Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2005

Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN 951-836-169-X Multiprint Oy, Helsinki 2006

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä eikä vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) 5 luvussa. Direktiivi tulee voimaan 1.6.2006. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. I

Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös muun muassa pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkintaan otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A 1/1998 R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A 1/1998 R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkintaan otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II

SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ... I KATSAUS 2005... 1 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS... 5 ILMAILU... 7 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat... 8 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 8 Suositukset... 21 Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 21 RAIDELIIKENNE... 23 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...24 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 24 Suositukset... 28 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 28 VESILIIKENNE... 29 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...30 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 30 Suositukset... 38 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 38 MUUT ONNETTOMUUDET... 41 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...42 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 42 Suositukset... 50 Muiden onnettomuuksien tutkinnat 2001 2005... 51 TALOUS... 53 III

KATSAUS 2005 Vuonna 2005 saatiin valmiiksi kumpikin käynnissä ollut suuronnettomuuden tutkinta. Aasiassa Tapaninpäivänä 2004 tapahtunutta luonnonkatastrofia koskeva tutkintaselostus valmistui kesäkuussa ja Konginkankaalla 19.3.2004 tapahtunutta raskaan ajoneuvoyhdistelmän ja linja-auton yhteentörmäystä koskeva tutkintaselostus lokakuussa. Vaikka Aasian luonnonkatastrofi poikkesi monessa suhteessa aikaisemmin suomalaisia kohdanneista suuronnettomuuksista, myös sen tutki onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain perusteella valtioneuvoston asettama tutkintalautakunta. Arvovaltainen tutkintalautakunta, jonka puheenjohtajana oli presidentti Martti Ahtisaari ja varapuheenjohtajana valtioneuvos Harri Holkeri, sai työnsä valmiiksi poikkeuksellisen nopeasti, alle puolessa vuodessa. Toisaalta tutkintalautakunnan ei tarvinnut selvittää onnettomuuden syitä, joita Konginkankaan lautakunta tutki muun muassa sekä koeajojen että perusteellisten simulointien avulla. Kummankin suuronnettomuuden tutkintaselostuksissa annettiin useita turvallisuussuosituksia lähinnä toimivaltaisille viranomaisille. Turvallisuussuositusten toteuttaminen on käynnistynyt hyvin. Kumpikin tutkintaselostus sai julkaisun yhteydessä runsaasti huomiota tiedotusvälineissä. Viime vuonna käynnissä olleista viidestä suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinnasta saatiin valmiiksi kolme. Ne koskivat Halikossa joulukuussa 2004 tapahtunutta linja-auto-onnettomuutta, Sysmässä huhtikuussa 2005 pudonnutta marketin sisäkattoa ja Torniossa syyskuussa 2003 terästehtaalla tapahtunutta räjähdysmäistä tulipaloa. Erityisen hankalaksi osoittautui Torniossa tapahtuneen räjähdysmäisen tulipalon välittömän syyn selvittäminen. Sysmässä marketin sisäkaton putoamisen aiheuttivat pääosin samat syyt kuin Pudasjärvellä vuonna 2000 supermarketin sisäkaton putoamisen. Tämä viittaa siihen, että tutkinnan tuloksista tiedottamisessa, tiedonkulun parantamisessa ja yksityiskohtien kuntoon saattamisessa on vielä tehtävää. Vuonna 2005 valmistui vain 25 onnettomuustutkintaa, mikä on alle puolet vuonna 2004 valmistuneista 55 onnettomuustutkinnasta. Raideliikenteen onnettomuustutkintoja saatiin valmiiksi neljä ja vesiliikenteen kuusi, kun sekä vuonna 2003 että 2004 valmistui lähes kolmekymmentä vesiliikennetutkintaa. Näinä kahtena vuonna saatiin tehokkaasti pienennettyä kesken olevien vesiliikenneonnettomuustutkintojen lukumäärää, mutta resurssit eivät riittäneet kaikkien vuonna 2004 ja 2005 tapahtuneiden vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaan samanaikaisesti vanhempien onnettomuuksien kanssa. Toisaalta valmistui laaja selvitys ms ISABELLAn pohjakosketuksesta Ahvenanmaalla joulukuussa 2001. Ilmailussa saatiin valmiiksi 11 B- ja C-tutkintaa ja 21 esiselvitystä eli D-tutkintaa. Vuonna 2005 aloitettiin 34 onnettomuustutkintaa ja ilmailussa lisäksi 22 esiselvitystä, kun edellisenä vuonna aloitettiin 43 tutkintaa. Sekä ilmailussa että raideliikenteessä oli 2005 tutkintakynnyksen ylittäviä tapauksia likimain sama määrä kuin edellisenä vuonna, mutta vesiliikenne sujui poikkeuksellisen turvallisesti ja tutkittavaksi otettujen onnettomuuksien määrä pieneni kahdeksaan eli alle puoleen verrattuna vuoteen 2004. 1

Ilmailussa vuosi 2005 oli turvallisuuden kannalta erityisen synkkä, sillä Tallinnan edustalla 10.8. tapahtunut helikopteriturma oli ensimmäinen Suomessa liikenneluokan ilma-alukselle sattunut kuolemaan johtanut onnettomuus sitten vuoden 1963. Onnettomuuden tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimusta ja sen mukaisesti Onnettomuustutkintakeskus asetti Viron johtamaan tutkintalautakuntaan valtuutetun edustajan johdolla toimivan asiantuntijaryhmän. Vuonna 2005 oli käynnissä neljä turvallisuusselvitystä, jotka koskivat tasoristeysonnettomuuksia, komentosiltaväsymyksen vaikutusta onnettomuuksissa, kausiliikenteen aluksille sattuneita onnettomuuksia ja luotsauksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia. Turvallisuusselvitykset ovat tehokas tapa tutkia rinnakkain monta samantyyppistä onnettomuutta ja antavat laajemman perustan turvallisuussuosituksille kuin yksittäiset onnettomuustutkinnat. Onnettomuustutkinnan kokonaiskustannukset vuonna 2005 pysyivät likimain samalla tasolla kuin vuosina 2003 ja 2004, mutta kustannukset aloitettua ja valmiiksi saatua tutkintaa kohti kasvoivat selvästi. Kustannukset eivät pienentyneet suhteessa aloitettujen ja valmistuneiden onnettomuustutkintojen lukumäärään, koska vuonna 2005 tehtiin valmiiksi monta paljon resursseja vaatinutta onnettomuustutkintaa. EU:n ilmailun, raideliikenteen ja vesiliikenteen turvallisuusviranomaisen toiminta laajeni merkittävästi vuonna 2005. Kaikki kolme turvallisuusviranomaista ovat lähteneet tarmokkaasti kehittämään ja harmonisoimaan oman liikennemuotonsa onnettomuustutkintaa Euroopassa. Onnettomuustutkintakeskus on osallistunut tähän toimintaan aktiivisesti. Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaperiaatteet ja -tavat näyttäisivät vastaavan hyvin EU:n viranomaisten asettamia tavoitteita. Tutkintalautakunnissa työskenteli Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilökunnan lisäksi vuonna 2005 yhteensä 94 ulkopuolista asiantuntijaa, jotka ovat taas tehneet erinomaista työtä. Osoituksena siitä on muun muassa vuonna 2005 tehty tutkintaselostusten lukijatutkimus, johon vastanneista yli 90 prosenttia piti tutkintaselostuksia laadukkaina ja ammattitaitoisesti tehtyinä. Kaikille onnettomuustutkintaan osallistuneille lämmin kiitos hyvin tehdystä ja tärkeästä työstä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tuomo Karppinen johtaja 2

Yhteenveto vuonna 2005 tutkittavaksi otetuista tapauksista Aloitetut A B C D S YHT Ilmailu - 6 7 22-35 Raideliikenne - 1 9-1 11 Vesiliikenne - 1 7 10 1 19 Muut - 3 - - - 3 YHT - 11 23 32 2 68 Yhteenveto vuonna 2005 valmistuneista tapauksista Valmistuneet A B C D S YHT Ilmailu - 3 8 21-32 Raideliikenne - - 4 - - 4 Vesiliikenne - 2 4 7-13 Muut 2 3 - - - 5 YHT 2 8 15 28-53 3

Lautakunnat Vuoden 2005 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Ismo Aaltonen, Pekka Alaraudanjoki, Ari Anttila, Markus Bergman, Jussi Haila, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Jari Huhtala, Arja Holopainen, Heikki Isomaa, Antti Kaarnamo, Erkki Kantola, Pekka Kuoppala, Seppo Laine, Martti Lantela, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Toni Mäkelä, Hannu Mäkeläinen, Vesa Palm, Timo Poikonen, Kari Siitonen, Esko Tilli, Tapio Tourula, Hannu Vartiainen ja Tapani Vänttinen. Raideliikenne Veikko Alaviuhkola, Aki Grönblom, Kati Hernetkoski, Veli-Jussi Kangasmaa, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Sirkku Laapotti, Pertti Mikkonen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. Vesiliikenne Markku Haranne, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Tuomo Karppinen, Jussi Keveri, Kari Larjo, Kari Lehtola, Jaakko Lehtosalo, Petteri Leppänen, Karl Loveson, Petri Luotio, Seppo Männikkö, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Heikki Seppänen, Pertti Siivonen, Juha Sjölund, Sanna Sonninen, Matti Sorsa, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen ja Micael Vuorio. Muut Martti Ahtisaari, Hannu Alén, Maaret Castrén, Markku Haikonen, Merja Hallantie, Pekka Heikkinen, Risto Hellgren, Harri Holkeri, Seppo Huovinen, Jari Hämäläinen, Ville Hämäläinen, Kimmo Kahma, Tuomo Karppinen, Esko Kaukonen, Ullamaija Kivikuru, Ilkka Kiviranta, Kurt Kokko, Jouko Koskimies, Juha Kurenmaa, Antti Kärki, Risto Lautkaski, Kari Lehtola, Matti V. Leskelä, Timo Lindqvist, Harriet Lonka, Jorma Lähetkangas, Esko Lähteenmäki, Reijo Mynttinen, Tapani Mäkikyrö, Matti Olsson, Pär Stenbäck, Anssi Parviainen, Unto Pentinmäki, Klaus Rahka, Veikko Stolt, Seppo Suuriniemi, Ari Vakkilainen, Esa Vainio, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. 4

TOIMINNAN TULOKSELLISUUS Seuraavassa tarkastellaan kuinka Oikeusministeriön Onnettomuustutkintakeskukselle asettamat tulostavoitteet toteutuivat vuonna 2005. Suuronnettomuuden vaaratilanteen tai onnettomuuden tutkinta (B-tutkinta) valmistuu yhdessä vuodessa. Vaaratilanteen tai vähäisen onnettomuuden tutkinta (C-tutkinta) valmistuu kuudessa kuukaudessa. Ilmailuonnettomuuksien tutkintoja valmistui kolme B-tutkintaa ja kahdeksan C-tutkintaa. B- tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli 13 kk ja C-tutkintojen 9 kk. Yksi B-tutkinta kesti 21 kk, koska lentokokeita jouduttiin tekemään lisää kesällä 2004 ensimmäisissä kokeissa 2003 havaittujen ilmiöiden selvittämiseksi. Kahta lukuun ottamatta C-tutkinnat valmistuivat noin puolessa vuodessa. Neljän julkaistun raideliikenteen C-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 11 kk. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkintoja valmistui kaksi B-tutkintaa ja neljä C-tutkintaa, joista yksi oli yhteistutkinta ruotsalaisten kanssa. Laaja B-tutkinta käsitteli ms ISABELLAn pohjakosketusta 20.12.2001. Myös yksi C-tutkinta koski 2001 tapahtunutta onnettomuutta. Kuutta veneonnettomuutta koskenut yhteistutkinta kesti vähän alle kaksi vuotta laskettuna ensimmäisen onnettomuuden tapahtumapäivästä. Kolme valmiiksi saatua vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaa koskivat vuonna 2004 tapahtuneita onnettomuuksia eli niiden tutkinta kesti noin yhden vuoden. Muita kuin ilmailu-, raideliikenne tai vesiliikenneonnettomuuksia koskevia tutkintoja valmistui viisi ja niiden keskimääräinen tutkinta-aika oli noin 12 kk. Pisimpään, noin 20 kk, kesti Torniossa terästehtaalla tapahtuneen räjähdysmäisen tulipalon tutkinta. Aasian luonnonkatastrofin tutkinta valmistui alle puolessa vuodessa. Selvitetään EU:n säädösten ja määräysten vaikutus Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaan. Erinomainen yhteenveto EU:n piirissä merionnettomuuksien tutkinnassa sovellettavista menettelytavoista saatiin EU:n meriturvallisuusviranomaisen EMSA:n helmikuussa ja marraskuussa järjestämissä seminaareissa, joissa eri valtiot esittelivät omia tutkintajärjestelmiään ja EMSA esitteli suunnitelmia EU:n yhtenäiseksi tutkinta- ja raportointijärjestelmäksi. Siinä otetaan huomioon IMO:n onnettomuustutkintaa koskeva kehitystyö, jossa Onnettomuustutkintakeskuksen edustaja on mukana. Samaa aihepiiriä käsiteltiin Helsingissä järjestetyssä eurooppalaisten merionnettomuuksien tutkijoiden ensimmäisessä kokouksessa. Rautatieonnettomuuksien tutkinnassa Euroopassa sovellettavia tutkintamenetelmiä ja uuden rautatieturvallisuusdirektiivin asettamia vaatimuksia käytiin lävitse EU:n rautatieturvallisuusviranomaisen ERA:n lokakuussa järjestämissä kahdessa kokouksessa. Samoista asioista keskusteltiin eurooppalaisten rautatieonnettomuuksien tutkijoiden ensimmäisessä kokouksessa Amsterdamis- 5

sa kesäkuussa ja Suomessa marraskuussa järjestetyssä pohjoismaisten raideliikennetutkijoiden kokouksessa. Onnettomuustutkintakeskuksen edustaja on myös osallistunut eurooppalaisten ja pohjoismaisten ilmailuonnettomuuksien tutkijoiden kokouksiin ja Euroopan ilmailuturvallisuusviranomaisen EASA:n järjestämiin seminaareihin. Toimintakäsikirjojen vuosittaisen päivityksen yhteydessä tarkistettiin niissä olevat tiedot EU:n asettamista vaatimuksista onnettomuustutkinnalle. Onnettomuustutkintakeskuksessa aloitetaan laatujärjestelmän kehittäminen. Laatujärjestelmistä ja ISO 9000 -standardista kerättiin tietoja. Yksi ilmailuonnettomuuden tutkinta ja yksi merionnettomuuden tutkinta auditoitiin. Auditoinneissa selvitettiin tutkintamenettelyjen yhtenevyys toimintakäsikirjojen kanssa ja arvioitiin laadun kehittämistarpeita. Lisäksi tutkintaselostusten laatua ja kehittämistarpeita selvitettiin laajalla kyselytutkimuksella, jossa lähetettiin kaikkien neljän tutkintahaaran selostusten lukijoille noin 1 600 kyselylomaketta. Vastauksia saatiin yhteensä noin 500. Kerättyjen tietojen ja selvitysten perusteella on hahmoteltu laatujärjestelmää ja kehityshanketta on suunniteltu. Selvitysten perusteella näyttää siltä, että missään onnettomuustutkintakeskuksessa ei vielä ole käytössä niin sanottua akkreditoitua laatujärjestelmää, mutta ainakin ICAO on aloittanut ilmailuonnettomuuksien tutkinnan auditoinnin. Saatetaan ajan tasalle suositusten seuranta kokonaisuudessaan ja kehitetään suositusten seurannasta rutiini. Raideliikenteen ja ilmailun osalta turvallisuussuositusten toteutumisen seurantaa on jatkettu rutiiniksi muodostunutta menettelyä noudattaen. Suositusten seuranta on aloitettu ryhmään muut onnettomuudet kuuluvien onnettomuustutkintojen osalta ja sitä jatketaan kunnes seuranta on ajan tasalla. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkintojen seuranta on aloitettu noudattaen samaa menettelyä kuin ilmailussa ja ryhmässä muut onnettomuudet. Raideliikenteen ja ilmailun tutkintaselostuksissa annetuista suosituksista on toteutettu noin 60 %. Suurimmasta osasta suosituksia tiedetään toteutuksen tilanne. Ryhmässä muut onnettomuudet on käyty lävitse noin puolet vuodesta 2000 annetuista suosituksista. Kiinnitetään erityistä huomiota kilpailuttamismahdollisuuksiin ja seurataan kustannuksia. Johtavat tutkijat ovat seuranneet omilla aloillaan tehtyjen onnettomuustutkintojen kustannuksia vuonna 2004 laadittujen ohjeiden mukaisesti. Vuonna 2005 on erityisesti selvitetty ja vertailtu tutkintaselostusten englannin- ja ruotsinkielisten käännösten kustannuksia ja tutkintaselostusten painokustannuksia, jotka ovat merkittävä ja toistuva osa tutkinnan kustannuksista. Erillisselvityksissä käytettävien tutkimuslaitosten piiriä on pyritty laajentamaan tutustumalla eri yliopistojen ja korkeakoulujen tarjoamiin palveluihin. Kun tutkintaan liittyviä selvityksiä on tarvittu, on niitä pyritty tilaamaan laitoksilta, joilta ei aikaisemmin ole tilattu selvityksiä. Onnettomuustutkintakeskuksessa otetaan käyttöön Tarmo-työajanseurantajärjestelmä vuoden 2005 aikana. Vuoden 2005 lopussa oltiin valmiita ottamaan käyttöön Tarmo-työajanseurantajärjestelmä heti vuoden 2006 alussa. 6

