Onko ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoito selkiytymässä? Fermentoituvien hiilihydraattien rajoituksella lupaavia tuloksia

Katsaus tieteessä Reijo Laatikainen THM, ravitsemusterapeutti BoostOn Oy, Helsingin Lääkärikeskus reijo.laatikainen@booston.fi Markku Hillilä LT, erikoislääkäri HYKS, Gastroenterologian klinikka, Meilahden sairaala Onko ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoito selkiytymässä? Fermentoituvien hiilihydraattien rajoituksella lupaavia tuloksia Ärtyvän suolen oireyhtymän oireet liittyvät usein ruokailuun, ja potilaat yhdistävät oireiden pahenemisen tiettyihin ruoka-aineisiin. Ruokavaliohoito on perustunut kaasua tuottavien ruoka-aineiden välttämiseen yleensä, ilman selkeitä ruokavalio-ohjeita. Ohutsuolesta huonosti imeytyvien, ns. FODMAP-hiilihydraattien välttämisruokavaliosta saattaa olla apua vaikeimpien oirejaksojen aikana. Nämä hiilihydraatit ovat joukko erilaisia paksusuolen bakteerien vaikutuksesta fermentoituvia ravinnon luonnollisia ja lisättyjä kuitumaisia hiilihydraatteja. Ravitsemusterapeutin ohjeistamasta FODMAP-hiilihydraattien välttämisruokavaliosta saattaa hyötyä jopa 75 % potilaista. Ruokavalion pitkäaikaistehosta, turvallisuudesta ja yhdistämisestä muihin elämäntapahoitoihin tarvitaan lisätutkimuksia, mutta tähänastiset tulokset ovat olleet rohkaisevia. LIITEAINEISTO www.laakarilehti.fi Lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä on valokuvin havainnollistettu FODMAP-rajoitteinen ateriamalli Suomen oloihin sopeutettuna (www. laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 35/2012). Vertaisarvioitu VV Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS, irritable bowel syndrome) on toiminnallinen vatsavaiva, jonka tunnusomaisia oireita ovat vatsakipu, vatsan turvotus sekä suolen toimintahäiriö, kuten ummetus tai ripuli. Oireyhtymä on suomalaisessa väestössä yleinen, arviolta 5 16 % aikuisväestöstä kärsii siitä (1). Suurella osalla potilaista häiritsevimpiä oireita ovat iltaa kohti paheneva vatsan turvotus ja ilmavaivat (2). Kipu- ja turvotusoireet syntynevät pääosin suolen venytyksestä. Ärtyvän suolen oireyhtymässä suolikaasua muodostuu tavallista enemmän ja sen eteneminen suolistossa poikkeaa normaalista (3,4). Lisäksi oireyhtymään liittyy herkistynyt sisäelintunto, jonka vuoksi normaalikin kaasun määrä suolistossa saattaa aiheuttaa epämukavaa turvotuksen tunnetta. Oireilu on yleensä kausiluontoista, ja mm. henkinen stressi tai tietyt ruoka-aineet voivat pahentaa oireita. Hoidossa on keskeistä oireita pahentavien tekijöiden tunnistaminen ja mahdollisuuksien mukaan niihin vaikuttaminen. Vaikeimmin oireilevat potilaat voivat käyttää maha-suolikanavaan vaikuttavia lääkkeitä, kuten laksatiiveja, ripulilääkkeitä, spasmolyyttejä ja masennuslääkkeitä, oirekuvasta riippuen. Lääkkeiden puutteellinen teho ja haittavaikutukset rajoittavat kuitenkin usein niiden käyttöä. Yli puolet ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista potilaista ilmoittaa ruokailun sinänsä pahentavan oireita (5). Oireyhtymän ruokavalioohjeet ovat säilyneet suhteellisen muuttumattomina pitkään. Keskeistä on ollut välttää yleisesti kaasua tuottavia ja ruoansulatuskanavan toimintaa kiihdyttäviä ruoka-aineita ja toisaalta suosia liukenevia kuituja. Vuonna 2009 Suomen Lääkärilehdessä julkaistussa artikkelissa käsiteltiin erilaisten toiminnallisten vatsavaivojen ruokavaliohoitoa (6). Tämän jälkeen tieto imeytymättömien hiilihydraattien merkityksestä ärtyvän suolen oireyhtymän oireiden aiheuttajana on edelleen laajentunut (7). FODMAP-hiilihydraatit oireiden aiheuttajana Imeytymättömien hiilihydraattien merkitys oireiden pahentajana on tunnettu pitkään (8). Hiilihydraatit, jotka eivät imeydy ohutsuolessa, kulkeutuvat paksusuoleen, jolloin normaalin bakteerikäymisen tuloksena syntyy kaasuja, kuten metaania, hiilidioksidia ja vetyä. Osmoottisen vaikutuksen vuoksi ulostemassan vesipitoisuus kasvaa, minkä seurauksena potilaalla saattaa olla ripulia. Erityistä huomiota aiemmin on saanut varsinkin fruktoosin välttämiseen perustuva ruokavalio. Sen merkitystä on kuitenkin pidetty ristiriitaisena erityisesti sen vuoksi, että 2377

