Vaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen

Samankaltaiset tiedostot
Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen

Määräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus

Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely

vaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus

Muista vaaratilanneilmoitus

Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle

Laiteturvallisuus ja lain asettamat vaatimukset

Määräys 3/ (5) Dnro 2028/03.00/

Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävät valmistajan vaaratilanneilmoitukset. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 15.

OHJE 4/ Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

Laitetutkimukset terveydenhuollossa Minna Kymäläinen Tarkastaja

Lain 629/2010 soveltaminen (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista)

Dnro 6572/03.00/2010. Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävät laiterekisteri-ilmoitukset

Tietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat

Terveydenhuollon laitteiden valvonta

Ammattimaista käyttäjää koskevat keskeiset vaatimukset

Määräys 3/2010 1/(8) Dnro 6578/03.00/ Terveydenhuollon laitteilla ja tarvikkeilla tehtävät kliiniset tutkimukset. Valtuutussäännökset

Miten terveydenhuollon laitteiden turvallisuutta arvioidaan ja valvotaan?

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista valmistajan ja käyttäjän vastuut välinehuollossa. Kimmo Linnavuori Ylilääkäri

1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4

Keskeiset muutokset vaatimustenmukaisuuden osoittamisessa Vaatimustenmukaisuus käytännössä

Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä

Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana

Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet

Luo luottamusta Suojele lasta Jaana Tervo 2

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta

Kuka vastaa terveydenhuollon laitteista? Tarja Vainiola Ylitarkastaja, FT

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle

Ajankohtaista terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevasta lainsäädännöstä

Terveydenhuollon yksikön oma laitevalmistus: uudet velvoitteet ja menettelytavat. Kimmo Linnavuori. Ylilääkäri

Ajankohtaista aluehallintovirastosta

Riskienhallintasuunnitelma ja riskianalyysi

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista - vaatimukset EMC-näkökulmasta

Muistutukset. Helena Mönttinen Ryhmäpäällikkö, esittelijäneuvos.

KOTIIN ANNETTAVAT LAITTEET JA POTILASTURVALLISUUS

Ajankohtaista aluehallintovirastosta. Pohtimolammella Lakiasiainpäällikkö Keijo Mattila, Lapin aluehallintovirasto

Ajankohtaista sääntelystä - Kotimaanliikenteen matkustaja-alusyrittäjien

Valvonta-asioiden käsittelyprosessi

Seurantajärjestelmä ja Ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö

Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (629/2010) vaatimusten täyttyminen hammaslaboratorioiden toiminnassa

POIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku

Kehitysvammaisten itsemääräämisoikeuden tukeminen ja valvontaohjelma

Valviran tehtävät ja henkilöstö

Kriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä. Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM

Valtion ylimpiä virkamiehiä koskeva ilmoitus sidonnaisuuksista (Valtion virkamieslain 26 :n 1-4 kohdissa tarkoitetut virat)

POTILASASIAKIRJASSA OLEVAN TIEDON ANTAMINEN POTILAALLE

Lain vaatimusten toteutumisen valvonta ja ohjaus Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana Tarja Vainiola, ylitarkastaja

Miten terveydenhuollon laitteiden turvallisuutta arvioidaan ja valvotaan?

Omavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira

Ajankohtaista tutkimusten viranomaisarvioinnissa

Miten terveydenhuollon laitteet on arvioitava ennen markkinointia?

LUONNOS Määräys sosiaalihuollon palvelutehtävien luokituksesta Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaoloaika Liitteet

Ilmoitusvelvollisuus Koulutus

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

Kliinisten laboratoriomittausten jäljitettävyys ja IVD-direktiivi

Ilmoituksenvaraisen yksityisen varhaiskasvatuksen rekisteröinti ja omavalvontasuunnitelma

Ravintolisien valvonta - omavalvonta ja sen valvonta

Ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö ja seurantajärjestelmä

VALTAKUNNALLINEN VALVONTAOHJELMA JA OMAVALVONTA Riitta Husso, LM Valvira

Toiminta häiriötilanteissa. 3/2013 v. 1.3

Mikkeli Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja

Kanta-sertifiointi ja omavalvonta yleiskuva ja prosessit

Opiskeluterveydenhuollon valvonta

Moniammatillisista työryhmistä ja tietojen vaihdosta lastensuojelun kentässä Jyväskylä Maria Haarajoki Lakimies, OTM Pelastakaa Lapset ry