ILMAILU Vuosi oli lentoturvallisuuden kannalta erittäin murheellinen, sillä Tallinnan edustalla tapahtui 10.8. liikenneluokan helikopterille onnettomuus, jossa saivat surmansa kaikki 14 helikopterissa ollutta henkilöä. Onnettomuuden tutkii Viron lento-onnettomuustutkintaviranomainen, koska onnettomuuspaikka oli Viron aluevesillä. Suomen Onnettomuustutkintakeskus asetti asiantuntijaryhmän seuraamaan tutkintaa ja avustamaan tutkintalautakuntaa. Asiantuntijoiden asettamisessa noudatettiin kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön ICAO:n yleissopimusta ja sen liitettä Annex 13. Edellinen kuolemaan johtanut liikenneluokan ilma-aluksen onnettomuus tapahtui Suomessa vuonna 1963. Yleisilmailun onnettomuuksia ja vakavia vaaratilanteita tutkimaan asetettiin 13 tutkintalautakuntaa. Tapauksista yksi oli pakkolasku ja kaksi oli sellaisia, joissa yksi henkilö sai vakavia vammoja. Ultrakevytilmailuonnettomuuksia oli yksi, jossa vammautui vakavasti yksi henkilö. Purjelentokoneille ei tapahtunut yhtään onnettomuutta. Edellä mainittujen onnettomuuksien lisäksi tilastoitiin 6 yleisilmailuvauriota ja 7 purjelentovauriota. Ultrakevytlentokoneille tapahtui 11 lentovauriota, joista yksi pakkolaskun seurauksena. Lisäksi ultrakevytlentokoneilla tehtiin kolme onnistunutta pakkolaskua. Vuoden 2005 aikana saatiin päätökseen yhteensä 11 B ja C tutkintaa. Esiselvitys / D- tutkintamenettelyllä aloitettiin 22 tutkintaa, joista vuonna 2005 valmistui 21. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin syyskuussa Kanadassa, johon osallistui Suomesta kaksi tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin koulutustilaisuuksiin ja kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Näitä olivat ilmavoimien järjestämä turvallisuustutkinnan opetustilaisuus Pirkkalassa, Tukholmassa järjestetty koulutustilaisuus, jonka aiheena oli inhimilliset tekijät onnettomuuden syynä. Tutkija osallistui myös Prahassa järjestettyyn koulutustilaisuuteen, jonka aiheena oli lennonjohdollisten syiden tutkinta. Lisäksi tutkija osallistui yhteiseurooppalaisen ilmailuviranomaisen (EASA) järjestämään seminaariin, jossa aiheena oli yhteistyö Euroopan maiden lentoonnettomuustutkintaviranomaisten välillä. Monikansallisen lento-onnettomuuden tutkintaa taas harjoiteltiin onnettomuustutkintaharjoituksessa, jonka oli järjestänyt eurooppalainen siviili-ilmailun yhteistyöelimen (ECAC) onnettomuustutkintatyöryhmä ACC. Tutkijat luennoivat vuoden aikana 12 viranomaisten koulutustilaisuudessa ja 10 ilmailijoille tarkoitetussa lentoturvallisuusaiheisessa koulutustilaisuudessa. 7

Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2005 yhteensä 13 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2005 L 4.1.2005 Suuronnettomuuden vaaratilanne Kittilässä (Tupolev 154) B 2/2005 L 31.1.2005 Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (SE-KYH, Cessna 208B) B 3/2005 L 24.7.2005 Lento-onnettomuus Jämijärvellä (OH-SDV, M.S. 893A) B 4/2005 L 10.8.2005 Helikopterionnettomuus Tallinnanlahdella (OH-HCI, Sikorsky S- 76C) B 5/2005 L 2.9.2005 Helikopterionnettomuus Paltamossa (OH-HLP, Bell 206B) B 6/2005 L 17.12.2005 Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla (SAAB 2000 ja ATR 72) C 1/2005 L 6.1.2005 Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Vammalassa (OH-U134, Hybred R 503) C 2/2005 L 28.6.2005 Lento-onnettomuus Sodankylässä (OH-CDO, Cessna 185E) C 3/2005 L 14.7.2005 Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla (RG 1, Redigo ja SAAB 2000) C 4/2005 L 19.8.2005 Helikopterionnettomuus Hailuodossa (OH-HME, R22 Beta) C 5/2005 L 15.8.2005 Vaaratilanne polttoainevuodosta lennolla (OH-LGF, MD-11) C 6/2005 L 21.9.2005 Helikopterionnettomuus Sodankylässä (OH-HAY, Hughes 269C) C 7/2005 L 14.12.2005 Matkustajakoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen Rovaniemen lentoasemalla (G- OOAB, Airbus A321) Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2005 päätökseen yhteensä 11 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 2/2003 L 25.6.2003 Lento-onnettomuus Enontekiöllä (OH-CVT, Cessna 185F) (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) B 2/2004 L 16.6.2004 Lento-onnettomuus Pieksämäellä (OH-CFG, Cessna A188) B 4/2004 L 19.9.2004 Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa (OH-AKF, Lake LA- 4-200) C 2/2004 L 1.3.2004 Lentokoneen vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin läheisyydessä (OH-FAE, SAAB SF340A) C 3/2004 L 23.2.2004 Lentokoneen törmäysvaara jarruverkkoon (Ilmav. Vinka) C 4/2004 L 18.8.2004 Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-KRL, ATR- 72) 8

C 5/2004 L 30.8.2004 Lennonjohtoporrastuksen alitus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-SAN, Avro 146 RJ ja OH-KRH, ATR-72) C 6/2004 L 5.10.2004 Lento-onnettomuus Inarin Pirunpäävaaralla (OH-HAV, Schweitzer 269C) C 7/2004 L 16.10.2004 Lento-onnettomuus Sallan Naruskassa (OH-HTE, R 22) C 8/2004 L 19.11.2004 Vaaratilanne Sodankylässä neljälle Utin Jääkärirykmentin helikopterille C 1/2005 L 6.1.2005 Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Vammalassa (OH-U134, Hybred R 503) B 2/2003 L Lento-onnettomuus Enontekiöllä 25.6.2003 Enontekiön kunnan Hetassa Ounasjärvellä tapahtui 25.6.2003 noin kello 12.30 lentoonnettomuus, jossa Polar Lento Oy:n omistama Cessna A185F -tyyppinen kellukkeilla varustettu lentokone, rekisteritunnukseltaan OH-CVT, syöksyi lentoonlähdön yhteydessä veteen. Lentokoneessa oli ohjaajan lisäksi kaksi matkustajaa. Ohjaaja ja keskimmäisellä istuinrivillä istunut matkustaja selvisivät vähäisin vammoin, mutta etuistuimella istunut matkustaja hukkui. Lento oli porotalouslento. Lennolla oli tarkoitus viedä kaksi henkilöä Ounasjärveltä Kalkujärvelle, joka sijaitsee noin 40 km Ounasjärveltä koilliseen. Lentoonlähtö tapahtui järven suuntaisesti itään päin. Tuuli oli lähes suoraan vastainen ja voimakkuudeltaan arviolta noin kolme solmua. Aallokko oli noin 10 cm korkea. Ohjaaja oli säätänyt korkeusperäsintrimmin siten, että kone irtosi vedestä ja jatkoi nousua itsestään. Lentokoneen ollessa nousussa noin 15 m korkeudella, se alkoi kallistua ja kaartaa jyrkästi oikealle. Ohjaaja käänsi käsiohjaimen täysin vasemmalle ja painoi vasemman jalkaohjaimen täysin eteen. Vastaohjaustoimet kallistuksen oikaisemiseksi eivät tehonneet, vaan lentokone syöksyi lähes kohtisuoraan veteen. Kallistuksen aikana lentokoneen nokan suunta oli kääntynyt yli 90 oikealle. Lentokone kaatui ylösalaisin jääden kellukkeiden varaan. Keskirivin oikealla istuimella istunut matkustaja pelastautui kellukkeen päälle. Ohjaaja pyrki avaamaan vieressään istuneen matkustajan istuinvyön, mutta ei löytänyt sitä. Lopulta hän joutui nousemaan pintaan. Matkustaja saatiin ylös vedestä vasta noin kahden tunnin kuluttua onnettomuudesta. Tutkimuksissa pyrittiin selvittämään ohjaajan käyttämää lentoonlähtömenetelmää ja lentokoneeseen asennetun Robertson STOL lisävarustuksen (R/STOL) vaikutusta lento-ominaisuuksiin. R/STOL-siivessä kallistussiivekkeet on kytketty laskusiivekkeisiin, jolloin esimerkiksi laskusiivek- 9

keiden ollessa 20 alhaalla kumpikin kallistussiiveke kääntyy 13 alaspäin. Siiven ja lentokoneen ominaisuuksia tutkittiin siipiprofiililaskelmien, lentomekaanisten laskelmien ja koelentojen perusteella. Koelennolla lentokoneen OH-CDO rungon sivuille, sivuvakaimeen ja peräsimeen sekä oikean siiven yläpinnalle oli liimattu villalankoja virtausilmaisimiksi. Lankojen liikkeet videoitiin. Koelento lennettiin onnettomuuslentokoneen tyyppisellä lentokoneella, jonka lisävarustus vastasi onnettomuuskoneen varustusta. Onnettomuuden syyksi tutkintalautakunta totesi sen, että ohjaaja antoi koneen nousta loiventamatta asentokulmaa riittävästi vedestä irtoamisen jälkeen. Lentokoneen R/STOL:n mukainen kallistussiivekkeiden ja laskusiivekkeiden yhteenkytkentä sekä koneen kallistussiivekerakenne aiheuttivat oikean siiven kärkisakkauksen lentoonlähtöasussa. Ohjaaja ei tunnistanut tapahtunutta sakkausta eikä osannut toimia oikaisuun tarvittavalla tavalla. Tutkintalautakunta suositti, että asiassa toimivaltainen ilmailuviranomainen ryhtyisi sellaisiin toimenpiteisiin, joilla Cessna 185/Robertson STOL lentokoneessa havaitusta yllättävästä sakkausominaisuudesta tiedotettaisiin lentäjille mahdollisimman kattavasti. Lisäksi lentokäsikirjan R/STOL Supplementiin tulisi lisätä ominaisuudesta kertova varoitus. Lisäksi tutkintalautakunta suositti, että Ilmailulaitos muuttaisi Ilmailumääräyksen OPS M3-6 ja ilmailumääräyksen AIR M11-2 sisältöä siten, että pelastusliivi tulee olla vesilentotoiminnassa aina päälle puettuna sekä ohjaajilla että kaikilla matkustajilla. B 2/2004 L Lento-onnettomuus Pieksämäen lentopaikalla 16.6.2004 Pieksänmaan Naarajärvellä tapahtui keskiviikkona 16.6.2004 noin klo 18.05 Suomen aikaa lentoonnettomuus, jossa kokeilulennolla ollut Ilmailukerho Joonatan ry:n käyttämä Cessna A188 - tyyppinen lentokone OH-CFG syöksyi maahan. Koneen ohjaaja loukkaantui vakavasti maahan törmäyksessä. Lentokone tuhoutui. Valmistellessaan lentokonetta lennolle ohjaajalla ei ollut käytössään koneen ovien avainta. Hän päätti avata toisen oven poistamalla oven alareunan saranoiden lukkoneulatyyppiset saranatapit, jolloin ovi avautui alareunastaan. Oven lukituskahva ja riippulukko olivat oven yläreunassa. Riippulukko mekanismeineen oli tarkoitus poistaa ennen lentoa, mutta paikalla ei vielä ollut siihen tarvittavia työkaluja. Ohjaajan noustua ohjaamoon toinen lentäjä asetti ulkopuolelta oven etum- 10

maisen saranan saranatapin osittain paikoilleen. Aluksi ohjaaja aikoi vain käynnistää ja koekäyttää moottorin. Onnistuneen koekäytön jälkeen ohjaaja päätti lentää kokeilulennon saman tien. Lentoonlähtö tapahtui Pieksämäen lentopaikan kiitotieltä 33. Alkunousun jälkeen ohjaaja liittyi vasemmalle myötätuuliosalle noin 600 jalan korkeudella. Melko kapeaksi lennetyn myötätuuliosan lopussa hän otti laskusiivekkeet ulos 10 asentoon. Aloitettuaan perusosakaarron ohjaaja tunsi koneen nytkähtävän, jonka jälkeen se kallistui voimakkaasti vasemmalle ja nokka kääntyi alaspäin. Kone törmäsi ojitettuun suohon jyrkällä liukukulmalla ja tuhoutui. Turvavöiden katkettua ohjaaja sinkoutui ulos tuulilasista ja loukkaantui vakavasti. Vaikka lentokone tuhoutui maahan törmäyksessä, käytännössä kaikki osat olivat tutkittavissa. Ohjaamon molemmat ovet oli lukittu riippulukoilla. Vasemman oven etummainen saranatappi oli osittain paikoillaan, takimmainen saranatappi puuttui kokonaan. Koneen ohjainjärjestelmä oli kunnossa ja laskusiivekkeet olivat 10 ulkona. Moottorin sytytysjohtimet olivat huonokuntoiset ja yksi sytytystulppa ei ollut toimintakuntoinen. Moottorin yhden sylinterin ohivuoto oli selvästi yli huoltotoleranssin. Vioilla ei ole ollut havaittavaa vaikutusta moottorin toimintaan. Potkuri oli pyörinyt ja moottori oli todennäköisesti käynyt törmäyshetkellä. Lentokoneessa ei todettu onnettomuuteen vaikuttavaa teknistä vikaa eikä viitteitä toimintahäiriöstä. Tutkinnassa selvisi, että ohjaaja lähti lennolle tilanteen edetessä syntyneiden ajatusten perusteella valmistautumattomana. Päätökseen vaikuttivat todennäköisesti sekä alkuillan ajankohta että epävakainen säätilanne, jolloin loppuillalle suunniteltujen siirtolentojen suorituspaine aiheutti kiireen tunteen. Tämän vuoksi ohjaaja lähti lennolle koneella, jossa ovi oli puutteellisesti kiinnitetty. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ohjaajan toiminnassa onnettomuuden kannalta keskeisintä oli se, että nopeuden seuranta ja hallinta epäonnistuivat useiden ohjaajan työskentelyä häirinneiden tekijöiden vuoksi. Kiireen lisäksi näitä olivat muun muassa oven raottuminen, huono lentotuntuma konetyypillä, kapeaksi lennetty laskukierros ja voimakkaat ohjaamoäänet. Oven raottuminen sitoi todennäköisesti ohjaajan huomiokykyä. Sen seurauksena ohjaaja saattoi pienentää nopeutta raottumisen rajoittamiseksi ja lyhentää laskukierrosta laskuun pääsemisen nopeuttamiseksi. Ohjaaja saattoi pitää toisella kädellä ovea kiinni, jolloin koneen hallinta vaikeutui. Huono lentotuntuma ja kapeaksi lennetty laskukierros, jolloin perusosakaarto joudutaan tekemään tavanomaista jyrkempänä, vaikeuttivat todennäköisesti koneen asennon ja nopeuden säilyttämistä. Konetyypille ominaisen voimakkaat ohjaamoäänet saattoivat antaa virheellisen vaikutelman käytetystä tehoasetuksesta ja koneen nopeudesta. Onnettomuuden syynä oli nopeuden puutteellisesta seurannasta ja hallinnasta aiheutunut lentonopeuden pieneneminen, joka johti lentokoneen hallinnan menettämiseen ja sakkaamiseen laskukierroksen perusosalla. Vallinneessa lentokorkeudessa ohjaaja ei kyennyt oikaisemaan konetta syöksystä ja maahantörmäys oli väistämätön. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. 11

B 4/2004 L Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa 19.9.2004 Kolarin Äkäslompolojärvellä sattui sunnuntaina 19.9.2004 noin klo 17.36 lento-onnettomuus, jossa matkalennolla ollut yksityisen henkilön omistama Lake LA-4-200 Mod. Buccaneer tyyppinen amfibiolentokone OH-AKF syöksyi Äkäslompolojärveen. Kone tuhoutui törmäyksessä täysin ja upposi muutaman minuutin kuluessa noin 10 metrin syvyyteen. Lentokoneessa olleet kaksi henkilöä saivat surmansa. Onnettomuuskone lähti Jerisjärveltä Rauhalan kylän rannasta, josta miehillä oli tarkoituksena lentää lähelle Rovaniemeä Ylikylään ja laskeutua sen kohdalle Ounasjokeen. Vasemmalla, ohjaajan paikalla oli henkilö, jonka lupakirja ei enää ollut voimassa ja viereisellä paikalla koneen omistaja, jolla oli voimassa oleva lupakirja. Kone oli varustettu kaksoisohjaimilla. Huonon sään vuoksi he olivat lentäneet matalalla, noin 50-100 metrin korkeudella, Jerisjärveltä etelään menevää Äkäsjoen vesistölinjaa seuraten. Miesten suunnitelmana oli ilmeisesti ollut lentää Äkäslompolojärven kautta, josta pääsisi Ylläs- ja Kesänkitureiden välisestä kurusta alavamman maaston alueelle ja siitä edelleen Ounasjoelle ja määränpäähän Ylikylään. Lentokone oli tullut Äkäslompolojärven pohjoisrannalle noin 30 50 metrin korkeudella lähes matkalentonopeudella. Rannan tuntumassa koneen vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen yläkorvake oli väsymisen seurauksena murtunut täysin poikki. Tämän jälkeen vakain vääntyi alaspäin, jolloin myös etukorvake murtui ilmavirran paineesta. Vakain jäi koneeseen kiinni ainoastaan takakiinnityksen alakorvakkeesta. Vaurion seurauksena koneen ohjaaja ei kyennyt hallitsemaan konetta, vaan se syöksyi järveen oikealle kallistuneena. Oikean siiven kärki osui ensin vedenpintaan, josta kone paiskautui vasemmalle vasemman siiven ja eturungon vasemman sivun ottaessa vastaan suurimman törmäysenergian. Molemmat koneessa olleet miehet upposivat koneen mukana noin kymmenen metrin syvyyteen ja menehtyivät hukkumalla. Suoritetuissa tutkimuksissa ilmeni, että säällä tai miehistöllä ei ollut suoranaista vaikutusta onnettomuuden syntyyn. Vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen yläkorvakkeeseen oli kohdistunut suhteellisen pitkän ajan kuluessa sellaisia voimia, jotka ovat ylittäneet materiaalin väsymislujuuden ja murtuma oli päässyt syntymään. Tutkimuksissa ei löytynyt merkkejä siitä, että korvake olisi ollut pitkään kokonaan poikki. Korvakkeen lopullisen katkeamisen tapahtuessa jäljellä olevan ehjän poikkipinnan pinta-ala on ollut pieni. Merkkejä murtopintojen yhteen hankautumi- 12

