Kuumekouristusten diagnostiikka, hoito ja ehkäisy

KATSAUS Heikki Rantala ja Matti Uhari Kuumekouristusten diagnostiikka, hoito ja ehkäisy Kuumekouristukset ovat kuumeen yhteydessä ilmeneviä tajuttomuus-kouristuskohtauksia. Ne muistuttavat epileptistä kohtausta, mutta niiden ennuste on hyvä, eivätkä kuumekouristuksia saavat lapset sairastu epilepsiaan muita lapsia useammin. Kuumeisen lapsen kouristaessa tulee aina pitää mielessä keskushermostoinfektioiden mahdollisuus ja tarvittaessa tehdä niiden diagnosoimiseksi tarvittavat tutkimukset. Muita diagnostisia tutkimuksia ei tarvita kuumekouristusten uusiutuessakaan. Jos kuumekouristus ei lopu itsestään viidessä minuutissa, se hoidetaan kuten epileptinen kohtaus. Kouristukset uusiutuvat noin kolmanneksella lapsista. Uusiutumisia ei nykyisillä hoidoilla kyetä ehkäisemään. Epilepsialääkkeitä ei tule käyttää, koska niistä koituvat haitat ovat hyötyä suuremmat. Kuumelääkkeistä ei ole apua kouristusten ehkäisyssä, ja kuumekouristuksia saavien kuumeen hoito ei eroa muiden lasten kuumeen hoidosta. Olennainen osa hoitoa on vanhempien informointi ja rauhoittaminen. 2704 Kuumekouristuksia esiintyy länsimaissa tehtyjen tutkimusten mukaan 2 5 %:lla lapsista seitsemän vuoden ikään mennessä (Nelson ja Ellenberg 1978, Sadleir ja Scheffer 2007). Suomalaisen neuvolatarkastusten yhteydessä tehdyn taannehtivan kyselytutkimuksen mukaan kuumekouristuksia oli ollut lähes 7 %:lla viiden vuoden ikään mennessä (Sillanpää ym. 2008). Vaikka kuumekouristusten ennuste on hyvä, on akuutti kohtaustilanne vanhemmille ahdistava ja pelottava. Koska kuumekouristukset uusivat noin 20 30 %:lla potilaista, on vanhempien oikeanlainen opastaminen hoidon kannalta ensisijaisen tärkeätä, ja jokaisen lapsia hoitavan lääkärin tulisi hallita se. Diagnostiikka Kuumekouristukset ilmenevät kuumeen yhtey dessä yleensä 0,5 6 vuoden ikäisillä lapsilla. Vaikka kuume on yleensä korkea, ei mitään selvää kuumerajaa ole. Etenkin gastroenteriittipotilaat saattavat kouristaa, vaikka kuumetta olisi vähän tai ei lainkaan, ja näiden lasten ennuste on yhtä hyvä kuin kuumekouristuksia saavilla (Sadleir ja Scheffer 2007). Kohtauksen alussa lapsi menettää tajuntansa, useimmiten lihakset jäykistyvät ja vartalo ja raajat nykivät, mutta osalla lapsista lihasoireet ilmenevät velttoutena (Rantala ym. 2008). Kohtauksia kutsutaan yksinkertaisiksi, jos ne ovat symmetrisiä ja kestävät alle 15 minuuttia. Monimuotoisissa kuumekouristuksissa kohtaus kestää yli 15 minuuttia, on epäsymmetrinen tai saman kuumepäivän aikana esiintyy useam pia kohtauksia. Tutkimukset. Lapsen saadessa kuumeenaikaisen kouristuksen on keskushermostoinfektioiden mahdollisuus aina pidettävä mielessä. Keskushermostoinfektion pois sulkemiseen riittää useimmiten lapsen seuraaminen vähintään muutaman tunnin ajan. Jos lapsen yleisvointi on hyvä ja kliiniset löydökset normaalit, hänelle ei tarvitse tehdä mitään laboratoriotutkimuksia. Jos sen sijaan herää pienikin epäily bakteeri-infektiosta, tulee määrittää CRP-pitoisuus ja mahdollisesti tehdä muita bakteeri-infektioihin viittaavia tutkimuksia, kuten leukosyyttien määritys erittelyineen ja Duodecim 2009;125:2704 8