katsaus Tavanomainen ruokavalio sisältää noin 40 60 grammaa FODMAPhiili hydraatteja päivää kohden. Oligosakkaridit Kasvikunnasta peräisin oleva ravinto sisältää runsaasti oligosakkarideja eli lyhyt- ja keskipitkäketjuisia hiilihydraatteja. Ne koostuvat useammasta sakkaridista (sokerista), joiden molekyyliketjujen pituus vaihtelee 3 10 välillä (DP, degree of polymerization). Oligosakkarideja, joissa on fruktoosi-fruktoosisidoksia, kutsutaan yleisnimityksellä fruktaanit. Ihmiseltä puuttuu entsyymi, joka pystyisi tehokkaasti pilkkomaan fruktoosimolekyylien välisiä b-(2)1-sidoksia. Siksi fruktaanit eivät imeydy käytännössä lainkaan ohutsuolessa, vaan fermentoituvat paksusuolessa ja annoksesta riippuen voivat aiheuttaa suolioireita. Yhdysvaltalaisen selvityksen mukaan aikuiset saivat ruokavaliosta fruktaaneja noin 5 7 grammaa päivässä. Tutkimus tehtiin 1990-luvun puolivälissä (12). Fruktaanien suurimmat lähteet, yli 90 % saannista, olivat vehnä ja sipuli. Suomessa fruktaanien saantia ei ilmeisesti ole selvitetty, mutta meillä merkittäviä lähteitä lienevät viljojen ohella erilaiset terveysvaikutteiset jogurtit ja juomat. Fruktaanien tavoin käyttäytyvät myös galakto-oligosakkaridit, joissa galaktoosimolekyylien välillä olevaa sidosta elimistö ei pysty tehokkaasti pilkkomaan. Galakto-oligo sakkarideja kutsutaan myös galaktaaneiksi, ja niitä on esim. sienissä ja palkokasveissa. Raffinoosi on puutteellisesti imeytyvä trisakkaridi, joka koostuu glukoosista, galaktoosista ja fruktoosista. Sitä esiintyy erityisesti kaaleissa, palko kasveissa ja myös täysjyväviljoissa. Viime vuosina fruktaaneja ja galaktaaneja on ryhdytty lisäämään terveysvaikutteisiin jogurtteihin, juomiin ja probioottivalmisteisiin. Niillä pyritään mm. parantamaan jogurttien suutuntumaa sekä lisäämään pakkausselosteessa ilmoitettavan kuidun määrää, jolloin niiden käyttöä voidaan perustella terveysväittämillä. Lisäksi pieni annos prebioottista galakto-oligosakkaridia lievitti yhden tutkimuksen mukaan ärtyvän suolen oireyhtymän oireita (14). Usein fruktaanit ja galaktaanit ilmoitetaan tuoteselosteessa kuituna. Tällaisia imeytymättömiä hiilihydraatteja terveysvaikutteisissa elintarvikkeissa ovat esim. inuliini (pitkäketjuinen fruktaani), GOS (galakto-oligosakkaridi eli olikuvio 1. terveillä henkilöillä on fruktoosin imeytymishäiriöitä yhtä paljon kuin toiminnallisista vatsavaivoista kärsivillä (9). Viime vuosina on vahvistunut, että fruktoosin lisäksi muutkin paksusuolessa fermentoituvat lyhytketjuiset hiilihydraatit voivat aiheuttaa merkittäviä kipu- ja turvotusoireita ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaville potilaille (10). Tällaisia ns. FODMAP-hiilihydraatteja (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols) ovat fruktaanit, galaktaanit, laktuloosi, fruktoosi, ja sokerialkoholit eli polyolit (kuvio 1). FODMAP-hiilihydraattien saanti FODMAP-hiilihydraattien määrästä tavanomaisessa ruokavaliossa on huonosti tietoa. Yhdysvaltalaisten arvioiden mukaan aikuisten fruktoosin saanti on keskimäärin 48 g/vrk (11) ja fruktaanien saanti 5 7 g/vrk (12). Sen sijaan muiden tähän ryhmään kuuluvien hiilihydraattien eli sokerialkoholien, raffinoosin ja galaktaanien saannista ei ole tutkimustietoon perustuvia arvioita. Suomalaisen ravitsemussuosituksen mukaisella ruokavaliolla pelkästään ruisleivästä (miehet 9 viipaletta/pv ja naiset 6 viipaletta/pv) saadaan FODMAP-hiilihdyraatteja (fruktaaneja) noin 5 8 g/vrk (13). Näin ollen tavanomainen ruokavalio sisältää noin 40 60 grammaa FODMAP-hiilihydraatteja päivää kohden. Kasviksia, hedelmiä ja viljoja erittäin runsaasti käyttävien saanti saattaa olla jopa kaksinkertainen, koska näitä hiilihydraatteja FODMAP-hiilihydraatit ovat