Selvitys palveluvakuutusmallin käyttöönotosta Järvenpään sosiaalisairaalassa vuonna 2011 toteutuneet hoitojakson ja mallista annettu palaute

Selvitys palveluvakuutusmallin käyttöönotosta Järvenpään sosiaalisairaalassa vuonna 2011 toteutuneet hoitojakson ja mallista annettu palaute Koulutuspäällikkö, Antti Weckroth / Järvenpään sosiaalisairaala Tutkimusryhmä: Koulutuspäällikkö, Antti Weckroth / Järvenpään sosiaalisairaala Kehittäjäsairaanhoitaja, Mervi Vaittinen / Järvenpään sosiaalisairaala Kehittäjäsosiaalityöntekijä Minna Lindqvist / Järvenpään sosiaalisairaala Tutkimusapulainen Tarja Kujanen / A-klinikkasäätiön tutkimusyksikkö Tutkija Teemu Kaskela / A-klinikkasäätiön tutkimusyksikkö Vanhempi tutkija Tuuli Pitkänen / A-klinikkasäätiön tutkimusyksikkö Tutkimuspäällikkö, Jouni Tourunen / A-klinikkasäätiön tutkimusyksikkö Sisällys 1 Selvityksen tausta ja tarkoitus...2 2 Aineisto, menetelmät sekä tutkimuseettiset kysymykset...3 3 Toteutuneet hoitojaksot, hoitoon tulijat ja hoidon vaikutukset...5 3.1 Hoitojaksot eri PV-kunnista...5 3.2 Hoitoon tulijoiden tausta ja elämäntilanne...6 3.3 Päihteiden käyttö ja päihdediagnoosit...7 3.4 Mielenterveysongelmat ja koettu terveys...11 3.5 Kokemus elämänhallinnasta ja muutosmotivaatiosta...13 3.6 Potilaiden antama palaute...15 4 Työntekijöiden palaute hoitojaksoista ja PV-mallista...15 4.1 Kyselyt kuntien työntekijöille...16 4.2 Palautepalaverit ja kuntien työntekijöiden palaute...18 4.3 Sosiaalisairaalan työntekijöiden palaute...19 5 Tulosten yhteenveto...20 6 Lähteet...23 7 Liitteet...24 7.1 Liite 1: Haastattelulomakkeet...25 7.2 Liite 2: Nettikyselyn kysymykset...34 7.3 Liite 3: Potilastiedote...36 7.4 Liite 4: Suostumuslomake...37 1 JSS 8.5.2012

1 Selvityksen tausta ja tarkoitus A-klinikkasäätiön Järvenpään sosiaalisairaala aloitti vuoden 2011 alussa palveluvakuutusmallin kokeilun 12 kunnan kanssa, joita olivat Kuusamo, Lieksa, Varkaus, Salo sekä Kainuun maakuntayhtymä (Hyrynsalmi, Kajaani, Kuhmo, Paltamo, Puolanka, Ristijärvi, Sotkamo, Suomussalmi). Palveluvakuutusmalli on päihdehuollon laitospalvelujen tuottamisen tapaan keskittyvä innovaatio, jonka avulla haluttiin jäsentää uudella tavalla kuntien ja palveluiden tuottajien keskinäisiä rooleja sekä avo- ja laitoshoidon välistä yhteistyötä. Mallissa kunta maksaa etukäteen palvelun tuottajalle kunnan väestömäärään sidotun vakuutusmaksun, jonka perusteella se saa vakuutuskautena kaikki sopimuksen piiriin kuuluvat tarvitsemansa päihdehuollon laitospalvelut ilman erillisiä maksusitoumuksia tai lisäkustannuksia. Mallin avulla haluttiin tukea kuntien päihdetyön kehittämistä, parantaa päihdehuollon laitospalveluiden saatavuutta, kehittää asiakkaiden hoitojatkumoita sekä yksinkertaistaa potilashallintoa. Laitoskuntoutuksen rooli osana päihdeasiakkaan kokonaiskuntoutusta on muuttunut viime vuosina. Laitosjakson on usein koettu jäävän irralliseksi periodiksi, joka ei tue riittävästi kuntien peruspalveluja ja lähipalveluissa tapahtuvaa kuntoutusta. Päihdehuollon laitosjaksojen määrä onkin supistunut 1990-luvun alusta alkaen, vaikka samaan aikaan alkoholin ja huumeiden käytöstä aiheutuneet terveyshaitat ovat lisääntyneet. Tämä on heijastunut lisääntyvänä paineena erityissairaanhoitoon, jossa alkoholi- ja huumesairauksien perusteella toteutuneet muut sairaalajaksot ovat lisääntyneet. (Päihdetilastollinen vuosikirja 2010, Alkoholisairauksien hoito terveydenhuollossa 2009, Kaukonen 2010 ja 2005, Nuorvala & al. 2008.) Palveluvakuutusmallin avulla lähdettiin etsimään vaihtoehtoista tapaa hyödyntää laitoshoidon roolia päihdehoitojatkumoissa. Nykytilanteessa taloudellinen tilanne määrittää usein kunnan toimintastrategian valintaa päihdehuollossa (Vallivaara ym. 2009). Käytännössä maksusitoumus on usein määrännyt etukäteen hoidon pituuden ja hoitopaikan, mikä ei aina ole potilaan edun mukaista. Hoitoon pääsy on voinut olla vaikeaa eikä verkostotyön osuus aina painotu toivotulla tavalla kustannusteknisistä syistä. Tehokasta verkostotyötä ja pitkäjänteisiä hoitojatkumoita on vaikea kehittää