HALLITUS 101 29.08.2016 ENSIHOITOPALVELUN JÄRJESTÄMINEN LÄNSI-UUDENMAAN SAIRAANHOITOALUEELLA 1.1.2018 LUKIEN 40/06/02/2014 HALL 101 HUS/67/2016 Nykyinen Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen ja Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen välinen ensihoitopalvelua koskeva yhteistoimintasopimus päättyy 31.12.2017. Yhteistoimintasopimus on oheismateriaalina 5. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunnalle on annettu 17.12.2015 ( 47) selvitys ensihoitopalvelun järjestämisestä 1.1.2018 alkaen. Selvityksestä käy ilmi, että Lohjan sairaanhoitoalueen on määrä päättää oman alueensa ensihoitopalvelun järjestämisestä 1.1.2018 lukien. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunta päätti kokouksessaan 16.6.2016 27 (oheismateriaali 6) seuraavaa: Lautakunta päätti 1. merkitä tiedoksi edellä esityslistalla selvityksen tiedoksi 2. esittää HUS:n hallitukselle, että nykyistä Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen ja Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen välistä terveydenhuoltolain 39 2 momentin tarkoittamaa yhteistoimintasopimusta jatketaan ainakin 31.12.2018 asti. Jatkosopimus laadittaisiin niin, että se mahdollistaisi yhteistyön muiden ensihoidon järjestämisalueiden kanssa. 3. suositella, että sairaanhoitopiirin tuottamaa kenttäjohtotoimintaa kehitetään vastaamaan 1.1.2018 alkavaa tuotantotapaa ja -aluetta 4. suosittaa, että sairaanhoitoalueen ja alueen kuntien terveydenhuollon yksiköiden kiireettömät potilassiirrot tulisi organisoida HUS-laajuisesti siten, että yhteisen suuren alueen logistiset edut hyödynnetään maksimaalisesti ja näin alennetaan sairaankuljetuksen kokonaiskustannuksia 5. suosittaa, että toiminta järjestetään koko HUS-kuntayhtymän alueella yhden järjestämisalueen puitteissa ja että ensihoidon kustannukset jaetaan kaikkien jäsenkuntien kesken asukaslukujen suhteessa. Hallituksen aiemmasta päätöksestä järjestää Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen esihoitopalvelu terveydenhuoltolain 39 :n ja pelastuslain 27 :n mukaisena yhteistoimintana Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa on valitettu useaan kertaan useaan eri oikeusasteeseen. Yksityisten ensihoidon palvelujen tuottajien valitus hylättiin markkinaoikeudessa ja markkinaoikeus katsoi, että Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa tehtävässä sopimuksessa ei ole kysymys hankintalain tarkoittamasta suorahankinnasta (markkinaoikeus 761-762/2014), vaan ensihoitopalvelun järjestämisestä pelastuslain 27 :n ja terveydenhuoltolain 39 2 momentin mukaisena horisontaalisena yhteistoimintana alueen pelastustoimen kanssa solidaarisuusperiaatetta noudattaen.
Markkinaoikeuden päätöksestä on valitettu ja asia on käsiteltävänä korkeimmassa hallinto-oikeudessa. Helsingin hallinto-oikeudessa on käsiteltävänä päätöstä koskeva valitus, jossa valittajat katsovat, että HUS:n ja pelastuslaitoksen kanssa tehdyssä yhteistoimintasopimuksessa on kyse laittomasta valtion tuesta. Sairaanhoitopiirien ja pelastuslaitosten välisistä ensihoidon ja potilaan siirtokuljetuksia koskevista yhteistoimintasopimuksista on tehty myös kantelu EU-komissiolle. Kuten Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunnan esityslistalla on todettu, sairaanhoitoalue ei kuitenkaan voi jäädä ilman ensihoitopalvelua 1.1.2018. Ensihoitopalvelua koskeva keskeinen lainsäädäntö Terveydenhuoltolain (1326/2010) siirtymäsäännöksen mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on ollut järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu viimeistään 1.1.2013 alkaen terveydenhuoltolain 39 :n mukaisesti. Hallituksen esityksen (90/2010) mukaan "kun palvelu toteutetaan kuntaa suuremmalla alueella, mahdollistetaan kattavan ja tasapuolisen ensihoitopalvelun järjestäminen siten, että ensihoitopalvelu muodostaa alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden ja saumattoman palveluketjun sairaaloiden ja päivystystoiminnan kanssa." Lain perusteluissa on siten korostettu sitä, että