paksusuolessa fermentoituvia lyhytketjuisia hiilihydraatteja, jotka voivat aiheuttaa merkittäviä turvotus- ja kipuoireita ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaville. Oligosakkaridit FODMAP-hiilihydraattikartta Fruktaanit Galaktaanit Raffinoosi FOS (DP < 10) Inuliini (DP > 10) GOS (DP < 10) FOS = Frukto-oligosakkaridi tai oligofruktoosi GOS = Galakto-oligosakkaridi tai oligogalaktoosi DP = Polymeeriketjun pituus, degree of polymerization Monosakkaridit Fruktoosi Polyolit Isomalti Ksylitoli Disakkaridit Laktitoli Laktoosi Maltitoli Laktuloosi Mannitoli Sorbitoli esiintyy luontaisesti vain kasvikunnan tuotteissa. 2378

tieteessä Kirjallisuutta 1 Hillilä M. Irritable bowel syndrome in the general population : epidemiology, comorbidity and societal costs. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 12.3.2010. 2 Ringel Y, Williams RE, Kalilani L, Cook SF. Prevalence, characteristics, and impact of bloating symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:68 72. 3 King TS, Elia M, Hunter JO. Abnormal colonic fermentation in irritable bowel syndrome. Lancet 1998;352:1187 9. 4 Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut 2001;48:14 9. 5 Simrén M, Månsson A, Langkilde AM ym. Food-related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndrome. Digestion 2001;63:108 15. 6 Paasikivi K. Toiminnallisten vatsavaivojen ruokavaliohoito. Suom Lääkäril 2010;65:283 5. 7 Gibson P, Shpeherd S. Evidencebased dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:252 8. 8 Nelis G, Vermeeran M, Jansen W. Role of fructose-sorbitol mixtures malabsorption in the symptoms of the irritable bowel. Gastroenterology 1990;99:1016 20. 9 Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ ym. Comparison of the prevalence of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment Pharmacol Therap 2009;30:165 74. 10 Barrett J, Gibson P. Clinical ramifications of malabsorption of fructose and other short-chain carbohydrates. Pract Gastroenterol 2007;53:51 65. 11 Sun SZ, Anderson GH, Flickinger BD, Williamson-Hughes PS, Empie MW. Fructose and non-fructose sugar intakes in the US population and their associations with indicators of metabolic syndrome. Food Chem Toxicol 2011;49:2875 82. 12 Moshfegh AJ, Friday JE, Goldman JP, Ahuja JK. Presence of inulin and oligofructose in the diets of Americans. J Nutr 1999;129:1407S 11S. 13 Karppinen S. Dietary fibre components of rye bran and their fermentation in vitro. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2003. 14 Silk D, Davis A, Vulevic J ym. Clinical trial: the effects of a trans-galactooligosaccharide prebiotic on faecal microbiota and symptoms in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:508 18. 15 Livesey G. Health potential of polyols as sugar replacers, with emphasis on low glycaemic properties. Nutr Res Rev 2003;16:163 91. 16 Rümessen JJ, Gudmand-Høyer E. Fructans of chicory: intestinal transport and fermentation of different chain lengths and relation to fructose and sorbitol malabsorption. Am J Clin Nutr 1998;68:357 64. gogalaktoosi ja FOS (frukto-oligosakkaridi eli oligofruktoosi). Sokerialkoholit Sokerialkoholit eli polyolit, kuten ksylitoli, laktitoli, sorbitoli, maltitoli, mannitoli ja isomalti voidaan luokitella hiilihydraateiksi. Ne imeytyvät vain noin 25-prosenttisesti ohutsuolesta (15). Sorbitolia on luonnostaan kivellisissä hedelmissä, varsinkin luumussa. Erityisesti fruktoosi vähentää sorbitolin imeytymistä, mikä selittänee luumun laksatiivista vaikutusta. Ksylitoli näyttäisi imeytyvän jonkin verran paremmin kuin muut polyolit (noin 50-prosenttisesti) (15). Fruktoosi Fruktoosia eli hedelmäsokeria esiintyy hedelmissä ja marjoissa. Suuret fruktoosiannokset imeytyvät puutteellisesti, kun taas pienet annokset imeytyvät hyvin (6). Fruktoosin puutteellinen imeytyminen on hyvin tavallista, jopa tavallisempaa kuin laktoosin. Fruktoosin imeytymistä tehostaa kuitenkin samanaikainen