Riskinarviointi vanhustenhuollon palveluiden valvonnassa

KLIINISTEN TUTKIMUSLÄÄKKEIDEN KÄSITTELY (Internetversio)

Terveydenhuollon ATK-päivät Logomo, Turku

Omavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira

VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA

Veriturvallisuus ja jäljitettävyysvaatimukset. Anu Puomila, ylitarkastaja puh

Kiireettömään hoitoon pääsy

OMAVALVONTA. Valviran näkökulmasta. Riitta Husso

Valviran asiantuntijan tehtävät ja rooli. Valviran asiantuntijasymposium Arja Myllynpää

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys

Postinumero Käyntiosoite Nordenskiöldinkatu 12, Helsinki. Nimi Kanta-palvelujen tietosuojavastaava

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Marja Kuhmonen Sosiaalihuollon ylitarkastaja. Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue

Poikkeavat tapahtumat sädehoidossa

Lastenvalvojan rekisteriseloste

Terveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet

Vesihuoltolain ja ympäristönsuojelulain päällekkäisyydet sekä varautuminen häiriötilanteisiin ja raportointi

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

OMAVALVONTA ON RISKIENHALLINTAA

Turvallisuusilmoitus Hyppääjille. Laskuvarjotoimikunta Timo Kokkonen, Henrik Erkkilä

Ohje viranomaisille 9/ (5)

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori

Standardi RA4.2. Operatiivisiin riskeihin liittyvien tapahtumien ilmoittaminen Rahoitustarkastukselle. Määräykset ja ohjeet

Ilmankäsittelykone Huoltokirja

Hämeenkyrön terveyskeskus. Yhteystiedot: Hämeenkyrön terveyskeskus Härkikuja Hämeenkyrö

Postinumero Kela. Käyntiosoite Nordenskiöldinkatu 12, Helsinki. Nimi Kanta-palvelujen tietosuojavastaava

Vanhuspalvelulain toimeenpanon valvonta

SOSIAALIHUOLLON AMMATTIHENKILÖIDEN VALVONTA

Paneeli: Käytön valvonta, lokien hallinta, poikkeamien havaitseminen, poliisiyhteistyö

Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira

Elinluovutus- ja elinsiirtotoimintaan liittyvät säädökset

Omavalvontasuunnitelma yksityissektorilla

Sähköisen lääkemääräyslain muutokset HE 219/ /251 THL/OPER lakimies Joni Komulainen Joni Komulainen, lakimies, OPER

Esittelijä: Vanhempi oikeusasiamiehensihteeri Kaija Tanttinen-Laakkonen POTILAS JOUTUI JONOTTAMAAN KAIHILEIKKAUKSEEN LIIAN PITKÄÄN

Transkriptio:

Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin.

Vaaratilanteista ilmoittaminen (25 ) ja määräys 4/2010 Ketä määräys koskee? Terveydenhuollon toimintayksikköä Sosiaalihuollon toimintayksikköä Erityishuollon toimintayksikkö Terveydenhuollon ammattihenkilöä Muuta luonnollista tai oikeushenkilöä, jonka elinkeinotoiminta tai ammatinharjoittaminen on yllä annetun terveydenhuollon laitteen määritelmän alakohtien a-c mukaisten tehtävien suorittamista tai, joka opettaa näiden tehtävien suorittamista

Potilas sai sähköiskun kesken leikkauksen Kuopiossa ylilääkäri: Hänen kätensä heilahti Iltasanomat 11.3.2016 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sattui erikoinen tapaus, kun potilas sai sähköiskun kesken leikkauksen. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sattui poikkeuksellinen onnettomuus, kun potilas sai sähköiskun kesken leikkauksen. Sähköiskun antoi leikkauksessa käytetty laite, jolla hyydytetään ja poltetaan verenvuotoja. Polton yhteydessä laite antoi häiriöilmoituksen. Virta nousi ja aiheutti potilaalle sellaisen reaktion, että hänen kätensä heilahti ilmeisesti merkiksi siitä, että jännite nousi. Kertoo hallintoylilääkäri Kansanen. Koneen tarkoitus ei ole antaa potilaalle sähköiskua. LAITE poistettiin välittömästi käytöstä ja se vaihdettiin uuteen. Kansanen sanoo, että vahinkoa ei onneksi syntynyt.

