AVH (aivoinfarkti ja TIA, mutta myös aivoverenvuoto) kentällä Juha Huhtakangas OYS neurologian el, LT
Aivoverenkiertohäiriö Kolmanneksi yleisin kuoleman syy (syövän ja sydänkohtauksen jälkeen) Yleisin aikuisten pysyvän vammautumisen syy Joka kuudes meistä saa aivoverenkiertohäiriön Joka neljäs on työikäinen Suomessa ~15 000 potilasta vuosittain 3 000 menehtyy vain neljäsosa toipuu täysin 100 000 suomalaista sairastunutta Suorat kustannukset n.500 milj + epäsuorat kustannukset saman verran (6% terveydenhuollon menoista) Kolmanneksi kallein sairaus (mielenterveysongelmien ja dementian jälkeen) 15% joutuu pysyvään laitoshoitoon (60 000 /vuosi) Sairauseläkkeiden määrässä ohitti sydänkohtauksen? Ongelma vaarassa kaksinkertaistua vuoteen 2030 mennessä!!!
Aivohalvaus Aivoverenkiertohäiriö Aivohaveri Stroke Aivoinfarkti: aivovaltimotukos johtaa kuolioon n.80% Aivoverenvuoto (ICH, intracerebral hemorrhage): vuoto aivokudoksen n.10 % Lukinkalvonalainen vuoto (SAH, subarachnoid hemorrhage): aivovaltimon pullistuma repeää n.10 % Ohimenevä halvaus (TIA, transient ischemic attack) aivovaltimon tukos avautuu nopeasti, oireet korjaantuvat. Korkea riski saada aivoinfarkti
Aivoinfarktin ja TIA:n etiologia Pienten suonten tauti 20-35% Suurten suonten tauti 40-50% Sydänperäinen 15-25% Muut 5% 4
TIA On lyhytkestoinen aivojen toimintahäiriö Oireet samanlaiset kuin aivoinfarktissa, tyypillisesti kestävät alle tunnin Kuvantamistutkimuksin ei voida osoittaa aivoinfarktia oireiden taustalla Ensimmäisen TIA:n saaneista 10-20% saa aivoinfarktin 90 vrk:n kuluessa kohtauksesta, ja jopa 50% näistä infarkteista ilmaantuu kahden vuorokauden kuluessa TIA:sta
KUKA MEISTÄ KOLMESTA? YKSI MEISTÄ KOLMESTA: Saa aivohalvauksen? Dementoituu TAI KÄRSII MOLEMMISTA. Olenko se minä vai oikealla vai vasemmalla puolellani istuva henkilö? Mitä teen, etten se olisi minä?
Hoidettavissa olevat aivoverenkiertohäiriön riskitekijät Kohonnut verenpaine Tupakointi Dyslipidemia Diabetes Sydänsairaudet (eteisvärinä) Lihavuus Vähäinen liikunta Kaulavaltimoahtauma Runsas alkoholin käyttö E-pillerit/ hormonikorvaushoito Migreeni Hyytymishäiriöt Valtimosairaudet Huumeet 7
Anamneesi Aivosairauksissa potilaan oma kyky antaa luotettava anamneesi on usein heikentynyt (akuutisti tai kroonisesti) Omaisten/läheisten haastatteleminen tällaisissa tapauksissa välttämätöntä Aivosairauksissa potilaan oma kyky arvioida oireistoaan ja resurssejaan oireidensa kuvaamiseen voi olla rajoittunut ja oiretiedostus puuttua osittain tai kokonaan Aggravaatio, simulaatio ja konfabulaatio
Mitä kysyn potilaalta? Milloin oire alkoi? Montako kertaa se on esiintynyt ja milloin? Onko oire joka kerta samanlainen? Alkaako se äkillisesti vai kehittyykö muutamassa minuutissa tai vaihtaa paikkaa? Mitä muita oireita siihen liittyy (toispuoleinen päänsärky, valonarkuus, ääniarkuus, kalpeus, pahoinvointi)? Edeltävä vamma? Edeltävä lääkkeiden tai nautintoaineiden käyttö? Onko suvussa valtimotautia, tukoksia tai migreeniä? Ohjaa oikeilla kysymyksillä mutta älä johdattele! Potilas kertoo usein oleellisen spontaanisti! Tarvittaessa haastattele omaisia!