glukoosin saanti. Siksi ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavat sietävät yleensä hyvin tavallista taloussokeria, sakkaroosia (glukoosin ja fruktoosin 1:1-yhdistelmä) (10). Laktoosi ja laktuloosi Laktoosin eli maitosokerin sieto vaihtelee suuresti yksilöiden välillä. Laktoosin imeytyminen ohutsuolesta edellyttää riittävää laktaasientsyymiaktiivisuutta. Laktaasi pilkkoo laktoosin monosakkarideikseen glukoosiksi ja galaktoosiksi. Noin 17 %:lla suomalaisista laktaasientsyymin aktiivisuus vähenee lapsuusiän jälkeen siinä määrin, että laktoosin imeytyminen on puutteellista (aikuistyypin imeytymishäiriö), jolloin imeytymätön laktoosi voi aiheuttaa mahasuolikanavan oireita. Laktoosin välttäminen FODMAP-hiilihydraattirajoituksen yhteydessä on tarpeellista vain, jos potilaalla on laktoosiintoleranssi. Laktuloosi on yleisesti käytettävä ns. bulkkilaksatiivi, jota saa apteekista ilman reseptiä. Se on galaktoosin ja fruktoosin disakkaridi, joka ei pilkkoudu ohutsuolessa. Se kulkeutuu paksusuoleen fermentoituvaksi ja voi aiheuttaa terveillekin yhtä paljon oireita kuin sorbitoli ja fruktaanit (16). Taulukossa 1 on lueteltu runsaasti FODMAPhiilihydraatteja sisältäviä ruoka-aineita. Aiemmin on todettu, että useat yksittäiset, huonosti imeytyvät hiilihydraatit, kuten laktuloosi, sorbitoli, fruktoosi ja fruktaanit aiheuttavat oireita potilaille, joilla on toiminnallisia vatsavaivoja (18,19,20,21,22). Tutkimustietoa FOD- MAP-hiilihydraattien vaikutuksista ärtyvän suolen oireyhtymään on kuitenkin alkanut kertyä vasta viime vuosina. Tutkimuksia ovat pääasiallisesti tehneet Monashin ja Deakinin yliopistojen tutkijaryhmät Australiassa. Vuoden 2010 loppupuolella ilmestyneessä yksöissokkomenetelmällä tehdyssä tutkimuksessa 15 potilasta ja 15 tervettä verrokkia satunnaistettiin vuorotellen kahdeksi päiväksi FODMAPrajoitteiselle ruokavaliolle (9 g FODMAP-hiilihydraatteja/vrk) tai tavanomaiselle ruokavaliolle (50 g FODMAP-hiilihydraatteja/vrk) (23). Jaksotaulukko 1. Ruoka-aineet, joissa on runsaasti FODMAPhiilihydraatteja. Vehnä, ohra, ruis ja näistä valmistetut viljatuotteet Omena, päärynä, kirsikka, aprikoosi, luumu, vesimeloni Kaalit, parsa, sipulit, artisokka Sienet Palkokasvit: linssit, pavut, herneet Makeutusaineet, kuten ksylitoli, sorbitoli, mannitoli ja maltitoli Prebiootit, kuten inuliini ja frukto-oligosakkaridit (FOS) Useat vatsajugurtit ja terveysjuomat, joihin lisätty kuitua (FOS:ia tai inuliinia) Hunaja FODMAP-hiilihydraattien vaikutukset maha-suolikanavan oireisiin Terveiden henkilöiden tutkimukset Erilaisten FODMAP-hiilihydraattien vaikutusta on tutkittu sekä terveille että ärtyvän suolen oire yhtymästä kärsiville. Terveet sietävät tavanomaiseen ruokavalioon lisättyjä erilaisia FOD- MAP-hiilihydraatteja, kuten sokerialkoholeja, noin 30 40 grammaa päivässä ilman oireita (laktoosia enemmänkin, riippuen laktaasientsyymin aktiivisuudesta) (17). Myös terveille tulee ilmavaivoja, turvotusta ja laksatiivisia vaikutuksia FODMAP-hiilihydraateista, jos kertaannokset ovat riittävän isoja. Ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavien tutkimukset 2379

katsaus 17 Grabitske H, Slavin J. Low-digestible carbohydrates in practice. J Am Diet Assoc 2008;108:1677 81. 18 Ravich WJ, Bayless TM. Carbohydrate absorption and malabsorption. Clin Gastroenterol 1983;12:335 56. 19 Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Functional bowel disease: malabsorption and abdominal distress after ingestion of fructose, sorbitol, and fructose-sorbitol mixtures. Gastroenterology 1988;95:694 700. 20 Nelis GF, Vermeeren MA, Jansen W. Role of fructose-sorbitol malabsorption in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990;99:1016 20. 21 Fernandez-Banares F, Esteve- Pardo M, de Leon R ym. Sugar malabsorption in functional bowel disease: clinical implications. Am J Gastroenterol 1993;88:2044 50. 