Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2002

Transkriptio

1

2 Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) Telephone: Fax: (09) Fax: Sähköposti: E-post: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief air accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Aircraft accident investigator Esko Lähteenmäki Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief rail accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail accident investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Maritime accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief maritime accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Maritime accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN X Multiprint Oy, Helsinki 2003

3 ONNETTOMUUSTUKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan tulevaisuudessa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä mahdollisia syyllisyys- ja vastuukysymyksiä eikä vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet. Ilmailuonnettomuuksien tutkintaa koskee EU-direktiivi ja kansainvälinen siviili-ilmailun yleissopimus. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen meriturvallisuusjärjestön IMO:n suositusta. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös mm. pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa I

4

5 SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ... I 1 KATSAUS TUTKINNAT ILMAILU Vuonna 2002 aloitetut tutkinnat Vuonna 2002 valmistuneet tutkinnat Suositukset Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat RAIDELIIKENNE Vuonna 2002 aloitetut tutkinnat Vuonna 2002 valmistuneet tutkinnat Suositukset Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat VESILIIKENNE Vuonna 2002 aloitetut tutkinnat Vuonna 2002 valmistuneet tutkinnat Suositukset Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat MUUT ONNETTOMUUDET Vuonna 2002 aloitetut tutkinnat Vuonna 2002 valmistuneet tutkinnat Suositukset Muiden onnettomuuksien tutkinnat TALOUS III

6

7 1 KATSAUS 2002 Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaa 2002 on sävyttänyt erilaisten tutkintaa ja sen tavoitetta tukevien asioiden kirjaaminen muistiin. Tähän sarjaan toimenpiteitä liittyy tämän ensimmäisen toimintakertomuksen julkaiseminen. Tarkoitus on kehittää toimintakertomusta edelleen ja julkaista se tulevaisuudessa säännöllisesti. Toimintakertomus sisältää lyhyet katsaukset eri tutkintahaarojen toiminnasta, mutta myös kaikkien 2002 julkaistujen tutkintaselostusten yhteenvedot. Tavoitteena on, että vielä toimintakertomuksessakin julkaistut yhteenvedot auttavat osaltaan parantamaan turvallisuutta. Vuonna 2002 Onnettomuustutkintakeskus käynnisti 41 tutkintaa ja päätökseen saatiin 36 tutkintaa. Suurin osa tutkintaan otetuista ja valmistuneista tapauksista oli vaaratilanteita, vaurioita tai vähäisiä onnettomuuksia eli niin sanottuja C-tutkintoja. Tutkintojen laadun ja lukumäärän osalta 2002 vastasi viime vuosia, joina tutkintoja on yleensä aloitettu yhteensä Merkittävä, laajaa kiinnostusta herättänyt tutkintaselostus, joka julkaistiin 2002, käsitteli Maaningalla 1999 tapahtunutta vanhusten palvelutalon tulipaloa ja samassa yhteydessä tutkittuja 17 paloa muissa vastaavissa taloissa. Tutkintaselostuksesta tehtiin poikkeuksellisen laaja painos ja se toimitettiin mm. kaikkiin Suomen kuntiin. Tutkinnan perusteella annettujen turvallisuussuositusten toteuttaminen on käynnistynyt ripeästi. Tutkintojen ohella huomiota kiinnitettiin toimintavalmiuksien parantamiseen. Tutkintavalmiutta paransi ennen kaikkea toimintakäsikirjan ja neljän tutkijan ohjeen valmistuminen. Tutkijan ohjeet on tarkoitettu ilmailu-, raideliikenne, vesiliikenne- ja muiden onnettomuuksien tutkijoille. Toimintakäsikirjan ja tutkijan ohjeiden avulla pyritään yhdenmukaistamaan, kehittämään ja helpottamaan tutkijoiden työtä. Ohjeita tarkentamalla voidaan korjata usein esiintyviä poikkeamia tai puutteita siten, että tieto on kaikkien käytettävissä. Uusien tutkijoiden kouluttaminen ja työn aloittaminen helpottuu, kun asioita voidaan opiskella ja tarkistaa kirjallisista ohjeista. Toimintakäsikirja ja ohjeet on tarkoitus päivittää vuosittain tutkijoilta saatavan palautteen perusteella. Myös muutto uusiin, huomattavasti aikaisempaa suurempiin tiloihin Sörnäisiin paransi tutkintaedellytyksiä. Siellä työhuoneita on myös tutkintalautakuntien jäsenille. Onnettomuustutkintakeskuksen toimintatapoihin on vaikuttanut konsulttitoimisto Eera Finlandilla 2002 teetetty sidosryhmäselvitys, jossa kartoitettiin kolmentoista tärkeän sidosryhmän käsityksiä ja odotuksia onnettomuustutkinnasta. Selvityksessä nousivat tärkeinä asioina esiin turvallisuussuositukset, niiden toteutumisen seuranta ja tiedottaminen tutkinnoista ja niiden tuloksista. Tuloksia oli jo osittain osattu ennakoida toimintakäsikirjassa ja tutkijan ohjeissa, joissa on annettu mm. yksityiskohtaisia ohjeita suositusten laatimisesta. Säännöllinen suositusten seuranta käynnistettiin sekä ilmailun että vesilii- 1

8 kenteen piirissä. Raideliikennettä koskevien turvallisuussuositusten tarkka seuranta on ollut käynnissä jo vuodesta Sidosryhmäselvityksen ja käsikirjojen pohjalta on myös järjestetty aikaisempaa useammin tiedotustilaisuuksia tutkinnoista asianosaisille ja tahoille, joille suosituksia laaditaan. Tiedotustoiminnan valmiuksia on parannettu antamalla henkilökunnalle viestintäkoulutusta Inforviestintä Oy:n järjestämällä kurssilla MTV:n koulutusstudiolla. Tiedotustoimintaan liittyen Onnettomuustutkintakeskuksen kotisivuja, joilla julkaistaan kaikki tutkintaselostukset, on edelleen kehitetty. Onnettomuustutkintakeskus sai uuden johtajan Kari Lehtolan jäätyä eläkkeelle marraskuussa Tuomo Karppinen johtaja 2

