kaartaa jyrkästi oikealle. Ohjaaja käänsi käsiohjaimen täysin vasemmalle ja painoi vasemman jalkaohjaimen täysin eteen. Vastaohjaustoimet kallistuksen oikaisemiseksi eivät tehonneet, vaan lentokone syöksyi lähes kohtisuoraan veteen. Kallistuksen aikana lentokoneen nokan suunta oli kääntynyt yli 90 oikealle. Lentokone kaatui ylösalaisin jääden kellukkeiden varaan. Keskirivin oikealla istuimella istunut matkustaja pelastautui kellukkeen päälle. Ohjaaja pyrki avaamaan vieressään istuneen matkustajan istuinvyön, mutta ei löytänyt sitä. Lopulta hän joutui nousemaan pintaan. Matkustaja saatiin ylös vedestä vasta noin kahden tunnin kuluttua onnettomuudesta. Tutkimuksissa pyrittiin selvittämään ohjaajan käyttämää lentoonlähtömenetelmää ja lentokoneeseen asennetun Robertson STOL lisävarustuksen (R/STOL) vaikutusta lento-ominaisuuksiin. R/STOL-siivessä kallistussiivekkeet on kytketty laskusiivekkeisiin, jolloin esimerkiksi laskusiivek- 9
keiden ollessa 20 alhaalla kumpikin kallistussiiveke kääntyy 13 alaspäin. Siiven ja lentokoneen ominaisuuksia tutkittiin siipiprofiililaskelmien, lentomekaanisten laskelmien ja koelentojen perusteella. Koelennolla lentokoneen OH-CDO rungon sivuille, sivuvakaimeen ja peräsimeen sekä oikean siiven yläpinnalle oli liimattu villalankoja virtausilmaisimiksi. Lankojen liikkeet videoitiin. Koelento lennettiin onnettomuuslentokoneen tyyppisellä lentokoneella, jonka lisävarustus vastasi onnettomuuskoneen varustusta. Onnettomuuden syyksi tutkintalautakunta totesi sen, että ohjaaja antoi koneen nousta loiventamatta asentokulmaa riittävästi vedestä irtoamisen jälkeen. Lentokoneen R/STOL:n mukainen kallistussiivekkeiden ja laskusiivekkeiden yhteenkytkentä sekä koneen kallistussiivekerakenne aiheuttivat oikean siiven kärkisakkauksen lentoonlähtöasussa. Ohjaaja ei tunnistanut tapahtunutta sakkausta eikä osannut toimia oikaisuun tarvittavalla tavalla. Tutkintalautakunta suositti, että asiassa toimivaltainen ilmailuviranomainen ryhtyisi sellaisiin toimenpiteisiin, joilla Cessna 185/Robertson STOL lentokoneessa havaitusta yllättävästä sakkausominaisuudesta tiedotettaisiin lentäjille mahdollisimman kattavasti. Lisäksi lentokäsikirjan R/STOL Supplementiin tulisi lisätä ominaisuudesta kertova varoitus. Lisäksi tutkintalautakunta suositti, että Ilmailulaitos muuttaisi Ilmailumääräyksen OPS M3-6 ja ilmailumääräyksen AIR M11-2 sisältöä siten, että pelastusliivi tulee olla vesilentotoiminnassa aina päälle puettuna sekä ohjaajilla että kaikilla matkustajilla. B 2/2004 L Lento-onnettomuus Pieksämäen lentopaikalla 16.6.2004 Pieksänmaan Naarajärvellä tapahtui keskiviikkona 16.6.2004 noin klo 18.05 Suomen aikaa lentoonnettomuus, jossa kokeilulennolla ollut Ilmailukerho Joonatan ry:n käyttämä Cessna A188 - tyyppinen lentokone OH-CFG syöksyi maahan. Koneen ohjaaja loukkaantui vakavasti maahan törmäyksessä. Lentokone tuhoutui. Valmistellessaan lentokonetta lennolle ohjaajalla ei ollut käytössään koneen ovien avainta. Hän päätti avata toisen oven poistamalla oven alareunan saranoiden lukkoneulatyyppiset saranatapit, jolloin ovi avautui alareunastaan. Oven lukituskahva ja riippulukko olivat oven yläreunassa. Riippulukko mekanismeineen oli tarkoitus poistaa ennen lentoa, mutta paikalla ei vielä ollut siihen tarvittavia työkaluja. Ohjaajan noustua ohjaamoon toinen lentäjä asetti ulkopuolelta oven etum- 10