22 Teuri U, Vapaatalo H, Korpela R. Fructooligosaccharides and lactulose cause more symptoms in lactose maldigesters and subjects with pseudohypolactasia than in control lactose digesters. Am J Clin Nutr 1999;69:973 9. 23 Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, Shepherd SJ, ym. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366 73. 24 Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765 71. 25 Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2011;24:487 95. 26 Dear KL, Elia M, Hunter JO. Do interventions which reduce colonic bacterial fermentation improve symptoms of irritable bowel syndrome? Dig Dis Sci 2005;50:758 66. 27 Shepherd S, Gibson P. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J Am Diet Assoc 2006;106:1631 9. 28 Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ ym. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010;59:325 32. 29 Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW ym. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009;339:b3154. 30 Jacovou M, Ralston RA, Muir J, Walker KZ, Truby H. Dietary management of infantile colic: a systematic review. Matern Child Health J 2012;16:1319 31. Julkaistu verkossa 28.6.2011. jen välissä oli seitsemän vuorokauden puhdistumisjakso (wash-out period). Samalla arvioitiin vatsaoireita ja mitattiin hiilihydraattien fermentaatiosta syntyvää vedyn ja metaanin tuotantoa hengitystestillä. Sekä ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavien että terveiden verrokkien vedyn tuotanto oli runsaampaa 50 g:n FODMAPruokavalion aikana, potilailla lisäksi merkitsevästi runsaampaa kuin verrokeilla (p < 0,05). FODMAP-hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion aloittamisen jälkeen ärtyvän suolen oireyhtymäpotilaiden vatsakivut lisääntyivät merkittävästi jo kahdessa päivässä. Vatsakipu lisääntyi (p = 0,006), vatsan turvotus (p = 0,002), ilmavaivat (p = 0,002), pahoinvointi (p = 0,01) ja kipuilu (p = 0,012). Sen sijaan verrokeilla ainoastaan ilmavaivat lisääntyivät (p = 0,007). Poikkeava kaasun tuotanto oli yhteydessä ärtyvän suolen oireyhtymän vatsaoireisiin, mikä saattaa selittyä suoliston bakteeriflooran eroilla ja viskeraalisella kipuherkkyydellä. Tutkimuksen lyhyt kesto vähentää sen arvoa hoitointerventiona. Merkille pantavaa on kuitenkin oireiden nopea alku FODMAP-hiilihydraattien altistuksen jälkeen, mikä tukee ajatusta fermentaatiomekanismista oireiden aiheuttajana. Toisessa australialaisessa tutkimuksessa selvitettiin FODMAP-hiilihydraattien lisäämisen vaikutusta vatsaoireisiin. Mukana oli 25 ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavaa potilasta, joilla oli todettu fruktoosin imeytymishäiriö vetyhengitystestillä ja jotka noudattivat FODMAP-rajoitteista ruokavaliota (24). Kukin koehenkilö sai satunnaistetussa järjestyksessä lumejuomaa (glukoosiliuos), fruktoosijuomaa, fruktaanijuomaa ja näiden yhdistelmäjuomaa kahden viikon jaksoissa samalla kun jatkoivat muutoin FODMAP-rajoitteista ruokavaliota. Jaksojen välissä oli 10 vuorokauden puhdistumisjakso. Fruktaani-, fruktoosi- tai näiden yhdistelmäjuoman nauttimisen aikana 70 79 %:lla koehenkilöistä oireet pahenivat merkittävästi, lumejuomaa nauttineista vain 14 %:lla (lumeryhmän ja muiden ryhmien ero, p 0,002). Tulokset tukevat käsitystä, että fruktoosin lisäksi muutkin huonosti imeytyvät FODMAP-hiilihydraatit aiheuttavat oireita ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaville. Äskettäin julkaistussa englantilaisessa havainnoivassa tutkimuksessa verrattiin FOD- MAP-ruokavaliota englantilaiseen vakiintuneeseen NICE:n (National Institute for Clinical Excellence) ruokavalio-ohjeeseen ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaville (25). Aineistossa oli yhteensä 82 potilasta, heistä FODMAP-hiilihydraattien välttämisruokavaliota noudattavista 85 % ja NICE:n ruokavalio-ohjetta noudattavista 61 % kertoi hyötyneensä ruokavaliosta (ryhmien välinen ero: p = 0,038). Tutkimus ei ollut satunnaistettu. Pienessä kahdentoista potilaan tutkimuksessa