etiologiset mikrobitutkimukset. Jos lumbaalipunktiolle ei ole vasta-aiheita, kuten viitteitä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta, tulee se myös tehdä keskushermostoinfektiota epäiltäessä. Kuumeisen infektion selvittelyt tehdään samojen periaatteiden mukaisesti kuin kouristamattomalla lapsella, eikä mitään rutiinilaboratoriokokeita kuten elektrolyyttitai verenglukoosimäärityksiä tarvita, jos lapsi on lyhyen kouristuksen jälkeen normaalin virkeä (American Academy of Pediatrics 1996, Sadleir ja Scheffer 2007). EEG-tutkimuksissa todetaan epileptiformista toimintaa heti kuumekouristuksen jälkeen ja vielä kuukausia myöhemmin. Kuitenkaan EEG-tutkimuksilla ei ole todettu olevan ennustearvoa kuumekouristusten uusiutumisen eikä myöskään epilepsian suhteen. Tämä koskee sekä yksinkertaisia että monimuotoisia kuumekouristuksia. Tästä syystä EEGtutkimuksia ei tarvita akuutissa vaiheessa eikä myöskään kouristusten uusiutuessa, mikäli ne esiintyvät vain kuumeen yhteydessä ja lapsen kehitys on normaalia (American Academy of Pediatrics 1996, Sadleir ja Scheffer 2007). Myöskään aivojen kuvantamisesta ei ole diagnostista eikä ennusteellista hyötyä. Hoito Kouristuksen hoidossa pätevät samat yleisperiaatteet kuin epileptisen kohtauksen hoidossa, eli varmistetaan vapaat hengitystiet ja lapsi asetetaan kylkiasentoon turvalliseen paikkaan. Jos kouristus ei mene itsestään ohi viidessä minuutissa, annetaan lapselle kouristuksen lopettavaa lääkettä. Nenän tai suun limakalvolle annettava midatsolaami on tehokkaampi kuin rektiolina annettava diatsepaami (Rantala ym. 2008). Intranasaalista midatsolaamia ei Suomessa vielä ole kotihoitoon soveltuvassa muodossa. Sairaalassa voidaan antaa suonensisäiseen hoitoon tarkoitettua, lasiampullissa säilytettävää midatsolaamiliuosta nenään tai posken limakalvolle (taulukko). Posken limakalvolle annettavasta midatsolaamista on erityisluvalla saatavissa oleva lääkemuoto (Epistatus). Koska posken limakalvolle annettava midatsolaami on rektaalista diatsepaamia Taulukko. Kuumekouristusten hoito ja uusiutumisen ehkäisy. Kouristuksen hoito Midatsolaami (0,4 0,5 mg/kg posken limakalvolle tai 0,2 mg/kg nenään) tai diatsepaami (0,5 0,75 mg/kg peräsuoleen) Uusiutumisen ehkäisy Ei epilepsialääkkeitä Kuumeen hoito kuten kouristamattomilla Vanhempien ohjaus Kouristuslääkkeen annon opetus Ennuste on hyvä, kyseessä ei ole epilepsia Kuumekouristusten uusiminen tavallista Kuumelääkkeet eivät ehkäise kouristuksia tehokkaampi, helppokäyttöisempi ja sosiaalisesti hyväksyttävämpi, voidaan sitä pitää ensisijaisena lääkkeenä kouristusten hoidossa (taulukko). Kotihoidossa nämä lääkkeet ovat kerta-annoksina turvallisia, mutta jos kohtaus ei mene ohi viidessä minuutissa lääkkeen annosta, lapsi kuuluu sairaalahoitoon, jolloin lääkeannokset voidaan uusia. Tällöin hengityksen pysähdyksen riski jonkin verran lisääntyy, joten lisäannoksia annettaessa pitää varautua hoitamaan hengitystä. Jos kohtaus ei lopu näillä toimenpiteillä, toimitaan kuten pitkittyneen epileptisen kohtauksen hoidossa (Pitkittynyt epileptinen kohtaus: Käypä hoito suositus 2005). Kuumeen hoito. Valtaosa kuumekouristuksista kestää ainoastaan 1 2 minuuttia, eli ne menevät ohi, ennen kuin mitään hoitotoimenpiteitä on ehditty tehdä. Aiemmissa hoitosuosituksissa kehotettiin hoitamaan kuumekouristaneen lapsen kuumetta erityisellä huolella sekä kuumelääkkein että ulkoisesti viilentämällä. Kuitenkaan tehokaskaan kuumelääkitys heti kuumekouristuksen jälkeen ei estä kouristusten uusimista saman kuumeen aikana (Schnaiderman ym. 1993). Kuumepotilaan ulkoinen viilentäminen lisää hapenkulutusta 35 40 %, nostaa verenpainetta, lisää vilunväristyksiä sekä suurentaa veren adrenaliini- ja noradrenaliinipitoisuuksia (Lenhardt ym. 1999), mitkä kaikki ovat haitallisia kouristavalle lapselle. Näin ollen ulkoista viilentämis 2705 Kuumekouristusten diagnostiikka, hoito ja ehkäisy