maisen saranan saranatapin osittain paikoilleen. Aluksi ohjaaja aikoi vain käynnistää ja koekäyttää moottorin. Onnistuneen koekäytön jälkeen ohjaaja päätti lentää kokeilulennon saman tien. Lentoonlähtö tapahtui Pieksämäen lentopaikan kiitotieltä 33. Alkunousun jälkeen ohjaaja liittyi vasemmalle myötätuuliosalle noin 600 jalan korkeudella. Melko kapeaksi lennetyn myötätuuliosan lopussa hän otti laskusiivekkeet ulos 10 asentoon. Aloitettuaan perusosakaarron ohjaaja tunsi koneen nytkähtävän, jonka jälkeen se kallistui voimakkaasti vasemmalle ja nokka kääntyi alaspäin. Kone törmäsi ojitettuun suohon jyrkällä liukukulmalla ja tuhoutui. Turvavöiden katkettua ohjaaja sinkoutui ulos tuulilasista ja loukkaantui vakavasti. Vaikka lentokone tuhoutui maahan törmäyksessä, käytännössä kaikki osat olivat tutkittavissa. Ohjaamon molemmat ovet oli lukittu riippulukoilla. Vasemman oven etummainen saranatappi oli osittain paikoillaan, takimmainen saranatappi puuttui kokonaan. Koneen ohjainjärjestelmä oli kunnossa ja laskusiivekkeet olivat 10 ulkona. Moottorin sytytysjohtimet olivat huonokuntoiset ja yksi sytytystulppa ei ollut toimintakuntoinen. Moottorin yhden sylinterin ohivuoto oli selvästi yli huoltotoleranssin. Vioilla ei ole ollut havaittavaa vaikutusta moottorin toimintaan. Potkuri oli pyörinyt ja moottori oli todennäköisesti käynyt törmäyshetkellä. Lentokoneessa ei todettu onnettomuuteen vaikuttavaa teknistä vikaa eikä viitteitä toimintahäiriöstä. Tutkinnassa selvisi, että ohjaaja lähti lennolle tilanteen edetessä syntyneiden ajatusten perusteella valmistautumattomana. Päätökseen vaikuttivat todennäköisesti sekä alkuillan ajankohta että epävakainen säätilanne, jolloin loppuillalle suunniteltujen siirtolentojen suorituspaine aiheutti kiireen tunteen. Tämän vuoksi ohjaaja lähti lennolle koneella, jossa ovi oli puutteellisesti kiinnitetty. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ohjaajan toiminnassa onnettomuuden kannalta keskeisintä oli se, että nopeuden seuranta ja hallinta epäonnistuivat useiden ohjaajan työskentelyä häirinneiden tekijöiden vuoksi. Kiireen lisäksi näitä olivat muun muassa oven raottuminen, huono lentotuntuma konetyypillä, kapeaksi lennetty laskukierros ja voimakkaat ohjaamoäänet. Oven raottuminen sitoi todennäköisesti ohjaajan huomiokykyä. Sen seurauksena ohjaaja saattoi pienentää nopeutta raottumisen rajoittamiseksi ja lyhentää laskukierrosta laskuun pääsemisen nopeuttamiseksi. Ohjaaja saattoi pitää toisella kädellä ovea kiinni, jolloin koneen hallinta vaikeutui. Huono lentotuntuma ja kapeaksi lennetty laskukierros, jolloin perusosakaarto joudutaan