9 2 TUTKINNAT 2.1 ILMAILU Vuosi 2002 oli tavanomainen Onnettomuustutkintakeskuksen ilmailututkinnan kannalta. Tutkinta aloitettiin 15 tapauksessa ja niitä saatiin saman verran myös päätökseen. Eniten tutkittiin lennonjohtoporrastusten alituksia ja vaurioita. Merkittävin projekti vuonna 2002 oli Toimintakäsikirjan ja ilmailun Tutkijan ohjeen laatiminen. Käsikirjojen käyttöönotto on sujunut hyvin ja niistä on jo lyhyen käyttöajan myötä todettu saatavan merkittävää apua tutkintatyössä. Lähitulevaisuudessa pyritään siihen, että tutkinta tukeutuu yhä enemmän käsikirjoissa esitettyihin menetelmiin. Tarvittaessa menetelmiä muutetaan käsikirjojen päivityksessä. Onnettomuustutkintakeskus muutti laskuvarjo-, varjoliito- ja riippuliito-onnettomuuksien tutkintalinjaa vuoden 2002 aikana. Aiemman käytännön mukaan kuolemaan johtaneet onnettomuudet ja vakavat vammautumiset on tutkittu. Käytäntöä muutettiin, koska edellä mainittuja ilmailulajeja pidetään pienen harrastajapiirin ns. extreme-lajeina, joihin liittyy aina normaalia suurempi riski. Asian yhteydessä selvitettiin myös muiden Euroopan maiden käytäntöjä lähettämällä niille kysely asiasta. Onnettomuustutkintaviranomainen tutkii laskuvarjo-, varjoliito- ja riippuliito-onnettomuudet vain muutamassa Euroopan maassa. Onnettomuustutkintakeskus tutkii näiden ilmailulajien onnettomuudet Suomessa jatkossa vain silloin, kun on aiheutunut merkittävää vaaraa esimerkiksi laskuvarjohyppääjien ilma-alukselle tai kolmannelle osapuolelle. Onnettomuustutkintakeskuksen ilmailututkijat osallistuivat pohjoismaiseen lentoonnettomuustutkijoiden kokoukseen Norjassa. Kokouksessa oli mukana kokeiluluontoisesti myös raideliikennetutkijoita. Saadun kokemuksen perusteella päädyttiin siihen, että perinteinen ilmailututkijoiden kokous pidetään jatkossa ilmailututkijoiden kokouksena ja että raideliikenneonnettomuuksien tutkijat järjestävät oman vastaavan vuotuisen kokouksensa. Tämän kokouksen lisäksi ilmailututkijat olivat edustettuina ISASI:n (International Society of Air Safety Investigators) vuotuisessa kokouksessa Taipeissa. Kokouksen teema oli Global challenges in accident investigation and safety improvement. Esitelmiä pidettiin muun muassa Pariisin Concorde-onnettomuudesta ja Saksan ja Sveitsin rajalla tapahtuneesta Tupolev 154 ja Boeing 757 koneiden yhteentörmäyksestä. Onnettomuustutkintakeskus oli edustettuna ilmavoimien tutkintakurssilla Rovaniemellä syksyllä

10 2.1.1 Vuonna 2002 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2002 yhteensä 15 ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2002 L Lento-onnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla (OH-NTM, AS A4 Bravo) B 2/2002 L Riippuliito-onnettomuus Loimaalla B 3/2002 L Laskuvarjohyppyonnettomuus Imatralla B 4/2002 L Porrastuksen alitus Jyväskylän eteläpuolella C 1/2002 L Vaaratilanne lentoonlähdössä Oulussa C 2/2002 L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan kaakkoispuolella (RA11962 Antonov An-12 & OH-LBU, Boeing B757) C 3/2002 L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaalla C 4/2002 L Porrastusminimien alitus Tampere-Pirkkalan sotilaslennonjohtoalueella (HW-344, Hawk Mk51 & HN-421, F18C Hornet) C 5/2002 L Lentoperämiehen toimintakyvyttömyys lennolla (OH- LXC, Airbus A320) C 6/2002 L Moottorin pysähtyminen ja pakkolasku Ranualla (OH- CBX, Cessna FA 150 K) C 7/2002 L Laskusiivekevika ja siitä aiheutunut vaaratilanne Helsinki-Malmin lentoasemalla C 8/2002 L Kuumailmapallon OH-APU vaurio Hämeenlinnassa C 9/2002 L Porrastuksen alitus BALTIn yläpuolella C 10/2002 L Porrastuksen alitukset Turussa ja C 11/2002 L Ultrakevytlento-onnettomuus Viitasaarella Vuonna 2002 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2002 päätökseen yhteensä 15 ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi tunnus B 3/2001 L Helikopterionnettomuus Helsingin Hernesaaressa (OH-HAU, Agusta Bell 206 B) B 4/2001 L Moottorivaurio laskuvarjohyppylennolla Utissa (OH- CSU, Cessna U206A) B 5/2001 L Raekuurovaurio Helsingin länsipuolella (LN-RMT, Douglas DC-9-81) B 6/2001 L Vakava vaaratilanne Turun lähestymisalueella (OH- SAE, SAAB SF340A & OH-SAS, SAAB 2000) B 8/2001 L Laskuvarjohyppyonnettomuus Kauhajoella 4

11 B 9/2001 L Varavarjon tahaton avautuminen ja ilma-aluksen vaurioituminen Kuopioissa (OH-CCA, Cessna 182 F) B 1/2002 L Lento-onnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla (OH-NTM, AS A4 Bravo) C 3/2001 L Nokkatelineen toimintahäiriö Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-PPI, Cessna Citation X, model 750) C 6/2001 L Vaurio laskeutumisessa Piikajärvellä (OH-XJP, Lancair 320) C 7/2001 L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan länsipuolella (OH-KRB, ATR72 & OH-SAK, AVRO RJ85) C 8/2001 L Porrastuksen alitus Helsingin lähestymisalueella (OH- LYZ, McDonnell Douglas DC-9-51 & OH-LYP, Mc- Donnell Douglas DC-9-51) C 2/2002 L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan kaakkoispuolella (RA11962 Antonov An-12 & OH-LBU, Boeing B757) C 4/2002 L Porrastusminimien alitus Tampere-Pirkkalan sotilaslennonjohtoalueella (HW-344, Hawk Mk51 & HN-421, F18C Hornet) C 5/2002 L Lentoperämiehen toimintakyvyttömyys lennolla (OH- LXC, Airbus A320) C 6/2002 L Moottorin pysähtyminen ja pakkolasku Ranualla (OH- CBX, Cessna FA 150 K) B 3/2001 L Helikopterionnettomuus Helsingin Hernesaaressa Lauantaina kello 8.15 (Suomen aikaa) sattui Helsingin Hernesaaressa sijaitsevalla helikopterikentällä lento-onnettomuus, kun Hernesaaressa toimivan Helikopterikeskus Oy:n omistama Agusta Bell 206B helikopteri, OH-HAU, teki pakkolaskun kaar- 5