YLE uutiset 1.4.2016 Likaisia neuloja käytettiin verinäytteiden ottoon toimitusjohtaja: HUSLABin asiakkailla erittäin pieni HIV-riski 19 ihmistä on voinut saada tartunnan. Neuloista on voinut saada HIV:n tai C- tai B-hepatiitin.

Ilmoitettava vaaratilannetapahtuma Tilanne joka on johtanut tai olisi voinut johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja joka johtuu laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä

Ilmoitettava myös Ilmoitus on tehtävä myös silloin kun laitteen ja tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava aina myös valmistajalle tai tämän edustajalle. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista on lisäksi ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle.

Ilmoitettavat tiedot 1.Laitteen tai tarvikkeen tiedot tunnistamisen kannalta riittävät tiedot tieto siitä onko laite tai tarvike varustettu CE-merkillä pyynnöstä laitteen tai tarvikkeen huolto- ja korjaustiedot 2. Vaaratilanteen tiedot tapahtuma-aika ja paikka, kuvaus tapahtumasta, seuraukset potilaalle, käyttäjälle tai muulle henkilölle 3. Muut tiedot milloin ilmoitettu valmistajalle, muille viranomaisille 4. Ilmoittajan tiedot ilmoittajan ja toimintayksikön tiedot

Laitteen tunnistamisen kannalta olennaisia tietoja CE-merkki?

Ilmoittamiseen liittyvät käytännöt Määräajat Vakavat 10 vrk:ta Muut 30 vrk:ta Ilmoituslomake Valviran kotisivuilla Ilmoituksen toimittaminen Joko sähköisenä /paperi postina

Vaaratilanteista ilmoittaminen Käyttäjä Ilmoitus tapahtumasta Laitteen säilytys Avustaminen tapahtuman selvittelyssä Toimiminen ohjeiden mukaan ja raportointi tarvittaessa Tieto tapahtumasta Ilmoitus tapahtumasta Valmistajan edustaja Tapahtuman syiden selvittäminen ja raportointi Korjaavien toimenpiteiden suunnittelu Turvallisuustiedotteen laatiminen Valmistaja Selvitys toteutuksesta ja tulosten raportointi Viranomainen Alkuraportin käsittely Seuranta ja ohjaus Toimenpiteiden toteuttamisen seuranta ja ohjaus Tehtyjen toimenpiteiden analysointi ja tiedotus muille viranomaisille Vaaratilanneilmoitus Korjaavat toimenpiteet Lisätietoja Valviran määräykset 1/2010 ja 4/2010

Miksi ilmoittaisin? Markkinoilta saadaan pois viallinen tuote Saadaan korjattua virheellinen tuote Saadaan muutettua virheellinen toimintatapa Potilas/ asiakas/käyttäjäturvallisuus lisääntyy PVK pyytää selvityksiä

Miten estän vaaratilanteita? Luen valmistajan käyttöohjeet ja noudatan niitä En suostu ottamaan käyttööni laitteita joita en tunne tai joihin en ole saanut koulutusta En kehittele omia kikkakolmosia korjatakseni jotakin

Yksittäisen vaaratilanne ilmoituksen seuraus Terveydenhuollon laitteiden käyttö Julkaistu 2.3.2015 Terveydenhuollon laitteiden käyttöä terveydenhuollon toimintayksiköissä ja niiden luovuttamista potilaille kotiin valvovat ensisijaisesti aluehallintovirastot. Valvira valvoo asiaa mm. silloin, jos muuhun sen käsittelemään valvonta-asiaan liittyy laitteiden käyttöön tai kotiin luovuttamiseen liittyviä asioita. Valvira valvoo terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden valmistusta ja markkinointia sekä edistää käytön turvallisuutta. Valviran Terveysteknologia-sivuilla on kerrottu laajemmin terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevista säädöksistä ja ohjeista. Luovutettaessa terveydenhuollon laitteita potilaalle kotiin on huomioitava terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain säädökset sekä erityisesti seuraavat asiat. Laitteen käyttötarkoitus Jne

Kiitos minna.kymalainen@valvira.fi