tekemään tavanomaista jyrkempänä, vaikeuttivat todennäköisesti koneen asennon ja nopeuden säilyttämistä. Konetyypille ominaisen voimakkaat ohjaamoäänet saattoivat antaa virheellisen vaikutelman käytetystä tehoasetuksesta ja koneen nopeudesta. Onnettomuuden syynä oli nopeuden puutteellisesta seurannasta ja hallinnasta aiheutunut lentonopeuden pieneneminen, joka johti lentokoneen hallinnan menettämiseen ja sakkaamiseen laskukierroksen perusosalla. Vallinneessa lentokorkeudessa ohjaaja ei kyennyt oikaisemaan konetta syöksystä ja maahantörmäys oli väistämätön. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. 11
B 4/2004 L Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa 19.9.2004 Kolarin Äkäslompolojärvellä sattui sunnuntaina 19.9.2004 noin klo 17.36 lento-onnettomuus, jossa matkalennolla ollut yksityisen henkilön omistama Lake LA-4-200 Mod. Buccaneer tyyppinen amfibiolentokone OH-AKF syöksyi Äkäslompolojärveen. Kone tuhoutui törmäyksessä täysin ja upposi muutaman minuutin kuluessa noin 10 metrin syvyyteen. Lentokoneessa olleet kaksi henkilöä saivat surmansa. Onnettomuuskone lähti Jerisjärveltä Rauhalan kylän rannasta, josta miehillä oli tarkoituksena lentää lähelle Rovaniemeä Ylikylään ja laskeutua sen kohdalle Ounasjokeen. Vasemmalla, ohjaajan paikalla oli henkilö, jonka lupakirja ei enää ollut voimassa ja viereisellä paikalla koneen omistaja, jolla oli voimassa oleva lupakirja. Kone oli varustettu kaksoisohjaimilla. Huonon sään vuoksi he olivat lentäneet matalalla, noin 50-100 metrin korkeudella, Jerisjärveltä etelään menevää Äkäsjoen vesistölinjaa seuraten. Miesten suunnitelmana oli ilmeisesti ollut lentää Äkäslompolojärven kautta, josta pääsisi Ylläs- ja Kesänkitureiden välisestä kurusta alavamman maaston alueelle ja siitä edelleen Ounasjoelle ja määränpäähän Ylikylään. Lentokone oli tullut Äkäslompolojärven pohjoisrannalle noin 30 50 metrin korkeudella lähes matkalentonopeudella. Rannan tuntumassa koneen vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen yläkorvake oli väsymisen seurauksena murtunut täysin poikki. Tämän jälkeen vakain vääntyi alaspäin, jolloin myös etukorvake murtui ilmavirran paineesta. Vakain jäi koneeseen kiinni ainoastaan takakiinnityksen alakorvakkeesta. Vaurion seurauksena koneen ohjaaja ei kyennyt hallitsemaan konetta, vaan se syöksyi järveen oikealle kallistuneena. Oikean siiven kärki osui ensin vedenpintaan, josta kone paiskautui vasemmalle vasemman siiven ja eturungon vasemman sivun ottaessa vastaan suurimman törmäysenergian. Molemmat koneessa olleet miehet upposivat koneen mukana noin kymmenen metrin syvyyteen ja menehtyivät hukkumalla. Suoritetuissa tutkimuksissa ilmeni, että säällä tai miehistöllä ei ollut suoranaista vaikutusta onnettomuuden syntyyn. Vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen yläkorvakkeeseen oli kohdistunut suhteellisen pitkän ajan kuluessa sellaisia voimia, jotka ovat ylittäneet materiaalin väsymislujuuden ja murtuma oli päässyt syntymään. Tutkimuksissa ei löytynyt merkkejä siitä, että korvake olisi ollut pitkään kokonaan poikki. Korvakkeen lopullisen katkeamisen tapahtuessa jäljellä olevan ehjän poikkipinnan pinta-ala on ollut pieni. Merkkejä murtopintojen yhteen hankautumi- 12