lyhytaikaisten yhteistyösopimusten varassa. (Perälä 2010, Möttönen 2009, Inkeroinen & Partanen 2006, Murto 2006.) Näihin perinteisen tilaaja-tuottaja mallin ongelmiin lähdettiin etsimään uudenlaisia ratkaisuja palveluvakuutusmallin avulla, joka määrittelee uudella tavalla paitsi palvelun tilaajan ja tuottajan keskinäisiä rooleja myös avo- ja laitoshoidon suhdetta. Ennen vuotta 2011 päihdepalvelujen palveluvakuutusmalli on ollut Suomessa käytössä tiettävästi ainoastaan Kårkullan kuntayhtymässä, jossa ruotsinkielisille ja kaksikielisille kunnille on tarjottu ruotsinkielisiä päihdehuollon laitospalveluita Pixne-klinikalla. Tutkimustietoa mallista ei ole. (Inkeroinen & Partanen 2006.) A- klinikkasäätiöllä mallia lähdettiin toimitusjohtaja Olavi Kaukosen aloitteesta soveltamaan Järvenpään sosiaalisairaalassa. Etukäteisoletuksena oli, että palveluvakuutusmallin avulla voitaisiin tuottaa merkittäviä hyötyjä päihdehoidon hoitojärjestelmän eri osapuolille: - Palvelun tilaavan kunnan näkökulmasta mallin ajateltiin tarjoavan taloudellista ennustettavuutta ja olevan sitä edullisempi mitä kattavammaksi sopimus tehdään. Tilaajan ja tuottajan välistä jää 2 JSS 8.5.2012

pois resursseja syövä maksusitoumusbyrokratia, jolloin jää paremmin tilaa pitkäjänteiseen ja asiakkaan tarpeita palvelevaan kokonaisvaltaiseen kuntoutusajatteluun. - Palvelun tarjoajan näkökulmasta mallin avulla haluttiin tukea riskien hallintaa sekä keskittää huomiota palvelun toteuttamiseen osana laajempaa kuntoutusketjua. Huomio kohdistuu laitosjakson tehokkaaseen hyödyntämiseen osana pidempää kuntoutumisprosessia. Tällöin laitoksen rooli voisi määrittyä uudelleen erilaisten avohoitotoimenpiteiden mahdollistajana ja kohdistua aiempaa selvemmin kunnan omien peruspalvelujen tukemiseen. - Päihdehuollon asiakkaan näkökulmasta laitosjakson pituus voisi määrittyä joustavasti tarpeen mukaan ja asiakas itse voisi aiempaa aktiivisemmin olla mukana omaan hoitoprosessiinsa liittyvässä päätöksenteossa. - Päihdehuollon hoitojärjestelmän näkökulmasta palveluiden seuranta ja kehittäminen sekä niiden laadun valvonta voisi olla aiempaa vahvemmin molempien osapuolien intressinä ja palveluiden saatavuus voisi parantua. Tässä selvityksessä palveluvakuutusmallia ja siihen kohdistuneita odotuksia arvioidaan toteutuneiden hoitojaksojen ja niistä sekä itse mallista kerätyn palautteen avulla. 2 Aineisto, menetelmät sekä tutkimuseettiset kysymykset A-klinikkasäätiön Järvenpään sosiaalisairaala on Suomen ainoa päihdesairauksiin erikoistunut sairaala, joka tarjoaa palveluita valtakunnallisesti (www.sosiaalisairaala.fi). Vuonna 2011 sosiaalisairaalassa hoitopaikkoja oli 71 ja niitä käytti 470 potilasta yhteensä 586 hoitojaksolla, joista kertyi yhteensä 15131 hoitovuorokautta. Hoitomuotoina sairaalassa toteutettiin päihde- ja mielenterveysongelmaisten (kaksoisdiagnoosipotilaat) vaativaa päihdekuntoutusta, alkoholi-, huume- ja lääkevieroitusta, opioidiriippuvaisten lääkkeellistä korvaushoitoa, yksilö- ja perhekuntoutusta, lääkkeetöntä yhteisöhoitoa sekä työ- ja toimintakyvyn arviointeja. Palveluvakuutussopimuksen Järvenpään sosiaalisairaalan kanssa teki vuodelle 2011 yhteensä 12 eri kuntaa: Kuusamo, Lieksa, Varkaus, Salo sekä Kainuun maakuntayhtymä (Hyrynsalmi, Kajaani, Kuhmo, Paltamo, Puolanka, Ristijärvi, Sotkamo, Suomussalmi). Näitä kuntia kutsutaan tässä raportissa palveluvakuutuskunniksi (PV-kunnat) ja niistä Järvenpään sosiaalisairaalaan päihdehoidon laitosjaksolle sopimuksen perusteella hoitoon tulleita potilaita palveluvakuutuspotilaiksi (PV-potilaat). Kunnissa on yhteensä noin 190 000 asukasta ja niissä kaikissa samoin kuin Järvenpään sosiaalisairaalassa palveluvakuutusmallia toteutettiin ensimmäistä kertaa. Palveluvakuutusmallin seuranta-aineiston keruu toteutettiin vuoden 2011 aikana. Vastuullisina tutkijoina hankkeessa toimivat tutkija Antti Weckroth sekä tutkimuspäällikkö Jouni Tourunen. Lisäksi hankkeessa olivat mukana kehittäjäsairaanhoitaja Mervi Vaittinen, kehittäjäsosiaalityöntekijä Minna Lindqvist, tutkimusapulainen Tarja Kujanen, tutkija Teemu Kaskela sekä vanhempi tutkija Tuuli Pitkänen. Tässä selvityksessä tarkastellaan palveluvakuutusmallin toimivuutta kerätyn aineiston valossa. Keskeisiä kysymyksiä ovat: - Millaisia hoitojaksoja mallin perusteella toteutettiin ja millaisia potilasryhmiä palveltiin? - Millaisia kokemuksia potilailla ja lähettävien kuntien työntekijöillä oli toteutuneista hoitojaksoista ja palveluvakuutusmallista? 3 JSS 8.5.2012