koehenkilöt saivat aluksi kahden viikon ajan tavanomaista ruokaa, jonka jälkeen heidät satunnaistettiin kahteen ryhmään. Toinen ryhmä sai nestemäistä ruokaa, josta oli täysin poistettu fermentoituvat, huonosti ohutsuolessa imeytyvät hiilihydraatit. Toinen ryhmä jatkoi tavanomaista ruokavaliota ja sai lisäksi metronidatsolilääkitystä kahden viikon ajan (26). Sekä fermentoituvien hiilihydraattien poistaminen ruoka valiosta että antibiootti vähensivät suoliston fermentaatiota merkitsevästi. FODMAPhiili hydraattien täydellinen välttäminen vähensi suolistokaasun tuotantoa 64 % ja metronidatsoli tavanomaisen ruokavalion aikana 37 %. Sekä FODMAP-hiilihydraatiton ruokavalio että metronidatsoli vähensivät merkittävästi yleisoireita, kipua, turvotusta ja ilmavaivoja verrattuna tavanomaisen ruoan jaksoon. Retrospektiivisessa tutkimuksessa selvitettiin 62:n FODMAP-hiilihydraattien välttämisruokavaliota noudattavan potilaan kokemuksia oirehallinnasta runsaan vuoden ajalta (27). Ruokavaliohoitoon sitoutuneista potilaista yli 90 % katsoi hyötyvänsä edelleen FODMAP-hiilihydraattien välttämisestä. Hoitoon sitoutuneita oli 46 eli 74 % tutkimuksessa tarkastelluista potilaista. Tutkimuksen restrospektiivinen ja havainnoiva asetelma kuitenkin vähentää sen todistusarvoa. Yhteenvetona tutkimuksista voidaan todeta, että FODMAP-hiilihydraattirajoitus vaikuttaa lupaavalta ruokavaliohoidolta: useilla potilailla näyttää olevan vähemmän oireita sen aikana. Tutkimustulokset ovat rohkaisevia, ja FOD- MAP-hiilihydraattien välttäminen vaikuttaa terve tulleelta lisältä probioottien tai liukenevan kuidun rinnalla (28,29). Tutkimuksia on kuitenkin toistaiseksi vähän, ne ovat hyvin lyhytkestoisia, potilasmäärältään pieniä ja lähinnä yhden tutkijaryhmän toteuttamia. FODMAP-ruokavaliotutkimusten suuri puute onkin satunnaistettujen pitkäaikaisseurantojen puuttuminen. Tutkimuksissa ei ole myöskään analysoitu hoi- 2380

tieteessä 31 McKenzie YA, Alder A, Anderson W ym. on behalf of Gastroenterology specialist group of the British Dietetic Association. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012;25:260 74. Julkaistu verkossa 10.4.2012. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2012.01242.x. 32 Ostgaard H, Hausken T, Gundersen D, El-Salhy M. Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Mol Med Rep 2012;5:1382 90. taulukko 2. don tehoa erikseen ummetus- ja ripulipainotteista oireyhtymää sairastaville. Ei esimerkiksi tiedetä, voiko laksatiivisten FODMAP-hiilihydraattien rajoitus pahentaa ummetusta. Varsinaisia FODMAP-hiilihydraatteja koskevia tutkimuksia ei ole myöskään tehty lapsille, joskin tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa todetaan, että huonosti imeytyvien hiilihydraattien vähentäminen voi helpottaa pikkulasten koliikkioireita (30). Koska FODMAP-hiilihydraattien välttäminen tarkoittaa mm. edullisten rukiin, vehnän ja ohran osittaista korvaamista muilla viljatuotteilla, voivat ruokakustannukset nousta. Ruokavaliohoidon toteutus Australialaiset tutkijat suosittelevat 4 6 viikon kokeilujaksoa ruokavalion tehon toteamiseksi Esimerkki FODMAP-hiilihydraattien rajoituksen käytännön toteutuksesta. Mukaeltu alkuperäisen tutkimuksen perusteella (22). Ateria Tavanomainen ruokavalio FODMAP-hiilihydraattien rajoitus Aamiainen Vehnämuroke (2 kpl) Maissihiutaleet tai kaurapuuro Maito (1 dl) Laktoositon maito (1 dl) Ruisleipä (1 viipale) Maissi/riisi/spelttileipä 1 Hunaja (1 tl) Energiaton makeutusaine 2 tai sokeri Tee Tee Omenatäysmehu (1 dl) Marjamehu tiivisteestä (1 dl) Välipala Päärynä (1 kpl) Appelsiini (1 kpl) Tee/kahvi+ maito Tee/kahvi + laktoositon maito Lounas Pasta jauhelihakastikkeella Riisi/maissipasta jauhelihakastikkeella 3 Fruktoosilla makeutettu Energiattomalla makeutusaineella virvoitusjuoma makeutettu virvoitusjuoma Välipala Omena (1 kpl) klementiini (1 kpl) Tee/kahvi+ maito Tee/kahvi + laktoositon maito Päivällinen Kasvispihvit Lohipihvit Salaatinlehtiä Salaatinlehtiä Sipulia (3 rengasta) Tomaattia ja kurkkua (2 + 4 viipalettta) Raejuustoa (35 g) Iltapala Viljajuoma maidolla kaakao laktoosittomaan maitoon vehnämuffinsi Gluteeniton muffinsi Soribitoli- tai ksylitolipurukumi Sokerilla makeutettu purukumi (kaksi tyynyä) (kaksi tyynyä) 1 Speltissä on vähemmän fruktaaneja kuin vehnässä (10). 2 Aspartaami, asesulfaami K, sakariini, stevia, sukraloosi tai syklamaatti. 3 Peruna sopii FODMAP-rajoitteiseeen ruokavalioon ja voi myös korvata makaronin ja pastan. Huom! Riittävään kalsiumin saantiin on kiinnitettävä huomiota, tässä tutkimuksessa kalsiumin saanti oli niukkaa. (Jessica Biesikierski, suullinen tiedonanto). Ruokavalion kunnollinen ohjaus edellyttää ravitsemusterapeutin asiantuntemusta FOD- MAP-hiilihydraattien välttämiseen soveltuvien ruokien valinnassa sekä ruokavalion monipuolisuuden ja ravitsemuksellisen riittävyyden takaamisessa. Julkisessa terveydenhuollossa työskentelevien ravitsemusterapeuttien vähäinen määrä ja potilaalle tarkoitetun suomenkielisen ohjausmateriaalin puute voivat rajoittaa hoidon toteuttamista. Ruokavalion käytännön toteutuksen pääpiirteet on esitetty taulukossa 2. Muita tutkimuksia Muilla ruokavaliomalleilla saadut tulokset ärtyvän suolen oireiden vähentämisessä ovat juuri ilmestyneen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan olleet vähäisiä (31). Ainoa melko runsaasti tutkittu ruokavaliomalli on ollut ns. eliminaatioruokavalio, jossa kunkin potilaan ruokavaliota muokataan yksi ruoka-aine kerrallaan yksilöllisten vasteiden ja oirekuvan perusteella. Eliminaatioruokavaliolla saavutetut tulokset ovat vaatimattomia, ja se on erittäin työläs sekä potilaalle että hoitavalle ravitsemusterapeutille. Katsauksen perusteella laadituissa Britannian ravitsemusterapeuttien yhdistyksen hoitosuosituksissa kehotetaankin harkitsemaan eliminaatioruokavaliota vasta, jos FODMAPhiilihydraattirajoitus ei tehoa. Katsauksen mukaan liukenemattomasta kuidusta voi olla haittaa, mutta sen sijaan liukeneva kuitu ja probiootit saattavat olla hyödyksi (31). Lopuksi Ruokavalion FODMAP-hiilihydraattien rajoittaminen on lupaava lisä ärtyvän suolen oireyhtymän hoidossa. Rajoitukselle ja oirehallinnalle on myös hyvä biologinen viitekehys. Lisää tutkimustietoa kaivataan vielä hoidon pitkä aikaisvaikutuksista sekä oireyhtymän itsehoitojen, kuten liukenevan kuidun ja probioottien yhdistämisestä siihen. FODMAP-hiilihydraattien rajoittaminen kannattaa suunnitella laajuudeltaan asiakkaalle sopivaksi tämän oireiden ja ruokatottumusten mukaan. Joskus pelkkä sokerialkoholien, laktoosin, palkokasvien, sipulikasvien sekä kaalien välttäminen riittää. FODMAP-hiilihydraattien rajoituksen pidempiaikaisista terveysvaikutuksista ei ole vielä paljon tietoa. Tuoreen norjalaistutkimuksen mu- 2381

katsaus sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Reijo Laatikainen: Luentopalkkio (Pfizer Oy), kirjoituspalkkio (Pfizer Oy), kirjoituspalkkio, asiantuntijakatsaus (Verman Oy), osakkeet ja hallituksen jäsenyys (Booston Oy, toimiala: ravitsemusterapiapalveluja toiminnallisiin vatsavaivoihin). Markku Hiililä: Luentopalkkio (Pfizer Oy), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Roche Oy, B. Braun Medical Oy). kaan kaksi vuotta neuvonnan jälkeen oli potilaiden ravintoaineiden saanti samalla tasolla kuin terveiden verrokkien ja hyvällä tasolla myös kuidun ja kalsiumin osalta. Sen sijaan ilman ruoka valioneuvontaa jääneiden potilaiden kalsiumin, riboflaviinin ja magnesiumin saanti oli vähäisempää kuin terveiden verrokkien (32). Ravitsemusterapeutin neuvontaa saaneiden potilaiden ruokavalio oli monipuolinen myös elintarvikevalintojen näkökulmasta. Ruokavalion suunnittelu vaatii ravitsemusterapeutin osaamista. Ravitsemusterapeutin ohjauksessa voidaan toteuttaa ravitsemuksellisesti monipuolinen ruokavalio ja välttää näin potilaiden oma-aloitteiset, summittaiset ja ruokavaliota ravitsemuksellisesti supistavat ruokavaliokokeilut. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Dietary treatment for irritable bowel syndrome Promising results with FODMAP restriction Lääkärikompassi kouluttaa Lääkäri ja ajoterveys 28.9.2012 Lääkäri liikenneturvallisuuden edistäjänä. Ajoterveyden arvioinnin ja liikennelääketieteen käytännön näkökulmia. Osaatko tutkia ja tunnistaa liikenneriskejä aiheuttavat terveydentilaongelmat? Miten unihäiriöt vaikuttavat autoiluun? Miten arvioin iäkkään ajotaitoa? Miten ammattikuljettajien työterveyttä edistetään? Miten ajokorttilainsäädäntö ja sv-laki ovat muuttuneet? Miten viranomaisyhteistyö toimii ajoterveydessä? Mitä liikennetapaturman jälkeen? Koulutuspäivässä käsitellään ajoterveysasioita lääkärin näkökulmasta. Tilaisuus toteutetaan yhdessä Suomen Liikennelääketieteen Yhdistyksen kanssa. Katso tarkemmat sisällöt www.fimnet.fi/koulutus Kouluttajina eri asiantuntijoita mm. Aarne Kivioja, SLLY; Mikael Ojala, Trafi ; Markku Partinen, SLLY ja Timo Tervo, SLLY. Koulutuspaikka Lääkäritalo, Mäkelänkatu 2, Helsinki Hinta 240 + alv. 23 % Ilmoittautuminen www.fi mnet.fi /koulutus tai puh. (09) 3930 786 viimeistään 14.9. 2382

tieteessä english summary Reijo Laatikainen M.Sc., Nutritionist BoostOn Oy reijo.laatikainen@booston.fi Markku Hillilä M.D., Ph.D., Specialist in Gastroenterology Helsinki University Central Hospital, Department of Gastroenterology Dietary treatment for irritable bowel syndrome Promising results with FODMAP restriction Irritable bowel syndrome (IBS) is a common disorder affecting 5 16% of the adult population. Typical symptoms include abdominal bloating, discomfort and changes in stool frequency and quality. There is no cure nor globally approved drugs for symptom control of IBS. The majority of the patients connect their symptoms to food intake and believe that elimination of some food items from the diet alleviates symptoms. A novel elimination diet, namely FODMAP (Fermentable Oligo- Di- and Monosaccharides And Polyols) restriction has been introduced. FODMAPs are poorly absorbable carbohydrates including carbohydrates such as fructans, galactans, raffinose, lactose, excess fructose and sugar alcohols. A high FODMAP diet increases both hydrogen formation and IBS symptoms. The main idea behind the FODMAP approach is to reduce the burden of fermentable carbohydrates in the colon, and thus to reduce gas formation and water retention. This is expected to translate into symptom alleviation. FODMAP restriction seems to improve syndrome control among IBS sufferers; especially bloating and abdominal discomfort is relieved. Up to three quarters of the patients report satisfactory improvement in symptoms. A retrospective survey among users of FODMAP restriction demonstrated high efficacy among compliant patients. An observational comparison versus a British recommendation (NICE diet) demonstrated better efficacy of the FODMAP diet. No reports have been published on the effect of FODMAP restriction on constipation or diarrhoea exclusively. There are no studies comparing the efficacy of FODMAP restriction to probiotic preparations or soluble fibre, or investigating the co-administration of FODMAP restriction with other therapies. A single Australian research team has published all randomized trials. The safety of FODMAP restriction in the long term is not known. There is no common easily accessible database for determining the FODMAP content of a given food item. A clinical dietician is required to design the diet for a patient. FODMAP restriction seems to be a promising treatment modality in IBS. Dieticians are encouraged to consider a FODMAP approach when treating IBS patients with more severe symptoms. However, the available clinical studies are characterized by short duration. Studies have been published mainly by a single investigator team. More studies are warranted especially on long-term outcomes and combination with other treatments. 2382a