sesta ei ollut. Tämä viittaa siihen, että korvakkeen lopullisen murtumisen jälkeen vakain on ilmavirran vaikutuksesta murtunut irti myös aikaisemman värähtelyn heikentämästä etukorvakkeesta. Tällöin ilmavirta oli vääntänyt vakaimen alaspäin, jolloin korkeusperäsintrimmin kääntöputki oli vääntynyt poikki ja korkeusperäsimiä yhdistävä rakenne oli repeytynyt. Tällöin koneen korkeusohjausmahdollisuus oli lähes täysin menetetty. Onnettomuuden syynä oli vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen ylemmän korvakkeen väsymismurtuma, joka edetessään johti lopulta koko korvakkeen irti murtumiseen lennon aikana. Tämän seurauksena korkeusvakain pääsi vääntymään alaspäin, jolloin lentokoneen hallittavuus menetettiin ja kone törmäsi järveen. Tutkintalautakunta on 7.10.2004 tiedottanut (asetus onnettomuuksien tutkinnasta 1.3.1996 3 luku 10 ) Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolle tekemistään havainnoista ja vakaimen kiinnityskorvakkeen murtumisesta. Koska nykyisten ilma-alusta koskevien huolto- ja tarkastusohjeiden mukaan alkavaa väsymismurtumaa kiinnityskorvakkeessa on lähes mahdoton havaita, tutkintalautakunta suosittaa, että toimivaltainen ilmailuviranomainen ryhtyisi toimenpiteisiin vakaimien kiinnityksen luotettavuuden varmistamiseksi. C 2/2004 L Vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin lähestymisalueella 1.3.2004 Porin lähestymisalueella tapahtui 01.03.2004 noin klo 15.40 (Suomen aikaa) vaaratilanne, kun Etelä-Pohjanmaan lentoasemapalvelu Oy:n omistama ja Golden Air Flyg Ab:n operoima kaksimoottorinen Saab 340A potkuriturbiini liikennelentokone, rekisteritunnukseltaan OH-FAE, sai vakavan sähkönsyöttöhäiriön. Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemmanpuoleisen generaattorin vikaantuminen lennon aikana. Generaattorin lakattua tuottamasta sähköä koneen vasemmanpuoliset sähkökiskot jäivät vasemmanpuoleisen akun sähköistämiksi. Koneeseen ei oltu tehty muutostyötä, joka varoittaa ohjaajia ja irtikytkee generaattorin sen lakattua tuottamasta. Ohjaajat eivät tunnistaneet generaattorin vikaantumista ensimmäisten oireiden ilmaannuttua, eivätkä toimineet hätä-/ epänormaalitilanteiden tarkistuslistan mukaisesti. Lennon edetessä akun varaustila laski kuormituksen vuoksi ja lopulta päädyttiin tilanteeseen, jossa kaikki vasemmanpuoleiset sähköiset näyttölaitteet lakkasivat toimimasta. Lukuisista varoituslipuista, menetetyistä näytöistä sekä ilmeisen suuresta häiriötilan- 13