12 tamalla takaisin lentopaikalle moottorin sammuttua välittömästi lentoonlähdön jälkeen ilmassa. Ohjaaja ja kaksi matkustajaa selvisivät tapauksesta vammoitta mutta helikopteri vaurioitui laskussa huomattavasti. Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuuden johdosta päätöksellään numero B 3/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimitettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, ohjaajakapteeni Kalevi Nordman ja jäseniksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, kapteeni Risto Nyqvist ja diplomi-insinööri Ville Hämäläinen. Ennen onnettomuuslennolle lähtöä ohjaaja teki helikopterin edellisenä iltana päättyneeseen 300 tunnin huoltoon kuuluvan koekäytön. Ohjaajan käynnistäessä moottoria moottorista kuului kaksi tai kolme papatusta ja moottorin kierrosten nousu pysähtyi hetkeksi kierrosluvun ollessa %. Tämän jälkeen käynnistyminen jatkui normaalisti. Ohjaaja suoritti koekäytön loppuun eikä todennut mitään normaalista poikkeavaa. Koekäytön jälkeen ohjaaja avasi moottoripellit ja tarkasti, ettei moottoritilassa ollut nestevuotoja tai muuta erikoista. Tämän jälkeen ohjaaja tankkasi helikopterin ja otti matkustajat vastaan. Toisessa käynnistyksessä ei ollut ongelmia. Ohjaaja leijutti helikopteria noin minuutin ennen lentoonlähtöä. Kun helikopteri pääsi meren rantaviivalle noin sadan metrin päähän lähtöpaikasta, moottorin kierrokset alkoivat laskea erittäin nopeasti. Moottori oli käynyt tällöin noin viisi minuuttia. Kun ohjaaja totesi, että moottori sammui, hän siirtyi välittömästi autorotaatioon ja kaartoi vasemman kautta myötätuuleen päästäkseen takaisin lentoonlähtöpaikalle. Loppuloivennusvaiheessa myötätuuleen roottorin kierrokset olivat pienet ja laskusta tuli kova. Laskuteline murtui useaksi palaseksi ja helikopteri kaatui oikealle kyljelleen. Tutkinnassa ilmeni, että polttoainesuuttimen liittimen kiristysmutteri oli auki kiinnitysmomentista 120 astetta ja että huollon aikainen ja jälkeinen tarkastustoiminta oli puutteellista. Myös helikopterin lento-onnettomuuden tutkintaan kuuluvien asiapaperien tarkistuksessa kävi ilmi merkittäviä peruskorjaus- ja enimmäiskäyntiaikojen sekä erityistarkastusten ylityksiä. Samoin kävi ilmi, että yhtiössä oli tulkittu virheellisesti eräiden laitteiden peruskorjausjaksoja. Onnettomuuden välittömänä syynä oli polttoainejärjestelmän ilmauksen yhteydessä tapahtunut unohdus. Helikopterin huoltoon osallistuneen mekaanikon huomio kiinnittyi toisaalle ilmauksen kriittisessä vaiheessa ja hän unohti kiristää polttoaineletkun kiinnitysmutterin lopulliseen momenttiin. Mutterin löystyminen aiheutti polttoainevuodon lentoonlähtöteholla, jolloin moottori sammui lentoonlähdössä. Roottorin alhaisten kierrosten ja myötätuulen vuoksi autorotaatiolaskusta tuli niin kova, että laskutelineet rikkoutuivat ja helikopteri kaatui oikealle kyljelleen. Myötävaikuttavana syynä olivat puutteet yhtiön turvallisuusajattelussa. Kirjattuja menettelytapoja ei noudatettu. Valvonta- ja tarkastustoiminnassa sekä tiedonkulussa oli puutteita. Yhtiön huoltotoiminnanjohtaja oli antanut huoltotodisteen keskustelematta huoltoon osallistuneen mekaanikon tai asentajan kanssa. Hän teki vain osittaisia tarkastuksia ja luotti huoltoon osallistuneen mekaanikon ammattitaitoon. Koekäytön yhteydessä tapahtuneen käynnistymishäiriön syytä ei selvitetty. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta kolme turvallisuussuositusta. Ensimmäisen mukaan Lentoturvallisuushallinnon tulisi vaatia uudelleensytytysjärjestelmä kaikkien ansiolentotoiminnassa käytettävien yksimoottorisien turbiinikäyttöisten helikoptereiden 6

13 moottoreihin ja toisen mukaan Lentoturvallisuushallinnon tulisi antaa koulutusta operaattoreille, huolto-organisaatioille sekä yhtiöiden auditoijille hyvän ammattitaidon varmistamiseksi. Kolmannessa kehotettiin, että operaattorien tulisi kirjata lentotoimintakäsikirjaan ohje lentosuunnitelman laatimisesta puhelimitse lennonjohtoon silloin, kun toimitaan valvomattomassa ilmatilassa olevilta lentopaikoilta ja kun mukana on matkustajia. Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinto lausui toiseen suositukseen, että se suhtautuu myönteisesti oman henkilökuntansa koulutukseen ja sen kehittämiseen. Kolmanteen suositukseen Lentoturvallisuushallinto totesi, että se ei näe tarkoituksen mukaisena muuttaa lentosääntöjen lentosuunnitelman esittämistä koskevia vaatimuksia. B 4/2001 L Moottorivaurio laskuvarjohyppylennolla Utissa Lauantaina kello 7.07 (Suomen aikaa) tapahtui laskuvarjohyppylennolla Utissa Cessna U206A lentokoneelle, OH-CSU, moottorivaurio. Koneen ollessa nousussa noin 800 metrin korkeudessa Utin kentältä sen moottori alkoi täristää voimakkaasti, öljynpaineet laskivat ja moottorin lämpötila nousi. Koneessa olleet viisi puolustusvoimien laskuvarjourheilun valmennusleirillä ollutta laskuvarjohyppääjää suorittivat hätähypyn ja laskeutuivat turvallisesti kentän pohjoispuolella olevalle pellolle. Kone pääsi liitämään takaisin kentälle ja laskeutui onnistuneesti kiitotielle 07. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapauksen johdosta päätöksellään numero B 4/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Tero Lybeck ja jäseniksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, yliluutnantti Ilkka Keinänen ja työnjohtaja Jouni Kantojärvi. Lentokone nousi aamulla kello 6.50 päivän kolmannelle hyppylennolle. Ohjaaja ei ollut sammuttanut lentokoneen moottoria toisen ja kolmannen hyppylennon välillä. Lentokone oli ohjaajan mielestä toiminut täysin normaalisti kahdella ensimmäisellä hyppylennolla. Kolmannella lennolla hyppääjien tarkoituksena oli hypätä 1000 metrin korkeudesta joukkuetarkkuushyppy. Lentoonlähtö tapahtui kiitotieltä 07. Kone nousi kiitotien suunnassa noin 300 metrin korkeuteen ja aloitti sitten vasemman kaarron jatkaen samalla nousuaan. Kun koneen ohjaussuunta oli kääntynyt noin 180 astetta ja kone oli kiitotien 07 loppupään tasalla noin 1,5 km kentän pohjoispuolella ja noin 800 metrin korkeudessa, moottori rikkoutui. Ohjaaja työnsi koneen nokan alaspäin ja pyrki säilyttämään noin 90 solmun ilmanopeuden. Hän veti etulämmitysvivun taakse ja kokeili magneettoja, mutta nämä toimenpiteet eivät auttaneet. 7

14 Hyppääjät päättivät poistua koneesta hyppäämällä 2-3 sekunnin välein siten, että viimeisen uloshyppykorkeus oli noin 600 m. Korkeus oli puolustusvoimien pysyväisasiakirjan hätähyppykorkeuksien mukainen (vähintään 200 m) ja hyppääjien tasoon nähden riittävä. Ohjaaja tiesi, että hyppääjät olivat erittäin kokeneita eikä hän puuttunut hätähypyn suorittamiseen. Kun ensimmäiset hyppääjät poistuivat koneesta ohjaaja käänsi koneen kohti kenttää. Koneen moottori ryski ja kierrosluku heitteli, mutta ohjaaja antoi moottorin olla käynnissä uloshyppyjen ajan. Hyppääjien poistuttua ohjaaja työnsi hyppyoven kiinni, sammutti moottorin ja aloitti liu un kohti kiitotietä 07. Ohjaaja piti varasuunnitelmana laskeutumista jo käytöstä poistetulle kiitotielle 19. Korkeus riitti kuitenkin kiitotielle 07 pääsemiseen, joten ohjaaja teki jyrkän vasemman kaarron kiitotien 07 lyhyelle loppuosalle ja laskeutui onnistuneesti. Teknisissä tutkimuksissa todettiin, että moottorin kiertokanki numero 2 oli hajonnut ja kampiakselin runkolaakeri numero 3, kampikammion runkolaakeri pukki numero 3 sekä nokka-akselin kampikammion laakeri numero 3 olivat vaurioituneet. Kiertokangen numero 2 irronneet osat toimitettiin VTT:lle analysoitavaksi. Tutkimuksissa selvisi, että kiertokanki oli hajonnut väsymällä. Moottorivaurio aiheutui kiertokangen numero 2 väsymismurtumasta. Moottorin laakerivaurioiden syynä oli öljypumpun imusiivilän tukkeutuminen metallilastuista kiertokangen rikkouduttua. Tutkintalautakunta ei esittänyt tutkinnan johdosta turvallisuussuosituksia. B 5/2001 L Raekuurovaurio Helsingin länsipuolella Lauantaina kello (UTC-aikaa) sattui Helsingin länsipuolella vaaratilanne, kun reittilennolla Tukholma-Arlandasta Helsinki-Vantaalle ollut Scandinavian Airlines Systems Ab:n (SAS) käyttämä, kutsumerkillä SAS1700 lentänyt, Douglas DC-9-81 tyyppinen ilma-alus (MD80), rekisteritunnukseltaan LN-RMT lensi pilvessä voimakkaaseen raekuuroon ja turbulenssiin. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapauksen johdosta päätöksellään numero B 5/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, vianetsintäkoordinaattori Heikki Tenhovuori sekä jäseniksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, lentokapteeni Lasse Seppänen, matkustamoturvallisuustarkastaja Sami Sievä ja meteorologi Ossi Korhonen. Lautakunta kutsui lennonjohtotoiminnan asiantuntijaksi lennonjohtaja Ari Huhtalan, joka avusti myös tutkintaselostuksen kirjoittamisessa. 8