ensihoito on kiinteä osa sairaaloiden ja päivystyksen toimintaa. Terveydenhuoltolain 39 :n 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun tuottajalta. Ensihoitopalveluun sisältyy terveydenhuoltolain 40 :n 1 momentin mukaan: äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella lukuun ottamatta meripelastuslaissa tarkoitettuja tehtäviä ja tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön; ensihoitovalmiuden ylläpitäminen; tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin; osallistuminen alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa; ja virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille niiden vastuulla olevien tehtävien suorittamiseksi. Sanotun pykälän 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi päättää palvelutasopäätöksessä ensivastetoiminnan sisällyttämisestä osaksi ensihoitopalvelua. Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan hätäkeskuksen kautta hälytettävissä olevan muun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan tavoittamisviiveen
lyhentämiseksi ja yksikön antamaa hätäensiapua, joka on määritelty ensihoidon palvelutasopäätöksessä. Terveydenhuoltolain 38 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on päätettävä yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisesta varautumisesta suuronnettomuuksiin ja terveydenhuollon erityistilanteisiin. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on lisäksi velvollinen laatimaan yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisen valmiussuunnitelman. Kuntien vastuusta pelastustoimesta on säädetty pelastuslain 24 :ssä, jonka 1 momentin mukaan kunnat vastaavat pelastustoimesta yhteistoiminnassa pelastustoimen alueilla (alueen pelastustoimi) siten kuin mainitussa laissa tarkemmin säädetään. Pykälän 2 momentin mukaan valtioneuvosto päättää maan jakamisesta pelastustoimen alueisiin. Pykälän 3 momentin mukaan pelastustoimen alueeseen kuuluvilla kunnilla tulee olla sopimus pelastustoimen järjestämisestä. Pelastuslain 25 :n 1 momentin mukaan pelastustoimen tehtävien hoitamista varten alueen pelastustoimella tulee olla pelastuslaitos. Pelastustoimen tehtävät ovat viranomaistehtäviä. Alueen pelastustoimen ja pelastuslaitoksen tehtäviä koskevan pelastuslain 27 :n 2 momentin mukaan pelastuslaitoksen tulee huolehtia alueellaan: 1) pelastustoimelle kuuluvasta ohjauksesta, valistuksesta ja neuvonnasta, jonka tavoitteena on tulipalojen ja muiden onnettomuuksien ehkäiseminen ja varautuminen onnettomuuksien torjuntaan sekä asianmukainen toiminta onnettomuus- ja vaaratilanteissa ja onnettomuuksien seurausten rajoittamisessa; 2) pelastustoimen valvontatehtävistä; 3) väestön varoittamisesta vaara- ja onnettomuustilanteessa sekä siihen tarvittavasta hälytysjärjestelmästä; 4) pelastustoimintaan liittyvistä tehtävistä. Pelastuslain 32 :n 1 momentin mukaan pelastustoimintaan kuuluu muun ohella onnettomuuden uhrien ja vaarassa olevien ihmisten, ympäristön ja omaisuuden suojaaminen ja pelastaminen. Pelastuslain 27 :n 3 momentin 1 kohdan mukaan pelastuslaitos voi pykälän 2 momentissa säädetyn lisäksi suorittaa ensihoitopalveluun kuuluvia tehtäviä, jos ensihoitopalvelun järjestämisestä yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kesken on sovittu terveydenhuoltolain 39 :n 2 momentin perusteella. Edellä olevan perusteella sairaanhoitopiireillä ja pelastuslaitoksilla on ensihoitopalveluissa yhteisiä viranomaistehtäviä. Molempien tavoitteena on taata valmius onnettomuustilanteisiin ja yhteiskunnan poikkeusolosuhteisiin ja ihmisten hengen pelastaminen ja suojaaminen onnettomuustilanteissa. Tehtävät täydentävät toisiaan. Terveydenhuoltolain tavoitteena on toteuttaa väestön terveydenhuoltopalvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja potilasturvallisuutta myös harvaan asutuilla alueilla. Laissa säädetään nimenomaisesti, että sairaanhoitopiirin ensihoitopalveluja koskeva päätös on tehtävä siten, että palvelut toteutetaan tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti.
Ensihoitopalveluihin kuuluva kiireellinen hoito on suoraan sidoksissa viranomaistehtävään. Kiireellisessä hoidossa potilaan hoitoketju käynnistyy viranomaisjohtoisesti Hätäkeskuksen kautta. Hätäkeskus on julkista valtaa käyttävä viranomainen. Hätäkeskuslain (692/2010) mukaan pelastustoimi, poliisitoimi sekä sosiaali- ja terveystoimi toteuttavat yhteisesti viranomaisten hätäkeskuspalvelut. Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa tehtävässä sopimuksessa ei ole kysymys hankintalain tarkoittamasta suorahankinnasta (markkinaoikeus 761-762/2014), vaan ensihoitopalvelun järjestämisestä pelastuslain 27 :n ja terveydenhuoltolain 39 2 momentin mukaisessa horisontaalisena yhteistoimintana alueen pelastustoimen kanssa solidaarisuusperiaatetta noudattaen. EU:n tuomioistuin on ennakkoratkaisussaan (annettu 11.12.2014, C-113/13) katsonut, että jäsenvaltion harkintavallan rajoissa, joka sillä on kansanterveyden suojelun tasosta päättämiseksi ja sosiaaliturvajärjestelmänsä järjestämiseksi, on mahdollista säätää hankintadirektiivin sitä estämättä tietyin edellytyksin kiireellisten sairaankuljetuspalvelujen järjestämisestä. Ratkaisussa hyväksyttiin, että kiireellisten sairaankuljetuspalvelujen tuottaminen annetaan vapaaehtoisyhteenliittymille, kun tällä toteutetaan sosiaalista päämäärää ja kun se on omiaan myötävaikuttamaan kyseiseen palveluun liittyvien kustannusten hallitsemiseen. Ratkaisussa otettiin kantaa myös hyväksyttävään korvaustasoon. Pelastuslaitos ei tuota voittoa ja perii tuottamistaan palveluista HUS:lta omakustannusperiaatteen mukaisen korvauksen. Ensihoidon kustannukset Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella ovat vuositasolla kaikkiaan 4,02 milj. euroa. Pelastuslaitoksen osuus siitä on 3,58 milj. euroa. EU:n tuomioistuin katsoi kustannusten korvaamisen osalta em. ratkaisussaan, että kun mitään voittoa ei voida tavoitella edes välillisesti vapaaehtoistoiminnan varjolla ja kun vapaaehtoinen voi saada korvausta vain kustannuksista, jotka hänelle ovat tosiasiallisesti aiheutuneet harjoitetusta toiminnasta, yhteenliittymien itse ennalta vahvistamissa rajoissa, toiminta oli luonteeltaan ei-taloudellista. HUS:n ja pelastuslaitoksen välisessä järjestelyssä on kyse tällaisesta kustannusten korvausmenettelystä. Asiassa C-113/13 tuomioistuin katsoi, että ilman erillistä analyysiä, kun voittoa ei tavoiteltu edes välillisesti kyse oli ei-taloudellisesta toiminnasta. Koska kyseessä olevassa yhteistyöjärjestelyssä ei lähtökohtaisesti ole kyse taloudellisesta toiminnasta, ei kyseessä voi olla myöskään valtiontuki.
Esittelijän kannanotto Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunnan esitykseen. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunnan päätös ensihoitopalvelun järjestämiseksi vastaa HUS:n näkemystä ensihoitopalvelujen kehittämisestä. Sote-uudistuksessa annetun valtioneuvoston 5.4 2016 tekemän linjauksen mukaan jatkossa ensihoitopalvelun järjestämisvastuu osoitetaan viiden yliopistollisen maakunnan tehtäväksi. Samassa yhteydessä myös pelastustoimen organisointi tulisi näiden maakuntien tehtäväksi, jolloin ensihoitopalvelun osalta sosiaali- ja terveystoimi ja pelastustoimi muodostavat yhden toimintakokonaisuuden. Tämä vastaa kehitystä joka on jo toteutunut muilla HUS:n sairaanhoitoalueilla. Sosiaali- ja terveysministeriön lausunnolle lähettämässä hallituksen esitysluonnoksessa terveydenhuoltolain muuttamiseksi ehdotetaan joitain muutoksia myös ensihoitopalvelua koskeviin säännöksiin. Ensihoitojärjestelmän johtamis- ja hallintomallin muodostamista selvittänyt työryhmä selvitti esityksessään ensihoidon kustannuksia ja laskutusmallia mukaan lukien koko HUS-alueen kattava kapitaatiolaskutusmallia. Mikäli ensihoidon kustannukset veloitettaisiin koko HUS-laajuisesti määritetyllä asukaslukuperusteisella veloituksella, kasvaisi Jorvin-, Peijaksen- ja Helsingin järjestämisalueiden kuntien ensihoidon kustannukset merkittävästi. Työryhmä ei esittänyt laskutusmallin muuttamista. Tällä hetkellä laskutus on toteutettu järjestämisaluekohtaisesti. Ensihoitopalvelun laskutusmallia ei esitetä tässä vaiheessa muutettavaksi Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunnan esityksen mukaisesti. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunta samoin kuin Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunta esitti lisäksi muutoksia kenttäjohtotoimintaan potilaan siirtokuljetusten hoitamiseen ja siihen, että toiminta järjestetään koko HUS-kuntayhtymän alueella yhden järjestämisalueen puitteissa. Selvitys potilaan siirtokuljetusten ja ensihoitopalvelujen järjestämisestä tuodaan hallituksen kokouksen käsiteltäväksi 3.10.2016. Päätösesitys Hallitus päättää, että ensihoito Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella järjestetään 1.1.2018 lukien terveydenhuoltolain 39 2 momentin ja pelastuslain 27 :n 3 momentin tarkoittamana yhteistoimintana Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa. Jatkosopimus laaditaan niin, että se mahdollistaisi yhteistyön muiden ensihoidon järjestämisalueiden kanssa. Päätös Ote Esitys hyväksyttiin. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunta, Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos Lisätietoja johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi, p. (09) 471 78450, va. sairaanhoitoalueen johtaja Gabriela Erroll, p. 050 355 4921, gabriela.erroll@hus.fi; vs. hallintojohtaja Jaana Vento, p. 09-471 71205