teen aiheuttamasta työkuormasta johtuen ensimmäinen lähestyminen päättyi ylösvetoon. Toinen lähestyminen ja lasku onnistuivat. Kukaan ei loukkaantunut eikä kone vaurioitunut. Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemman generaattorin vikaantuminen. Tutkinnassa todettiin generaattorin hiilien kuluneen loppuun ennenaikaisesti. Suoritettujen materiaalitutkimuksien perusteella ei ole pystytty varmuudella selvittämään syytä hiilien ennenaikaiselle kulumiselle. Ohjaajien toiminta syntyneessä häiriötilanteessa oli ollut puutteellista. Miehistö ei missään vaiheessa yrittänyt ratkaista syntynyttä ongelmaa hätä-/epänormaalitilanne tarkistuslistan mukaisesti. Tehtäväjako ja ohjaamoyhteistyö ei myöskään ollut koordinoitua. Koneeseen ei oltu tehty vapaaehtoista modifikaatiota, joka olisi varoittanut ohjaajia generaattorin vikaantumisesta ja irtikytkenyt generaattorin alijännitetilanteessa. Tutkijalautakunta on suosittanut ilmailuviranomaiselle tutkia mahdollisuutta vaatia lennonrekisteröintilaitteen varustamista varavirransyöttöjärjestelmällä. Tutkijalautakunta suosittaa koneen valmistajatehtaalle, että alijännitesuojaus määrättäisiin pakolliseksi. Lisäksi tutkijalautakunta suosittaa ohjaajien koulutuksen tehostamista häiriötilanteiden osalta, ohjaamoyhteistyön merkitystä, sekä käytetyissä konetyypeissä havaittujen vikatilanteiden huomioimista ohjaajien koulutuksessa. C 3/2004 L Vaaratilanne Vinkan laskussa pysäytysverkon yli Kauhavalla 23.2.2004 Maanantaina 23.2.2004 klo 09.40 Suomen aikaa tapahtui Kauhavan lentoasemalla vaaratilanne, jossa VFR-matkalennolla ollut Ilmavoimien Vinka alkeiskoulukone laskeutui nousemassa olleen pysäytysverkon yli. Koneen rekisteritunnus oli VN-5 ja radiopuhelinkutsu oli M-62. Kone lähti Tampere Pirkkalasta aamulla klo 08.38. Lennolla olivat päällikkö, toinen ohjaaja ja matkustaja. Kauhavalla lähilennonjohtaja selvitti koneen kiitotien 35 oikealle perusosalle. Sieltä kone sovittautui loppuosalle vuorolla kaksi edellä laskeutuvan harjoitushävittäjän jälkeen. Ohjaaja lensi loppulähestymisen matalalla pyrkien laskuun hieman kynnyksen jälkeen rullausmatkan ja kiitotien varausajan lyhentämiseksi. Lennonjohtajan tarkoitus oli vaihtaa laskusuunta heti M-62:n laskeuduttua. Siksi kiitotien 35 kynnyksen edessä sijainnut pysäytysverkko tuli nostaa ylös. Lennonjohtaja aloitti noston kuitenkin ennen kuin M-62 oli verkon ylittänyt. Ohjaaja huomasi nousevan verkon, väisti sitä ylös ja laskeutui edemmäs kiitotielle. Lennonjohtaja teki tapahtumasta Lennonvarmistusosaston ohjeen mukaisen, vain osaston sisäiseen käyttöön tarkoitetun poikkeama- ja havaintoilmoituksen (PHI). Hän ei tehnyt Lentoturvallisuushallintoon ilmailumääräyksen GEN M 1-4:n mukaista ilmoitusta tapahtumasta, jossa lennon turvallinen suorittaminen oli vaarantunut. Koneen ohjaaja ilmoitti tapahtuman Ilmavoimien lentosuoritus- ja häiriöilmoitusjärjestelmässä. Näistä ilmoituskäytännöistä johtui, että tutkimus tapahtuman selvittämiseksi käynnistyi vasta Onnettomuustutkintakeskuksen saatua siitä tietoja 8. 10.3.2004 Ilmavoimien Esikunnalta. PHI-ilmoituksen käytöstä aiheutunut tiedonkulun viive ja tutkinnan kanssa rinnakkaiset Lennonvarmistusosaston PHI- ja GEN M 1-4:n tapahtumakäsittelyt ja johtopäätökset sisältyvät tutkimukseen. 14