15 Raekuurossa ilma-aluksen tutkakupu vaurioitui ja ohjaajien edessä olevat tuulilasit säröytyivät. Myös ilma-aluksen moottoreiden imuaukkojen sekä siipien ja vakaajien johtoreunat lommoutuivat. Koneen rakenteelle ei aiheutunut muita vaurioita ja matkustamo säilyi vaurioitta. Lennolla oli mukana 63 matkustajaa ja kuuden hengen miehistö. Kukaan matkustajista ei loukkaantunut. Kahdelle miehistön jäsenelle tuli mustelmia ja lieviä lihasvenähdyksiä heidän kaatuessaan koneen käytävälle. Ennen lentoa koneen ohjaajat perehtyivät käytettävissä olleisiin lentosäätietoihin. Säätila Helsingissä ja varalentopaikkana olleessa Turussa täytti lennolle asetetut vaatimukset. Lentoreittiä koskeva merkitsevän sään kartta jäi ohjaajilta kuitenkin tarkastelematta ja ottamatta mukaan lennolle. Tähän karttaan oli merkitty juuri lentoreitin loppuosalle Lounais-Suomeen satunnaisesti muun pilvisyyden joukkoon kumpukerrospilviä metrin korkeudelle saakka ja ukkosta. Ohjaajille ei lennon aikana muodostunut kuvaa sääolosuhteista niin, että koneen säätutkaa olisi käytetty. Heti raesateen alussa koneen perämies yritti kytkeä säätutkan päälle. Säätutka ei kuitenkaan antanut tutkakuvaa, koska rakeet olivat vaurioittaneet tutkakupua siinä määrin, ettei tutka-antenni pystynyt liikkumaan. Koneen lentoaika turbulenssissa oli noin 1,5 minuuttia ja pystykiihtyvyys vaihteli arvojen 0,23 ja + 2,34 välillä. Koneen loppulähestyminen ja laskeutuminen sujuivat normaalisti. SAS teki koneen moottoreille tähystystarkastuksen ja koekäytön. Tarkastuksessa ja koekäytössä ei havaittu moottorin sisäisiä vaurioita eikä muutoksia suoritusarvoissa. Koneen säätutkan toiminta kokeiltiin maassa ennen antennin irrottamista. Tutkan todettiin toimivan silmämääräisesti arvioituna virheettömästi antennin lommoontumisesta huolimatta. Säätutkan vastaanotin/lähetinyksikkö irrotettiin ja toimitettiin Finnairin Avioniikka osastolle kokeiltavaksi ja vikamuistin lukua varten. Yksikön todettiin olevan toimintakuntoinen. Onnettomuus aiheutui siitä, että SAS1700:n lennonvalmistelu suoritettiin reittisään osalta osittain puutteellisesti eikä ohjaajille muodostunut lennon aikana kuvaa sääolosuhteista niin, että koneen säätutkaa olisi käytetty CB pilven väistämiseen. Onnettomuuden syntyyn myötävaikuttavana tekijänä on ollut merkittävän sään varoitussanoman (SIGMET) laatimisen myöhästyminen säätilanteen kehittymiseen nähden. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta kaksi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä kehotettiin SAS:ia varmistamaan sopivaksi katsomallaan tavalla, että ohjaajat huomioivat riittävän hyvin lentoon vaikuttavat sääolosuhteet lennonvalmistelussa ja lennon aikana sekä hyödyntävät tehokkaasti ilma-aluksen säätutkaa. Toisessa huomautettiin, että Suomen Ilmatieteen laitoksen tulisi harkita sellaisen järjestelmän luomista, joka auttaisi nopeasti kehittyvien sääilmiöiden seurantaa ja edesauttaisi merkittävän sään varoitussanomien laadintaa. Ilmatieteen laitos kertoi lausunnossaan, että sen käsityksen mukaan päivystävä meteorologi toimi SIGMET sanomaa laatiessaan täysin voimassa olevan ohjeistuksen mukaan ja että SIGMET sanoma lähetettiin säätilanteeseen nähden ajoissa. Lausunnossa kerrottiin lisäksi, että Ilmatieteen laitos kehittää parhaillaan tutkatietoihin perustuvaa raekuurovaroitusjärjestelmää, joka tulee parantamaan nopeasti kehittyvien ukkospilvien havainnointia ja niistä varoittamista. SAS:n lausunto ei aiheuttanut muutosta tutkintaselostukseen. Norjan onnettomuustutkintaviranomaisen kommentit on huomioitu tutkintaselostuksessa. 9