Aineistoa selvitystä varten kerättiin helmikuun alusta marraskuun loppuun vuonna 2011. Selvityksessä hyödynnettiin seuraavanlaisia aineistoja: Palvelusopimuksen perusteella vuonna 2011 hoidossa olleiden potilaiden haastattelut näiden omalla kirjallisella suostumuksella kolmessa eri vaiheessa (haastattelulomakkeet liite 1): o laitosjakson alussa (n = 70) o laitosjakson lopussa (n = 42) o oman kunnan jatkohoitopaikassa laitosjakson jälkeen (n = 17) Palveluvakuutussopimuksen sosiaalisairaalan kanssa tehneiden ja arviointiin osallistuvien kuntien edustajille tehty nettikysely (kysymykset liite 2) Järvenpään sosiaalisairaalan osastonhoitajille tehty kysely Järvenpään sosiaalisairaalan ja mukana olevien palveluvakuutuskuntien välisten yhteistyöneuvotteluiden muistiot Sosiaalisairaalaan palvelusopimusten perusteella hoitoon tulleiden potilaiden hoitotiedot sairaalan potilastietojärjestelmästä (Mediatri) potilaan kirjallisella suostumuksella sekä THL:lta haetulla luvalla ja kunnallisten hoitoyksiköiden rekisterivastaaville tehdyllä tietojenluovutuspyynnöllä. Potilastietojärjestelmästä käytettiin seuraavia tietoja: o Ikä, sukupuoli, siviilisääty o Asumis- ja työtilanne o Osasto ja hoitojakson pituus o Pääpäihde ja muu päihdekäyttö o Pää- ja sivudiagnoosit (3 ensimmäistä diagnoosia) o BDI pisteet (BDI II) o Hoidon keskeytymiset o Jatkohoitopaikka. Sopimuksen tehneiden palveluvakuutuskuntien kanssa sovittiin vuoden 2011 alussa potilaiden seurantahaastatteluja koskevista käytännöistä. Kainuussa ja Varkaudessa käytiin neuvottelut tiedonkeruusta paikan päällä ja muihin oltiin yhteydessä puhelimitse ja sähköpostitse. Neuvotteluissa sovittiin myös palveluvakuutusmallin arviointipalavereista ja kuntien työntekijöille kohdennettavasta kyselystä. Kaikki muut kunnat olivat halukkaita osallistumaan mallin arviointiin Salon kaupunkia lukuun ottamatta. Näin ollen Salon osalta selvityksessä on mukana vain suostumuksensa antaneiden potilaiden haastattelut sosiaalisairaalan laitosjakson alussa ja lopussa, mutta ei seurantakyselyjä avohoidossa laitosjakson jälkeen eikä työntekijöille tehtyjä kyselyjä. Tiedonkeruuseen osallistuminen oli potilaille vapaaehtoista ja jokaiselta haastateltavalta pyydettiin kirjallinen suostumus haastatteluihin sekä haastattelu- ja hoitotietojen yhdistämiseen sen jälkeen, kun heitä oli informoitu tutkimuksen tavoitteista ja menetelmistä sekä suullisesti että kirjallisesti (potilastiedote liite 3 ja suostumuslomake liite 4). Viisi potilasta kieltäytyi seurantatutkimukseen osallistumisesta. Käytettyihin haastattelulomakkeisiin oli merkitty vain tutkimusnumero, jonka perusteella niiden tietoja yhdisteltiin muihin tietoihin. Myös työntekijöiden osallistuminen kuntiin lähetettyyn nettikyselyyn oli vapaaehtoista ja yhteistyöneuvotteluiden yhteydessä pyydettiin erikseen osallistujilta lupa käyttää niiden muistioita selvityksen aineistona. Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Järvenpään sosiaalisairaalan johtoryhmän esityksestä myös A- klinikkasäätiön hoito- ja tutkimuseettisessä toimikunnassa 26.9.2011. Tämän jälkeen tutkimuksesta tehtiin tietosuojavaltuutetun toimistolle Henkilötietolain 36 :n mukainen rekisteri-ilmoitus tieteellisestä tutkimuksesta sekä haettiin ja saatiin tutkimuslupa THL:lta 7.11.2011 4 JSS 8.5.2012