Tutkinnassa selvitettiin lähilennonjohdon toimintaa lentokoneen laskun varmistamisessa ennen laskusuunnan vaihtoa, liikenteen luonnetta, lentotoiminnan menetelmiä ja ohjaajan ja lennonjohtajan ilmoitusmenettelyjä. Lisäksi selvitettiin ilmoituksiin perustuvia toimenpiteitä ja päätelmiä ja viiveen aiheutumista Lentoturvallisuushallinnon ja Onnettomuustutkintakeskuksen tiedonsaantiin. Lennonjohtajien työmenetelmissä laskeutumisen toteamisessa ja varmistamisessa todettiin puute. Tapahtumailmoitusten käyttötavat eivät olleet Lentoturvallisuushallinnon tai Lennonvarmistusosaston ohjeiden mukaisia ja ATS-henkilöstölle annetuissa lukuisissa ohjeissa oli ristiriitaisuutta. Vaaratilanne syntyi pysäytysverkon liian aikaisen noston seurauksena. Se tehtiin varmistamatta viimeisenä laskevan lentokoneen sijaintia. Myötävaikuttaneina tekijöinä olivat liikenteen luonne, pakottava intensiteetti radioliikenteessä, toisen lähilennonjohtajan kapasiteetin käyttämättä jättäminen ja ennakointi kiitotien käyttösuunnan vaihtamisessa. Tutkinnan aloituksen viivästyminen aiheutui ohjeiden vastaisesta ilmoitusmenettelystä. Turvallisuussuosituksia ei esitetä. C 4/2004 L Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla 18.8.2004 Kuva: Finnair Oyj tekniikka Helsinki-Vantaan lentoasemalla sattui 18.8.2004 kello 16.10 Suomen aikaa vaurio, jossa aikataulun mukaiselle lennolleen lähtenyt ATR 72-201 tyyppinen liikennelentokone törmäsi omilla moottoreillaan tehdyssä työnnössä (power push-back) takana sijainneella pysäköintipaikalla olleeseen tyhjään MD-82 -tyyppiseen liikennelentokoneeseen. Työnnöstä vastasi koneen lähettäjä, joka opasti konetta käsimerkein koneen ulkopuolelta. Kone ei pysähtynyt ajoissa ja se törmäsi takana olleeseen koneeseen. Molemmat koneet vaurioituivat lievästi. Tutkinnassa ilmeni, että rullaustiemerkinnät asematasolla olivat puutteelliset ja poikkeuksellisista rullaustiejärjestelyistä ei ollut tiedotettu riittävästi. Konetta lähettävä ramp-esimies ei käyttänyt työnnön yhteydessä oikeita käsimerkkejä ja työntömenetelmissä ja vastuissa oli epäselvyyksiä. Lisäksi ohjaamomiehistöjen käytössä olevasta ilma-aluksen käsikirjasta puuttui kuvaus power push-back- työntömenetelmästä. 15
Lähettäjä ei antanut koneelle pysähtymismerkkiä ja ohjaaja ei pysäyttänyt ajoissa, koska heillä ei ollut puuttuvasta rullaustien keskiviivasta johtuen tarkkaa kuvaa koneen sijainnista takana olevaan MD-82:een nähden. Ohjaajien ja koneiden lähettäjien keskuudessa vallitsi ohjeiden kanssa ristiriidassa olevia käsityksiä siitä, kuka on lopulta vastuussa koneen pysäyttämisestä oikeaan kohtaan. Tutkintalautakunta antoi yhden turvallisuussuosituksen. Finnair Oyj:tä suositettiin sisällyttämään power push-back- menetelmän kuvaus kokonaisuudessaan yhtiön ohjeistukseen siten, että se on kaikkien työntötapahtumiin osallistuvien henkilöiden käytettävissä. C 5/2004 L Lennonjohtoporrastuksen alitus 30.8.2004 Helsinki-Vantaan länsipuolella Maanantaina 30.8.2004 klo 15.53 UTC (Suomen aika -3h) tapahtui noin