16 B 6/2001 L Vakava vaaratilanne Turun lähestymisalueella Maanantaina kello (Suomen aikaa) syntyi Turun lähestymisalueella vakava vaaratilanne, kun Oy Air Botnia Ab:n käyttämä SAAB 2000 tyyppinen liikennelentokone, radiokutsumerkki KFB 422, laskeutui lennonjohtoselvityksen mukaisesti saman lentoyhtiön käyttämän SAAB SF340A tyyppisen liikennelentokoneen, radiokutsumerkki KFB 411, lentokorkeuden lävitse. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapauksen johdosta päätöksellään numero B 6/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, lennonjohtaja Erkki Rissanen ja jäseniksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, liikennelentäjät Timo Uramaa ja lennonjohtaja Ari Huhtala. Turun lähi- ja lähestymislennonjohto selvitti KFB 411:n lähdön jälkeen nousemaan lentopinnalle 80. Lennonjohdolla oli lennonjohtoliuskalla tieto Tukholmasta tulevasta reittilennosta KFB 422. Se kutsui Turun tornia kello ja ilmoitti laskeutuvansa läpi lentopinnan 115 lentopinnalle 100. Lennonjohto antoi tällöin KFB 422:lle tuloselvityksen läpi vastakkaiseen suuntaan lähteneen KFB 411:n selvityskorkeuden. KFB 411 ilmoitti kello 16.08, että heidän TCAS antaa liikennevaroituksen (TA eli traffic alert) ja, että he väistävät vasemmalle vastaantulevaa konetta. Koneiden ollessa samalla korkeudella vastakkaisilla lentosuunnilla niiden välinen etäisyys oli 3,1 NM. Ilma-alusten pienin keskinäinen etäisyys oli vaakasuunnassa oli 1,1 NM, jolloin niiden välinen korkeusero oli 700 jalkaa. Koneet olivat läpäisseet toistensa lentokorkeuden. Tutkinnassa kävi ilmi, että ilmaliikennepalvelua hoiti kelpuutusharjoittelua suorittava lennonjohtoharjoittelija, jolla ei ollut lennonjohtajan lupakirjaa eikä kelpuutuksia. Hänen toiminnastaan vastaavalla lennonjohtajalla oli voimassa oleva lupakirja ja vaadittavat kelpuutukset mutta häntä ei oltu erikseen nimetty lennonjohtokursseihin liittymättömien työharjoittelujen valvojaksi ilmailumääräyksen PEL M3-10 kohdan edellyttämällä tavalla. Turun lennonjohdossa ei myöskään noudatettu Lennonvarmistusosaston julkaiseman Työpaikkakoulutusohjeiston kohdan Koulutusohjeita mukaista opintokirja/seurantalomakkeen käyttöä. Vakava vaaratilanne johtui lennonjohtajaharjoittelijan tekemästä virheestä, jota vastaava lennonjohtaja ei havainnut. Syytä virheen tekemiseen ei ole pystytty selvittämään, eivätkä myöskään kyseiset henkilöt ole pystyneet asiaa selvittämään. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta viisi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä suosituksessa todettiin, että ilma-alusta ei tulisi siirtää HOLD tilaan ennen kuin ilmaalus on seuraavan ilmaliikennepalveluelimen vastuualueella. Toisessa suosituksessa kehotettiin, että ilmaliikennepalvelussa tulisi käyttää liikennöintikielenä englantia niissä tapauksissa, kun radiotaajuudella on joku englannin kieltä käyttävä ilma-alus. Kolmannessa suosituksessa esitettiin, että kelpuutusharjoittelua valvovat kouluttajat tulisi nimetä ja työpaikkaharjoittelusta tulisi pitää vuorokohtaista harjoittelupäiväkirjaa. Neljännessä suosituksessa todettiin, että Ilmailulaitoksen tulisi tarkentaa ohjeistustaan koskien lennonjohtoharjoittelijoiden lääketieteellisen kelpoisuuden voimassaoloa. Viidennessä suosituksessa kehotettiin, että Ilmailulaitoksen tulisi ryhtyä toimenpiteisiin koskien lennonjohtojen ensisijaisia radiopuhelintaajuuksia siten, että ne kattavat kyseisen lennon- 10

17 johtoyksikön koko vastuualueen. Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinto totesi lausunnossaan suositukseen neljä liittyen, ettei ole riittävää perustetta asettaa voimassa olevaa lääketieteellistä kelpoisuustodistusta lennonjohtoharjoittelijan toiminnan ehdoksi. B 8/2001 L Laskuvarjohyppyonnettomuus Kauhajoella Lauantaina kello (Suomen aikaa) tapahtui Kauhajoen Lamminmaan lentokentällä laskuvarjohyppyonnettomuus, jossa 24-vuotias hyppääjä sai surmansa. Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuuden johdosta päätöksellään numero B 8/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, yliluutnantti Ilkka Keinänen ja jäseneksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, järjestelmätukihenkilö Pauli Sillanpää. Hypyllä oli tarkoitus tehdä 8-way-sittismuodostelma (lennetään istuvassa asennossa) kahdesta koneesta 3000 metrin korkeudesta. Molemmissa koneissa oli neljä hyppääjää. Vapaan pudotuksen aikana hyppääjät saivat tehtyä 2-way-sittismuodostelman. Muodostelma purettiin noin 1100 metrin korkeudessa, josta hyppääjät liukuivat erilleen. Hyppääjien varjot ovat olleet auki metrin korkeudessa. Avauspaikka oli kiitoradan 25:n pään jatkeella noin 1400 metrin päässä laskeutumisalueesta. Avausten jälkeen hyppääjät pyrkivät myötätuuleen kohti laskeutumispaikkaa. Laskeutumisalueet oli sovittu siten, että toisesta koneesta hypänneiden piti laskeutua platta-alueen itäpuolelle ja toisesta koneesta hypänneiden platta-alueen länsipuolelle. Laskeutumiskuvion viimeinen käännös oli sovittu tehtävän oikean kautta. Tällä pyrittiin välttämään hyppääjien ajautuminen kiitotien eteläpuolelle, joka oli varattu riippu- ja varjoliitäjien käyttöön. Yksi hyppääjä lähestyi laskeutumisaluetta sen pohjoispuolelta. Viimeisen oikealle suuntautuneen käännöksen aikana noin 50 metrin korkeudessa hän törmäsi alempana myötätuuliosalla olleen toisen hyppääjän päävarjoon. Törmäyksen vaikutuksesta ensin mainitun hyppääjän varjon eteenpäin suuntautuva liike pysähtyi lähes kokonaan, sen vajoamisnopeus kasvoi ja liikesuunta jatkui oikealle. Hän iskeytyi maahan jalat edellä. Maahan iskeytymisen jälkeen hyppääjä lennähti matalla noin kahdeksan metriä päävarjon lentosuuntaan. Hän sotkeutui osittain päävarjoonsa ja jäi makaamaan platta-alueen reunaan oikealle kyljelle. Tutkinnassa kävi ilmi, että hyppääjän käyttämä laskuvarjokalusto oli huollettu ja tarkastettu eikä siinä todettu onnettomuuden syntyyn vaikuttanutta vikaa. Hyppääjällä ei kuitenkaan ollut riittävää hyppykokemusta yli 250 hyppyä hypänneille tarkoitetulla elliptisellä päävarjolla, sillä hänen hyppykokemuksensa oli 248 hyppyä. Korkeusmittarissa todettiin tutkimuksissa melko huomattava virhenäyttö, sillä mittari näytti todellista korkeutta pienemmän lukeman. Vallitseva tuuli oli onnettomuushetkellä puuskittainen ja turbulenttinen ja onnettomuushyppääjällä oli ollut aikaisemminkin ongelmia päävarjonsa kanssa turbulenttisella säällä laskeuduttaessa. Yhteentörmäykseen johtanutta syytä ei pystytty varmuudella selvittämään, mutta taustalta löytyi useita tekijöitä, jotka yhdessä tai jokainen erikseen ovat voineet aiheuttaa hyppääjän hetkellisen keskittymisen muuhun kuin ilmatilan tarkkailuun loppulaskeutumisen aikana. Tällaisia tekijöitä ovat voineet olla: uusi vapaapudotushyppy, josta hyppää- 11