KATSAUS 2706 YDINASIAT 88Kuumekouristusten ennuste on hyvä, eivätkä tavanomaiset kuumekouristukset lisää epilepsiaan sairastumisen riskiä. 88Kuumekouristukset uusiutuvat noin 20 30 %:lla. 88Epilepsialääkkeitä ei tule käyttää kuumekouristusten estoon. 88Kuumelääkkeet eivät estä kuumekouristuksia. 88Tärkeä osa hoitoa on vanhempien rauhoittaminen ja oikeanlainen informointi. tä esimerkiksi kylmillä pyyhkeillä tai viemällä lapsi ulos kylmään voidaan pitää vasta-aiheisena kuumekouristuksen hoidossa. Lapsi tulee pitää normaalissa huonelämmössä, ja jos hän on hikinen, vaatetusta sopii vähentää. Kuumekouristusten ehkäisy Riskitekijöiden välttäminen. Kuumekouristusten yleisin ja lähes ainoa komplikaatio on niiden uusiutuminen, jota tapahtuu noin 20 30 %:lle potilaista seuraavien kuumesairauksien yhteydessä (Nelson ja Ellenberg 1978, Berg ym. 1997, Strengell ym. 2009). Uusiutumisriskiä lisäävät kuumekouristusten esiintyminen suvussa, epilepsian esiintyminen ensimmäisen asteen sukulaisilla, monimuotoinen ensimmäinen kuumekouristus, alle vuoden ikä ensimmäisen kuumekouristuksen aikaan ja kuumeisten infektioiden määrä (Rantala ja Uhari 1999). Näistä riskitekijöistä voidaan vaikuttaa ainoastaan kuumeisten infektioiden määrään, joka on päiväkodissa hoidossa olevilla suurempi kuin muilla lapsilla (Hurwitz ym. 1991). Niinpä jos toistuvia kuumekouristuksia saava lapsi on hoidossa päiväkodissa, tulee harkita muunlaista päivähoitoa. Kuumelääkkeet. Kuten akuutin kuumekouristuksen hoidossa myös kouristusten uusiutumisen ehkäisyssä kuumeen tehokasta alentamista kuumelääkkeillä on pidetty itsestään selvänä. Kuitenkaan yhdessäkään satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa kuumelääkkeet eivät ole osoittautuneet lumelääkettä tehokkaammiksi kuumekouristusten ehkäisemisessä (Rantala ym. 2008, Strengell ym. 2009). Myöskään eri vaikutusmekanismeilla toimivat kuumelääkkeet eivät estä kuumekouristuksia. Vaikka kuumelääkitys aloitetaan heti kuumeen alussa diklofenaakkiperäpuikolla kerta-annoksena ja sitä jatketaan suun kautta otettavalla parasetamolilla (10 15 mg/ kg neljästi vuorokaudessa) tai ibuprofeenilla (5 10 mg/kg neljästi vuorokaudessa), ei näiden lääkkeiden teho eroa lumelääkkeen tehosta (Strengell ym. 2009). Mainitut lääkkeet laskevat kuumetta tehokkaasti lapsilla, joilla ei esiinny kuumekouristuksia, sekä myös kuumekouristuksiin taipuvaisilla silloin, kun kuumeeseen ei liity kouristuksia. Kun kuumeeseen liittyy kouristus, kyseiset lääkkeet eivät laske kuumetta (Strengell ym. 2009). Tämä saattaa viitata siihen, että kuumeen patomekanismit ovat kuumekouristuksiin johtavissa kuumetaudeissa poikkeavat (Rantala ym. 1995). Kuumekouristusten yhteydessä kuumetta sinänsä ei tarvitse hoitaa, kuten ei muissakaan infektioissa, vaan lääkityksellä pyritään lieventämään infektiosta johtuvia kipuja ja epämukavaa oloa (taulukko). Epilepsialääkkeet. Sekä jatkuva fenobarbitaali- että valproaattilääkitys ovat tehokkaita kuumekouristusten estossa (Rantala ym. 1997). Kuitenkaan näitä lääkkeitä ei tule käyttää hyväennusteisten kuumekouristusten estoon, koska valproaatin käyttöön liittyy fataalin pankreatiitin tai hepatiitin riski ja fenobarbitaalia saavilla lapsilla esiintyy runsaasti käytöshäiriöitä ja älykkyystason laskua, joka jatkuu vielä lääkityksen lopettamisen jälkeen (Wolf ja Forsythe 1978, Committee on Drugs 1982, Farwell ym. 1990). Kuumeisten infektioiden aikana annettava diatsepaamilääkitys ei estä kuumekouristuksia tehokkaammin kuin lumelääke muilla kuin sellaisilla lapsilla, joilla esiintyy toistuvia kuumekouristuksia ja on epilepsian riskitekijöitä. Näitä riskitekijöitä ovat poikkeavat perinataalivaiheet, neurologiset poikkeavuudet ja poikkeava psykomotorinen kehitys (Rosman ym. 1993). H. Rantala ja M. Uhari