(1263/5.05.01/2011). Lisäksi hoitorekisteritietojen käytöstä tehtiin tietojenluovutuspyyntö potilaita hoitoon lähettäneiden kunnallisten hoitoyksiköiden rekisterivastaaville. Aineistoista koottiin erillinen tietokanta, joka ei sisällä mitään tutkittavien henkilötietoja, vaan jokaisen tutkimukseen osallistuvan tietoja on käsitelty ainoastaan tapausnumeron perusteella. Aineiston analyysissä käytettiin tilastollisia perusmenetelmiä. Lisäksi kysely- ja dokumenttiaineistoja käsiteltiin sisällön analyysin avulla. Seurantahaastatteluita sosiaalisairaalan laitosjakson jälkeen saatiin takaisin niin vähän (n = 17), että tilastollisia vertailuja pystyttiin tässä suhteessa tekemään vain muutamassa kohdassa. Näin ollen laitosjakson jälkeinen seuranta on pääosin avoimista kentistä ja yhteistyöneuvotteluista kertyneen aineiston laadullisen analyysin varassa. 3 Toteutuneet hoitojaksot, hoitoon tulijat ja hoidon vaikutukset 3.1 Hoitojaksot eri PV-kunnista Seurantajakson 1.2.2011 30.11.2011 aikana Järvenpään sosiaalisairaalassa aloitti hoitonsa 84 henkilöä eri palveluvakuutuskunnista ja näillä henkilöillä oli yhteensä 92 eri hoitojaksoa. Näistä tässä seurannassa on mukana 70 henkilöä 74 eri hoitojaksolla. Lähtökohtaisesti seurannasta on jätetty pois 4 henkilöä, jotka ovat olleet sosiaalisairaalassa puolisonsa mukana perhehoidossa ilman omaa päihdeongelmaa. Viidellä henkilöllä hoito keskeytyi niin nopeasti, ettei suostumusta tai haastatteluja ehditty saada. Lisäksi viisi henkilöä kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen. Hoitojaksojen lukumäärän kohdalla henkilön tullessa uudelleen laitoshoitoon lyhyelle jaksolle ei haastattelua aina ehditty tehdä. Lyhin hoitojakso kesti 3 vuorokautta ja pidin 108 vuorokautta. Puolet hoitojaksoista sijoittuu pituudeltaan 26 ja 40 vuorokauden väliin hoitojaksojen pituuden mediaanin ollessa 29 vuorokautta, joka on hieman enemmän kuin koko sairaalan keskimääräinen hoitoaika (25 vuorokautta vuonna 2011). Vain n. 13 % potilaista kävi sosiaalisairaalassa useammalla kuin yhdellä hoitojaksolla. Hoito keskeytyi suunniteltua aiemmin 30 prosentilla seurantaan osallistuneista. Seurantaan osallistuneiden potilaiden lukumäärä jakautuu eri palveluvakuutuskuntien kesken seuraavasti: Kainuun maakuntayhtymä 31 o Kajaani 20 o Kuhmo 6 o Paltamo 1 o Sotkamo 4 Kuusamo 7 Lieksa 7 Varkaus 13 Salo 12 Kuusamon ja Lieksan osalta vakuutukseen kuuluvien hoitopalveluiden käyttö painottui seurantajakson jälkipuoliskolle kun taas Varkaus ja Kainuun maakuntayhtymä käyttivät palveluita tasaisemmin läpi koko sopimuskauden. Kainuusta palveluita käytti kuitenkin vain osa maakuntayhtymään kuuluvista kunnista. Hyrynsalmelta, Puolangalta, Ristijärveltä ja Suomussalmelta ei ollut yhtään henkilöä hoidossa seuranta-aikana, kun taas Kajaanista tuli yli puolet koko maakuntayhtymän käyttämistä hoitopäivistä. 5 JSS 8.5.2012

3.2 Hoitoon tulijoiden tausta ja elämäntilanne Lukumäärien ollessa pieniä erot hoidossa olleiden taustatiedoissa eri PV-kuntien välillä vaihtelevat helposti suuresti yksittäisten tapausten vaikutuksen korostuessa liikaa. Tämän vuoksi hoitoon tulijoiden elämäntilannetta tarkastellaan tässä yhteydessä vain koko osallistujajoukon tasolla ja verrataan kaikkiin sosiaalisairaalan potilaisiin yleensä vuonna 2011. Tässä 70 hengen PV-potilaan joukossa naisten osuus (28,6 %) on samaa kokoluokkaa kuin naisten osuus kaikista sosiaalisairaalan hoitojaksoista (32 %). Naimisissa tai rekisteröidyssä parisuhteessa oli hieman alle 20 % PV-potilaista. Loput oli merkitty naimattomiksi, leskiksi tai eronneiksi joskin osa tästä joukosta oli tosiasiallisesti avosuhteessa eläviä. Hieman yli puolet (51,5 %) oli suorittanut opintoja peruskoulun jälkeen. Siviilisäädyn ja koulutustason kohdalla jakaumat PV-potilailla ovat suunnilleen samat kuin muillakin sosiaalisairaalan potilailla. Työttömiä PV-potilaista oli hieman yli puolet (52,9 %), kun sosiaalisairaalan potilaista yleensä vuonna 2011 työttömiä oli (41 %). Tulohaastattelussa 37,1 % PV-potilaista kertoi olleensa vankilassa joskus elämässään. Samassa yhteydessä kysyttiin myös, onko joskus elämässään tehnyt huume-, omaisuus- tai väkivaltarikoksia tai syyllistynyt rattijuopumukseen tai liikenteen vaarantamiseen (kuvio 1). Rattijuopumuksiin kertoi joskus syyllistyneensä yli 70 % vastaajista, muihin rikostyyppeihin oli syyllistynyt noin puolet vastaajista. Kuvio 1 Haastattelussa ilmoitetut rikokset koko elämän aikana 80 70 60 % tutkimukseen osallistuneista (n 70) 50 40 30 20 10 0 Huumerikos Omaisuusrikos Väkivaltarikos Rattijuopumus Liikenteen vaarant. Haastateltavien itse ilmoittaman rikollisuuden kohdalla vertailua ei pysty tiedon puuttuessa tekemään sosiaalisairaalan potilaisiin yleensä. Aiempiin tutkimuksiin verrattuna vankeustuomion saaneiden määrä koko PV-potilaiden joukossa on selvästi alempi kuin esimerkiksi laitoshoidossa olleilla korvaushoitopotilailla (esim. Baas & Seppänen-Lehman 2002, 69). Kuitenkin jos tästä aineistosta valitaan vain potilaat, joilla on opioidit diagnosoitu pääpäihteeksi, niin päädytään samalla tasolle vankeustuomion saaneiden osuudessa kuin aiemmissakin tutkimuksissa (61,9 %). 6 JSS 8.5.2012

Hoidon keskeyttäminen tapahtui valtaosassa tapauksia henkilön omasta aloitteesta ja vain muutamassa tapauksessa oli hoitolaitoksen aloitteesta tapahtunut uloskirjoitus, jolloin syynä oli joka kerta hoidon aikainen päihteiden käyttö. Haastatteluissa oli kysytty myös potilaiden omia tavoitteita hoitojaksolle, joita on mielenkiintoista sisällöllisesti verrata potilastietojärjestelmään kirjattuun hoidon keskeyttämissyyhyn. Lähes puolessa hoidon keskeytyksistä ilmeni tässä lyhyessä sisällön analyysissä jonkunlainen ristiriita potilaan oman korvaushoitotavoitteen ja hoitojakson virallisen lähettävän kunnan asettaman tavoitteen väillä. Potilaalla saattoi olla oma toive päästä korvaushoitoon, vaikka arviota siihen pääsemiseen ei oltu tehty tai edes suunniteltukaan. Tällöin hoito usein näytti keskeytyvän vieroitusoireiden ja/tai päihdemielihalujen myötä. Tyypillistä tälle ryhmälle näyttivät olevan myös lääkityksen tasoon liittyvät ristiriidat henkilökunnan kanssa sekä epäilyt lääkkeiden väärinkäytöstä hoitojakson aikana. Toinen merkittävä esille nouseva ryhmä verrattaessa potilaan omaa hoitotavoitetta hoidon keskeyttämissyyhyn olivat ne henkilöt, joiden motivaatio hoitoon tuloon oli alun alkaenkin ristiriitainen tai jollain lailla määrittymätön. Henkilö oli esimerkiksi tullut hoitoon vakuuttaakseen jotkut muut omasta muutosvalmiudestaan ja/tai välttääkseen avioeron, jolloin eron tapahduttua oli enemmän asunnon tai jonkun muun avun kuin päihdehoidon tarvetta. Hoitoon saatettiin myös tulla vähentämään jonkun yksittäisen päihteen käyttöä ja päätyä keskeyttämään hoito lisääntyneen päihteen himon tms. vuoksi. Osalla potilaista ilmeni hoidon aikana myös vaikeuksia sopeutua laitoselämään tai muiden potilaiden muodostamaan yhteisöön. 3.3 Päihteiden käyttö ja päihdediagnoosit Haastateltavilta kysyttiin Järvenpään sosiaalisairaalan hoitojakson alussa päihteiden käyttöä koko elämän aikana ja hoitoon tuloa edeltävänä kuukautena (haastattelulomakkeet liite 1). Kaikki seurantaan osallistuneet kertoivat käyttäneensä alkoholia joskus elämänsä aikana ja 85,1 % kertoi kärsineensä alkoholiongelmasta jossain elämänsä vaiheessa. Koska kaikki haastatellut olivat käyttäneet alkoholia, se on jätetty tupakan ohella pois tulevista päihteitä koskevista vertailuista. Potilaiden päihteiden käyttö, alkoholia ja tupakkaa lukuun ottamatta ja lääkkeiden 1 päihdekäyttö joskus elämän aikana löytyy kuviosta 2. Yksi henkilö oli Järvenpään sosiaalisairaalassa hoidossa peliriippuvuuden takia ilman minkäänlaista päihdeongelmaa, jonka vuoksi päihdevertailuissa potilaiden lukumäärä on pienempi. Muiden päihteiden kuin alkoholin ja tupakan kohdalla oli PV-potilailla joskus elämän varrella ollut eniten bentsodiatsepiinien käyttöä (75 % vastanneista) ja vähiten crackin käyttöä (9 % vastanneista). Eri lääkkeet olivatkin alkoholin ja tupakan ohella seuraavaksi merkittävin päihdekäytön ryhmä. Bentsodiatsepiineistä yleisimmin käytettyjä olivat Diapam, Xanor ja Rivatril, joiden lisäksi jonkun verran raportoitiin myös Opamoxin ja Tenoxin käyttöä. Myös opioidien käyttäjien ryhmästä lähes kaikki kertoivat ainakin joskus korvanneessa pääasiallisesti käytettyä opioidia jollain muulla tarjolla olevalla lääkeaineella. Näistä useimmin käytetty oli Temgesic, jonka lisäksi yleisimpiä olivat tramadolia, kodeiinia ja oksikodonia sisältävät lääkeaineet. Muista päihteenä käytetyistä lääkkeistä ylivoimaisesti yleisin oli Lyrica, joka sai seuraa Sirdaludista, Imovanesta, Levotzinista ja Stilnoctista. 1 Päihteenä käytetyistä lääkkeistä bentosdiatsepiinit ja erilaiset opioidit on vertailuissa käsitelty erikseen omina luokkinaan. Muut päihteenä käytetyt lääkkeet on yhdistetty otsikon Lääkkeet alle. Muita päihteenä käytettyjä lääkkeitä olivat (suosituimmuus järjestyksessä): Lyrica, Sirdalud, Imovane, Levotzin, Stillnoct, Alprox, Heminevrin, Dormicum, Azona ja Ketipinor. 7 JSS 8.5.2012

Kuvio 2 Haastatteluissa ilmoitettu eri huumeiden käyttö joskus elämän aikana PV -potilailla 80 % % vastanneista (n 69) 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Bentsot Kannabis Lääkkeet Opiaatit Amfetamiini Ekstaasi Kokaiini Sienet Lakka LSD Gamma Doping Crack Muut Muista päihteistä eniten käytetty oli kannabis (67 %), joka varsinkin viimeaikaisen käytön osalta keskittyi hasiksen sijasta kukinnon käyttöön. PV-potilaista 57 % kertoi ainakin joskus käyttäneensä opioideja, joiden kohdalla viimeaikainen käyttö puolestaan keskittyi Subutexiin, Suboxoneen ja muihin lääkeopioideihin. Merkittävän ryhmän muodostavat myös amfetamiinien (55 %), ekstaasin (48 %) ja kokaiinin (36 %) käyttäjät. Pelkästään alkoholia oli käyttänyt hieman alle 15 % PVpotilaista ja useampaa kuin kahta päihdettä 68 % seurantaan osallistuneista. Suurimmalla osalla haastatelluista käyttö oli siis luonteeltaan useiden päihteiden sekakäyttöä. Suonensisäisestä eli pistämällä tapahtuneesta huumeiden käytöstä kertoi 30 % kaikista PV-potilaista ja neulojen yhteiskäytöstä 22,9 %. Opioidien käyttäjistä suonensisäistä käyttöä oli ollut 51,3 % ja neulojen yhteiskäyttöä 38,5 %. Lähes kaikki pistämällä käyttäneet kahta henkilöä lukuun ottamatta ilmoittivat haluavansa lopettaa suonensisäisen käytön. PV-potilaista 27,1 % kertoi kantavansa hepatiittitartuntaa, joka useimmiten oli hepatiitti C. HIV tartunnasta ei raportoinut kukaan, joskin kaksi potilasta kertoi, etteivät he tiedä koska asiaa ei ole testattu. Hoitoon tullessa tupakoivia oli PV -potilaiden joukosta 80 %. Muiden päihteiden käyttö hoitoa edeltävänä kuukautena löytyy kuviosta 3. Viimeisen kuukauden aikana alkoholin käyttöä raportoi 61,4 % PV-potilaista. Näiden lisäksi oli hoitoon tuloa edeltävä päihteiden käyttö keskittynyt bentsodiatsepiineihin (40 %), kannabikseen (27,2 %), muihin lääkkeisiin (27,1 %), opioideihin (Subutex 18,6 %, Suboxone 14,3 %, muu opioidit 15,7 %) ja amfetamiiniin (17,7 %). Muiden kuin taulukossa mainittujen päihteiden osalta käyttö viimeisen kuukauden aikana oli ollut vähäistä. Laitoshoitoon tuloa edelsi PV-potilailla yleisimmin tilanne jossa oli ollut alkoholin, kannabiksen, opioidien, amfetamiinin tai lääkkeiden käyttöä tai näiden yhteiskäyttöä. Potilaista 22,9 % kertoi hoitoon tullessa, ettei tuloa edeltävän kuukauden aikana olisi ollut minkään päihteen käyttöä, ja 47,1 % potilaista kertoi enemmän kuin yhden päihteen käytöstä. PV-potilaiden haastatteluissa kertoma päihteidenkäyttö kuvastuu pääpiirteissään samankaltaisena potilaille Järvenpään sosiaalisairaalan potilastietojärjestelmään kirjatuissa päihdediagnooseissa 8 JSS 8.5.2012

(kuvio 4). Diagnoosit olivat joko sosiaalisairaalan oman lääkärin tai kotikunnan lähettävien lääkäreiden tekemiä. Eniten oli tehty alkoholin aiheuttamiin häiriöihin liittyviä diagnooseja sekä yleensä (62,9 %) että päädiagnoosina (57,1 %). Seuraavaksi yleisempiä ovat opioideihin (yleensä 43,3 % / päädiagnoosina 30 %) ja rauhoittaviin sekä unilääkkeisiin (44,3 % / 4,3 %) liittyvät diagnoosit. Piristeiden (muut kuin kokaiini) käyttöön liittyviä diagnooseja oli joitakin (14,3 % / 2,9 %), mutta kannabiksen käyttöön tai useiden psykoaktiivisten aineiden yhteiskäyttöön liittyviä vain yksittäisiä. PV-potilaista 42 % oli tehty useampi kuin yksi päihdediagnoosi. Kuvio 3 Eri päihteiden haastattelussa ilmoitettu käyttö hoitoon tuloa edeltävänä kuukautena 70 % vastanneista (n 69) 60 50 40 30 20 10 0 Alkoholi Kannabis Subutex Suboxone Muu opiaatti Amfetamiini Bentsot Lääkkeet Kuvio 4 Päihdediagnoosit PV-potilailla % PV-potilaista (n 69) 70 60 50 40 30 20 10 Diagnosoitu Pääpäihteenä 0 Alkoholi F10 Opioidit F11 Rauhoittavat F13 Piristeet F15 Lääkeaineet F19 Kannabis F12 9 JSS 8.5.2012

Alkoholin osalta huomiota diagnoosien kohdalla kiinnittää se, että potilaat itse kertoivat alkoholin ongelmakäytöstä joskus elämässään vieläkin useammin kuin mitä alkoholiongelma tuli esiin diagnooseissa. Sen sijaan viimeisen kuukauden aikainen itse raportoitu käyttö heijastaa hyvin myös diagnoosin yleisyyttä. Rauhoittaviin sekä unilääkkeisiin liittyviä diagnooseja on tehty varsinkin pääpäihteenä suhteellisen vähän verrattuna potilaiden itse kertomaan käyttöön. Kannabikseen tai muihin psykoaktiivisiin lääkkeisiin liittyviä diagnooseja ei esiinny juuri ollenkaan vaikka käyttö kaikkien muiden mittarien mukaan on runsasta. Opioidien käyttöön liittyviä häiriöitä on sen sijaan diagnosoitu suhteellisen runsaasti verrattuna potilaiden itsensä kertomaan viimeaikaiseen käyttöön. Tässä täytyy kuitenkin muistaa, että tarkastelussa on käytetty vain päädiagnoosia ja kahta sivudiagnoosia. Muut on saatettu sijoittaa tärkeysjärjestyksessä myöhemmäksi jolloin ne eivät tässä analyysissä tule esiin. Tupakoimattomia ilmoitti PV-potilaista olevansa vain 5,7 %. Laitokseen hoitoon tullessaan kertoi tupakoivansa 80 % potilaista. Laitosjakson päättyessä tehdyssä haastattelussa 88 % vastanneista myös kertoi polttaneensa hoidon aikana, kun muiden päihteiden kohdalla hoidon aikaisesta käytöstä kerrottiin vain kahdessa tapauksessa, jolloin kyseessä oli ollut lomalla tapahtunut alkoholin käyttö. Nikotiiniriippuvuutta ei oltu diagnosoitu kellekään. Kyselylomakkeeseen sisältyi myös osio, jossa kysyttiin jokaisen käytetyn päihteen kohdalla haluaako lopettaa, vähentää, pitää ennallaan vai lisätä ko. aineen käyttöä. Vastausten perusteella PV-potilaiden käytön lopettamiseen motivoituneiden osuus vastanneista näytti kasvavan laitoshoidon aikana alkoholin ja bentsodiatsepiinien kohdalla (kuvio 5). Vastanneiden lukumäärä on kuitenkin pieni ja lukujen vertailtavuus heikko, joten näitäkin tuloksia voi pitää vain korkeintaan suuntaa antavina. Muiden päihteiden kohdalla vastanneita 2. haastattelussa oli niin vähän, ettei asiasta voi tehdä johtopäätöksiä. Kuvio 5 Ilmoitettu tavoite alkoholin ja bentsojen käytössä laitosjakson alussa ja lopussa 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % lisätä ei muutosta vähentää lopettaa Hoidon alussa (n 50) Hoidon lopussa (n 35) Hoidon alussa (n 28) Hoidon lopussa (n 10) Alkoholi Bentsot 10 JSS 8.5.2012

3.4 Mielenterveysongelmat ja koettu terveys PV-potilaiden haastatteluissa peilattiin monilla mittareilla ihmisten omaa kokemusta omasta terveydestään. Yhtenä asiana kysyttiin sitä, onko haastateltavalla joitain elämää häiritseviä fyysisiä sairauksia tai vammoja. Suurin piirtein kolmannes PV-potilaista ei raportoinut mitään fyysistä sairauksia tai vammoja (34,3 %), hieman yli kolmannes ilmoitti jonkun (37,1 %) ja alle kolmannes (28,5 %) useamman kuin yhden fyysisen sairauden tai vamman. Laitosjakson aikana uusia vaivoja ilmaantui joka kuudennelle vastanneista ja laitosjakson jälkeen ennen 3. haastattelua hieman alle puolelle vastanneista. Ilmoitettujen sairauksien kirjo oli hyvin suuri, mutta eniten raportoitiin erilaisia selkävaivoja, astmaa, raajojen murtumia ja niihin liittyviä kipuja, verenpainetta sekä diabetesta. PV-potilaista 30 % oli Järvenpään sosiaalisairaalan potilastietojärjestelmään kirjattu yksi tai useampi psykiatrinen diagnoosi muuhun kuin päihteiden käyttöön liittyen. Peliriippuvuuden vuoksi hoidossa olleille ei oltu tehty minkäänlaista diagnoosia. Mielialahäiriöitä (affektiiviset häiriöt F30- F39) oli diagnosoitu 20 % PV-potilaista, aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöitä (F60-F69) 10 %, neuroottisia stressiin liittyviä ja somatoformisia häiriöitä (F40-F48) 7,1 % ja skitsofreniaa (F20- F 29) 1,4 % potilaista. Yleensä