Karotisalueen iskemian oireet Toispuoleinen raajaheikkous- tai kömpelyys Toispuoleinen tuntopuutos Suupielen roikkuminen Puhehäiriö dysfasia tai dysartria Toispuoleinen näkökenttäpuutos Toisen silmän ohimenevä näköhäiriö
Vertebrobasillarialueen iskemian oireet Huimaus, ataksia Pahoinvointi Tois- tai molemminpuolinen raajaheikkous Tois- tai molemminpuolinen tuntohäiriö Puhehäiriö, dysartria Silmien liikehäiriöt, kaksoiskuvat Molempien silmien näköhäiriö Nielemisvaikeus Kasvojen motorinen puutosoire tai tuntohäiriö Tajunnantason häiriö
Basilaarivaltimo a.basilaris Basilariksen huippu: tetrapareesi tai vastakkainen hemipareesi, internukleaaarinen oftalmoplegia, oculomotoriuspareesi Proksimaalinen basilaris: tetrapareesi tai vastakkainen hemipareesi, nielupareesi, ylöslyövä nystagmus Laaja basilaristukos: tetraplegia, ekstensiojäykistely, katsepareesi, nielupareesi, locked-in, tajuttomuus Alkuoireena usein tuntien kuluessa paheneva huimaus, dysartria, bilateraaliset hemioireet, raaja-ataksia, näköhäiriö
Aivoinfarktia voi simuloida Aivoverenvuoto Aivovamma Migreeniaura Hyperglykemia Epileptinen kohtaus ja Hypoglykemia postiktaalitila Delirium Aivokasvain Paniikkihäiriö MS Psykiatrinen sairaus Subduraalihematooma Verkkokalvon tai lasiaisen irtauma tai silmän sisäinen verenvuoto 20%:ssa akuutilta AVH-potilaalta löytyy muu syy! Älä aseta diagnoosia ennen tutkimuksia! Jos olet epävarma konsultoi!
Aivoverenvuodon oireet Äkillisesti alkava, minuuteissa tai tunneissa etenevä halvausoireisto Usein päänsärkyä Massiivinen vuoto: äkillinen tajuttomuus tetraplegia hengityksen loppuminen SAV tyyppioire on äkkiä alkanut kova ja hellittämätön päänsärky, johon liittyy usein oksentelu ja pahoinvointi, kehittyvä niskajäykkyys ja valonarkuus mahdollisesti paikantavia oireita (raajahalvaus, puhevaikeus, kaksoiskuvat) mahdollisesti kouristelu ja tajunnanmenetys. Pikkuaivovuoto Äkillinen huimaus, pahoinvointi Päänsärky Nystagmus, silmänliikehäiriö Dysartria Aivorunkovuoto Pieni vuoto aiheuttaa paikallisia aivorunko-oireita: Huimaus, tasapainovaikeus Kaksoiskuvat Nielupareesi Puhevaikeus
Sinustromboosin oireet Äkillisesti alkava tai paheneva päänsärky lähes aina Pahoinvointi Ohimenevä tai jatkuva näön hämärtyminen Kaksoiskuvat Epileptiset kohtaukset Huimaus Muut fokaaliset neurologiset oireet
Aivoinfarktissa on pyrittävä varhaiseen rekanalisaatioon Suoni pitää saada auki ensimmäisten tuntien aikana, muuten aivokudos ehtii mennä kuolioon Suoni avautuu itsestään neljäs osalla, mutta usein liian myöhään Laskimonsisäisellä liuotushoidolla suoni avautuu noin puolella Suonen avautuminen parantaa ennustetta AIKA ON KRIITTISIN TEKIJÄ!
AKUUTIN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN HOITOKETJU ON YHTÄ VAHVA KUIN SEN HEIKOIN LENKKI
Aivoinfarktin liuotushoidon aiheita arvioidaan sairaalassa!! Kyseessä on aivoinfarkti jonka oireiden alusta kulunut 30 min - 4,5 t (basilaaritukoksessa ad 48 t) Potilas ennestään omatoiminen NIHSS on 2-25 Jos oireet nopeasti korjaantuneet, pitää olla merkittävä valtimotukos Potilas ja omaiset informoitu ja potilas on halukas hoitoon
MUISTISANA FAST FAST muistisana auttaa muistamaan aivohalvauksen tavallisimmat oireet ja toimimaan oikein. Jos näitä oireita ilmenee, on tulenpalava kiire päästä hoitoon: - soita numeroon 112. Ellet itse pysty, niin jonkun paikallaolijan tulee soittaa numeroon 112. - soita, vaikka oireet olisivat menneet ohi nopeasti. F = FACE A = ARM S = SPEECH T = TIME
European Stroke Organisation ESO suositukset koskevat aivoinfarktia ja ohimeneviä iskeemisiä aivoverenkiertohäiriöitä (TIA), jotka ovat saman sairauden ilmentymiä. Suosituksia päivitetään jatkuvasti ESO:n verkkosivuilla (www.eso-stroke.org) uuden tutkimusnäytön ilmestyessä. Suositeltavaa on tarkistaa sieltä viimeisimmät tiedot.