18 jällä ei ollut aiempaa kokemusta, totuttua suurempi hyppääjien lukumäärä hypyllä, suunniteltua alempi avauskorkeus, turbulenttinen sää ja päävarjon kanssa aiemmin koetut vaikeudet turbulenttisella säällä hypättäessä, pieni kokemus vaativalla ja suorituskykyisellä varjolla, mahdollinen korkeuden väärin katsominen laskeutumisen aikana, korkeusmittarin virhenäytön vuoksi korkeuden väärin arviointi, yritys viimeiseen asti päästä sovitulle laskeutumispaikalle tai lehtikuvaajan tiedostettu läsnäolo. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta kolme turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä suosituksessa todettiin, että Suomen Ilmailuliiton tulisi korostaa laskuvarjohyppääjille ja jäsenyhdistyksilleen, että hyppääjä ja hyppääjän kerho ovat yhdessä vastuussa hyppyturvallisuuteen liittyvistä asioista ja annettujen määräysten ja ohjeiden noudattamisesta. Toisessa suosituksessa esitettiin, että kelpoisuustodistushyppääjien vaativien ja nopeiden laskuvarjojen koulutusta tulisi lisätä ja harkita sen määräämistä pakolliseksi esimerkiksi D-kelpoisuustodistusta varten. Koulutuksessa tulisi korostaa ilmatilan tarkkailun merkitystä turvallisen laskeutumisen osana. Kolmannessa suosituksessa suositettiin, että jokaiselle hyppypaikalle tulisi laatia onnettomuuksien varalle kirjalliset toimintaohjeet pelastus- ja ilmailuviranomaisten yhteystietoineen. Suomen Ilmailuliitto yhtyi lausunnossaan turvallisuussuositusten osalta tutkintalautakunnan näkemyksiin. B 9/2001 L Varavarjon tahaton avautuminen ja ilma-aluksen vaurioituminen Kuopiossa Lauantaina kello (Suomen aikaa) tapahtui Kuopion lentoasemalla vaaratilanne, kun laskuvarjohyppääjän varavarjo avautui tahattomasti hänen kiivetessään Cessna 182F:n siipituelle hyppyä varten. Auennut varavarjo repäisi hyppääjän siipituelta ja takertui punoksistaan hetkeksi hyppykoneen, OH-CCA, korkeusperäsimeen. Tapahtuman johdosta OH-CCA:n oikea korkeusvakaaja vaurioitui ja peräsin repeytyi lähes kokonaan. Laskuvarjohyppääjä loukkaantui lievästi maahan tullessaan. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapahtuman johdosta päätöksellään numero B 9/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija Vesa Palm ja jäseniksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat Ulla Mansikka ja Jouni Kantojärvi. Oppilaan oli määrä hypätä pakkolaukaisuhyppy 1100 m ja päävarjon avaamisen harjoittelu harjoituskahvasta vetämällä. Koneen lähestyessä suunniteltua uloshyppypaikkaa oppilas siirtyi ilma-aluksen siipituelle. Tällöin varavarjo avautui yhtäkkiä ja repäisi hänet mukaansa. Varavarjon kupu meni korkeusvakaajan yläpuolelta, hyppääjä sen alapuo- 12

19 lelta. Varjon punokset väänsivät korkeusvakaajan kärjen alaspäin ja repäisivät suurimman osan korkeusperäsintä irti. Koneessa kiinni ollut pakkolaukaisuhihna veti päävarjon repun auki ja päävarjo pakkauspusseineen tuli ulos. Oppilas ei huomannut, että päävarjon sijaan varavarjo oli auennut. Kun oppilas avasi ohjauspunosten puolijarrut ja alkoi tehdä jyrkkää käännöstä, pakkolaukaisuhihnan repusta ulos vetämä päävarjo tuli ulos pakkauspussista ja alkoi kehittyä. Päävarjo nousi kehittyessään varavarjon taakse, minkä seurauksena varavarjo kaatui suoraan eteenpäin ja alas. Yhdistelmä oli ohjauskyvytön, sillä päävarjossa oli runsaasti kierteitä kantopunoksissa. Oppilashyppääjä laskeutui rullaustielle noin 100 m hyppääjille merkitystä alastulopaikasta ja iskeytyi maahan suhteellisen voimakkaasti huonossa alastuloasennossa hieman vasemmalle kyljelleen. Ilma-alus lennettiin uloshyppypaikalle uudestaan noin 1100 metrissä ja loput hyppääjät poistuivat koneesta. Ohjaaja laskeutui koneella onnistuneesti. Vaaratilanteen syynä voidaan pitää oppilaan pystyä uloskiipeämisasentoa, jolloin oppilaan varjoreppu hankasi hyppyoven ulokkeisiin avaten suojaläpän alla olevat varavarjon sokat mahdollistaen näin varavarjon apuvarjon ponnahtamisen ulos ilmavirtaan. Varavarjo alkoi kehittyä tempaisten oppilashyppääjän rajusti irti ilma-aluksen siipituelta. Vaaratilanteeseen myötävaikuttivat myös se, että varavarjoa pakattaessa sen sulkijaluupit olivat jääneet liian pitkiksi, jonka vuoksi sokkien irtoamiseen vaadittu ulkopuolinen voima oli pieni ja, että hyppymestari oli passiivinen hänen havaitessaan oppilashyppääjän pystyn uloskiipeämisasennon jo edellisellä hyppykerralla ja jättäessään korjaamatta tämän virheen. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta viisi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä suosituksessa todettiin, että Suomen Ilmailuliiton tulisi ohjeistaa, että hyppykursseilla painotettaisiin ilma-aluksen siipituelle siirtyvän laskuvarjohyppääjän liian pystyn kiipeämisasennon aiheuttamia mahdollisia vaaratilanteita. Toisessa suosituksessa esitettiin, että Suomen Ilmailuliiton tulisi ohjeistaa laskuvarjohyppytoiminnan pakkotilannemenetelmät valtakunnallisesti valmistelemalla kerhoille hyppylentotoiminnan käsikirjan. Kolmannessa ja neljännessä suosituksessa kehotettiin, että Suomen Ilmailuliiton (SIL) tulisi ohjeistaa sekä hyppymestareille määräaikainen kertauskoulutus ja tasokoe koulutuskelpoisuuden myöntämistä ja uusintaa varten, erityisesti turvallisuuteen liittyvien kysymysten tarkastamiseksi, että laskuvarjotoiminnassa ilmenevien hätä ja pakkotilanteiden käskytyssuhteiden selkiyttämiseksi ilma-aluksen päällikön ja hyppääjien päällikön väliset vastuut ja velvollisuudet. Viidennessä suosituksessa todettiin, että Ilmailulaitoksen tulisi määrätä pelastusvarjo pakolliseksi niiden ilma-alusten hyppylentäjille, joissa korkeusperäsin tai muu takertumisvaara on samalla tasalla tai alempana kuin hyppyovi. Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolla, Lennonvarmistusosastolla ja Kuopion Laskuvarjourheilijoilla ei ollut kommentoitavaa tutkintaselostuksen suhteen. Suomen Ilmailuliitto (SIL) totesi lausunnossaan ensimmäiseen turvallisuussuositukseen, että oppilaan kiipeämisasentoon kiinnitetään huomiota sekä Oppilaan opas I:n tulevassa päivityksessä että käynnissä olevassa hyppymestareiden jatkokoulutushankkeessa. Toiseen suositukseen viitaten SIL kertoi lausunnossaan lähettäneensä kaikille laskuvarjokerhoille HLU:n hyppylentotoimintakäsikirjan uusimman version ja kehottaneensa kerhoja muok- 13