sesta ei ollut. Tämä viittaa siihen, että korvakkeen lopullisen murtumisen jälkeen vakain on ilmavirran vaikutuksesta murtunut irti myös aikaisemman värähtelyn heikentämästä etukorvakkeesta. Tällöin ilmavirta oli vääntänyt vakaimen alaspäin, jolloin korkeusperäsintrimmin kääntöputki oli vääntynyt poikki ja korkeusperäsimiä yhdistävä rakenne oli repeytynyt. Tällöin koneen korkeusohjausmahdollisuus oli lähes täysin menetetty. Onnettomuuden syynä oli vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen ylemmän korvakkeen väsymismurtuma, joka edetessään johti lopulta koko korvakkeen irti murtumiseen lennon aikana. Tämän seurauksena korkeusvakain pääsi vääntymään alaspäin, jolloin lentokoneen hallittavuus menetettiin ja kone törmäsi järveen. Tutkintalautakunta on 7.10.2004 tiedottanut (asetus onnettomuuksien tutkinnasta 1.3.1996 3 luku 10 ) Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolle tekemistään havainnoista ja vakaimen kiinnityskorvakkeen murtumisesta. Koska nykyisten ilma-alusta koskevien huolto- ja tarkastusohjeiden mukaan alkavaa väsymismurtumaa kiinnityskorvakkeessa on lähes mahdoton havaita, tutkintalautakunta suosittaa, että toimivaltainen ilmailuviranomainen ryhtyisi toimenpiteisiin vakaimien kiinnityksen luotettavuuden varmistamiseksi. C 2/2004 L Vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin lähestymisalueella 1.3.2004 Porin lähestymisalueella tapahtui 01.03.2004 noin klo 15.40 (Suomen aikaa) vaaratilanne, kun Etelä-Pohjanmaan lentoasemapalvelu Oy:n omistama ja Golden Air Flyg Ab:n operoima kaksimoottorinen Saab 340A potkuriturbiini liikennelentokone, rekisteritunnukseltaan OH-FAE, sai vakavan sähkönsyöttöhäiriön. Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemmanpuoleisen generaattorin vikaantuminen lennon aikana. Generaattorin lakattua tuottamasta sähköä koneen vasemmanpuoliset sähkökiskot jäivät vasemmanpuoleisen akun sähköistämiksi. Koneeseen ei oltu tehty muutostyötä, joka varoittaa ohjaajia ja irtikytkee generaattorin sen lakattua tuottamasta. Ohjaajat eivät tunnistaneet generaattorin vikaantumista ensimmäisten oireiden ilmaannuttua, eivätkä toimineet hätä-/ epänormaalitilanteiden tarkistuslistan mukaisesti. Lennon edetessä akun varaustila laski kuormituksen vuoksi ja lopulta päädyttiin tilanteeseen, jossa kaikki vasemmanpuoleiset sähköiset näyttölaitteet lakkasivat toimimasta. Lukuisista varoituslipuista, menetetyistä näytöistä sekä ilmeisen suuresta häiriötilan- 13

teen aiheuttamasta työkuormasta johtuen ensimmäinen lähestyminen päättyi ylösvetoon. Toinen lähestyminen ja lasku onnistuivat. Kukaan ei loukkaantunut eikä kone vaurioitunut. Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemman generaattorin vikaantuminen. Tutkinnassa todettiin generaattorin hiilien kuluneen loppuun ennenaikaisesti. Suoritettujen materiaalitutkimuksien perusteella ei ole pystytty varmuudella selvittämään syytä hiilien ennenaikaiselle kulumiselle. Ohjaajien toiminta syntyneessä häiriötilanteessa oli ollut puutteellista. Miehistö ei missään vaiheessa yrittänyt ratkaista syntynyttä ongelmaa hätä-/epänormaalitilanne tarkistuslistan mukaisesti. Tehtäväjako ja ohjaamoyhteistyö ei myöskään ollut koordinoitua. Koneeseen ei oltu tehty vapaaehtoista modifikaatiota, joka olisi varoittanut ohjaajia generaattorin vikaantumisesta ja irtikytkenyt generaattorin alijännitetilanteessa. Tutkijalautakunta on suosittanut ilmailuviranomaiselle tutkia mahdollisuutta vaatia lennonrekisteröintilaitteen varustamista varavirransyöttöjärjestelmällä. Tutkijalautakunta suosittaa koneen valmistajatehtaalle, että alijännitesuojaus määrättäisiin pakolliseksi. Lisäksi tutkijalautakunta suosittaa ohjaajien koulutuksen tehostamista häiriötilanteiden osalta, ohjaamoyhteistyön merkitystä, sekä käytetyissä konetyypeissä havaittujen vikatilanteiden huomioimista ohjaajien koulutuksessa. C 3/2004 L Vaaratilanne Vinkan laskussa pysäytysverkon yli Kauhavalla 23.2.2004 Maanantaina 23.2.2004 klo 09.40 Suomen aikaa tapahtui Kauhavan lentoasemalla vaaratilanne, jossa VFR-matkalennolla ollut Ilmavoimien Vinka alkeiskoulukone laskeutui nousemassa olleen pysäytysverkon yli. Koneen rekisteritunnus oli VN-5 ja radiopuhelinkutsu oli M-62. Kone lähti Tampere Pirkkalasta aamulla klo 08.38. Lennolla olivat päällikkö, toinen ohjaaja ja matkustaja. Kauhavalla lähilennonjohtaja selvitti koneen kiitotien 35 oikealle perusosalle. Sieltä kone sovittautui loppuosalle vuorolla kaksi edellä laskeutuvan harjoitushävittäjän jälkeen. Ohjaaja lensi loppulähestymisen matalalla pyrkien laskuun hieman kynnyksen jälkeen rullausmatkan ja kiitotien varausajan lyhentämiseksi. Lennonjohtajan tarkoitus oli vaihtaa laskusuunta heti M-62:n laskeuduttua. Siksi kiitotien 35 kynnyksen edessä sijainnut pysäytysverkko tuli nostaa ylös. Lennonjohtaja aloitti noston kuitenkin ennen kuin M-62 oli verkon ylittänyt. Ohjaaja huomasi nousevan verkon, väisti sitä ylös ja laskeutui edemmäs kiitotielle. Lennonjohtaja teki tapahtumasta Lennonvarmistusosaston ohjeen mukaisen, vain osaston sisäiseen käyttöön tarkoitetun poikkeama- ja havaintoilmoituksen (PHI). Hän ei tehnyt Lentoturvallisuushallintoon ilmailumääräyksen GEN M 1-4:n mukaista ilmoitusta tapahtumasta, jossa lennon turvallinen suorittaminen oli vaarantunut. Koneen ohjaaja ilmoitti tapahtuman Ilmavoimien lentosuoritus- ja häiriöilmoitusjärjestelmässä. Näistä ilmoituskäytännöistä johtui, että tutkimus tapahtuman selvittämiseksi käynnistyi vasta Onnettomuustutkintakeskuksen saatua siitä tietoja 8. 10.3.2004 Ilmavoimien Esikunnalta. PHI-ilmoituksen käytöstä aiheutunut tiedonkulun viive ja tutkinnan kanssa rinnakkaiset Lennonvarmistusosaston PHI- ja GEN M 1-4:n tapahtumakäsittelyt ja johtopäätökset sisältyvät tutkimukseen. 14

Tutkinnassa selvitettiin lähilennonjohdon toimintaa lentokoneen laskun varmistamisessa ennen laskusuunnan vaihtoa, liikenteen luonnetta, lentotoiminnan menetelmiä ja ohjaajan ja lennonjohtajan ilmoitusmenettelyjä. Lisäksi selvitettiin ilmoituksiin perustuvia toimenpiteitä ja päätelmiä ja viiveen aiheutumista Lentoturvallisuushallinnon ja Onnettomuustutkintakeskuksen tiedonsaantiin. Lennonjohtajien työmenetelmissä laskeutumisen toteamisessa ja varmistamisessa todettiin puute. Tapahtumailmoitusten käyttötavat eivät olleet Lentoturvallisuushallinnon tai Lennonvarmistusosaston ohjeiden mukaisia ja ATS-henkilöstölle annetuissa lukuisissa ohjeissa oli ristiriitaisuutta. Vaaratilanne syntyi pysäytysverkon liian aikaisen noston seurauksena. Se tehtiin varmistamatta viimeisenä laskevan lentokoneen sijaintia. Myötävaikuttaneina tekijöinä olivat liikenteen luonne, pakottava intensiteetti radioliikenteessä, toisen lähilennonjohtajan kapasiteetin käyttämättä jättäminen ja ennakointi kiitotien käyttösuunnan vaihtamisessa. Tutkinnan aloituksen viivästyminen aiheutui ohjeiden vastaisesta ilmoitusmenettelystä. Turvallisuussuosituksia ei esitetä. C 4/2004 L Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla 18.8.2004 Kuva: Finnair Oyj tekniikka Helsinki-Vantaan lentoasemalla sattui 18.8.2004 kello 16.10 Suomen aikaa vaurio, jossa aikataulun mukaiselle lennolleen lähtenyt ATR 72-201 tyyppinen liikennelentokone törmäsi omilla moottoreillaan tehdyssä työnnössä (power push-back) takana sijainneella pysäköintipaikalla olleeseen tyhjään MD-82 -tyyppiseen liikennelentokoneeseen. Työnnöstä vastasi koneen lähettäjä, joka opasti konetta käsimerkein koneen ulkopuolelta. Kone ei pysähtynyt ajoissa ja se törmäsi takana olleeseen koneeseen. Molemmat koneet vaurioituivat lievästi. Tutkinnassa ilmeni, että rullaustiemerkinnät asematasolla olivat puutteelliset ja poikkeuksellisista rullaustiejärjestelyistä ei ollut tiedotettu riittävästi. Konetta lähettävä ramp-esimies ei käyttänyt työnnön yhteydessä oikeita käsimerkkejä ja työntömenetelmissä ja vastuissa oli epäselvyyksiä. Lisäksi ohjaamomiehistöjen käytössä olevasta ilma-aluksen käsikirjasta puuttui kuvaus power push-back- työntömenetelmästä. 15

Lähettäjä ei antanut koneelle pysähtymismerkkiä ja ohjaaja ei pysäyttänyt ajoissa, koska heillä ei ollut puuttuvasta rullaustien keskiviivasta johtuen tarkkaa kuvaa koneen sijainnista takana olevaan MD-82:een nähden. Ohjaajien ja koneiden lähettäjien keskuudessa vallitsi ohjeiden kanssa ristiriidassa olevia käsityksiä siitä, kuka on lopulta vastuussa koneen pysäyttämisestä oikeaan kohtaan. Tutkintalautakunta antoi yhden turvallisuussuosituksen. Finnair Oyj:tä suositettiin sisällyttämään power push-back- menetelmän kuvaus kokonaisuudessaan yhtiön ohjeistukseen siten, että se on kaikkien työntötapahtumiin osallistuvien henkilöiden käytettävissä. C 5/2004 L Lennonjohtoporrastuksen alitus 30.8.2004 Helsinki-Vantaan länsipuolella Maanantaina 30.8.2004 klo 15.53 UTC (Suomen aika -3h) tapahtui noin kolme merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman länsipuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun Helsingistä Ouluun reittilennolla olleen, Blue1 Oy:n käyttämän liikennelentokoneen, AVRO 146-RJ 100 (BLF209) ja Helsingistä Maarianhaminaan reittilennolla olleen Aero Airlines As:n käyttämän liikennelentokoneen, ATR 72 (EAY209) välinen lennonjohtoporrastus alittui sekä korkeus- että sivusuunnassa lähdön jälkeen BLF209 lähti klo 15.50 Helsinki-Vantaan kiitotieltä 22R kohti Oulua seuraten ANT 1N vakiolähtöreittiä. EAY209 lähti noin 50 sekuntia myöhemmin samalta kiitotieltä. Se lensi lähdön jälkeen tutkaohjaussuuntaa 280 ja oli selvitetty 4000 jalan korkeuteen. BLF209:n ohitettua ns. lentokentän melualueen rajan, joka on 2,5 merimailia Helsinki-Vantaan kiitotien 22R loppupäästä ja merkitty tutkanäyttölaitteen videokarttaan, lähtötutkajohtaja (DEP) antoi BLF209:lle ohjeen lentää oikealle kohti ANTON:a. Kaarron jälkeen sen lentorata leikkasi EAY209:n lentoradan vasemmalta oikealle. Ilma-alusten välinen pienin sivuttaisetäisyys oli 1.3 merimailia. BLF209 oli saanut selvityksen nousta lentopinnalle 230. Sen miehistö noudatti nousun aikana yhtiön voimassa olevaa ohjaamomenetelmää, jonka mukaan moottorien tehon vähennys lentoonlähtöteholta nousuteholle ja koneen laskusiivekkeiden sisäänotto sekä nopeuden kiihdytys tapahtuvat 1500 jalan korkeuden läpäisyn jälkeen. Tämä aiheutti sen, että BLF209:n pystynopeus oli huomattavan pieni ja perässä lähtenyt EAY209 alkoi saavuttaa sitä korkeussuunnassa. Lennonjohtaja havaitsi tämän ja antoi EAY209:lle pystynopeusrajoituksen 1000 jalkaa minuutissa. EAY209:n TCAS -laite antoi samaan aikaan liikenneilmoituksen (traffic advisory, TA), jolloin kap- 16

teeni rajoitti koneensa nousua edelleen melkein vaakalentoon säätämällä nousunopeudeksi 200 jalkaa minuutissa. Se ei kuitenkaan estänyt vaadittavaa korkeusporrastusta alittumasta. Koneiden välinen korkeusero oli pienimmillään 700 jalkaa. Molemmat koneet saivat TCAS -laitteestaan TA - liikenneilmoitukset. Molempien koneiden ohjaajat saivat myös näköyhteyden toistensa koneisiin. Kaikki osapuolet tekivät tapahtumasta kirjallisen vaaratilanneilmoituksen. Lennonjohtoporrastus menetettiin, kun BLF209 hidasti pystynopeuttaan enemmän kuin lennonjohtajat olivat arvioineet. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat: 1. Tutkalennonjohtaja selvitti BLF209:n kaartamaan oikealle EAY209:n lentoradan poikki kohti ANTON:a, vaikka koneiden välinen korkeusporrastus oli jo alittunut; 2. Tutkalennonjohtaja ei antanut ilma-aluksille muita rajoituksia kuin EAY209:n pystynopeusrajoituksen. C 6/2004 L Helikopterionnettomuus Inarin Pirunpäävaarassa 5.10.2004 Inarin kunnan Pirunpäävaarassa noin 15 km Raja-Joosepista länsilounaaseen sattui tiistaina 5.10.2004 klo 14.45 Suomen aikaa First Invest Oy:n Schweizer 269C -tyyppiselle helikopterille rekisteritunnukseltaan OH-HAV lento-onnettomuus, kun porotalouslennolla olleen helikopterin pyrstöroottori menetti tehonsa ja helikopteri alkoi pyöriä pystyakselinsa ympäri. Ohjaaja teki pakkolaskun vaaran rinteeseen. Helikopterissa oli kahden hengen miehistö. Kumpikaan heistä ei loukkaantunut pakkolaskun yhteydessä. Helikopteri kärsi pakkolaskussa huomattavia vaurioita. Helikopterin nousi ylös vaaran rinnettä matalalla lentokorkeudella. Yhtäkkiä ilman varoitusta helikopteri heilahti oikealle ja alkoi pyöriä pystyakselinsa ympäri myötäpäivään. Ohjaaja totesi menettäneensä pyrstöroottorin tehon ja yritti saada ohjattavuuden palautetuksi, siinä kuitenkaan onnistumatta. Ohjaaja joutui tekemään pakkolaskun vaaran rinteessä olevaan aukioon. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan tuulen suunnan ja/tai nopeuden äkillinen muutos aiheutti helikopterin nopean pyörähtämisen oikealle. Jalkapolkimien suuret ja nopeat liikkeet aiheuttivat sen, että pyrstöroottori sakkasi eikä ohjaaja saanut helikopteria hallintaansa. Myötävaikuttavana tekijänä oli ohjaajan vähäinen lentokokemus porotalouslennoista vaativissa tunturi- ja tuuliolosuhteissa. Tapahtuman johdosta tutkijat eivät antaneet turvallisuussuosituksia. 17

C 7/2004 L Helikopterionnettomuus Sallan Naruskassa 16.10.2004 Sallan kunnan Naruskan kylästä noin 14 km pohjoiseen sattui lauantaina 16.10.2004 klo 16.55 Suomen aikaa Helitour Oy:n Robinson R22 Mariner -tyyppiselle helikopterille rekisteritunnukseltaan OH-HTE lento-onnettomuus, kun porotalouslennolla lennolla olleen helikopterin moottori menetti tehonsa, ja ohjaaja teki pakkolaskun metsään. Helikopterissa oli kahden hengen miehistö. Kumpikaan heistä ei loukkaantunut pakkolaskun yhteydessä. Helikopteri kärsi pakkolaskussa huomattavia vaurioita. Helikopteri oli leijunnassa matalalla noin 50 metrin korkeudessa ja lähti siitä liikkeelle kaartaen samalla oikealle. Yhtäkkiä kuului pamahdus ja samalla tuli alikierrosvaroittimen hälytys. Helikopterin moottori oli sammunut ja helikopteri alkoi menettää lentokorkeuttaan jatkaen kaartoa oikealle. Noin kymmenen metriä ennen maakosketusta roottorinlavat osuivat puihin ja rikkoutuivat eikä helikopteri enää sen jälkeen ollut hallittavissa. Helikopterin toisen magneeton jakajapyörä rikkoontui lennolla ja aikaisti sytytysennakkoa, jolloin moottori pysähtyi. Matalasta lentokorkeudesta ja pienestä lentonopeudesta johtuen pakkolasku maastoon epäonnistui. Tutkijat suosittivat, että Lentoturvallisuushallinto määräisi helikoptereissa käytettyjen TCM (Teledyne Continental Motors, entinen Bendix) magneettojen jakajapyörien hampaiden kunnon tarkastettavaksi aina 100 tunnin huollon yhteydessä. Edelleen tutkijat suosittivat, että lentotoiminnan harjoittajan tulisi maasto-olosuhteissa kuljettaa ja varastoida ilma-alusten käyttöön tarkoitettu polttoaine asianmukaisesti sekä käyttää em. olosuhteissa ilma-alusten tankkauksissa aina säämiskä- tai muuta vastaavaa suodinta. Lisäksi lentotoiminnan harjoittajien tulisi rohkaista ohjaajia raportoimaan käynnistyksen yhteydessä tapahtuneista moottorin takaiskuista. 18