kolme merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman länsipuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun Helsingistä Ouluun reittilennolla olleen, Blue1 Oy:n käyttämän liikennelentokoneen, AVRO 146-RJ 100 (BLF209) ja Helsingistä Maarianhaminaan reittilennolla olleen Aero Airlines As:n käyttämän liikennelentokoneen, ATR 72 (EAY209) välinen lennonjohtoporrastus alittui sekä korkeus- että sivusuunnassa lähdön jälkeen BLF209 lähti klo 15.50 Helsinki-Vantaan kiitotieltä 22R kohti Oulua seuraten ANT 1N vakiolähtöreittiä. EAY209 lähti noin 50 sekuntia myöhemmin samalta kiitotieltä. Se lensi lähdön jälkeen tutkaohjaussuuntaa 280 ja oli selvitetty 4000 jalan korkeuteen. BLF209:n ohitettua ns. lentokentän melualueen rajan, joka on 2,5 merimailia Helsinki-Vantaan kiitotien 22R loppupäästä ja merkitty tutkanäyttölaitteen videokarttaan, lähtötutkajohtaja (DEP) antoi BLF209:lle ohjeen lentää oikealle kohti ANTON:a. Kaarron jälkeen sen lentorata leikkasi EAY209:n lentoradan vasemmalta oikealle. Ilma-alusten välinen pienin sivuttaisetäisyys oli 1.3 merimailia. BLF209 oli saanut selvityksen nousta lentopinnalle 230. Sen miehistö noudatti nousun aikana yhtiön voimassa olevaa ohjaamomenetelmää, jonka mukaan moottorien tehon vähennys lentoonlähtöteholta nousuteholle ja koneen laskusiivekkeiden sisäänotto sekä nopeuden kiihdytys tapahtuvat 1500 jalan korkeuden läpäisyn jälkeen. Tämä aiheutti sen, että BLF209:n pystynopeus oli huomattavan pieni ja perässä lähtenyt EAY209 alkoi saavuttaa sitä korkeussuunnassa. Lennonjohtaja havaitsi tämän ja antoi EAY209:lle pystynopeusrajoituksen 1000 jalkaa minuutissa. EAY209:n TCAS -laite antoi samaan aikaan liikenneilmoituksen (traffic advisory, TA), jolloin kap- 16
teeni rajoitti koneensa nousua edelleen melkein vaakalentoon säätämällä nousunopeudeksi 200 jalkaa minuutissa. Se ei kuitenkaan estänyt vaadittavaa korkeusporrastusta alittumasta. Koneiden välinen korkeusero oli pienimmillään 700 jalkaa. Molemmat koneet saivat TCAS -laitteestaan TA - liikenneilmoitukset. Molempien koneiden ohjaajat saivat myös näköyhteyden toistensa koneisiin. Kaikki osapuolet tekivät tapahtumasta kirjallisen vaaratilanneilmoituksen. Lennonjohtoporrastus menetettiin, kun BLF209 hidasti pystynopeuttaan enemmän kuin lennonjohtajat olivat arvioineet. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat: 1. Tutkalennonjohtaja selvitti BLF209:n kaartamaan oikealle EAY209:n lentoradan poikki kohti ANTON:a, vaikka koneiden välinen korkeusporrastus oli jo alittunut; 2. Tutkalennonjohtaja ei antanut ilma-aluksille muita rajoituksia kuin EAY209:n pystynopeusrajoituksen. C 6/2004 L Helikopterionnettomuus Inarin Pirunpäävaarassa 5.10.2004 Inarin kunnan Pirunpäävaarassa noin 15 km Raja-Joosepista länsilounaaseen sattui tiistaina 5.10.2004 klo 14.45 Suomen aikaa First Invest Oy:n Schweizer 269C -tyyppiselle helikopterille rekisteritunnukseltaan OH-HAV lento-onnettomuus, kun porotalouslennolla olleen helikopterin pyrstöroottori