20 kaamaan käsikirjan omaan toimintaansa sopivaksi. Kolmanteen suositukseen viitaten SIL kommentoi lausunnossaan, että hyppymestareiden jatkokoulutushanke on juuri tätä suositusta vastaava. Neljänteen suositukseen SIL totesi, että Koulutus- ja turvallisuuskomitea laatii kaikille kerhoille tarkoitetun pokan vanhimman ohjeen. Viidenteen suositukseen SIL kommentoi, että se kannattaa pelastusvarjon pakollisuutta. C 3/2001 L Nokkatelineen toimintahäiriö Helsinki-Vantaan lentoasemalla Sunnuntaina kello (Suomen aikaa) tapahtui Helsinki-Vantaan lentoasemalla vakava vaaratilanne, kun International Petroleum Products Oy:n omistama ja Airfix Aviation Oy:n operoima kaksimoottorinen Cessna Citation X tyyppinen liikesuihkukone, rekisteritunnukseltaan OH-PPI, teki hätälaskun nokkateline täysin sisällä. Koneessa oli kaksi matkustajaa ja kaksi miehistön jäsentä. Hätälasku onnistui hyvin; henkilövahingoilta vältyttiin kokonaan ja koneen vauriot jäivät vähäisiksi. Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuuden johdosta päätöksellään numero C 3/2001 L virkamiestutkinnan, jonka tutkijoiksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, vianetsintäkoordinaattori Heikki Tenhovuori ja liikennelentäjä Arto Nissinen. Pelastustoimintaa tapauksessa arvioi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, palomestari Jari Hiltunen. Airfix Aviation Oy:n yksityislento lähti Venäjältä Pietarin lentoasemalta klo (UTC-aikaa) kohti Helsinki-Vantaata. Lentoonlähdön jälkeen ohjaajat huomasivat nokkatelineen juuttuneen täysin sisällä asentoon. Ohjaajat eivät katsoneet tilannetta niin vakavaksi, että se vaatisi välitöntä laskeutumista, joten he päättivät jatkaa lentoa Helsinkiin huomioiden lentokoneen valmistajan asettamat rajoitukset suurimmista nopeuksista ja korkeuksista laskutelineet alhaalla. Päätökseen vaikuttivat myös yhtiön tekniikan sijainti Helsingissä ja se, että ohjaajat arvioivat poikkeustilanteen hallinnan olevan helpompaa Helsingissä. Ohjaajat kävivät läpi lentokoneen valmistajan poikkeus- ja hätätilannetarkastuslistan laskutelineitä koskevan kohdan. Listasta selvisi ohjaajille valmistajan ajattelema järjestys kahden varajärjestelmän käytöstä siten, että ensin on yritettävä painepullolaukaisua ja tämän jälkeen tarvittaessa vapaapudotusta. Kummankaan varajärjestelmän kokeilu ei johtanut toivottuun tulokseen vaan nokkateline pysyi täysin sisällä. 14

21 Helsingin lähestymislennonjohdon kanssa keskusteltuaan ohjaajat päättivät tehdä Helsinki-Vantaalla ohilennon kiitotien 15 suuntaisesti, jotta ulkoa päin voitaisiin varmistua nokkatelineen asemasta. Lennonjohto käytti tässä apuna lääkärihelikopteri Medi-Heliä, joka pystyi varmistamaan kiitotien 15 koillispuolelta, että nokkateline oli täysin sisällä. Tämän jälkeen ohjaajat alkoivat valmistella hätälaskua nokkateline sisällä. Hätälasku onnistui hyvin. Koneen pysähdyttyä palokunta suoritti koneen varmistusvaahdotuksen ja perämies aloitti matkustajien evakuoinnin. Vaurioitunut lentokone tutkittiin alustavasti Helsingissä. Toimintahäiriön aiheuttaneiden osien analysointia valmistajatehtaalla USA:ssa valvoi onnettomuustutkintakeskuksen pyynnöstä National Transportation Safety Board (NTSB). Tutkinnan tuloksena, todettiin jo varhain nokkatelineen ylälukituksen puutteellinen suunnittelu ja asia tuli myös koneen valmistajan tietoon. Valmistaja lähetti tutkijalautakunnalle jo tutkinnan aikana tiedotteen, jonka mukaan lukituksen rakennetta tullaan muuttamaan. Nokkatelineen juuttumisen yläasentoon aiheutti nokkatelineen ylälukitusjärjestelmän puutteellinen suunnittelu. Siihen myötävaikuttivat myös seuraavat tekijät: nokkajoustintuen alentunut paine, laskutelineiden huoltojärjestelmässä ei valvota joustintukien paineistusta mittarin avulla ja se, että nokkajoustintuen paineistuksen arviointi silmämääräisesti ennen lentoa tehtävässä tarkastuksessa on epätarkka tarkastuslistassa annettujen mittojen avulla. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta kolme turvallisuussuositusta valmistajatehtaalle. Ensimmäisessä suosituksessa kehotettiin valmistajatehdasta sisällyttämään nokkajoustimen painemittauksen huoltojärjestelmään. Toisessa suosituksessa esitettiin, että valmistajatehdas julkaisisi huoltotiedotteen, jossa painotetaan nokkajoustimen pituuden arviointia ulkopuolisen tarkastuksen yhteydessä. Kolmannessa suosituksessa esitettiin, että valmistajatehdas sisällyttäisi hätätilannelistaan menettelyohjeen toiminnasta erilaisissa telinehäiriötapauksissa. Suomen Ilmailuviranomainen, National Transport Safety Board ja Airfix Aviation Oy eivät lausunnoissaan ottaneet kantaa tutkintaselostukseen. International Petroleum Products Oy:ltä ei saatu lausuntoa. Cessna Aircraft Companyn lausunnossa todettiin, että useat turvallisuussuositukset on jo toteutettu. Lisäksi liitteenä oli huoltotiedote SB nokkatelineen ylälukituksessa havaittujen puutteiden korjaamiseksi. C 6/2001 L Vaurio laskeutumisessa Piikajärvellä Lauantaina noin kello (Suomen aikaa) sattui Piikajärven lentopaikalla lentovaurio, jossa Lancair 320 tyyppinen harrasteluokan lentokone, tunnukseltaan OH- XJP, vaurioitui lievästi. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapauksen johdosta päätöksellään numero C 6/2001 L virkamiestutkinnan, jonka tutkijoiksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, lennonopettaja Pekka Raine ja tekn.yo. Jari Lyytinen. Yksityislentäjä oli lennolla Jämijärven lentopaikalta kotikentälleen Piikajärvelle. Tehdessään laskua Piikajärven kiitotielle 30 hän unohti ottaa laskutelineet ulos. Havaittuaan tilanteen koneen vajoamisesta normaalia alemmas ohjaaja aloitti ylösvedon, mutta potkuri ja heti sen jälkeen sivuperäsimen alaosa ja laskusiivekkeiden jättöreunat ehtivät kos- 15