C 8/2004 L Neljän helikopterin lentäminen vaaraalueelle Sodankylässä 19.11.2004 Perjantaina 19.11.2004 aikavälillä klo 11.50 12.10 lensi neljä Utin Jääkärirykmentin MD 500 koulutushelikopteria Sodankylässä aktiiviselle tilapäiselle vaara-alueelle EF D121 Tähtelä. Helikopterit olivat harjoitelleet Pohjois-Suomessa 15. 17.11.2004. Osaston oli ollut tarkoitus lentää Ivalosta kotitukikohtaansa 18.11.2004, mutta huonon sään vuoksi paluu oli siirretty seuraavaan päivään. Ohjaajat kokoontuivat aamulla 19.11.2004 Ivalon lentoaseman hallintorakennuksessa olevaan lennonvalmistelutilaan. He päättivät lentää matkalennon yksittäisinä koneina ja suorittaa lentojen valmistelun yhdessä. Ohjaajat hankkivat säätietoja teksti-tv:stä, soittamalla meteorologille Rovaniemelle, sekä tilaamalla SW-kartan Rovaniemen lennonneuvonnasta. Yksi ohjaajista kysyi ampuma-alueiden aktiivisuutta lennonneuvonnasta, mutta ei kysynyt tietoja muista vaara-alueista. Ohjaajat eivät hankkineet VFR-bulletinia. He siirsivät lähtöjä Rovaniemen sään vuoksi kello yhteentoista. Tällöin aukesi myös Ivalon lennonjohto, joka ilmoitti ilma-aluksille lähtöajat ja lähetti niistä sähkeet Rovaniemen lennonjohdoille. Ohjaajat eivät olleet radioyhteydessä Rovaniemen aluelennonjohtoon. Helikopterit lensivät noin viiden minuutin välein 30 100 m korkeudessa. Lentosää oli riittävä näkölentosääntöjen mukaiseen VFR-lentoon. Sodankylässä, tilapäisellä vaara-alueella EF D121 Tähtelä, tehtiin ilmakehämittauksia maahan kiinnitetyllä liekapallolla. Tapahtumahetkellä 4,4 m pituinen ja 2 m läpimittainen pallo oli noin 1 000 m korkeudessa pilven sisällä. Näkyvyys oli noin kolme kilometriä, pilvikorkeus oli noin 300 metriä ja tuuli etelästä neljä metriä sekunnissa. Helikopterit ohittivat pallon liekalangan noin 700 2 000 metrin etäisyydeltä. Ohjaajat eivät nähneet palloa tai sen liekalankaa. Tutkinnassa todettiin lentäjille lennon suunnittelua varten annettu ohjeistus riittäväksi. Ilmailulaitoksen internetissä julkaisemien lennonvarmistustietojen jakelua ja käyttöä tulisi kehittää. Vaaratilanne syntyi, kun helikopteriohjaajat eivät lentoa valmistellessaan hankkineet käyttöönsä VFR-bulletinia tai muulla tavoin varmistuneet kaikista reitillä olevista vaara-alueista ja lensivät ampuma-aluetta D94 väistäessään aktiiviselle vaara-alueelle EF D121. 19

Utin Jääkärirykmentin tulisi kiinnittää ohjaajiensa huomiota matkalentoja varten tarvittavien tietojen hankintaan. Erityisesti tulisi korostaa VFR-bulletinin tarvetta ja käyttöä lentojen suunnittelussa. Utin Jääkärirykmentin tulisi myös selvittää Ilmailulaitoksen internet-sivuilla julkaisemien AIS- ja MET-sivujen hyödyntämistä toiminnassaan. Tätä varten lento-osastolla tai yksittäisellä ilmaaluksella tulisi olla käytettävissään langattomat internet-yhteydet tukikohtien ulkopuolelta toimittaessa. Ilmailulaitoksen tulisi hankkia internetissä julkaistaville sääsivuille (MET) ilmailuviranomaisen hyväksyntä sekä hankkia lentoasemien lennonvalmistelutiloihin lentäjien käyttöön tarkoitettu, tulostimella varustettu internet-pääte, jotta internetissä julkaistavia lennonvarmistustietoja voitaisiin hyödyntää lentotoiminnassa. C 1/2005 L Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Vammalassa Ylistenjärvellä 6.1.2005 Kuva: L. Suutari Vammalassa Ylistenjärvellä tapahtui torstaina 6.1.2005 klo 11.25 Suomen aikaa painopisteohjatun ultrakevyen lentokoneen onnettomuus, kun Medway Microlights Ltd:n valmistama HybredR 503 -tyyppinen ultrakevyt lentokone törmäsi järven jäähän. Ohjaaja oli tehnyt aikaisemmin rullausharjoituksia omistamallaan suksivarusteisella ultrakevyt lentokoneellaan asuinpaikkansa lähellä olevalla peltoaukealla. Huomattuaan, että peltoaukea oli liian pieni harjoitteluun hän jatkoi rullausharjoituksia Ylistenjärven jäällä, jonka lisäksi hänen tarkoituksenaan oli nousta ilmaan ja laskeutua välittömästi. Ohjaaja teki aluksi kaksi laajaa soikionmuotoista rullausharjoitusta. Toisen kierroksen lopussa lentokone nousi melko jyrkällä kulmalla ilmaan. Nopeasti tapahtunut nousu ja näkyvyyden heikkeneminen yllättivät ohjaajan. Tämä sai ohjaajan pienentämään äkillisesti kaasun tyhjäkäynnille, josta seurasi koneen sakkaaminen, lopullinen hallinnan menetys ja jäähän törmäys. Kone oli noussut 10 30 metrin korkeuteen ja lentänyt 300 metrin matkan ennen kuin se syöksyi jyrkässä kulmassa oikealle kallellaan jäähän. Ohjaaja loukkaantui vakavasti. Lentokone vaurioitui pahoin. Onnettomuuden syynä oli ohjaajan päätös tehdä rullausharjoituksia sekä lyhyitä lentoja ilman tarvittavaa lentokoulutusta sääolosuhteissa, jotka olivat selvästi alle sallittujen sääminimien. Tutkintalautakunta ei esittänyt turvallisuussuosituksia. 20

Suositukset Vuonna 2005 valmistuneissa ilmailututkimuksissa annettiin yhteensä 19 suositusta. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista seurantaohjelman avulla. Seurannassa ovat kaikki vuodesta 2000 lähtien annetut suositukset. Vuonna 2005 valmistuneissa tutkintaselostuksissa annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti. Ilmailulaitos - Lentoturvallisuushallinto 6 Suomen ilmailuliitto - Lentoasemat - Valtion laitokset - Lentoyhtiöt / lentokoulut 7 Ohjaajat 1 Lentokonevalmistajat - Yleiset suositukset - Tutkimuksia, joissa suosituksia ei annettu 5 Suositusten toteutumisen seurannan perusteella tiedetään, että vuosina 2000 2003 annetuista suosituksista oli toteutettu noin 55 % vuoden 2004 loppuun mennessä. Vuosina 2004 ja 2005 annettujen suositusten seuranta oli vuoden 2005 lopussa vielä kesken. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005 Tutkitut onnettomuudet 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) - - - - - - 17 15 12 12 13 69 YHTEENSÄ 17 15 12 12 13 69 Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Onnettomuudet 7 4 2 6 7 26 Vauriot 6 5 3 1 1 16 Lennonjohtoporrastuksen alitukset 4 5 5 1-15 Muut - 1 2 4 5 12 Tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Kaupallinen ilmailu 7 9 8 3 8 35 Muu ilmailu 10 6 4 9 5 34 21

Tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Liikennelentokone 8 7 8 3 5 31 Yleisilmailulentokone, helikopteri 6 6 3 4 6 25 Harrasterakenteinen ja UL 3 2 1 2 1 9 Puolustusvoimien ilma-alus - - - 3 1 4 Kuolleet Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet Henkilövahingot 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Ohjaaja/lentäjä 2 2 1 3 2 10 Matkustaja - - 3 1 12 16 Yhteensä 2 2 4 4 14 26 Ohjaaja/lentäjä 1 2 1 1 2 7 Matkustaja 2-1 1 1 5 Yhteensä 3 2 2 2 3 12 Ohjaaja/lentäjä 3-1 - 1 5 Matkustaja - - 1-3 4 Muu henkilö - - - - - - Yhteensä 3 0 2 0 4 9 YHTEENSÄ 8 4 8 6 21 47 22

RAIDELIIKENNE Vuonna 2005 Onnettomuustutkintakeskus aloitti 11 raideliikenneonnettomuustutkintaa, joista yksi oli B-tason tutkinta, yhdeksän C-tason tutkintaa ja yksi S-turvallisuusselvitys. B-tason tutkinta oli kiskovauriosta johtunut matkustajavaunun suistuminen kiskoilta. C-tason tutkinnoista seitsemän oli tavaravaunujen suistumisia, yksi peruuttavan matkustajajunan törmääminen raidepuskimeen ja yksi tasoristeysonnettomuus, jossa vaihtotyöyksikön veturi suistui törmättyään rekka-autoon. Vuonna 2005 valmistui neljä C-tutkintaa. Valmistuneista tutkimuksista merkittävin oli pääradalla tapahtunut ratapenkereen sortuma alikulkutyömaalla. Vuonna 2005 annettiin 6 uutta suositusta. Vuotuista suositusten toteutumista käsittelevää seurantakokousta ei pidetty vuonna 2005. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat huhtikuussa Kööpenhaminassa järjestettyyn pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokoukseen (NRAI). Kokouksessa käytiin läpi esimerkkejä eri maissa tehdyistä onnettomuustutkinnoista, otettiin esille tutkijoiden koulutus, josta sovittiin vaihdettavaksi kirjallista aineistoa heti kokouksen jälkeen sekä tutustuttiin tanskalaisiin tasoristeyslaitteisiin. Suomen raideliikenneonnettomuustutkijat järjestivät vuoden toisen NRAI-kokouksen marraskuussa Vantaalla. Kokouksessa käsiteltiin vakioaiheena esimerkkejä eri maissa tehdyistä onnettomuustutkinnoista, tietojenvaihtoa ja suosituksia, niiden seurantaa, mahdollisuuksia hyödyntää toisten maiden suosituksia ja niistä saatuja kokemuksia. Lisäksi tutkijoiden koulutus otettiin uudelleen voimakkaasti esille ja perustettiin työryhmä jatkamaan asian kehittelyä. Vuonna 2005 pohjoismaisessa kokouksessa alulle pantu eurooppalaisten raideliikenneonnettomuustutkijoiden yhteistyö alkoi. Eurooppalaiset raideliikenneonnettomuustutkijat pitivät ensimmäisen kokouksen kesäkuussa Amsterdamissa. Kokoukseen osallistui 21 maan edustajat. Kokouksessa tutustuttiin eri maiden tutkintajärjestelyihin sekä tulevaisuuden näkymiin. Seuraava kokous päätettiin pitää Lontoossa vuoden 2006 aikana. Kokoukseen kutsutaan mahdollisesti osanottajia myös Euroopan ulkopuolelta. Johtava tutkija osallistui Euroopan rautatieviraston (ERA) kahden eri työryhmän kokouksiin. Työryhmät käsittelivät onnettomuustutkintaelinten verkottamista sekä rautatieturvallisuuteen liittyviä määritelmiä ja kriteerejä. Työryhmien työskentely jatkuu vuonna 2006. Raideliikenneonnettomuustutkijat ovat käyneet luennoimassa onnettomuustutkinnasta ja perehdyttäneet uusia tutkijoita osa-aikaisesti työskenteleviksi tutkijoiksi. Vuonna 2002 valmistuneisiin ja vuosina 2003 ja 2004 päivitettyihin toimintakäsikirjaan ja tutkijan ohjeeseen tehtiin vuoden loppupuoliskolla tarvittavat muutokset, jotka tulivat voimaan vuoden 2006 alusta. 23

Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat Vuonna 2005 aloitettiin yksi B-tutkinta, yhdeksän C-tutkintaa ja yksi S-turvallisuusselvitys. Tutkintaan otetuista tapauksista yksi oli henkilövaunun suistuminen, seitsemän tavaravaunun suistumista, yksi matkustajajunan törmääminen raidepuskimeen ja yksi tasoristeysonnettomuus. Turvallisuusselvitys käsittelee tasoristeysonnettomuuksia. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2005 R 30.3.2005 Matkustajajunan vaunun suistuminen kiskoilta Saakosken ja Jämsänkosken välillä C 1/2005 R 10.3.2005 Vaihtotyöyksikön ja kuorma-auton yhteentörmäys Mäntyluodossa C 2/ 2005 R 20.4.2005 Peruuttavan matkustajajunan törmääminen raidepuskimeen Helsingin asemalla C 3/2005 R 27.4.2005 Tavaravaunun suistuminen kiskoilta Eskolan liikennepaikalla Kannuksessa C 4/2005 R 28.4.2005 Viiden tavaravaunun suistuminen kiskoilta Heinävedellä C 5/2005 R 15.7.2005 Tavarajunan kahden vaunun suistuminen Kontiomäellä C 6/2005 R 30.8.2005 Nestekaasuvaunun suistuminen kiskoilta Raahessa C 7/2005 R 31.10.2005 Tavarajunan veturin ja yhden vaunun suistuminen kiskoilta Peräseinäjoella C 8/2005 R 28.12.2005 Tavaravaunun suistuminen kiskoilta Kontiomäen ja Vartiuksen välillä C 9/2005 R 31.12.2005 Tavaravaunun suistuminen kiskoilta ja vaihtotyönjohtajan loukkaantuminen vaihtotyössä Tuupovaarassa S 1/2005 R Tasoristeysonnettomuudet Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Vuonna 2005 valmistui neljä C-tutkintaa. Tutkinnoista yksi oli aloitettu vuonna 2003 ja kolme vuonna 2004. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi C 11/2003 R 20.12.2003 Ratapenkereen sortuma Urpian siltatyömaalla Vantaalla C 5/2004 R 12.5.2004 Veturin pyöräkerran suistuminen kiskoilta Kokkolassa C 7/2004 R 15.6.2004 Ratapölkkyvaunun karkaamisesta aiheutunut vaaratilanne Kempeleen ja Limingan välillä C 9/2004 R 15.7.2004 Junamiehen loukkaantuminen Haminassa 24

C 11/2003 R Ratapenkereen sortuma Urpian alikulkutyömaalla Vantaalla 20.12.2003 Ratapenkereen sortuma suunnitteilla olevalla Urpian aseman alikulun siltatyömaalla aiheutti vaaratilanteen junaliikenteessä lauantaina 20.12.2003 Vantaalla. Helsingistä kello 5.30 lähtenyt Pendolino-juna ajoi 30 km/h nopeudella sortumakohdan yli. Juna "niiasi" voimakkaasti sortuman kohdalla, mutta pysyi kiskoilla. "Niiaus" ei aiheuttanut junassa henkilö- eikä aineellisia vahinkoja, vaan tuntui pelkästään epämiellyttävänä tunteena. Kuljettaja ilmoitti välittömästi linjaradiolla kauko-ohjaajalle ja kehotti sulkemaan raiteen liikenteeltä. Myös viereinen raide jouduttiin sulkemaan kello 13. Viereinen raide avattiin liikenteelle sunnuntaina kello 14.00 ja vaaratilanneraide sunnuntaina kello 20.15. Ratapenkereessä havaittiin ongelmia jo edellisenä iltana, kun ohikulkevista junista tehtiin kaukoohjaajalle ilmoituksia radan huonosta kunnosta. Alikulun kohdalle asetettiin raiteen heikon kunnon vuoksi ylimääräinen nopeusrajoitus. Lopullisesti penger oli sortunut yöllä puolenyön jälkeen. Ratapenkereen sortuman korjaamiseksi jouduttiin poistamaan 100 metriä raidetta sekä purkamaan sortunut tukiseinä ja tekemään sen tilalle uusi. Uutta tukiseinää tukemaan laitettiin noin 2,5 metriä korkea ja 15 metrin levyinen vastapenger. Paikalle jouduttiin tuomaan maa-ainesta arviolta 450 m 3 vastapenkereeksi sekä radan alusrakenteeksi ja raidesepeliä radan tukikerrokseksi. Korjauskustannukset olivat yhteensä noin 80 000. Vaaratilanteeksi edennyt ratapenkereen sortuma johtui siitä, että tukiseinän alapää oli päässyt leviämään, kun alikulun pohjavesikaukaloa oli kaivettu liian lähelle tukiseinää. Pohjavesikaukalon kaivuuseen ryhdyttiin, vaikka kyseiseen työvaiheeseen ei ollut hyväksyttyä työsuunnitelmaa. Radassa havaitun painuman etenemistä sortumaksi ei radan kuntoa ja junaturvallisuutta valvova järjestelmä pystynyt havaitsemaan eikä siten estämään junan ajamista sortumakohtaan. Vastaavanlaisten vaaratilanteiden ja edelleen onnettomuuksien estämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että jokaisella työmaalla tulisi sopia selkeästi ja kirjallisesti kenen tulee vastata milloinkin radan liikennöintikuntoisuudesta ja mitkä ovat hänen velvollisuutensa ja oikeutensa hankkia apuvoimia sekä rajoittaa liikennettä. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että alikulku- ja siltatyömailla tulisi olla jokaiselle ratapenkereen ja radan vakavuuteen vaikuttavalle työvaiheelle hyväksytty suunnitelma ennen ko. työn aloittamista, ja että erilaisiin tilanteisiin reagoiminen tulisi liittää vahvemmin osaksi hätäkeskustoiminnan koulutusta. 25

C 5/2004 R Veturin pyöräkerran suistuminen kiskoilta Kokkolassa 12.5.2004 Kokkolan ratapihalla sattui 12.5.2004 onnettomuus, jossa veturin yksi pyöräkerta suistui kiskoilta. Tapauksesta ei aiheutunut henkilövahinkoja, vahingot rataan ja kalustoon jäivät pieniksi. Veturi suistui sen työntäessä avovaunua, jonka lastina oli tyhjä kloorisäiliökontti. Veturin pyöräkerran suistuminen kiskoilta johtui liian suuresta korkeuspoikkeamasta vaihteessa. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että jokaisen ratapihalla tapahtuneen kiskoilta suistumisen jälkeen tulisi suorittaa vaihdealueen tarkistus sekä raideleveyden ja korkeuspoikkeaman tarkistusmittaukset. Mittaustulosten perusteella tulisi sitten suorittaa paikallinen korjaus. C 7/2004 R Ratapölkkyvaunun karkaamisesta aiheutunut vaaratilanne Kempeleen ja Limingan välillä 15.6.2004 Torstaiaamuna 15.6.2004 syntyi Limingan ja Kempeleen välillä vaaratilanne, kun ratatyöryhmän tyhjä avovaunu pääsi karkaamaan linjalle kohti Liminkaa, päin vastaantulevaa matkustajajunaa. Vaunu pääsi itsestään liikkeelle, kun se oli jätetty seisomaan Kempeleen sivuraiteelle siksi aikaa, kun ratakuorma-auto oli siirtymässä sen toiseen päähän. Ratakuorma-auton kuljettaja ilmoitti vaunun karkaamisesta kauko-ohjaajalle, joka määräsi matkustajajunan pysähtymään. Veturinkuljettaja pysäytti junan välittömästi. Junan ja vaunun väliksi jäi kahdeksan kilometriä. Vaarati- 26

lanteesta ei aiheutunut henkilö-, kalusto-, rata- tai laitevaurioita. Matkustajajuna jäi aikataulustaan myöhään 16 minuuttia. Syynä vaaratilanteeseen oli se, että vaunun paikallaan pysymistä ei varmistettu riittävän hyvin ja se pääsi karkaamaan linjalle. Vaunun paikallaan pysyminen oli varmistettu ilmajarrulla, koska vaunun paikallaan seisomisaika oli lyhyt. Väärässä asennossa ollut jarrutönkkä pääsi kääntymään ja jarrut irtosivat. Jarrutönkän asento havaittiin vasta sen jälkeen, kun vaunu oli karannut ja noudettu takaisin. Vaunun karkaamista linjalle edesauttoi se, että Kempeleen ratapiha viettää linjalle. Onnettomuustutkintakeskus ei esitä vaaratilanteen johdosta uusia suosituksia, koska laadittu tutkintaselostus jo itsessään muistuttaa vaunujen paikallaan pysymisen varmistamisen tärkeydestä. C 9/2004 R Junamiehen loukkaantuminen Haminassa 15.7.2004 Haminassa tapahtui 15.7.2004 kello 17.28 onnettomuus, jossa junamies loukkaantui vakavasti jäätyään vaunun pyörien alle. Käsi ja jalka jouduttiin myöhemmin amputoimaan. Välitön syy junamiehen kaatumiseen ei selvinnyt tutkinnassa, mutta todennäköisiä vaihtoehtoja ovat junamiehen käsineen tarttuminen vaunuun, hänen käyttämänsä lukulasit, vaihtotyöyksikön nopeus ja onnettomuuspaikan sepelin pinnan epätasaisuus. Onnettomuustilanteen syntymiseen vaikutti se, että loppuopastinlyhty ei ollut sille kuuluvalla paikalla ja junamies poikkesi sovitusta työsuunnitelmasta. Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa ratapihan yleisten turvallisuusohjeiden täydentämistä siten, että jos vaihtotyöyksikön jäsen poikkeaa sovitusta menettelytavasta, hänen tulisi ilmoittaa siitä muille yksikön jäsenille. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Haminan ratapihan raiteen 037 vierustan sepeli tulisi vaihtaa sellaiseksi, että se täyttäisi kävelykulkutievaatimukset. 27