Epilepsian ehkäisy Tavanomaisia kuumekouristuksia saaneilla lapsilla epilepsian riski ei ole suurempi kuin muilla eli noin 1 % heistä sairastuu epilepsiaan. Joillakin epilepsiaa sairastavilla lapsilla ensimmäinen kouristuskohtaus ilmaantuu kuumeen yhteydessä. Niinpä lapsilla, joilla on ollut ainakin yksi monimuotoinen kuumekouristus, joiden neurologinen kehitys on poikkeava ja joiden suvussa on epilepsiaa, on 10 %:n riski sairastua epilepsiaan seitsemän vuoden ikään mennessä. Tyypillinen tällainen epilepsia on imeväisikäisen vaikea myokloninen epilepsia. Sen ensimmäiset oireet ovat noin puolen vuoden iässä alkavat, kuumetautien yhteydessä ilmenevät status epilepticukset (Sadleir ja Scheffer 2007). Epilepsialääkitys ei estä epilepsian kehittymistä näillä kuumekouristuksia saavilla (American Academy of Pediatrics 2008). Epilepsialääkkeiden runsaiden haittavaikutusten vuoksi niitä ei tulisi käyttää, mikäli kouristuksia esiintyy ainoastaan kuumetautien yhteydessä. Imeväisikäisen vaikea myokloninen epilepsia on kuitenkin tärkeätä tunnistaa, koska sen varhainen hoitaminen epilepsialääkkeillä saattaa parantaa ennustetta (Sadleir ja Scheffer 2007). Epilepsian kehittyminen kuumekouristuksia saavilla on yhdistetty mesiaaliseen temporaaliskleroosiin ja vaikeahoitoiseen epilepsiaan, koska tällaisilla potilailla on todettu esiintyneen lapsuudessa pitkittyneitä kuumekouristuksia (Rantala ja Uhari 1999, Sadleir ja Scheffer 2007). Väestöpohjaisissa kuumekouristuspotilaiden seurantatutkimuksissa tällaista yhteyttä ei olla todettu. Runsaan 12 vuoden seurantatutkimuksessamme emme löytäneet yhtään mesiaaliskleroosia pään magneettitutkimuksella kuumekouristuspotilailtamme (Tarkka ym. 1998). Näin ollen nykytiedon perusteella myöskään pitkittyneen kuumekouristuksen jälkeen ei ole tarvetta ehkäisevään lääkitykseen eikä jatkotutkimuksiin. Lopuksi Kuumekouristuksia saavia lapsia hoidettaessa on tärkeintä rauhoittaa vanhempia ja saada heidät vakuuttumaan hyvästä pitkäaikaisennusteesta (Verity ym. 1998, Sadleir ja Scheffer 2007). Akuutissa vaiheessa tulee kuitenkin varmistua, että kyseessä on todellakin kuumekouristus eikä keskushermostoinfektio. Jos viitteitä keskushermostoinfektiosta ei ole, ei tarvita muita tutkimuksia, kuten EEG:tä tai kuvantamistutkimuksia. Myöhemminkään jatkotutkimuksille ei ole tarvetta, ellei kouristuksia esiinny muuten kuin kuumeen yhteydessä. Kuumeet hoidetaan kuten muiden lasten kuume. Mikäli lapsi kuumeen yhteydessä kouristaa, ensisijainen lääke on posken limakalvolle annettava midatsolaami, ja jollei se auta, lapsi kuuluu sairaalahoitoon. Jos päiväkodissa hoidossa olevalla lapsella ilmenee toistuvia kuumekouristuksia, tulee harkita hoitopaikan vaihtamista. Vaikka kuumekouristusten syyt, ennuste ja hoitomahdollisuudet tunnetaan hyvin, häi riön mekanismit ovat edelleen huonosti selvillä. Yhdysvalloissa on menossa laaja pitkittyneen kuumekouristuksen saaneiden lasten seurantatutkimus, joka toivottavasti tuo lisätietoa kuumekouristusten mekanismeista (Shinnar ym. 2008). HEIKKI RANTALA, professori MATTI UHARI, professori Oulun yliopisto, lastentautien klinikka 90014 Oulun yliopisto Summary Diagnosis, treatment and prevention of febrile