22 kettaa kiitotiehen. Kosketuksen jälkeen kone lähti nousemaan, mutta kampesi vasemmalle. Todettuaan kampeamisen vasemmalle olevan vähäisintä nopeudella mph ja laskutelineiden toimivan normaalisti ohjaaja nousi turvalliseksi katsomaansa 3000 jalan korkeuteen kokeillakseen koneen käyttäytymistä laskuasuun siirryttäessä. Laskusiivekkeitä ulos otettaessa vasen laskusiiveke meni yllättäen sisään. Tämän seurauksena kone teki vaakakierteen, jonka aikana ohjaaja sai ajettua oikeankin laskusiivekkeen takaisin sisään. Tämän jälkeen kone ei enää pyrkinyt kampeamaan ja ohjaaja teki onnistuneen laskun laskusiivekkeet sisällä Piikajärven kiitotielle 30 käyttäen laskutelineitä normaalisti. Vauriopaikan tutkimuksissa kävi ilmi, että koneen potkuri oli osunut kiitotiehen seitsemän kertaa noin metrin välein ja hieman tämän jälkeen myös sivuperäsin ja laskusiivekkeet olivat osuneet kiitotiehen. Teknisissä tutkimuksissa lentokoneen potkurin molempien lapojen todettiin vääntyneet kärjistään taaksepäin ja sivuperäsimen pintalaminaatin kuluneen peräsimen alapäästä puhki pieneltä alueelta. Lisäksi vasemman laskusiivekkeen työntötanko oli vääntynyt nurjahtamalla jonkin verran ja murtunut laskusiivekkeen puoleisen pallonivelen juuresta. Myös laskusiivekkeen jättöreunassa sisemmässä kulmassa oli pientä kulumaa alapinnalla ja oikean laskusiivekkeen jättöreunan sisemmästä kulmasta oli murtunut pala alapinnan laminaattia pois. Ylä- ja alapinnat olivat irronneet toisistaan lisäksi noin 3 cm:n matkalta. Vaurioalueella oli myös kulumaa. Oikean laskusiivekkeen työntötanko oli suora. Vaurion syy oli ohjaajan unohdus ottaa laskutelineet alas laskuun tultaessa. Tapahtumaan myötävaikuttavia tekijöitä olivat ohjaajan huomion kiinnittyminen liikennetilanteen seuraamisen lisäksi äkillisesti päätetyn jyrkän kaarron suorittamiseen, nopeuden pienentyminen kaarron aiheuttaman vastuksen vuoksi laskusiivekkeitten ulosottonopeuteen ilman, että laskutelineitä olisi tarvinnut ottaa alas nopeuden pienentämiseksi, laskutelineiden yläasennosta laskuun tultaessa varoittavan järjestelmän puuttuminen ja se, että ohjaaja ei käyttänyt tarkistuslistaa. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta kaksi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä kehotettiin harrasterakenteisten lentokoneiden omistajia harkitsemaan laskutelinevaroitusjärjestelmän rakentamista sisään vedettävillä laskutelineillä varustettuihin lentokoneisiin. Järjestelmä voi toimia esimerkiksi siten, että se antaa varoituksen valittaessa laskeutumista vastaava laskusiiveke- tai tehoasetus, jos laskuteline on sisällä. Toisessa todettiin, että tarkastuslistojen käyttöä tulisi harkita koneissa, joiden järjestelmät edellyttävät ohjaajalta useita toimenpiteitä lennon vaiheesta toiseen siirryttäessä, esim. sisäänvedettävillä laskutelineillä ja säätöpotkurilla varustetut lentokoneet. Pienkoneissa lista voi olla vaikkapa mittaritauluun kiinnitetty lista huomioitavista kohteista. C 7/2001 L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan länsipuolella Torstaina kello (Suomen aikaa) tapahtui Helsinki-Vantaan lentokentän länsipuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun Oy Air Botnia Ab:n käyttämä, reittitunnuksella KFB641 lentänyt Avro RJ85 tyyppinen liikennelentokone OH-SAK ja Finnair Oyj:n käyttämä, reittitunnuksella FIN8902 lentänyt ATR72 tyyppinen liikennelentokone OH-KRB ohittivat toisensa noin 1,8 merimailin (NM) etäisyydellä. Koneet olivat ohitus- 16

23 hetkellä samalla korkeudella. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapahtuman johdosta päätöksellään numero C 7/2001 L virkamiestutkinnan, jonka tutkijoiksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat, liikennelentäjä Jussi Haila ja lennonjohtaja Erkki Kantola. Tampereelta Helsinki-Vantaalle matkalla ollut kutsumerkkiä FIN8902 käyttänyt ATR72 otti radiolla yhteyden Helsingin lähestymislennonjohtoon (APP) kello APP lennonjohtaja antoi ilma-alukselle ohjaussuunnan 120º ja selvitti sen laskeutumaan lentopinnalle 80. Helsinki-Vantaalta Kööpenhaminaan matkalla ollut kutsumerkkiä KFB641 käyttänyt Avro RJ85 lähti kello kiitotieltä 33 seuraten vakiolähtöreittiä ELMUT3M. Ilma-alus otti lähtöreittiin sisältyvän ohjeen mukaisesti lentoonlähdön jälkeen kello radiolla yhteyden Helsingin lähestymislennonjohtoon (DEP) ilmoittaen samalla olevansa nousussa 1700 jalan korkeudessa. DEP lennonjohtaja antoi KFB641:lle selvityksen nousta lentopinnalle 70. Lennonjohdon APP ja DEP työpisteet oli yhdistetty ja niitä hoiti sama lennonjohtaja. Vuoronesimiesten lausuntojen mukaan iltavuorosta puuttui yksi lennonjohtaja. Helsinki-Vantaalla oli tapahtumahetkellä kova luoteistuuli. Kello tehdyn säähavainnon mukaan tuulen suunta oli 320º ja nopeus 30 solmua, puuskissa 47 solmua. Kello tuulikartan mukaan lentopintojen 50 ja 100:n tuuli oli luoteesta solmua. Lennonjohtaja selvitti kello KFB641:n nousemaan lentopinnalle 230 ja FIN8902:n kello laskeutumaan 5000 jalkaan QNH:lla 989. Tämän jälkeen lennonjohtaja totesi, että KFB641 ei ehdi nousta FIN8902:n edestä riittävän nopeasti, jotta ilma-alusten välinen porrastus säilyisi. Hän antoi kello FIN8902:lle uuden ohjaussuunnan 080º ja KFB641:lle ohjaussuunnan 220º. Hieman tämän jälkeen lennonjohtaja totesi, että annetutut ohjaussuunnat eivät riitä säilyttämään vaadittavaa kolmen merimailin sivuttaisporrastusta ja käski kello FIN8902:n kaartaa lisää vasemmalle suuntaan 040º. Tämäkään suuntakorjaus ei ollut riittävä, vaan ilma-alukset ohittivat toisensa kello Helsinki-Vantaan Win Radar taltioinnin mukaan 1,8 NM:n etäisyydeltä samalla korkeudella. Tutkinnassa kävi ilmi, että molempien ilma-alusten ohjaajat saivat toisesta koneesta TCAS varoitukset, ensin liikenneilmoituksen (TA, traffic advisory) ja sen jälkeen toimintakäskyn (RA, resolution advisory). Kummankaan ilma-aluksen ohjaajat eivät noudattaneet RA:ta, koska he lausuntojensa mukaan näkivät toisen ilma-aluksen. Porrastusminimit alittuivat, kun lennonjohtaja selvitti KFB641:n nousemaan ja FIN8902:n laskeutumaan toistensa korkeuksien läpi. Tilanteeseen vaikutti voimakas luoteistuuli, joka antoi lennonjohtajalle väärän vaikutelman KFB641:n nousukyvystä. Ilma-aluksille annetut suuntakorjaukset eivät olleet riittävät sivuttaisporrastuksen säilyttämiseksi. Tutkintalautakunta esitti tutkinnan johdosta yhden turvallisuussuosituksen lentoyhtiöille. Suosituksessa kehotettiin, että lentoyhtiöiden Oy Air Botnia Ab:n ja Finnair Oyj:n tulisi ohjaajakoulutuksessaan kiinnittää huomiota TCAS:n RA:n noudattamiseen, jotta laitteen antamia ohjeita aina käytettäisiin lentoturvallisuuden varmistamiseksi. Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnon, Oy Air Botnia Ab:n ja Finnair Oyj:n lausunnot tutkintaselostuksen luonnoksesta on huomioitu lopullisessa tutkintaselostuksessa. 17