Suositukset Vuonna 2005 annettiin 6 uutta suositusta. Suosituksista 2 annettiin Ratahallintokeskukselle, 3 sekä Ratahallintokeskukselle että VR-Yhtymä Oy:lle ja 1 sisäasiainministeriön pelastusosastolle. Suositukset koskevat vaihdealueen tarkastusta suistumisen jälkeen, vastuita ja oikeuksia työmaalla, alikulkutyömaiden eri työvaiheiden hyväksyttämistä ennen työn aloittamista, eri vaaratilanteisiin reagoinnin korostamista hätäkeskuspäivystäjien koulutuksessa, vaihtotyöyksikön jäsenen ilmoitusvastuuta yksikön muille jäsenille hänen poiketessaan sovitusta menettelytavasta sekä ratapihan kävelykulkutievaatimuksia. Suositukset jakautuivat aiheittain seuraavasti: Kalusto - Ratalaitteet 1 Liikenteenohjauksen laitteet - Toimintaohjeet 4 Pelastustoiminta 1 Vuonna 2005 ei pidetty lainkaan suositusten seurantakokousta. Annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2005 lopussa 200, joista oli todettu toteutuneeksi 121 (61%). Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005 Alla olevissa taulukoissa ovat Onnettomuustutkintakeskuksen tutkimat onnettomuudet ja vaaratilanteet sekä niissä sattuneet henkilövahingot viimeisten viiden vuoden ajalta. Tutkitut onnettomuudet 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Suuronnettomuudet Törmäykset - - - - - 0 (A-tutkinnat) Suistumiset - - - - - 0 Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) Törmäykset 4 3 2 1 2 12 Suistumiset 5 4 8 6 8 31 Työtapaturmat 2 - - 1-3 Vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) 1 4 1 2-8 YHTEENSÄ 13 11 11 10 10 55 Kuolleet Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet Henkilövahingot 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Matkustajat - - - - - 0 Henkilökunta - - - - - 0 Yhteensä 0 0 0 0 0 0 Matkustajat 1 - - - - 1 Henkilökunta 6 - - 2 1 9 Yhteensä 7 0 0 2 1 10 Matkustajat 44 - - - - 44 Henkilökunta 9-4 - - 13 Yhteensä 53 0 4 0 0 57 YHTEENSÄ 60 0 4 2 1 67 28

VESILIIKENNE Vesiliikenteessä aloitettiin vuonna 2005 tutkinta kahdeksasta onnettomuudesta. Niissä ei tapahtunut vakavia henkilövahinkoja. Turvallisuusselvitykseen Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa päätettiin tehdä jatkoselvitys väylänavigoinnista. Käynnissä oli lisäksi kolme muuta turvallisuusselvitystä. Ne koskivat luotsausonnettomuuksien tutkinnassa saatuja tuloksia, kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuutta tutkittujen onnettomuuksien valossa ja väsymystä komentosillalla. Tutkittavista tapauksista yksi koskee matkustaja-autolautan autokannella tapahtunutta henkilöauton tulipaloa ja neljä pohjakosketuksia ja karilleajoja. Näistä yksi oli sellainen, jossa huvialuskäytössä ollut hinaaja upposi karilleajon seurauksena. Lisäksi tutkinta on aloitettu roro-aluksen törmäyksestä laituriin ja maantielautan törmäämisestä miinanraivaajan kaapeliin. Vuonna 2005 saatiin valmiiksi kuusi vesiliikenneonnettomuuden tutkintaa. Nämä olivat kaksi pohjakosketusta tai karilleajoa, kolme yhteentörmäystä ja yksi huviveneen uppoaminen. Merkittävää valmistuneissa tutkinnoissa ovat muun muassa matkustaja-autolautta ISABELLAn tutkinnassa tehty turvallisuuskulttuurin selvitys ja ms FINNCLIPPERin tutkinnassa tehty matkatietojen tallentimen tietojen purkaminen. Kelirikkovene HÖSÅRAn ja yhteysalus ROSALA II:n tutkinnan yhteydessä saatiin kokemuksia merivoimien kanssa tehdyn yhteistyösopimuksen soveltamisesta. Lisäksi aloitettiin kymmenen lyhyttä esiselvitystä. Kahdeksassa aloitetussa ja valmistuneessa tutkinnassa tehtiin yhteistyötä alusten lippuvaltioiden tai tapahtumamaan tutkintaviranomaisten kanssa. Näitä maita olivat Ruotsi, Tanska, Viro, Latvia ja Kypros. Yhteistyö perustui kansainvälisen merenkulkuorganisaation IMO:n tutkintaohjeeseen. Onnettomuustutkintakeskuksen edustajat osallistuivat kahteen Euroopan meriturvallisuusviraston EMSA:n järjestämään kokoukseen Brysselissä helmikuussa ja marraskuussa. EMSA:an on pidetty aktiivisesti yhteyttä. EU:n komissio julkaisi marraskuussa ehdotuksen merionnettomuuksien tutkintaa koskevaksi direktiiviksi. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä IMO:ssa aloitettiin onnettomuustutkintaohjeen, Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents, uudistaminen tavoitteena sen muuttaminen ohjeesta määräykseksi. Johtava tutkija osallistui maaliskuussa yhtenä Suomen edustajana IMO:n alakomitean kokoukseen, jossa käsiteltiin onnettomuustutkinnan tuloksia ja onnettomuustutkintaohjeen uudistamista. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkijat osallistuivat elokuussa Vanuatulla pidettyyn 14. vesiliikenneonnettomuuksien tutkijoiden kansainväliseen kokoukseen (MAIIF). Johtava tutkija jatkaa MAIIF:n varapuheenjohtajana. 29

Onnettomuustutkintakeskus järjesti Helsingissä maaliskuun alussa ensimmäisen eurooppalaisten merionnettomuustutkijoiden kokouksen (EMAIIF). Kokoukseen osallistui 28 edustajaa 18 maasta ja lisäksi paikalla oli edustajat EMSA:sta, MAIIF-sihteeristöstä ja EU:n onnettomuustutkinnan asiantuntijaryhmästä. Näitä alueellisia MAIIF-kokouksesta päätettiin järjestää vuosittain. Yhteistyön edistämiseksi järjestettiin kesäkuussa Helsingissä tapaaminen Viron ja Suomen onnettomuustutkijoiden kesken. Tutkijat ovat pitäneet luentoja ja esitelmiä vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnasta ja niiden tuloksista yli 15 tilaisuudessa Suomessa ja ulkomailla. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus on mukana Kymen ammattikorkeakoulun turvallisuushankkeessa verkoston rakentamisessa satamien turvallisuuden parantamiseksi. Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat Vuonna 2005 vesiliikenteessä aloitettiin yksi B-tutkinta, seitsemän C-tutkintaa ja yksi turvallisuusselvitys. Tutkinnoissa B 1/2005 M, C 4/2005 M ja C 5/2005 M tehdään yhteistyötä Ruotsin tutkintaviranomaisen kanssa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2005 M 19.5.2005 Matkustaja-autolautta ms AMORELLA (FIN), tulipalo autokannella C 1/2005 M 20.1.2005 Ms PAULINE RUSS (Antigua ja Barbuda), pohjakosketus Hangossa C 2/2005 M 25.6.2005 Hinaaja ss HEIKKI PEURANEN (FIN), karilleajo ja uppoaminen Puumalassa C 3/2005 M 31.8.2005 Roro-alus TRANSLANDIA (FIN), törmäys laituriin Tallinnassa C 4/2005 M 5.10.2005 Ms SILJA SERENADE (FIN) ja KBV-046, vaaratilanne Tukholman saaristossa (osallistuminen Ruotsin viranomaisten tutkintaan) C 5/2005 M 10.12.2005 Mt OMEGA AF DONSÖ (SWE), karilleajo Sköldvikin väylällä C 6/2005 M 21.11.2005 Kuivarahtialus ms NATHALIE (FIN), karilleajo Hangon edustalla C 7/2005 M 10.11.2005 Maantielautta PROSTVIK 1 ja miinanraivaaja KUHA 26, törmäys raivaajan kaapeliin S 1b/2004 M Väylänavigointi (Yhteenveto luotsausonnettomuuksista 1997 2000) Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Vuonna 2005 valmistui kaksi B-tutkintaa ja neljä C-tutkintaa. Tutkinnoissa B 1/2001 M, B 1/2004 M ja C 7/2004 M tehtiin yhteistyötä Ruotsin onnettomuustutkintaviranomaisen kanssa. Kolme tutkintaselostuksista on julkaistu myös ruotsiksi ja yksi englanniksi käännettynä. Yksi tutkintaselostus on julkaistu vain ruotsiksi (Ruotsin merenkulkulaitoksen tutkinta). 30

Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2001 M 20.12.2001 ms ISABELLA (FIN), pohjakosketus Staholmin luona Ahvenanmaalla (Tutkintaselostus on saatavana ruotsinkielisenä) B 1/2004 M 20.1.2004 Ro-Ro-matkustaja-alus FINNCLIPPER (FIN), pohjakosketus Kapellskärin edustalla (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) C 3/2001 M 22.4.2001 Troolari SARA, yhteentörmäys Gotlannin kaakkoispuolella (Tutkintaselostus on saatavana ruotsinkielisenä) C 5/2003 M 18.5.2003 Moottoriveneen uppoaminen Pärnun edustalla ja viisi muuta veneonnettomuutta C 3/2004 M 16.3.2004 Yhteysvene HÖGSÅRA (FIN) ja yhteysalus ROSALA II (FIN), yhteentörmäys Örön pohjoispuolella (Tutkintaselostus on saatavana ruotsinkielisenä) C 7/2004 M 30.8.2004 Matkustaja-alus ISABELLA (FIN) ja hiekkaproomu ROSPIGGEN (SWE), yhteentörmäys Tukholman lähellä satamassa (osallistuminen Ruotsin viranomaisten tutkintaan) (Tutkintaselostus on saatavana ainoastaan ruotsinkielisenä) B 1/2001 M Matkustaja-autolautta ISABELLA, pohjakosketus Staholmin luona Ahvenanmaalla 20.12.2001 Suomalainen matkustaja-autolautta ms ISABELLA ajoi karille Ahvenanmaalla Staholmin luona 20 joulukuuta 2001. Alus oli matkalla Turusta Tukholmaan. Laivassa oli 663 matkustajaa ja 157 miehistön jäsentä. Onnettomuuden sattuessa yksi aluksen perämiehistä suoritti koeluotsausta linjaluotsin kirjaa varten. Komentosiltavahdin muodostivat vahtipäällikkö, kokeen suorittaja ja linjaluotsi, joka toimi tähystäjänä. Lisäksi sillalla oli koeluotsausta valvova ja vastaanottava luotsitarkastaja. 31

ISABELLAn komentosiltakäytännöt eivät olleet tasapainossa alan teknisen kehityksen kanssa eivätkä muutenkaan vastanneet nykyaikaista käsitystä tehokkaasta ryhmätyöskentelystä. Lisäksi koeluotsauskäytäntö rikkoi alan turvallisuusajattelua ja säädöksiä. Nämä käytännöt ovat osa merenkulun toimintakulttuuria ja niiden epäkohdat muodostivat ISABELLAlla selkeän turvallisuusriskin. Noudattaen alan hyväksymää historiallista perinnettä, päävastuuta komentosiltatyön kehittämisestä ei ole siirretty aluksen päälliköltä merenkulkua valvoville viranomaisille eikä varustamoille. Täten päällikkö on jäänyt ilman päätöksenteon tukea. Säädösten tavoitteet eivät näy komentosiltatyössä. Yhtenevät ja työn kriteerit sisältävät komentosiltakäytännöt ja niiden myötä riittävän korkean turvallisuustason saavuttaminen on mahdollista vain, mikäli päävastuu suunnittelusta on aluksen ulkopuolisilla merenkulun organisaatioilla. Onnettomuusriski kasvoi koeluotsauskäytännön ja säätilan vuoksi. Koeluotsaus aiheutti poikkeaman tavanomaisesta komentosillan työtavasta. Oppilas ei saanut käyttää kirjallista reittisuunnitelmaansa. Käyttökiellossa olleeseen informaatioon kuului lisäksi integroidun navigointijärjestelmän sähköinen reittisuunnitelma. Koeluotsausjärjestelyssä näkyy viranomaisten historiallinen toimintakulttuuri. Kokeen suoritustapa ei ole tasapainossa alusten nykyaikaisen tekniikan kanssa. Sääennusteen mukaan tuulen nopeus olisi tullut olemaan 17 21 m/s, minkä vuoksi jo Turusta lähdettäessä harkittiin Långnäsin sataman ohiajamista. Koeluotsaus päätettiin kuitenkin suorittaa. Tuulen nopeus osoittautui matkan aikana poikkeuksellisen suureksi nousten puuskissa 30 m/s:ssa. Tuuli teki koeluotsauksesta hyvin vaativan, mutta sitä ei päätetty keskeyttää. Stockgrundin käännöksessä Långnäsin luona käännöksen hallinta epäonnistui, koska peräsinkulmien epätavallista ja ylimääräistä poikkeamaa vasemmalle ei havaittu. Lisäksi pienet käännöksen aikaiset ohjailukorjaukset vaikeuttivat automaatiojärjestelmän kykyä hallita käännöstä. Nämä seikat johtuivat automaattiohjauksen erityispiirteistä, jotka eivät olleet komentosiltamiehistön tiedossa. Myöhäisessä vaiheessa tapahtunut siirtyminen käsiohjaukseen ei riittänyt estämään karilleajoa. Aluksen dynaamisen tilan hahmottamista haittasivat lukuisat syyt. Miehistöllä ei ollut mahdollisuutta tuntea automaattiohjauksen kaikkia yksityiskohtia, erityisesti adaptiivisuutta. Tästä syystä syntyi tietämättömyyttä automaation suorituskyvystä. Peräsinkulmamittaria ei seurattu aktiivisesti ja tutkanäyttö oli koeluotsauksen takia riisuttu. Kaikki nämä tekijät nostivat kynnystä siirtyä käsiohjaukseen. Ensimmäisen pohjakosketuksen jälkeen alus sai kolme uutta pohjakosketusta ennen kuin tilanne saatiin hallintaan. Aluksen pohja, vasen potkuri ja peräsin vaurioituivat. Koska aluksella ei ollut välitöntä kaatumis- tai uppoamisvaaraa, matkustajat evakuoitiin yläkansille, eikä alusta jätetty. Seuraavan aamupäivän kuluessa alus saatiin hinatuksi Långnäsin satamaan. ISABELLAn tapauksessa pelastustoimet sujuivat pääosin hyvin. Viranomaisohjeet eivät kuitenkaan konkreettisella tasolla riittävästi tue aluksen turvallisuussuunnitelman laatimista. ISABELLAn turvallisuussuunnitelma oli siltä osin puutteellinen, että matkustajien käyttäytymistä ei ollut riittä- 32

västi otettu huomioon henkilökuntaresurssien jaossa. Lisäksi pelastusorganisaation viestiyhteydet olivat joiltain osin riittämättömät. Tutkintalautakunta antaa turvallisuussuosituksia merenkulkulaitokselle koeluotsauskäytännön muuttamiseksi ja varustamoille integroitujen navigointijärjestelmien automaattiohjauksen koulutuksen tehostamisesta sekä standardisoitujen komentosiltakäytäntöjen kehittämisestä. Lisäksi suositetaan, että merenkulkulaitos vaatii ja valvoo alusten turvallisuussuunnitelmissa varautumista vaaratilanteisiin erilaisin toimintavaihtoehdoin sekä niihin liittyvin viestintä- ja johtamisjärjestelyin. B 1/2004 M M/S FINNCLIPPER, karilleajo Kapellskärin edustalla 20.01.2004 Ro-Ro- / matkustaja-alus FINNCLIPPER lähti Kapellskärin sataman laiturista No.4 20.01.2004 klo 02.03 Suomen aikaa kohti Naantalia. Päällikkö hoiti komentosillan lähtöjärjestelyt itse. Koillistuulen nopeudeksi hän arvioi 12 17 m/s. Koillistuuli painoi alusta vasemmalta laituria vasten. Päällikkö ajoi keulapotkureilla keulan ulos laiturista, perän nojatessa laiturin viimeiseen rannanpuoleiseen lepuuttajaan. Tämän jälkeen perä irrotettiin laiturista lisäämällä konetehoa eteenpäin ruorin ollessa oikealle. Yliperämies saapui sillalle klo 02.06 aluksen ollessa jo liikkeessä. Yliperämies ilmoitti päällikölle aluksen perän lähestyvän laituria jolloin päällikkö teki ruorilla korjausliikkeen oikealle ja keulapotkuriohjaus kytkettiin pois. Näin jatkettiin kunnes aluksen perä oli sivuuttanut laiturin pään. Laiturin pään sivuutuksen jälkeen päällikkö siirtyi ohjaamaan komentosillan keskikonsolista ruorin ollessa keskellä ja säätölapapotkurien tehon ollessa noin 23 % eteenpäin. Keulapotkurien ohjailua hän ei aktivoinut keskikonsoliin. Aluksen VDR tallenteen mukaan liiketilaennuste Predictor osoitti aluksen sortuvan kohti Kapellskärs skäretin pohjoispuolen poijua. Komentosillalla olleista kumpikaan ei seurannut Predictorin näyttöä. Matkaa jatkettiin samoin potkuri- ja peräsinasetuksin, keulapotkurien tehon ollen nollassa. Noin klo 02.09 päällikkö käänsi peräsintä noin 20 vasemmalle muiden ohjailulaitteiden säätöjen ollessa ennallaan. Alus sortui vähäisten ohjailutoimenpiteiden johdosta edelleen kohti edellä mainittua poijua. Aluksen perän lähestyessä poijua noin klo 02.09.50 päällikkö lisäsi potkurien tehon noin 32 %:iin ja käänsi peräsintä oikealle noin 15 välttääkseen aluksen perän osumisen poijuun. Aluksen perän oikeanpuoleinen törmäyslista osui poijuun noin klo 02.10.30, jonka jälkeen alus ajoi saaren koillispuolella olevalle karikolle klo 02.10.50 kulkeutuen sen ylitse, jolloin aluksen pohja vaurioitui koko pituudeltaan. Aluksen saamat vauriot eivät aiheuttaneet alukselle uppoamisvaaraa eivätkä vakavuusongelmia. Alus palasi Kapellskäriin laituriin klo 03.36, jonne lasti ja matkustajat purettiin. 33

Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneet tekijät ovat puutteellinen perehtyminen aluksen ohjailuun ja sen laitteisiin, olemassa olevien ohjailu- ja navigointilaitteiden riittämätön hyödyntäminen ja komentosiltayhteistyön puute. C 3/2001 M Kalastusalus SARA, yhteentörmäys tuntemattoman aluksen kanssa Gotlannin kaakkoispuolella 21.4.2001 Suomalainen, Närpiöstä oleva kalastusalus SARA, jossa oli kolme kalastajaa, oli 20. 21.4.2001 kalastamassa Gotlannin kaakkoispuolella. Illalla kalastus oli huonon sään vuoksi keskeytetty ja alus oli pysähdyksissä. Puolenyön jälkeen noin klo 02.30 komentosillalla ollut aluksen päällikkö tunsi, että jokin alus törmäsi SARAan. Törmäyksessä SARAn vasen kylki rikkoontui ja alus sai vuodon. Koko pumppukalusto otettiin käyttöön ja lisäksi pääkoneen jäähdytysvesipumppu kytkettiin pumppaamaan vettä ulos. SARA antoi hätäsanoman. Meripelastuskeskuksen paikalle hälyttämä ruotsalainen helikopteri toi SARAlle lisää pumppukalustoa. Kaiken käytettävissä olleen pumppukaluston avulla SARA onnistuttiinkin pitämään pinnalla. Paikalle tullut toinen suomalainen kalastusalus hinasi sen lähelle Gotlantia ja ruotsalainen rannikkovartioalus Ronehamnin satamaan Gotlannin itärannikolle. Kalastajilla oli vain epämääräinen havainto SARAan törmänneestä aluksesta. Se oli ilmeisesti tyhjänä kulkeva suuri sininen rahtialus, jonka nimessä tai kotipaikassa saattoivat olla kirjaimet "PORT". Tutkinnassa käytiin läpi alukset, jotka olivat törmäyshetkellä kyseisellä alueella ja jotka ilmoittautuivat meripelastuskeskukselle MAYDAY RELAY:n perusteella. Lähinnä SARAa oli bahamalainen M/T HAMANE SPIRIT, joka oli painolastissa matkalla Latvian Ventspilsiin. Useat merkit viittaavat siihen, että törmännyt alus olisi ollut HAMANE SPIRIT, mutta tätä ei ole kyetty täysin varmasti osoittamaan, koska alueelta ei onnistuttu yrityksistä huolimatta saamaan täydellistä meritilannekuvaa. Onnettomuus ei aiheuttanut fyysisiä henkilövahinkoja. SARAn runko vaurioitui niin pahoin, että alus katsottiin korjauskelvottomaksi ja korvattiin kaskovakuutuksen perusteella. 34

C 5/2003 M Veneonnettomuus Pärnun edustalla 8.6.2003 ja viisi muuta veneonnettomuutta Tutkintaselostus muodostuu kolmesta osasta. Ensimmäisessä osassa käsitellään Sun 33 - tyyppisen moottoriveneen uppoamista Pärnun edustalla 8.6.2003. Toiseen osaan on kerätty yhteenvedot viidestä veneonnettomuudesta, joissa vene on saanut vuodon ilman, että sen runko olisi vaurioitunut esimerkiksi karilleajon tai yhteentörmäyksen seurauksena. Yksi näistä veneistä upposi ollessaan laituriin kiinnitettynä aaltojen lyödessä vettä sisään perästä. Tutkintaselostuksen kolmannessa osassa annetaan turvallisuussuosituksia kaikkien tutkittujen tapausten perusteella. Sun 33 -tyyppinen huvivene joutui onnettomuuteen matkalla Hangosta Haapsalun kautta Pärnuun. Vene on 10 metriä pitkä ja se oli rakennettu vuonna 1990. Veneessä oli onnettomuusmatkalla kaksi mieshenkilöä. Vene pistäytyi hakemassa polttoainetäydennystä Haapsalussa 7.6.2003 ja jatkoi samana iltana klo 21.00 matkaansa kohti Pärnua. Venettä ohjattiin viitoitettua vesialuetta, joka sijaitsee Manilaid ja Kihnun saarten välissä. Tämän reitin viimeiseltä viittaportilta paikassa noin 64 12,8 N 024 13,2 E vene suunnistettiin kohti Pärnun valoja. Veneen perävetolaite takertui suureen kalastuspyydykseen, ilmeisesti rysään, noin klo 24.00 paikassa 58 15,2 N 024 18,8 E. Veneen potkuriin kietoutuneet pyydyksen köydet sammuttivat koneen eikä näitä köysiä saatu omin voimin poistettua. Rysä painoi veneen perää alaspäin. Veneen perästä suuntautunut tuuli ja sen nostattama n. 0,5 1 m korkea aallokko täyttivät veneen vedellä tyhjennysyrityksistä huolimatta ja se upposi edellä mainittuun paikkaan noin klo 01.50. Veneessä olleet kaksi miestä joutuivat veden varaan. Pärnun rajavartiosto pelasti miehet merestä 8.6.2003 klo 03.27. Onnettomuuden syyt olivat veneen takertuminen puutteellisesti merkittyyn kalanpyydykseen sekä veneen peräosan matala varalaita ja luukkujen ja läpivientien epätiiveys. Aallokko pääsi lyömään veneen avotilan peräpeilissä ollen kulkuaukon kautta ja epätiiviit konetilan luukut päästivät veden konetilaan. Myös yksi viidestä muusta selostuksessa lyhyesti käsitellystä onnettomuudesta johtui siitä, että aallokko löi vettä veneen avotilaan peräpeilissä olleen kulkuaukon kautta ja vesi pääsi epätiiviiden luukkujen kautta konetilaan. Aaltojen iskut olivat irrottaneet kulkuaukon portin, minkä johdosta varalaita perässä pieneni merkittävästi. Tutkintalautakunta suosittaa, että katettujen, etupäässä sisäperämoottoriveneiden tiiveys- ja varalaitavaatimukset tarkistettaisiin perän, perässä oleva avotilan ja avotilasta sisätiloihin johtavan 35

oven osalta. Lisäksi suositetaan, että asia otettaisiin esille veneilijöille suunnatussa valistuksessa ja vapaaehtoisessa katsastustoiminnassa. Muut neljä lyhyesti tutkittua vuototapausta johtuivat meriveteen yhteydessä olleessa putkistossa tai runkoläpiviennissä tapahtuneen murtuman, korroosion tai vastaavan syyn johdosta. Näiden tapausten perusteella tutkintalautakunta suosittaa, että korroosiolle tai muulle vanhenemiselle alttiiden kriittisten osien kestävyys tulisi arvioida ja niiden uusimisvälistä laatia suositus. Tutkintalautakunta suosittaa lisäksi, että veneilijöille suunnatussa navigointikoulutuksessa tulisi painottaa myös reittisuunnittelun tekoa ja kuljettavien vesialueiden ominaispiirteiden selvittämistä sekä poikkeustilanteisiin varautumista. C 3/2004 M Kelirikkovene HÖGSÅRAn ja yhteysalus ROSALA II:n yhteentörmäys Örön pohjoispuolella avatussa väylässä 16.3.2004 Aikataulun mukaisella vuorollaan Örön linnakkeelle matkalla ollut MS ROSALA II ja linnakkeelta ylimääräiselle, aikatauluun kuulumattomalle vuorolle lähtenyt kelirikkovene MV HÖGSÅRA törmäsivät sumussa keulat vastakkain 16.3.2004 klo 12.45. Alukset ajoivat kapeassa, vuoroliikenteen käyttämässä, jääkenttään avatussa väylässä lähellä Örön saarta. Törmäyspaikka oli kauppamerenkulun käytössä oleviin karttoihin piirrettyjen väylien ulkopuolella, mutta käytetty väylä oli mitattu ja merkitty yhteysliikenteen käyttöön. ROSALA II:lla oli 2 matkustajaa ja 3 hengen miehistö sekä lastina yksi kuorma-auto. HÖGSÅRAlla oli 13 matkustajaa ja 3 hengen miehistö. Törmäyksessä vältyttiin henkilövahingoilta. HÖGSÅRAn ohjaamo vahingoittui vaarallisesti, mutta ROSALA II kärsi vain vähäisiä vaurioita. Törmäyksestä ilmoittamisessa viivyteltiin merkittävästi. Tässä tapauksessa viivyttelyllä ei oleellisesti vaarannettu ihmisten turvallisuutta. Kotimaan matkustaja-alusliikenteen ja sotilasmerenkulun piiriin kuuluvan henkilö- ja huoltoliikenteen käyttämillä yhteisillä väylästöillä tulisi olla voimassa yhteisesti laadittu turvallisuussäännöstö yhteentörmäyksien ja vaaratilanteiden välttämiseksi. 36

C 7/2004 M Ms ISABELLA (FIN) /ROSPIGGEN (SWE), vaaratilanne Tukholman satamassa 30.8.2004 Suomalainen ro-ro matkustaja-alus ISABELLA oli lähtenyt matkaan klo 7.43 Stadtgårdhamnista Tukholmasta saman aikaisesti kun ruotsalainen kuivalastialus ROSPIGGEN oli lähtenyt matkaan Danvikin kanaalista. ISABELLAn komentosillalla oli aluksen päällikkö ja luotsi. Aluksen toinen perämies saapui komentosillalle törmäyksen juuri tapahtuessa. Päällikkö ja luotsi istuivat ohjauspaikoilla, jotka ovat komentosillan keskellä. ROSPIGGENin komentosillalla oli päällikkö ja tähystäjä. Kvarnholmenin korkeudella alkoi ISABELLA lähestyä Rosspiggeniä. Pian tämän jälkeen alukset törmäsivät, 30.8.2004 noin klo 7.55, alusten ollessa Blockhusuddenin majakan länsipuolella olevan viitan luona. ISABELLA jatkoi matkaansa, koska siellä ei oltu huomattu törmäystä. Tällöin ROSPIGGENin päällikkö kutsui VHF:llä ISABELLAa ja kertoi tapahtumasta. Kun päälliköt olivat vaihtaneet tietoja keskenään, jatkoi ROSPIGGEN matkaansa telakalle vaurioiden korjaamiseksi, ISABELLAn jatkaessa matkaansa Marianhaminaan. Isabellan vauriot rajoittuivat värin naarmuuntumiseen. Rospiggen sai vaurioita aluksen vasemman puoleiseen lyhtytelineeseen, ohjaamon kattoon, kahteen tutka-antenniin, mastoon, savupiippuun, antenneihin ja Aldis-lamppuihin. Pienempi vene siihen kuuluvine taavetteineen vaurioitui myös. Aluksen automaattiohjaus sekä kaksi GPS:ää saivat vaurioita ja menivät pois päältä. Syy tapahtuneeseen oli puutteet tähystysrutiineissa. ISABELLAlta puuttui tähystäjä kokonaan ja ROSPIGGENillä ei tähystetty taaksepäin. Myötävaikuttaneena tekijänä oli, että ISABELLA ylitti voimassa olevan nopeusrajoituksen eikä siellä seurattu riittävän tarkasti ROSPIGGENin kulkureittiä. Tutkinnan on suorittanut Ruotsin merionnettomuustutkintaviranomainen (Sjöfartsinspektionen). Onnettomuustutkintakeskuksen vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Martti Heikkilä osallistui tutkintaan tarkkailijana. Tutkintaselostus saatavana ainoastaan ruotsinkielisenä. 37

Suositukset Vuonna 2005 valmistuneissa vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaselostuksissa oli yhteensä 11 turvallisuussuositusta. Suosituksista suurin osa osoitettiin Merenkulkulaitokselle ja varustamoille. Yksi väylän merkintää koskeva suositus annettiin Ruotsin merenkulkulaitokselle. Kaksi suositusta oli osoitettu sekä Merenkulkulaitokselle että veneilyjärjestöille. Seuraavassa on esitetty yhteenveto annetuista turvallisuussuosituksista aihepiireittäin ja yhteenveto siitä kenelle suositukset on osoitettu. Alusten toimintaohjeet 4 Luotsausohjeistus 1 VTS-ohjeistus 1 Hätäradioliikenteen ohjeistus - Navigointi ja reittisuunnittelu 1 Väylät ja niiden merkintä 1 Alusten varusteet 3 Alusten vakavuus - Muut - Yhteensä 11 Merenkulkulaitos 4 Muut viranomaiset 2 Luotsausliikelaitos - Varustamot 3 Järjestöt 2 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2001 2005 Alla olevassa taulukossa ovat Onnettomuustutkintakeskuksen aloittamat vesiliikenneonnettomuuksien ja vaurioiden tutkinnat vuosilta 2001 2005. Lisäksi taulukoissa on esitetty tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan sekä tapausten henkilö- ja ympäristövahingot. Tutkitut onnettomuudet 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Suuronnettomuudet - - - - - - (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) 16 14 11 16 8 65 YHTEENSÄ 16 14 11 16 8 65 Turvallisuusselvitykset - 1 2 1 1 5 38

Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Karilleajo 6 6 5 8 3 28 Tulipalo 3 1 1-1 6 Uppoaminen 2-2 4 1 9 Yhteentörmäys 2 4 1 2 2 11 Muu vaurio tai vaaratilanne 3 3 2 2 1 11 YHTEENSÄ 16 14 11 16 8 65 Tutkintojen jaottelu seurausten mukaan 2001 2002 2003 2004 2005 YHT Kuolleet 1 4 1 2-8 Vakavasti loukkaantuneet - - - 2-2 Lievästi loukkaantuneet 1 12-4 - 17 Ympäristövahinko - 1-1 - 2 39

MUUT ONNETTOMUUDET Muilla onnettomuuksilla, joista käytetään tunnuskirjainta Y, tarkoitetaan muita onnettomuuksia kuin ilmailu-, vesiliikenne- ja raideliikenneonnettomuuksia. Onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain (3.5.1985/373) mukaan kaikki suuronnettomuudet on tutkittava. Lisäksi onnettomuuksien tutkinnasta annetun asetuksen (12.2.1996/79) mukaan suuronnettomuuden vaaratilanne voidaan tutkia, jos on odotettavissa, että tutkinnan avulla voidaan saada merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden lisäämiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Vuoden 2005 aikana tutkintatyötä tehtiin yhteensä seitsemässä tutkintalautakunnassa. Suurimmat onnettomuudet olivat Konginkankaan suuronnettomuus (2004) ja Aasian luonnonkatastrofi (2004). Lisäksi tutkittiin Tornion räjähdysmäistä tulipaloa, Halikon linja-auto-onnettomuutta, kahta kattoromahdusta ja yhtä kranaatinheitinonnettomuutta, jotka oli lautakuntaa asetettaessa määritelty suuronnettomuuden vaaratilanteeksi. Molemmat suuronnettomuuden tutkinnat saatiin vuoden 2005 aikana päätökseen. Aasian luonnonkatastrofin tutkintaselostus luovutettiin pääministeri Matti Vanhaselle ja oikeusministeri Johannes Koskiselle ja Konginkankaan onnettomuuden tutkintaselostus oikeusministeri Leena Luhtaselle. Luovutustilaisuuksien yhteydessä pidettiin medialle tiedotustilaisuus, joista kumpikin herätti runsaasti kiinnostusta ja julkista keskustelua. Onnettomuustutkintakeskuksen tietojen mukaan tutkintaselostuksissa annettujen suositusten perusteella on monilla tahoilla käynnistetty toimenpiteitä kiitettävästi. Suuronnettomuuden vaaratilanteiden tutkinnoista saatiin vuoden 2005 aikana valmiiksi kolme. Tornion terästehtaan räjähdysmäinen tulipalon välitön syy osoittautui hankalasti selvitettäväksi, joten erityisen tarkkojen selvitystenkin jälkeen päädyttiin kolmeen vaihtoehtoiseen syttymissyyhyn. Tutkinnan perusteella kuitenkin saatiin runsaasti tietoa, jota soveltaen on mahdollista parantaa onnettomuusriskien ennakointia ja varautumista teollisuudessa. Muut kaksi valmistunutta tutkintaa olivat Halikon linja-auto-onnettomuus ja Sysmän marketin sisäkaton putoaminen. Halikon onnettomuus oli Konginkankaan onnettomuuden tapaan raskaan liikenteen onnettomuus ja osallisena oli linja-auto. Halikon tapauksessa näkökulma oli kuitenkin jossain määrin erilainen, koska tutkinta koski vain linja-autoliikennettä, kun Konginkankaan onnettomuuden tutkinta ulottui linja-autoliikenteen lisäksi ajoneuvoyhdistelmien turvallisuusasioihin. Sysmässä tapahtuneen marketin sisäkaton putoamisen tutkintaselostus oli jatkoa aikaisempien vuosien rakennusalan tutkintaselostusten sarjaan ja lisää jo annettujen turvallisuussuositusten painoarvoa. Onnettomuuden syyt olivat pääosin samoja kuin vuonna 2000 Pudasjärven supermarketin sisäkaton putoamisessa mikä osoittaa, että tiedonkulussa ja tiedossa olevien kriittisten yksityiskohtien kuntoon saattamisessa on vielä tehtävää. 41

Vuoden 2005 päättyessä kesken oli maaliskuussa 2005 Kuopiossa tapahtunut kauppakeskuksen katon romahdusvaaran tutkinta, joka kuitenkin valmistuu aivan vuoden 2006 alussa. Sen sijaan aivan tutkinnan alkuvaiheessa oli joulukuun 2005 alussa tapahtuneen kranaatinheitinonnettomuuden tutkinta. Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat Tutkinnan tunnus Tutkinnan nimi B 1/2005 Y 18.3.2005 Kauppakeskuksen katon sortumisvaara Kuopiossa B 2/2005 Y 27.4.2005 Marketin sisäkaton putoaminen Sysmässä B 3/2005 Y 2.12.2005 Kranaatinheitinonnettomuus Rovajärven ampuma-alueella Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi A 1/2004 Y 19.3.2004 Linja-auton ja raskaan ajoneuvoyhdistelmän yhteentörmäys valtatiellä 4 Äänekosken Konginkankaalla A 2/2004 Y 26.12.2004 Aasian luonnonkatastrofi (Tutkintaselostus on saatavana ruotsin- ja englanninkielisenä) B 5/2003 Y 19.9.2003 Räjähdysmäinen tulipalo terästehtaalla Torniossa B 2/2004 Y 22.12.2004 Linja-auton suistuminen tieltä ja ajautuminen jokeen Halikossa B 2/2005 Y 27.4.2005 Marketin sisäkaton putoaminen Sysmässä A 1/2004 Y Linja-auton ja raskaan ajoneuvoyhdistelmän yhteentörmäys valtatiellä 4 Äänekosken Konginkankaalla 19.3.2004 Perjantaina 19.3.2004 klo 02.08 tapahtui Äänekosken Konginkankaalla valtatiellä 4 liikenneonnettomuus, jossa Viitasaarelta Helsinkiin matkalla olleen Transpoint Oy Ab:n omistaman raskaan ajoneuvoyhdistelmän perävaunu ja Helsingistä Kuusamoon matkalla ollut Aurinkobussit Oy:n käyttämä linja-auto törmäsivät toisiinsa. Ajoneuvoyhdistelmän kuormana oli paperirullia. Linjaautossa oli onnettomuushetkellä 36 matkustajaa. Onnettomuudessa sai surmansa 22 matkusta- 42

jaa sekä linja-auton kuljettaja, muut matkustajat loukkaantuivat vakavasti. Kuorma-auton kuljettaja säilyi vammoitta. Ajoneuvoyhdistelmä oli lähtenyt Helsingistä 18.3.2004 klo 20.33 Viitasaarelle kuormanaan kappaletavaraa. Saman yhtiön Rovaniemeltä lähtenyt ajoneuvoyhdistelmä kuormattiin Kemissä paperirullilla. Yhdistelmät saapuivat Viitasaarelle 19.3.2004 yöllä. Siellä kuljettajat vaihtoivat autojen vaihtokuormakorit ja perävaunut. Yhdistelmät lähtivät Viitasaarelta kohti Helsinkiä ja Rovaniemeä noin klo 01.30. Noin puoli tuntia Viitasaarelta lähdön jälkeen Helsinkiin lähtenyt ajoneuvoyhdistelmä saapui Konginkankaalla paikkaan, jossa tie kaartaa ajosuunnassa vasemmalle. Tässä kohtaa tiessä on ohituskaista pohjoisen suuntaan. Alamäen kaarteessa, noin 550 m ennen törmäyspaikkaa, ajoneuvon perävaunu alkoi heittelehtiä ja noin 150 m ennen törmäyspaikkaa perävaunun takaosa suistui tien oikeaan luiskaan lumihankeen takapyörien käydessä enimmillään noin neljän metrin päässä asfaltin reunasta. Luiskasta perävaunu nousi takaisin tielle ja ajoneuvoyhdistelmä ajautui vasemmalle. Kuljettaja pyrki ohjaamaan ajoneuvoyhdistelmän omalle kaistalleen, mutta perävaunu siirtyi linja-auton käyttämälle kaistalle. Vastaan tullut linja-auto, joka kulki omalla kaistallaan, iskeytyi lähes keskelle perävaunun etuseinää. Törmäyksen voimasta linja-auton etuosa murskaantui. Perävaunun irronnut etuseinä tunkeutui linja-auton matkustamoon, lähes puoliväliin saakka, perävaunun kuormana olleiden paperirullien (noin 800 kg/kpl) painamana. Ajoneuvoyhdistelmä jatkoi törmäyksen jälkeen vielä noin 25 m eteenpäin ja perävaunu työnsi linja-auton edellään takaperin tien luiskaan. Kuorma-auto paiskautui törmäyksen hidastamana ajosuunnassaan vasemmalle ja iskeytyi voimakkaasti linja-auton vasempaan kylkeen. Iskun jälkeen kuorma-auto suistui ajosuunnassaan vasemmalle ojaan. Autossa kiinni pysynyt perävaunu jäi tielle linja-auton kohdalle sen ajokaistalle. Ajopiirturien rekisteröintien mukaan sekä ajoneuvoyhdistelmän että linja-auton nopeus törmäyshetkellä oli noin 70 km/h. Tutkimuksissa todettiin muun muassa, että molempien ajoneuvojen kuljettajilla oli voimassa oleva ajo-oikeus eikä alkoholilla tai muilla päihteillä ollut osuutta tapahtumaan. Molempien ajoneuvojen ajoreitit oli suunniteltu siten, että niitä ei ollut mahdollista ajaa voimassaolevien nopeusrajoitusten eikä ajo- ja lepoaikasäädöksien puitteissa. Kummassakaan ajoneuvossa ei todettu onnettomuuden syntymiseen vaikuttanutta teknistä vikaa. Ajoneuvoyhdistelmän kokonaismassa ylitti suurimman sallitun massan noin 4 100 kg:lla. Ylikuormalla ei todettu olleen ratkaisevaa merkitystä onnettomuuteen. Maantie oli onnettomuuspaikalla erittäin liukas paikallisen sadekuuron kasteleman tienpinnan jäädyttyä. Molemmat ajoneuvot ajoivat yli tiekohtaisen talvinopeusrajoituksen 80 km/h ja tien liukkauden huomioon ottaen liian suurella tilannenopeudella. Tien kunnossapitäjä ei saanut tietoa lähestyvästä sadekuurosta. Tutkintalautakunta ajoi onnettomuuspaikan tieosuudella vertailuajoja ja niiden tuloksien perusteella tehtiin tietokonesimulaatioita ajoneuvoyhdistelmän hallinnanmenetyksen syiden selvittämiseksi. Tutkintalautakunta määritti onnettomuuden syyt tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnille kehitetyn menetelmän mukaisesti. Syitä löytyi sekä ajoneuvoyhdistelmän että linja- 43

auton hallinnasta. Muita syytekijöitä löytyi ajoneuvoista, liikenneympäristöstä sekä kuljetusjärjestelmätekijöistä. Lisäksi löytyi vammautumista lisänneitä syitä. Syitä löytyi yhteensä 32 kpl, joista osa oli välittömiä ja osa taustasyitä. Välittömäksi syyksi todettiin ajoneuvoyhdistelmän kuljettajan osalta ajoneuvon ajohallinnan menetys ja merkittävimpinä taustatekijöinä epäedullisen ajolinjan valinta, ajoneuvon suuri tilannenopeus ja kuljettajan mahdollisesti alentunut vireystila. Linja-auton kuljettajan osalta välittömäksi syyksi todettiin havaintovirhe, jonka seurauksena väistö myöhästyi. Taustasyyksi todettiin suuri ajonopeus liukkaalla kelillä. Kuolemaan johtaneiden ja vakavien vammojen syntymiseen vaikuttivat ajoneuvoyhdistelmän osalta perävaunun kuormakorin heikko rakenne, puutteellinen kuorman sidonta sekä ajoneuvon suuri tilannenopeus. Linja-auton osalta vammauttaviksi tekijöiksi todettiin linja-auton etupään heikko törmäyskestävyys, turvavöiden käyttämättömyys, auton suuri tilannenopeus ja ajoneuvojen massojen suuri ero. Tutkintalautakunta laati 21 turvallisuussuositusehdotusta, joista liikenne- ja viestintäministeriölle kohdistui 13. Lisäksi suositusehdotuksia annettiin seuraaville tahoille: kauppa- ja teollisuusministeriölle, sisäasiainministeriölle, sosiaali- ja terveysministeriölle, valtionvarainministeriölle, Ajoneuvohallintokeskukselle, Hätäkeskuslaitokselle, Tiehallinnolle ja Linja-autoliitolle. Saatujen lausuntojen perusteella suositusehdotuksia poistettiin ja yhdistettiin niin, että suosituksien määräksi jäi 17. Raskaan ajoneuvoliikenteen turvallisuuden parantamisen kannalta tutkintalautakunta pitää tärkeimpinä seuraavaa viittä suositusta: Kuorma-autojen nopeudenrajoittimet säädetään ajoneuvokohtaiselle enimmäisnopeudelle 80 km/h. Lainsäädäntöä muutetaan siten, että ajopiirturin taltioiman nopeustiedon perusteella kuljettajalle voidaan määrätä rangaistusseuraamus ajoneuvokohtaisen nopeusrajoituksen rikkomisesta. Linja-auton ja ajoneuvoyhdistelmän kuljettajatutkintoon pääsyn edellytyksenä tulisi olla hyväksytysti suoritettu raskaan liikenteen ennakoivan ajon kurssi. Työnjohto-oikeutta kuljettajaan käyttävä osapuoli velvoitetaan kantamaan osaltaan vastuu mahdollisesta rikkomuksesta tai seuraamuksesta. Ajo- ja lepoaikarikkeistä, työaikalainsäädännön rikkomuksista sekä ajoneuvokohtaisten akseli-, teli- ja kokonaismassojen ylityksistä määrättäviä rangaistuksia ja seuraamuksia tulisi muuttaa ankarammiksi. Rangaistuksilla ja seuraamuksilla tulisi olla todellista merkitystä kuljettajalle ja kuljetusyritykselle sekä niille kuljetusketjun osapuolille, jotka ovat omilla toimenpiteillään, antamalla puutteellisia tai virheellisiä tietoja, käyttämällä työnjohto-oikeutta tai muuta suoraa ohjausta, vaikuttaneet laittoman tilanteen syntymiseen. 44

A 2/2004 Y Aasian luonnonkatastrofi 26.12.2004 Indonesiaan kuuluvan Sumatran saaren luoteispuolella tapahtui 26.12.2004 aamulla poikkeuksellisen voimakas maanjäristys, joka aiheutti noin 1 200 km pituisen maankuoren repeämän ja laajan hyökyaallon (tsunamin). Aalto aiheutti suurta tuhoa erityisesti Sumatran sekä Thaimaan, Sri Lankan ja Intian rannikoilla, jolloin noin 300 000 ihmistä kuoli tai katosi. Tuhoissa kuoli tai katosi 179 ja loukkaantui noin 250 Suomen kansalaista. Suomalaisista kuoli Thaimaan Khao Lakissa 170. Heistä 106 asui samassa hotellissa. Tapahtuma määritettiin onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain (373/85) 3 :n perusteella suuronnettomuudeksi. Valtioneuvosto asetti 13.1.2005 sanotun lain 1 :n perusteella tapahtumaa tutkimaan suuronnettomuuden tutkintalautakunnan. Maanjäristys tapahtui noin klo 08 Thaimaan aikaa. Tsunami osui Sumatran pohjoiskärkeen Acehin maakuntaan noin klo 08.30, Thaimaan länsirannikolle noin klo 10 ja Sri Lankaan tuntia myöhemmin. Tsunami oli yllätys sekä paikallisille asukkaille että matkailijoille. Suurimmat menetykset suomalaisille sattuivat Thaimaassa, minkä vuoksi tutkinta keskittyi sinne. Paikalliset asukkaat käynnistivät avustustoimenpiteet heti ja viranomaiset noin tunnin kuluttua tapahtumasta. Phuketin ja Takuapan alueen sairaalat ylikuormittuivat satojen potilaiden tullessa yhtä aikaa niihin ja loukkaantuneita alettiin siirtää Bangkokin alueen sairaaloihin. Suomalaisten kotiuttaminen tilauslennoin Suomeen alkoi matkatoimistojen aloitteesta tapaninpäivänä 26.12. illalla. Viranomaisten toiminta alkoi 27.12. aamulla, jolloin päätettiin evakuoida kaikki alueella olevat suomalaiset matkailijat tarvittaessa valtion kustannuksella. Valtion tilaamat evakuointilennot alkoivat 27.12. illalla ja päättyivät 2.1.2005. Lennoilla kotiutettiin Suomeen noin 3 300 henkilöä, jonka lisäksi noin 400 henkilöä tuli reittilennoilla. Menolennoilla tuhoalueille vietiin SPR:n ja yksityisen matkahätäpalveluyrityksen lääkintähenkilöstöä, muuta avustushenkilöstöä, poliisin tunnistusryhmän jäseniä ja avustustarvikkeita. Suomessa järjestettiin loukkaantuneille hoito valtakunnan keskussairaaloissa, psykososiaalista tukea sitä tarvitseville sekä omaisille erilaisia palveluja. Kotiutettaville vainajille järjestettiin Helsingin lentoasemalla arvokas vastaanotto. Tutkinnassa selvitettiin luonnonkatastrofin synty ja vaikutukset, tapahtumat suomalaisten näkökulmasta, viranomaisten, yritysten, järjestöjen ja yhteisöjen toiminta, kotiuttamis- ja evakuointilennot Suomeen, pelastustoiminta ja uhrien hoito sekä johtamisjärjestelmä ja viestintä Suomessa. Kahdella Thaimaahan tehdyllä matkalla selvitettiin paikalliset olosuhteet sekä pelastus-, evakuointi- ja terveydenhoitojärjestelmän toiminta. Tutkinnassa todettiin, että viranomaisten valmius ryhtyä välittömiin toimenpiteisiin suomalaisten auttamiseksi ulkomailla sattuneessa suuronnettomuudessa oli puutteellinen. Toiminnan käynnistyttyä se alkoi toimia tehokkaasti parissa päivässä. 45

Henkilöstö venyi vapaaehtoisesti erilaisissa tehtävissä uupumukseen asti. Toiminnan operatiivinen johtamisvastuu annettiin valmiuspäällikkökokoukselle valtioneuvoston kanslian valtiosihteerin johdolla. Toimivaltaisena ministeriönä oli ulkoministeriö, jonka virkamies johti evakuointioperaatiota. Seitsemässä päivässä saatiin kaikki suomalaiset tuotua kotimaahan. Viranomaistiedottaminen ei onnistunut kovin hyvin. UM:n tiedotus pitäytyi virallisissa tiedoissa. Ne olivat ristiriidassa yleisön ja tiedotusvälineiden tietojen kanssa, jotka myöhemmin osoittautuivat paikkansapitäviksi. Seurauksena oli epäluottamus viranomaistiedottamiseen, jota ei pystytty kriittisen ensimmäisen viikon aikana hälventämään. Viestinnän tutkimuksessa ilmeni, että pääosa mediasta luotti ensimmäisenä päivänä uutistoimistojen ohessa virallisiin tietoihin, mutta niiden osoittauduttua vääriksi median asenne muuttui. Tapahtuma ei ollut luonnonmullistuksena vältettävissä. Varoitus- ja hälytysjärjestelmää ei ollut. Tsunamin tultua rantaan millään Suomen viranomaisten toimenpiteellä ei olisi voitu pelastaa ketään niistä suomalaisista, jotka kuolivat tai katosivat katastrofissa. Alueen asukkaat ja matkailijat eivät tunteneet tsunamia eivätkä osanneet varautua siihen. Myöskään matkanjärjestäjät ja hotellit eivät osanneet varautua tsunamiin, eikä evakuointi- ja hoitomahdollisuuksia ollut suunniteltu näin mittavaa katastrofia varten. Thaimaan laaja, paikallisiin kyliin asti ulottuva valmiusorganisaatio mahdollisti avustustoiminnan nopean käynnistymisen. Thaimaan asevoimat organisoitiin viipymättä pelastustehtäviin. Myös muilta valtioilta saatiin lyhyessä ajassa ammattitaitoista ja hyvin varustettua apua katastrofialueelle. Suomessa oli matkatoimistoilla, lentoyhtiöillä ja SPR:llä valmius aloittaa nopeasti avustustoimenpiteet. Valtakunnassa ollutta lääkintä- ja pelastusalan sekä lentoyhtiöiden kapasiteettia jätettiin kuitenkin osin käyttämättä. Viranomaisten osalta erityisesti ulkoministeriössä paljastui puutteellinen toimintavalmius kriisitilanteessa sekä jo aikaisemmin havaittujen puutteiden poistamisen laiminlyönti. Syynä näytti olleen poikkihallinnollisten valmiustoimenpiteiden ja yhteistoiminnan puute. Viranomaisilla ei myöskään ollut riittävää tietoa tällaisessa tilanteessa avustustoimintaan kykenevistä yrityksistä ja muista toimijoista. Eri tahojen yhteistoiminnan kehittämiseen liittyviä harjoituskokemuksia ei osattu tilanteessa hyödyntää riittävästi. B 5/2003 Y Räjähdysmäinen tulipalo terästehtaalla Torniossa 19.9.2003 Ruostumatonta terästä valmistavalla AvestaPolarit Stainless Oy:n (12.1.2004 alkaen Outokumpu Stainless Oy) tehtaalla Torniossa oli meneillään sulaton edellisenä vuonna rakennetun linja 2:n 46

ensimmäinen vuosihuoltoseisokki. Seisokin aikana niin sanottua raakahappea ja puhdasta happea kuljettavat putkistot oli suljettu ja tyhjennetty, koska niihin asennettiin takaiskuventtiileitä. Työt oli pääosin tehty, joten tehtaan työnjohtaja ja alihankkijan työnjohtaja alkoivat valmistella happijärjestelmien ottamista jälleen käyttöön. Miehet menivät sulaton kolmannen kerroksen venttiilihuoneeseen, jossa he onnistuneesti avasivat raakahappilinjan pääsulkuventtiilin. Sen jälkeen he alkoivat avata happilinjan pääsulkuventtiiliä. Venttiili oli kuitenkin ilmeisesti juuttunut, koska käsipyörää venttiilin akselissa kiinni pitävä sokka katkesi. Miehet pyysivät tuomaan putkipihdit, jolla he alkoivat kääntää venttiilin käsipyörän akselia. He saivat kierrettyä akselia noin yhden kierroksen vastaten venttiilin läpän 9 asteen kääntymistä. Silloin syttyi räjähdysmäinen tulipalo, joka jatkui voimakkaana hapen vuotaessa vaurioituneesta putkistosta. Onnettomuudessa kuolivat venttiiliä avaamassa olleet työnjohtajat ja paikalle juuri ennen onnettomuutta tullut hitsaaja. Palojälkien perusteella palo alkoi happilinjan pääsulkuventtiilistä, joka oli nimellishalkaisijaltaan 300 mm:n läppäventtiili. Putkistossa kulki 35 baarin paineeseen puristettua kaasumaista happea. Venttiilin kohdalla oli ohituslinja, jonka kautta oli tarkoitus turvallisuussyistä tasata paine samaksi pääsulkuventtiilin molemmilla puolilla ennen venttiilin avaamista. Ohitusventtiili oli suljetussa asennossa onnettomuuden jälkeen, joskaan varmaa tietoa ohituslinjan käytöstä ei tutkinnassa saatu. Se, käytettiinkö ohituslinjaa vai ei, vaikuttaa eri syttymismahdollisuuksiin. Tutkinnassa tarkasteltiin kymmentä perussyttymissyytä, joista tässä tapauksessa mahdollisia näyttäisivät olevan vain hankauskitka ja hiukkasten törmäys. Tutkinnan perusteella syttyminen on voinut tapahtua kolmella eri tavalla. 1. Venttiilin läpän akselin liukulaakerointi olisi vaurioitunut ja kyseiseen kohtaan olisi syntynyt kahden teräspinnan välinen tartunta. Venttiiliä avattaessa toisiinsa juuttuneet pinnat olisivat kuumentuneet ja saaneet terästä helpommin syttyvän laakerimateriaalin syttymään. 2. Venttiili olisi avattu raolleen painetta tasaamatta, jolloin venttiilin raon nopeassa happivirtauksessa kulkeneet hiukkaset olisivat törmänneet venttiilin osiin, kuumentuneet ja sytyttäneet venttiilin palamaan hapessa. 3. Vieras kappale olisi kiilautunut venttiiliin ja aiheuttanut venttiiliä avatessa kitkakuumenemisen mahdollistavan hankausparin. Kolmas vaihtoehto on mahdollinen vaikka ohituslinjaa olisikin käytetty, mutta kaksi ensimmäistä edellyttävät venttiilin avaamista painetta ensin tasaamatta. Tutkintalautakunta suosittaa vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi vaarallisten työtehtävien tunnistamista ja toimintaohjeiden laatimista niitä varten. Mahdollisesti vaaralliset häiriö-, vika- ja poikkeamatilanteet tulisi määritellä samaan tapaan ja niitä varten tulisi laatia yksityiskohtaiset toimintaohjeet. Toteutuneet normaalista poikkeavat tilanteet tulisi myös kirjata. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että EU-säädöksissä vaadittaisiin venttiilinvalmistajia laatimaan ohjeet venttiilien sopivuudesta eri kaasuille. Ohjeissa tulisi ottaa huomioon muun muassa olosuhteet ja käyttötarkoitus. Happilinjojen puhtauden varmistamiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että putkistoille tulisi laatia suunnitelma ja ohjeet riittävän puhtauden varmistamiseksi. Lisäksi vaarallisiin toimintoihin liittyvät venttiilit tulisi lisätä yritysten ennakkohuoltojärjestelmään. 47

B 2/2004 Y Linja-auton suistuminen tieltä ja ajautuminen jokeen Halikossa 22.12.2004 Helsingistä Salon kautta Turkuun liikennöivän pikavuoron linja-auto lähti Helsingistä 22.12.2004 kello 20. Auto pysähtyi Salossa, josta se jatkoi matkaa kello 21.53. Halikossa, kahdeksan kilometrin päässä Salosta alkoi 800 metrin pituinen alamäki, jonka puolivälin tienoilla kuljettaja ja matkustajat tunsivat tuulenpuuskan heilauttavan autoa oikealle. Kuljettaja ei saanut pidettyä autoa hallinnassaan ja se suistui ensin pengerkaiteen päälle, kaatui kyljelleen ja päätyi jokeen. Etummaisella penkkirivillä istunut matkustaja joutui bussin alle ja kuoli, kuusi loukkaantui vakavasti ja yhdeksän lievästi. Seitsemän selvisi vammoitta. Kello oli onnettomuuden tapahtuessa 22.05. Kaikki loukkaantuneet pääsivät omin avuin tai toistensa auttamina ulos odottelemaan pelastajien tuloa. Omatoimista pelastautumista edesauttoi linja-auton sisävalojen päälle jääminen sekä se, että kuljettaja ja kaikki matkustajat, bussin alle jäänyttä lukuun ottamatta, olivat liikuntakykyisiä. Keskeiset pelastus- ja sairaankuljetusajoneuvot tulivat paikalle 11 16 minuutin kuluttua hälytyksestä. Pelastajat alkoivat tutkia tilannetta linja-autossa ja sen ympäristössä sekä suorittamaan etsintää ranta-alueella. Sairaankuljetusyksiköiden miehistöt ryhtyivät tutkimaan sairaankuljetusyksiköissä uhreja, joista useimmat olivat läpimärkiä. Osa uhreista kuljetettiin Salon seudun sairaalan ja Salon terveyskeskuksen yhteispäivystykseen ja osa Turun yliopistolliseen keskussairaalaan TYKSiin. Onnettomuuden aikaan ajokeli oli erittäin huono, sillä tien pinta oli loskan vuoksi liukas. Vesisade oli alkanut muuttua kohtalaiseksi räntä- ja lumisateeksi puolisen tuntia ennen onnettomuutta ja yltyi kovaksi hetkeä ennen onnettomuutta. Tuuli oli kovaa ja erityisen puuskaista. Tuulen nopeuden voidaan arvioida olleen 17 18 m/s ja puuskissa noin 30 m/s. Kyseisen päivän myrsky luokiteltiin voimakkuudeltaan harvinaiseksi. Onnettomuus sattui aukealla paikalla, jossa etelätuuli pääsi puhaltamaan lähes esteettä. Onnettomuuden välitön syy oli se, että tuulen aiheuttaman sivuttaisvoiman suuruus ylitti kyseisessä ajotilanteessa etupyörien kitkavoiman ja kuljettaja menetti ajoneuvon hallinnan. Suuri sivuttaisvoima oli seurausta kovasta sivutuulen nopeudesta, auton muodosta, suuresta sivupintaalasta ja ajonopeudesta. Vähäinen kitkavoima etupyörillä johtui auton massan painottumisesta pääosin taka-akseleille sekä melko kuluneiden, pääosin kesäkäyttöön tarkoitettujen renkaiden huonoista kitkaominaisuuksista vallitsevissa olosuhteissa. Kuviointi ei kyennyt syrjäyttämään tiellä 48

ollutta loskaa riittävästi ja rengas joutui loskaliirtoon. Loskaliirtoon joutumista edesauttoi loskan määrään nähden melko suuri nopeus. Tutkintalautakunta suosittaa vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi, että linja-autoalalle laadittaisiin normisto, johon kirjattaisiin linja-autoliikenteessä sovellettavat turvallisuuskäytännöt ja luotaisiin edellytykset jatkuvalle turvallisuuden kehittämiselle. Tutkintalautakunta suosittaa myös, että raskaan kaluston renkaita testattaisiin tarkoituksena saada tietoa parhaiten talviajoon soveltuvista renkaista. Edelleen linja-autoliikenteen turvallisuuden parantamiseksi huonoissa sääoloissa parantaisi se, että linja-autoyritykset ja kuljettajat saisivat ja hyödyntäisivät ajantasaista tietoa juuri oman ajoreittinsä keliolosuhteista. B 2/2005 Y Marketin sisäkaton putoaminen Sysmässä 27.4.2005 Keskiviikkona 27.4.2005 kello 9.29 puolet Sysmän S-Marketin myymälän sisäkatosta putosi noin kymmenessä sekunnissa. Onnettomuushetkellä rakennuksessa oli kaikkiaan 25 henkilöä, joista yhdeksän oli vaurioituneella 400 neliömetrin alueella. Kukaan ei kuitenkaan loukkaantunut. Sisäkatto jouduttiin uusimaan. Samoin uusittiin muun muassa sisäkattoon kiinnitetyt valaisimet asennuskiskoineen ja kaapeleineen, kylmälaiteputket, ilmanvaihtokanavat ja alle jääneitä kalusteita. Myös ylös jäänyt sisäkaton osa vahvistettiin. Onnettomuudesta aiheutuneet kustannukset olivat yhteensä noin 270 000 euroa. Alueellinen osuuskauppa tarkastutti myös muiden myymäläja ravintolarakennustensa sisäkatot ja tarvittaviin korjauksiin ryhdyttiin. Onnettomuuden välitön syy oli se, että myymälärakennuksen sisäkaton koolauksen rimojen naulakiinnitys kattoristikoihin oli liian heikko. Liitoksiin oli naulattu paineilmanaulaimella pääsääntöisesti kaksi naulaa, joiden kapasiteetti ei riittänyt kannattamaan sisäkaton ja siihen tehtyjen ripustusten painoa. Naulaliitosyksityiskohtaa ei ollut rakentamisen aikana vuonna 1997 suunniteltu, eli kyseiseen liitokseen kohdistuvia kuormia ei ollut arvioitu eikä kiinnityksen riittävyyttä varmistettu. Piirustuksissa ei ollut esitetty, miten kyseinen liitos tulisi toteuttaa, joten rakennusurakoitsija kiinnitti rimat totutun tavan mukaan. 49

Tutkintalautakunta ei anna uusia turvallisuussuosituksia, koska tutkintaselostus jo sellaisenaan antaa tietoa siitä, miten vastaavanlaiset onnettomuudet on mahdollista välttää. Onnettomuuden tekniset syyt ovat selkeät ja useita turvallisuutta parantavia toimenpiteitä on jo tehty rakentamisajankohdan 1997 jälkeen. Kattorakenteisiin liittyviä turvallisuutta parantavia suosituksia on jo annettu aikaisemmissa Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostuksissa. Erityisen kattavasti vastaavia asioita on käsitelty tutkintaselostuksessa B 1/2000 Y Supermarketin sisäkaton putoaminen Pudasjärvellä 27.12.2000. Kyseisessä onnettomuudessa rakenne ja syyt olivat pääosin samoja kuin Sysmän onnettomuudessa. Ympäristöministeriö on käynnistänyt onnettomuusrakennuksen valmistumisen jälkeen useita turvallisuutta parantavia toimenpiteitä, joihin ovat osallistuneet monet alan järjestöt ja yritykset. Käytännön toimenpiteitä ovat olleet muun muassa uusi maankäyttö- ja rakennuslaki monine yksityiskohtineen, naulojen ulosvetotutkimus, kiinteistöalan keskeisten toimijoiden muodostaman yhteistyöryhmän perustaminen, selvityshenkilön asettaminen, turvallisuuden parantamisen seuranta sekä useat kirjeet kuntien rakennustarkastajille. Tutkintalautakunta haluaa muistuttaa kuitenkin koko rakennusalaa siitä, että turvallisuuden huomioon ottaminen tulee olla pysyvä osa kaikkien alalla toimivien työtä. Suositukset Vuonna 2005 valmistuneista tutkinnoista yhdessä eli Sysmän kattoromahduksen tutkinnassa ei annettu uusia turvallisuussuosituksia. Neljässä muussa valmistuneessa tutkinnassa annettiin yhteensä 48 suositusta. Aasian luonnonkatastrofin tutkinnan perusteella annettiin yhteensä 27 suositusta, jotka kohdistuivat seuraavasti: - valtionhallinnon johto, valtioneuvosto, useat ministeriöt yhteisesti 7 suositusta - ulkoministeriö 5 suositusta - sisäasiainministeriö 4 suositusta - sosiaali- ja terveysministeriö 6 suositusta - kauppa- ja teollisuusministeriö 11 suositusta - liikenne- ja viestintäministeriö 12 suositusta Konginkankaan suuronnettomuuden tutkinnan perusteella annettiin 17 suositusta. Niistä kymmenen annettiin liikenne- ja viestintäministeriölle, yksi sisäasiainministeriölle, yksi Tiehallinnolle, yksi lääninhallituksille, yksi Hätäkeskuslaitokselle ja yksi kauppa- ja teollisuusministeriölle. Lisäksi yksi suositus kohdistettiin yhteisesti sairaanhoitopiireille ja terveyskeskuksille ja yksi yhteisesti linja-autoliitolle ja liikennöitsijöille. Tornion terästehtaan räjähdysmäisen tulipalon tutkinnassa annettiin kuusi suositusta, joista kolme annettiin Turvatekniikan keskukselle, yksi kauppa- ja teollisuusministeriölle, yksi suoraan kyseiselle terästehtaalle ja yhteisesti työsuojeluviranomaisille ja Turvatekniikan keskukselle. 50

Halikon linja-auto-onnettomuuden perusteella annettiin kolme suositusta, jotka kaikki annettiin liikenne- ja viestintäministeriölle. Yhdessä suosituksessa toteuttajatahoksi mainittiin liikenne- ja viestintäministeriön lisäksi Linja-autoliitto ja toisessa Ilmatieteen laitos, Tiehallinto ja linja-autoala yleisesti. Lisäksi suositusten yhteydessä esitettiin muita huomioita, joissa annettiin turvallisuuden parantamiseen tähtääviä ehdotuksia. Suositusten seuranta aloitettiin vuoden 2004 loppupuolella ja sitä jatkettiin vuonna 2005. Vuosina 2000 2003 annetuista 72 suosituksesta on seurantakirjeellä tiedusteltu 60 suosituksen toteutumisen tilannetta. Seuranta on kuitenkin kesken, joten tuloksia ei ole mahdollista esittää. Seurantaa jatketaan vuonna 2006. Muiden onnettomuuksien tutkinnat 2001 2005 Suuronnettomuudet Suuronnettomuuden tutkintalautakunnan asettaa valtioneuvosto. Numero Tutkinnan nimi Julkaistu A 2/2004 Y Aasian luonnonkatastrofi 26.12.2004 2005 A 1/2004 Y Linja-auton ja raskaan ajoneuvoyhdistelmän yhteentörmäys valtatiellä 4 Äänekosken Konginkankaalla 19.3.2004 2005 Onnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet Tutkintalautakunnan asettaa Onnettomuustutkintakeskus. Numero Tutkinnan nimi Julkaistu B 3/2005 Y Kranaatinheitinonnettomuus Rovajärven ampuma-alueella 2.12.2005 - B 2/2005 Y Marketin sisäkaton putoaminen Sysmässä 27.4.2005 2005 B 1/2005 Y Kauppakeskuksen katon sortumisvaara Kuopiossa 18.3.2005 - B 2/2004 Y Linja-auton suistuminen tieltä ja ajautuminen jokeen Halikossa 22.12.2004 2005 B 1/2004 Y Talkoovoimin rakennetun huoltorakennuksen katon romahtaminen laskettelukeskuksessa Pohjan kunnassa 1.2.2004 2004 B 5/2003 Y Räjähdysmäinen tulipalo terästehtaalla Torniossa 19.9.2003 2005 B 4/2003 Y Kylpylän alakaton romahtaminen Kuopiossa 4.9.2003 2004 B 3/2003 Y Pysyväksi tarkoitetun välipohjarakenteen putoaminen huoltoasematyömaalla Orivedellä 25.8.2003 2004 B 2/2003 Y Messuhallin katon romahtaminen Jyväskylässä 1.2.2003 2004 B 1/2003 Y B 1/2002 Y Monitoimihallin katon vaurioituminen Mustasaaressa 17.1.2003 (Tutkintaselostus on saatavana ruotsinkielisenä) Akryylinitriilin varastointiin käytetyn säiliön räjähdys ja palo Anjalankosken Kaipiaisissa 13.9.2002 2004 2003 B 2/2001 Y Fenolivuoto Haminan satamassa 12.6.2001 2002 B 1/2001 Y Marketin sisäkaton putoaminen Jyväskylässä 26.4.2001 2001 51

Turvallisuusselvitykset (S) Onnettomuus tai vaaratilanne ei yksinään anna aihetta tutkintaan, mutta samankaltaisten tapausten toistuessa Onnettomuustutkintakeskus asettaa tarvittaessa tutkintalautakunnan turvallisuusriskien selvittämiseksi. Numero Tutkinnan nimi Julkaistu D 1/2003 Y Asumiskäytössä olleen koulurakennuksen palo Jyväskylän maalaiskunnassa 2004 ja viisi muuta paloa 20.4. 20.5.2003 D 1/2001 Y Linja-autojen palot Suomessa vuonna 2001 2002 D 1/2000 Y Linja-autojen palot Suomessa vuonna 2000 2001 52

TALOUS Onnettomuustutkintakeskuksen rahoitus perustuu viraston osalta oikeusministeriön (pääluokka 25) budjetissa momentille 22 Eräiden virastojen toimintamenot varattuun määrärahaan. Onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain (373/1985) mukaiseen tutkintaan kohdistuvat menot maksetaan momentin 29 Erityismenot arviomäärärahasta. Maksullista toimintaa Onnettomuustutkintakeskuksella ei ole. Onnettomuustutkintakeskuksen osalta määräraha on pysynyt suuruusluokaltaan samana koko 2000 luvun. Korotuksissa on huomioitu lähinnä palkkojen ja yleiskustannusten nousu. Vuoden 2005 määräraha oli 865 000 euroa ja vuodelta 2004 siirtynyt 6 153,86 euroa, yhteensä 871 153,86 euroa. Palkkakustannusten osuus oli 616 635 euroa ja vuokrat olivat 92 933 euroa. Kulurakenne on pysynyt suunnilleen samana eri vuosina. Vuoden 2005 määrärahasta siirtyy 24 635 euroa vuodelle 2006. Tutkintaan osoitetun arviomäärärahan suuruus oli vuoden 2005 tulo- ja menoarviossa 500 000 euroa. Arviomäärärahaan on vuonna 2005 myönnetty ylityslupa kaksi kertaa, ensin 700 000 ja sitten vielä 150 000 euroa. Arviomäärärahan käyttö oli vuonna 1 333 951 euroa. Vuonna 2004 kulut olivat 1 250 585 euroa. Arviomäärän suuruus on tulo- ja menoarviossa ollut vuosia alimitoitettu. Vuoden 2005 ylitykseen vaikuttivat erityisesti kahden tutkittavana olleen suuronnettomuuden tutkinta. Tutkintaan myönnetyn arviomäärärahan tarve on vaikeasti arvioitavissa ja ennustettavissa, koska sen käyttö riippuu sekä tutkittaviksi otettujen onnettomuuksien lukumäärästä että niiden laadusta. Vuonna 2005 yksittäisten tutkintojen kustannukset vaihtelivat sadoista euroista 400 000 euroon. Onnettomuustutkintakeskuksen ja onnettomuustutkinnan tilinpäätöstiedot vuosina 2001 2005. Vuosi Onnettomuustutkintakeskus Tutkintamääräraha Yhteensä 2001 759 422 euroa 867 830 euroa 1 627 252 euroa 2002 780 007 euroa 826 375 euroa 1 606 382 euroa 2003 792 448 euroa 1 270 330 euroa 2 062 778 euroa 2004 831 798 euroa 1 250 585 euroa 2 082 383 euroa 2005 846 519 euroa 1 333 951 euroa 2 180 470 euroa Onnettomuustutkintakeskuksen määrärahan käyttö vuonna 2005. Palkkausmenot Vuokrat Muut kulut Yhteensä 616 635 euroa 92 933 euroa 161 586 euroa 871 154 euroa 53