convulsions In cases involving a febrile child having convulsions, the possibility of infections of the central nervous system should be considered and the necessary diagnostic investigations performed. If the febrile convulsion does not end by itself in five minutes, it will be treated as an epileptic seizure. Recurrences cannot be prevented by current treatments. Antiepileptic drugs should not be used, because their adverse effects are larger than the benefit. Antipyretics are not helpful in the prevention of seizures. An essential part of the treatment is informing and reassuring the parents. 2707 Kuumekouristusten diagnostiikka, hoito ja ehkäisy

KIRJALLISUUTTA American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first febrile seizure. Pediatrics 1996;97:769 75. American Academy of Pediatrics. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for: the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121:1281 86. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS ym. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:371 8. Committee on Drugs. Valproic acid: benefits and risks. Pediatrics 1982;70:316 9. Farwell JR, Lee YJ, Hirtz DG, Sulzbacher SI, Ellenberg JH, Nelson KB. Phenobarbital for febrile seizures-effects on intelligence and on seizure recurrence. N Engl J Med 1990;322:364 9. Hurwitz EGW, Pinsky P, Schoenberger L. Risk of respiratory illness associated with day-care attendance: a nationwide study. Pediatrics 1991;87:62 9. Lasten epilepsiat ja kuumekouristukset [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 7.6.2007]. www.kaypahoito.fi. Lenhardt R, Negishi C, Sessler DI ym. The effects of physical treatment on induced fever in humans. Am J Med 1999;106:550 5. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978;61:720 7. Pitkittynyt epileptinen kohtaus [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2005 [päivitetty 22.7.2005]. www.kaypahoito.fi. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A metaanalytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997;131:922 5. Rantala H, Uhari M. Kuumekouristusten riskitekijät, ehkäisy ja ennuste. Duodecim 1999;115:1093 7. Rantala H, Uhari M, Hietala J. Factors triggering the first febrile seizure. Acta Paediatr 1995;84:407 10. Rantala H, Strengell T, Tarkka R, Uhari M. Lasten kuumekouristusten hoito ja erotusdiagnostiikka. Suom Lääkäril 2008;63:2432 4. Rosman NP, Colton T, Labazzo J ym. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med 1993;329:79 84. Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007;334:307 11. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of acetaminophen in febrile seizures - ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993;152:747 9. Shinnar S, Hesdorffer DC, Nordli DR, ym. Phenomenology of prolonged febrile seizures. Results of the FEBSTAT study. Neurology 2008;71:170 6. Sillanpää M, Camfield P, Camfield C, ym. Incidence of febrile seizures in Finland: prospective population-based study. Pediatr Neurol 2008; 38:391 4. Strengell T, Uhari M, Tarkka R, ym. Anti pyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:799 804. Tarkka R, Rantala H, Uhari M, Pokka T. Risk of recurrence and outcome after the first febrile seizure. Pediatr Neurol 1998;18:218 20. Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998; 338:1723 8. Wolf SM, Forsythe A. Behavior disturbance, phenobarbital, and febrile seizures. Pediatrics 1978;61:728 31. Sidonnaisuudet 2708 Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista