Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä

Perusturvalautakunta 56 28.08.2014 Perusturvalautakunta 65 09.09.2014 Kunnanhallitus 146 15.09.2014 Valtuusto 36 29.09.2014 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Perusturvalautakunta 28.08.2014 56 Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja ter veys pal velu-uu dis tuk sen parlamentaarinen ohjausryhmä on laatinut luonnoksen hal li tuk sen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi sekä eräik si siihen liittyviksi laeiksi. Lailla uudistetaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon jär jes tämis tä, tuottamista, hallintoa, suunnittelua, rahoitusta ja valvontaa koskevat sään nök set. Uudistuksella kootaan nykyisin usealle eri kunnalliselle or ga ni saa tiol le kuuluvien palvelujen kattava järjestämisvastuu viidelle so si aa li- ja terveysalueelle. Esityksen mukaan maahan muodostetaan viisi sosiaali- ja ter veysalu een kuntayhtymää, joilla on järjestämisvastuu julkisista sosiaali- ja ter veys pal ve luis ta. Jokainen kunta kuuluu yhteen sosiaali- ja ter veysalu ee seen. Alueet eivät itse tuota palveluja, vaan sosiaali- ja ter veyspal ve lu jen tuottamisesta vastaavat sosiaali- ja terveysalueen jär jestä mis pää tök ses sä määritellyt kunnat ja kuntayhtymät. Tuottamisvastuu voidaan an taa sellaiselle kunnalle ja kuntayhtymälle, jolla on toiminnalliset ja ta lou del li set edellytykset vastata kaikista sosiaalihuollon ja pe rus ter vey den huol lon ja erikoissairaanhoidon palveluista. Kunnat vastaavat jatkossakin sosiaali- ja terveyspalvelujen ra hoi tukses ta. Rahoitus perustuu kunnan asukaslukuun sekä ikärakenteeseen ja sairastavuuteen. Kuntien rahoitusosuus kerätään sosiaali- ja ter veys alueil le, jotka osoittavat sen edelleen tuottamisvastuussa oleville kun nil le ja kuntayhtymille järjestämispäätöksessä määriteltävien pe rus tei den mukaisesti. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää hallituksen esitysluonnoksesta lau sun not 14.10.2014 mennessä. Kuntia pyydetään ottamaan siihen, min kä erityisvastuualueen pohjalta muodostettavaan kuntayhtymään se ha luaa perustellusti kuulua. Tältä osin lausunnon sote-alueeseen si joit tu mis ta koskeva kannanotto tulee olla valtuuston päätösasiakirja. Hallituksen esitysluonnos on julkaistu ministeriön Internet -sivuilla: http//www.stm.fi/vireilla/lausuntopyynnot

Lisätietoja sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksesta löytyy In ternet-osoit tees ta: www.stm.fi/sote-uudistus Ehdotus: Päätös: (Perusturvajohtaja) Merkitään tiedoksi perusturvajohtajan esitys järjestämislaista ja lausun to me net te lys tä. Merkittiin tiedoksi. Perusturvalautakunta 09.09.2014 65 Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja ter veys pal velu-uu dis tuk sen parlamentaarinen ohjausryhmä on laatinut luonnoksen edus kun nal le annettavaksi hallituksen esitykseksi sosiaali- ja ter vey den huol lon järjestämislaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Hallituksen esi tys sisältää säännökset sosiaali- ja terveyspalveluiden jär jes tä mi ses tä, tuottamisesta ja rahoittamisesta sekä erillisen voimaanpanolain, jos sa määritellään toimeenpanon kannalta keskeiset asiat. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää lausunnot lakiesityksestä. Lausun to pyyn töön vastataan sähköisellä kyselyllä, jossa on kohdennettuja ky sy myk siä hallituksen esitysluonnoksesta. Lausunto tulee antaa 14.10.2014 mennessä. Järjestämislain mukaiset sote-alueet rakentuvat nykyisten eri tyis vastuu aluei den pohjalta. Kuntia pyydetään ottamaan lausunnossaan kan taa siihen, minkä erityisvastuualueen pohjalta muodostettavaan so te-alu ee seen kunta katsoo kuuluvansa. Kunnille osoitettu lau sunto pyyn tö on kohdistettu valtuustoille ja sote-alueeseen sijoittumista kos ke vaan kannanottoon suhtaudutaan kunnan virallisena kantana. Valtuuston on mahdollista ottaa kantaa ainoastaan sille osoitettuihin, so te-alu ee seen kuulumista koskeviin kysymyksiin. Tällöin lau sun topyyn nön muihin kysymyksiin voidaan ottaa kantaa muussa kunnan toi mi eli mes sä. Ehdotus: (perusturvajohtaja) Perusturvalautakunta esittää lausuntonaan sosiaali- ja ter vey denhuol lon järjestämislaista, Iitin ja Nastolan kun nan hal li tuk sil le seuraavaa: Esitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä tuo suuria muutok sia suomalaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuteen. So si aa li- ja terveysalueista muodostetaan riittävän suuria, jotta kaikki so si aa li- ja terveyspalvelut perustasosta vaativimpiin erityispalveluihin voi daan järjestää. Palvelujen integroinnilla

muodostetaan yhtenäiset pal ve lu ket jut. Uudistus luo hyvät edellytykset vahvalle kansalliselle oh jauk sel le. Esityksen vahvuutena voidaan pitää vertikaalista ja horisontaalista in teg raa tio ta sekä palvelujen järjestämistä entistä asiakaslähtöisemmin ja kokonaisvaltaisemmin. Heikkoutena voidaan pitää kunnallisen it se hal lin non heikentymistä ja sitä, ettei kunnilla olisi enää aikaisempaa ase maa palveluiden järjestäjänä. 1 luku Yleiset säännökset Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kuuluu ensisijaisesti kun nil le. Sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kun tayh ty män on otettava päätöksissään huomioon niiden vaikutukset väestön hy vin voin tiin ja terveyteen sekä annettava kunnille asiantuntija-apua. Tä mä perusajatus edellyttää, että kunnilla on suorempi mahdollisuus vai kut taa sekä palveluiden järjestämisen ( 12) tapoihin että tuot ta mis vas tuun kantamisessa ( 14) tarvittaviin resursseihin. Kunnan hyvinvointikertomuksen strategisen merkityksen korostaminen on merkillepantavaa. Hyvinvointikertomuksen seuraaminen on kunnan kaik kien toimialojen tehtävä, jolla osaltaan tuetaan kuntalaisten ter vey den ja hyvinvoinnin pilarien rakentamista. Kansalaisen valinnanvapaus on merkitykseltään kasvava sosiaali- ja ter vey den huol lon periaate. Valinnanvapaus sisäisenä toimintamallina tu lee kirjoittaa myös lain säädöksen 6 :ään henkilöllisestä so vel ta mis alas ta eikä sitä tule jättää viittaukseksi muihin lakeihin. 2 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Järjestämisvastuusta säätäminen viidelle suuralueelle on tar koi tuksen mu kais ta etenkin, jos uudella järjestelyllä tosiasiallisesti kyetään val ta kun nal li ses ti tuottamaan yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon pal ve lut asukkaille. Järjestämispäätöksestä on säädetty laajasti ja yhteistoiminnasta sote-alu een ja tuottamisvastuussa olevien tahojen kesken on esityksessä sää det ty yksityiskohtaisesti. Yksityiskohtaiset säädökset ovat pe rus tel tu ja, vaikka kyseenalaista on, miten tarkoituksenmukaista on antaa so te-alu eel le toimivaltaa näin laajasta kokonaisuudesta ohi peruskuntien. Kun tien asukkaiden itsemääräämisoikeuden kannalta päätöksenteko laa jois sa asioissa siirtyy etäälle ja muuttuu kasvottomaksi. Esitys jär jes tä mis pää tök sen osalta on perustuslain vastainen siltä osin kuin so te-alue kun tayh tymäl le annetaan oikeus päättää tuot ta mis or ga ni saa tiol le osoitettavista

tehtävistä. Myös sanamuoto sosiaali- ja ter veys mi nis te riön ohjauksesta vaatii tarkentamista. Tuottajavastuuorganisaation kannalta voidaan järjestämispäätöspykälä (kun ta tai kuntayhtymä) tässä muodossaan kyseenalaistaa. So te-alue kun tayh ty män velvollisuus vain neuvotella tuottajavastuuorganisaation kans sa ei ole riittävä vaikuttamismahdollisuus päätöksestä, jolla mää ri tel lään sekä tuottamisvastuuorganisaation tehtävät että sille niistä mak set ta va korvaus. Järjestämispäätöksen sijasta tulisi noudattaa so pi mus menet te lyä, jossa tuottamisvastuuorganisaatio voi omalta osaltaan hyväk syä siinä esitetyt ehdot. Aikaisempaan viitaten, jär jes tä mis päätök sel lä ei tule antaa kunnille tehtäviä, joita ei ole lainsäädännössä mää rät ty. Tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän on jär jes tä mispää tök ses tä neuvotelleessaan oltava riittävän vahva ja asiantunteva, jot ta se pystyy neuvottelemaan alueensa kuntien asukkaille parhaan mah dol li sen ratkaisun sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuuden, laa dun ja kustannusten näkökulmasta. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallinen kehittämisohjelma tulee to teut taa yhdessä muiden sote-alueiden kanssa, jotta aiemmin to teu tet tu jen kehittämisohjelmien hyvät käytännöt ja saavutetut tulokset ovat edel leen käytettävissä. Työvoimatarpeen ennakointi ja alueellisen koulutuksen suunnittelu ja ke hit tä mi nen tulee tehdä tiiviissä yhteistyössä sote-alueella sijaitsevien kou lu tus yk si köi den kanssa siten, että alueellinen tarvenäkökulma on ko ros te tus ti otettu huomioon. Säädökseen tulisi lisätä neuvot te lu vel vol li suus koulutusorganisaatioiden (II asteen ammatillinen koulutus, am mat ti kor kea kou lut ja yliopistot) kanssa suunnitteluvaiheessa ja en nen ke hit tä mis toi men pi tei den päättämistä. 3 luku Sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden tuottaminen Säännöksen mukaan sote-alue päättää tuottamisvastuun antamisesta kun nal le ja kuntayhtymälle, jolla on sosiaali- ja terveydenhuollon tuot ta mis vas tuun edellyttämä oma henkilöstö ja muut voimavarat. Esityksen mu kaan sote-alue voi päättää ottaa tukipalveluja koskevan tuot ta mis vas tuun itselleen. Tuottamisvastuu on erittäin laaja ja käsittää kaikki sosiaali- ja ter veyden huol lon tehtävät ja palvelut. Tuottamisvastuuorganisaatioita määrät täes sä on erityisen vakavasti huolehdittava siitä, että vas tuu or gani saa tiol la on tosiasiallisesti mahdollisuudet hoitaa kaikki eri kois sairaan hoi don, sosiaalitoimen sekä perusterveydenhuollon palvelut tasa ver tai ses ti ja tasalaatuisesti niitä tarvitseville asukkaille. Tuot ta ja-

or ga ni saa tion on lisäksi oltava asiantunteva ja luotettava toimija, jolla on me nes ty mi sen mahdollisuudet järjestämispäätökseen sisältyvässä ra hoi tus neu vot te lus sa sote-alueen ja muiden tuottamisvastuuorganisaatioiden kans sa. Kuntalain mukaan kunnille annettavista tehtävistä tulee säätää lailla. So si aa li- ja terveydenhuollon kohdallakaan päätösvaltaa kuntien tehtä vis tä ei voi siirtää sote-aluekuntayhtymän tehtäväksi jär jes tä mispää tök sel lä päätettäväksi. Tältä osin lakiesityksen kolmannen luvun sekä lain 3 :n sisältö ei ole lain mukainen. Luvun 18 Omavalvontaohjelman pykälätekstiin tulee sisällyttää myös hy vin voin tia ja terveyden edistämistä koskevat palvelut, kuten ne on esi tet ty esityksen erityisperusteluissa. 4 luku Hallinto Esityksen säädökset kuntayhtymän hallinnosta ovat tar koi tuk sen mukai sia. 5 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen Esityksen säädökset neuvottelumenettelystä ja tulosohjauksesta ovat tar koi tuk sen mu kai sia. Esityksen sisältämä ehdotus tulossopimuksesta on hyväksyttävä. Sen sijaan ehdotus, että tulossopimus olisi yk si puo li ses ti päätettävä ja velvoittava asiakirja ei ole hyväksyttävää. Tu los so pi muk sen tulee perustua osapuolten väliseen sopimiseen, kuten asia kir jan nimikin antaa ymmärtää. Erityisen positiivista on, että säädökseen on sisällytetty pykälä asukkai den osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien huomioimisesta pal ve lui den järjestämisessä. Haasteellista tulee olemaan, miten vaikuttavia nä mä mahdollisuudet tosiasiallisesti ovat ja miten asukasnäkökulma kye tään ottamaan huomioon asukkaiden arjessa. Lakiluonnos lisää selvästi valtion ohjausta. Valtakunnallisen ohjauksen hy vi nä puolina voidaan pitää sitä, että se yhdenmukaistaa raportointia, ti las toin tia, tuotteistusta, kustannuslaskentaa ja laadunhallintaa. So si aa li- ja terveysministeriö linjaa pitkän aikavälin strategian ja mi nis te ri öön perustetaan ohjausyksikkö ja sosiaali- ja terveydenhuollon neu vot te lu kun ta, jossa on edustus sosiaali- ja terveysalueilta. 6 luku Rahoitus Lakiesityksessä rahoituksen ja kustannusten jakautumisen osalta esi te tään, että kuntien maksuosuus perustuu asukasmäärään, joka on pai no tet tu valtionosuuslaskennassa käytettävillä iällä ja sai ras ta-

vuu del la. Kunnat voivat sopia sote-alueen perustamissopimuksessa myös mui den valtionosuuslaskentaperusteiden huomioimisesta. Kuntien eri lais ten lähtökohtien huomioon ottaminen ja niiden mahdollisuus sopia myös muista valtionosuuslaskentaperusteista on perusteltua. Järjestämispäätöksessä määritellään kaikille sote-alueen tuot ta misalueil le yhdenmukaiset korvausperusteet. Kun rahoituksessa huomioi daan järjestämispäätöksessä määritellyt palvelutuotannon vaikut ta vuus- ja tehokkuusvaatimukset, voivat korvausperusteet vaihdella tuo tan to alueit tain. Menetelmä on periaatteessa tarkoituksenmukainen. Vaa ra na kuitenkin saattaa olla kansalaisten näkökulmasta epäterveen kil pai lu ti lan teen syntyminen tuotantoalueiden välille. Ongelma lienee teo reet ti nen ja onnistuessaan menettely aiheuttaa päinvastaisen tu lok sen, synnyttäen tervettä kilpailua julkisen ja yksityisen tuotannon välille. Keskeistä uudistuksessa on saada rahoitus kannustavaksi. Kapitaatio pa ran taa etenkin pienten kuntien budjettien ennakoitavuutta ja eli mi noi yk sit täi siä riskejä. Asukasmäärään perustuvan laskennan lisäksi ra hoi tuk ses sa olisi huomioitava myös aiheuttamisperiaate. Esimerkiksi vä häi nen erikoissairaanhoidon käyttö madaltaisi kunnan maksuosuutta suh tees sa laajempaan käyttöön Voimaanpanolain 11 siirtymäjärjestelyistä kuntarahoituksen kohdalla on kuntien kannalta perusteltu ja tarkoituksenmukainen. 7 luku Viranomaisvalvonta Järjestämispäätöksessä määritellään kaikille sote-alueen tuot ta misalueil le yhdenmukaiset korvausperusteet. Kun rahoituksessa huomioi daan järjestämispäätöksessä määritellyt palvelutuotannon vaikut ta vuus- ja tehokkuusvaatimukset, voivat korvausperusteet vaihdella tuo tan to alueit tain. Menetelmä on periaatteessa tarkoituksenmukainen. Ohjaus-, valvonta- ja tarkastustoimet kohdistuisivat yhtälailla sote-alue kun tayh ty mään kuin tuottajaorganisaatioonkin. Tämä voi saattaa tuot ta ja or ga ni saa tiot kestämättömiin hallinnollisiin tilanteisiin. Voimaanpanolaki Voimaanpanolain 3 :ssä on tarkoitus säätää sote-alueen kun ta yh tymiin kuuluvista kunnista. Jokaisen kunnan on kuuluttava yhteen viides tä sote-alueen kuntayhtymästä.

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymään kuuluvat kunnat päättivät vuon na 2012 hakea siirtymistä Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) erityisvastuualueelta Helsingin yliopistollisen sairaalan (HYKS) eri tyis vas tuu alu eel le. Päätöksen jälkeen sosiaalija terveydenhuollon uu dis tuk sen kohdealue on kuitenkin muuttunut. Kysymys ei ole enää ter vey den huol lon erityisvastuualueesta vaan erikoissairaanhoidon ja so si aa li- ja terveydenhuollon muodostaman kokonaisuuden uudelleen jär jes tä mi ses tä. Järjestämisvastuun siirtyminen sote-alueille merkitsee suurta muutosta niin toiminnallisesti kuin rahoituksellisestikin. Yhtäpitäviä laskelmia sii tä, miten uudessa järjestelmässä kustannukset tulisivat kohdentumaan eri kois sai raan hoi don, sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon osalta kun tiin, ei voida luotettavasti tehdä. Eikä näinollen siis kustannusten pe rus teel la ole todellista mahdollisuutta esittää valintaa eri alueiden vä lil lä. Toimivat yhteistyörakenteet ovat merkityksellisiä laajassa muu tokses sa. Nykyiset rakenteet ovat muodostuneet pitkällisen kehittämistyön ja suun nit te lun pohjalta. ICT -järjestelmien toimivuus ja niiden mah dol li suu det tukea rakennemuutosta ovat toiminnan ja talouden kestävyyden kan nal ta avainasemassa. Myös kehittämisyhteistyön tueksi syntynyt ra ken ne tukee muutoksen toteuttamista ja mahdollistaa uusien toi min ta mal lien omaksumisen. Päijät-Hämeessä on tehty suuri rakenteellinen muutos sosiaali- ja ter veys pal ve lui den organisoinnissa. Toivottavaa on, että ennakkoluuloton ja edistyksellinen muutostyö voitaisiin käyttää hyödyksi myös tulevassa ra ken ne muu tok ses sa. Olemassa olevat hyvät ja toimivat käytännöt alu een toimijoiden kesken on voitava säilyttää jos niiden tilalle ei ole osoi tet ta vis sa laadukkaampia ja kustannustehokkaampia to teut ta mis ta po ja. Sote- uudistuksen lähtökohtana tulee pitää ennen kaikkea asuk kai den terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitämistä. Hyvinvoinnin kokemus on tun ne turvallisesta, terveellisestä ja sosiaalisesti eheästä elämästä. Puitelain toteuttamisen pohjalta muodostettujen sosiaali- ja pe rus tervey den huol lon yhteistoiminta-alueiden toiminnat on organisoitu hyvin eri tavoin. Näiden toimintamallien sisältämien ratkaisujen osalta esitys tä tulisi tarkentaa, etenkin siltä osin kun esityksen lopputulema koh dis tuu henkilöstöön ja sen sijoittumiseen sote-kuntayhtymäorganisaatioon tai tuottajaorganisaatioon. Nastolan ja Iitin perusturvalautakunta esittää kuntien hallituksille edellä mai ni tun selvityksen mukaista kannanottoa lausunnoksi pyydettyyn hal li tuk sen esitykseen. Nastolan ja Iitin perusturvalautakunta esittää kuntien hallituksille kan-

nan ot to naan sote -aluesuuntautumisesta, että se näkee nykyisen yhteis työ ra ken teen toiminnallisesti tarkoituksenmukaisimpana suuntana. Päätös: Hyväksyttiin yksimielisesti. Kunnanhallitus 15.09.2014 146 Hallituksen esitysluonnos on toimitettu kokousedustajille. Ehdotus: Päätös: (kunnanjohtaja) Kunnanhallitus esittää valtuustolle, että se esittää lausuntonaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista perusturvalautakunnan lau sun non mukaisesti ja että se toteaa, että Nastolan kunnan tahtona on jatkossakin kuulua Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) eri tyis vas tuu alu ee seen. Kunnanhallitus hyväksyi kunnanjohtajan päätösehdotuksen muutoin, mut ta jätti suuntautumisvaihtoehdon linjattavaksi valtuustossa, koska kun tien välinen neuvottelu käydään vasta 29.9.2014. Valtuusto 36 Päätös: Keskustelun kuluessa tehtiin seuraavat esitykset: Valtuutettu Juhani Salo esitti, että Nastolan kunta esittää sosiaali- ja ter veys mi nis te riöl le, että Nastolan kunta kuuluu jatkossakin Tampereen yli opis tol li sen sairaalan (TAYS) erityisvastuualueeseen. Valtuutetut Rai mo Peltola, Seppo Kaapro, Maire Lähteenmäki ja Reijo Savurinne kan nat ti vat Salon tekemää esitystä. Valtuutettu Marko Varjonen esitti, että Nastolan suuntautumisalue olisi Hel sin gin yliopistollisen sairaalan (HUS) suunta. Valtuutettu Riitta Sil ta nen kannatti Varjosen tekemää esitystä. Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja esitti selostuksen kes kus te lun kuluessa tehdyistä esityksistä, mikä hyväksyttiin. Lisäksi pu heen joh ta ja tiedusteli, onko valtuusto muilta osin yksimielinen so si aa li- ja terveydenhuollon järjestämislaista annettavasta lausunnosta. Val tuus to oli yk si mie li nen. Puheenjohtaja totesi, koska oli tehty kaksi kannatettua esitystä, on suo ri tet ta va äänestys. Puheenjohtaja esit ti äänestyksen toimitettavaksi ni men huu dol la, mikä hyväksyttiin. Ää nes tys jär jes tyksek si pu heen joh ta ja esitti, että ne jotka kannattavat val tuu tet tu Salon esitystä äänestävät "jaa" ja ne jotka kannattavat val tuu tet tu Varjosen esitystä äänestävät "ei", valtuusto hyväksyi tämän ää nes tys jär jes tyksek si.

Suoritetussa nimenhuutoäänestyksessä, äänestyslista pöytäkirjan liit tee nä 3/29.9.2014, annettiin 36 "jaa"-ääntä ja seitsemän "ei"-ääntä. Pu heen joh ta ja totesi valtuuston päättäneen äänestysten jälkeen hy väk syä päätökseksi valtuutettu Salon tekemän esityksen. Lisätietoja: ma. perusturvajohtaja Jaana Pakarinen, puh. 044 790 9437, jaa na.pakarinen@nastola.fi