Hoitoonohjaus ja -kuljetus Suositukset 2008 Aivohalvausta epäiltäessä suositellaan hätäkeskuksen koordinoimaa ensivastetta (Luokka II, Taso B) Prioriteettikuljetusta ja etukäteisilmoitusta vastaanottavaan sairaalaan suositellaan (Luokka III, Taso B) Epäiltäessä aivohalvausta potilas suositellaan kuljetettavaksi lähimpään sairaalaan, jossa on akuuttihoitoihin kykenevä aivohalvausyksikkö (Luokka III, Taso B) Hätäkeskuksen ja ambulanssien henkilökunnalle suositellaan opetettavaksi yksinkertaisia aivohalvauksen tunnistamisen keinoja, kuten FAST testi (Face Arm Speech Test) (Luokka IV, GCP) Vastaanottavassa sairaalassa suositellaan suoritettavaksi välitön triage, kliiniset sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, hoitopäätökset ja asianmukaiset akuutit hoidot (Luokka III, Taso B) Pitkistä etäisyyksistä johtuen harvaan asutuilla alueilla suositellaan harkittavaksi helikopterikuljetusta (Luokka III, Taso C) Pitkistä etäisyyksistä johtuen harvaan asutuilla alueilla suositellaan harkittavaksi etälääketieteellisiä konsultaatioita (Luokka II, Taso B) Potilaat, joilla epäillään TIA-kohtausta, suositellaan kuljetettavaksi välittömästi TIApoliklinikalle tai sellaiseen aivohalvausyksikköön, jossa voidaan suorittaa asiantuntija-arvio ja aloittaa välitön hoito (Luokka III, Taso B)
Hoitoonohjaus ja -kuljetus uusia päivityksiä tulossa I Suosittelemme yleisökampanjoita oireiden tunnistamiseksi. I.v. nesteytystä rutiinisti ei suositella. Happisaturaation tulisi olla 94 98 %. Kohonneen verenpaineen hoitoa ei suositella. Kohonnutta ruumiinlämpöä ei suositella hoitamaan. EKG-monitorointia rutiinisti ei suositella. Verensokeri tulee määrittää ja hypoglykemia tulee hoitaa, mutta insuliinia hyperglykemiaan ei suositella.
Hoitoonohjaus ja -kuljetus uusia päivityksiä tulossa II INR testaamista ennen sairaalaa ei suositella. Biomarkkereiden määrittämistä ennen sairaalaa ei suositella. Mobiilista stroke-unit:sta ja pre-hospital trombolyysistä ei ole näyttöä. Telemedisiinasta ennen sairaalaa ei ole näyttöä. Neuroprotektiivista hoitoa ei ole tarjolla.
Mitä jatkossa Pre-hospital stroke hoitoa tutkitaan paljon ja lähivuosina ilmestynee uusi ESO hoitosuositus. Muista vierailla: www.eso-stroke.org
LOPPUPÄÄTELMÄT I Aivohalvaus on kallis sairaus ja vaikea aivohalvaus on erityisen kallis sairaus. Hoidot, joilla vähennetään aivohalvauksen aiheuttamaa vammautuneisuutta, ovat yhteiskunnalle erinomaisia sijoituksia. Akseli Gallen-Kallela Lemminkäisen äiti, 1897
LOPPUPÄÄTELMÄT II Jos emme pysty estämään aivohalvauksia sekä hoitamaan potilaita entistä tehokkaammin, resurssimme eivät tulevaisuudessa riitä kaikkien potilaiden hyvään hoitoon. Meillä on tutkittuun tietoon perustuvat valmiudet ehkäistä, hoitaa ja kuntouttaa aivohalvauspotilaamme. Kaste M. 2012 Hugo Simberg Kuolema kuuntelee, 1897