menetti tehonsa ja helikopteri alkoi pyöriä pystyakselinsa ympäri. Ohjaaja teki pakkolaskun vaaran rinteeseen. Helikopterissa oli kahden hengen miehistö. Kumpikaan heistä ei loukkaantunut pakkolaskun yhteydessä. Helikopteri kärsi pakkolaskussa huomattavia vaurioita. Helikopterin nousi ylös vaaran rinnettä matalalla lentokorkeudella. Yhtäkkiä ilman varoitusta helikopteri heilahti oikealle ja alkoi pyöriä pystyakselinsa ympäri myötäpäivään. Ohjaaja totesi menettäneensä pyrstöroottorin tehon ja yritti saada ohjattavuuden palautetuksi, siinä kuitenkaan onnistumatta. Ohjaaja joutui tekemään pakkolaskun vaaran rinteessä olevaan aukioon. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan tuulen suunnan ja/tai nopeuden äkillinen muutos aiheutti helikopterin nopean pyörähtämisen oikealle. Jalkapolkimien suuret ja nopeat liikkeet aiheuttivat sen, että pyrstöroottori sakkasi eikä ohjaaja saanut helikopteria hallintaansa. Myötävaikuttavana tekijänä oli ohjaajan vähäinen lentokokemus porotalouslennoista vaativissa tunturi- ja tuuliolosuhteissa. Tapahtuman johdosta tutkijat eivät antaneet turvallisuussuosituksia. 17
C 7/2004 L Helikopterionnettomuus Sallan Naruskassa 16.10.2004 Sallan kunnan Naruskan kylästä noin 14 km pohjoiseen sattui lauantaina 16.10.2004 klo 16.55 Suomen aikaa Helitour Oy:n Robinson R22 Mariner -tyyppiselle helikopterille rekisteritunnukseltaan OH-HTE lento-onnettomuus, kun porotalouslennolla lennolla olleen helikopterin moottori menetti tehonsa, ja ohjaaja teki pakkolaskun metsään. Helikopterissa oli kahden hengen miehistö. Kumpikaan heistä ei loukkaantunut pakkolaskun yhteydessä. Helikopteri kärsi pakkolaskussa huomattavia vaurioita. Helikopteri oli leijunnassa matalalla noin 50 metrin korkeudessa ja lähti siitä liikkeelle kaartaen samalla oikealle. Yhtäkkiä kuului pamahdus ja samalla tuli alikierrosvaroittimen hälytys. Helikopterin moottori oli sammunut ja helikopteri alkoi menettää lentokorkeuttaan jatkaen kaartoa oikealle. Noin kymmenen metriä ennen maakosketusta roottorinlavat osuivat puihin ja rikkoutuivat eikä helikopteri enää sen jälkeen ollut hallittavissa. Helikopterin toisen magneeton jakajapyörä rikkoontui lennolla ja aikaisti sytytysennakkoa, jolloin moottori pysähtyi. Matalasta lentokorkeudesta ja pienestä lentonopeudesta johtuen pakkolasku maastoon epäonnistui. Tutkijat suosittivat, että Lentoturvallisuushallinto määräisi helikoptereissa käytettyjen TCM (Teledyne Continental Motors, entinen Bendix) magneettojen jakajapyörien hampaiden kunnon tarkastettavaksi aina 100 tunnin huollon yhteydessä. Edelleen tutkijat suosittivat, että lentotoiminnan harjoittajan tulisi maasto-olosuhteissa kuljettaa ja varastoida ilma-alusten käyttöön tarkoitettu polttoaine asianmukaisesti sekä käyttää em. olosuhteissa ilma-alusten tankkauksissa aina säämiskä- tai muuta vastaavaa suodinta. Lisäksi lentotoiminnan harjoittajien tulisi rohkaista ohjaajia raportoimaan käynnistyksen yhteydessä tapahtuneista moottorin takaiskuista. 18