arvioidaan, että alkoholin ongelmakäyttäjistä 40 % on jossain elämänsä vaiheessa jokin muu päihteistä riippumaton psykiatrinen diagnoosi ja huumeiden käyttäjistä vielä tätä suuremmalla osuudella (Päihdelinkki 2012). Haastatteluissa PV-potilailta kysyttiin myös omaa kokemusta erilaisista mielenterveyden ongelmista sekä yleensä elämän aikana että kunkin haastattelun edellä. Tulokset on esitetty kuviossa 6. Siinä eri ongelmien suhteelliset osuudet määrittyvät kuhunkin haastatteluun osallistuneiden joukon sisällä. Näin ollen eri haastatteluiden tulokset eivät taulukossa esitetyssä muodossa ole suoraan vertailukelpoisia keskenään ja kokemuksessa tapahtuneet muutokset 2. ja 3. haastatteluiden osalta ovat vain suuntaa antavia. Tilastollisesti merkitsevät muutokset eri haastatteluiden välillä esitetään hieman jäljempänä erikseen. Kuvio 6 Kokemus erilaisista mielenterveysongelmista PV-potilailla % vastanneista 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Masennus Ahdistuneisuus Ymmärtämisvaikeudet Hallusinaatiot Itsemurhayritykset Itsemurha-ajatukset Väkivaltaisuus Muu mt-ongelma Muu riippuvuus Syömishäiriöt Koskaan (n 70) Ennen JSS hoitojaksoa (n 70) JSS hoitojakson aikana (n 41) JSS hoitojakson jälkeen (n 17) 11 JSS 8.5.2012

Ensimmäisessä haastattelussa sosiaalisairaalan laitosjaksolle tultaessa kysyttiin eri ongelmien ilmenemistä joskus elämän aikana ja erikseen viimeisen kuukauden aikana ennen hoitoon tuloa. Koko elämän aikana eniten oli PV-potilaiden joukossa koettu masennusta (92,9 %), joskin kokemusta masennuksesta oli huomattavasti vähemmän hoitoon tuloa edeltävältä kuukaudelta (67,1 %). Myös ahdistuneisuutta ja jännittyneisyyttä kokeneiden määrä oli merkittävä (koko elämän aikana 88,6 % / kk. ennen hoitoa 80%) ja samoin ymmärtämis-, keskittymis- ja muistihäiriöitä kokeneiden määrä (85,7 % / 77,1 %). Seuraavaksi eniten raportoitiin hallusinaatioita (60 % / 14,3 %), itsemurha-ajatuksia (57,1 % / 17,1 %) sekä itsemurhayrityksiä (55,7 % / 4,3 %). Näitä oli siis koettu hoitoon tuloa edeltävänä kuukautena huomattavasti vähemmän kuin yleensä samoin kun vaikeuksia kontrolloida väkivaltaista käyttäytymistä (38,6 % 7 11,4 %), muita riippuvuuksia esim. seksiin, pelaamiseen liittyen (21,4 % / 11,4 %) sekä syömishäiriöitä (14,3 % / 4,3 %). Sen sijaan muita mielenterveysongelmia kuten paniikkihäiriötä tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä oli kokenut neljännes potilaista myös juuri ennen laitosjaksolle tuloa (34,3 % / 25,7 %). Kun tarkastellaan 2. haastatteluun vastanneiden ryhmän sisällä tapahtunutta muutosta koetuissa mielenterveysongelmissa sosiaalisairaalan tulohaastattelusta lähtöhaastatteluun, niin erot hieman kapenevat joidenkin ongelmien kohdalla (muut riippuvuudet ja muut mielenterveysongelmat). Tilastollisesti merkitseväksi muutokseksi jää ainoastaan itsemurha-ajatusten väheneminen, vaikka myös masennuksen, hallusinaatioiden ja ymmärtämisvaikeuksien kohdalla oltiin lähellä merkityksellisyyden rajaa. Sen sijaa kun verrataan laitosjakson lopussa haastateltujen tuolloista kokemusta masennuksesta, hallusinaatioista, itsemurha-ajatuksista sekä itsemurhayrityksistä saman joukon ensimmäisessä haastattelussa raportoimaan kokemukseen näistä ongelmista joskus koko elämän aikana, tulee muutos vahvasti tilastollisesti merkitseväksi ja myös ahdistuneisuuden ja ymmärtämisvaikeuksien kohdalla ollaan lähellä merkitsevyyden rajaa. Sosiaalisairaalan hoitojakson jälkeiseen haastatteluun osallistuneiden määrä on niin pieni, että esitetyissä prosentuaalista osuutta kuvaavissa luvuissa tapahtuneisiin muutoksiin on syytä suhtautua erittäin varauksellisesti. Lisäksi suurin osa näistä haastatteluista tuli Kainuusta (n=12) ja vain muutamia (n=5) muista kunnista. Silti verrattaessa kokemuksen muutosta sosiaalisairaalan lähtöhaastattelusta laitosjakson jälkeiseen seurantahaastatteluun 3. haastatteluun osallistuneiden ryhmän sisällä tulee masennuksen lisääntyminen laitoshoidon jälkeen tilastollisesti merkitseväksi tulokseksi. Järvenpään sosiaalisairaalan hoidon aikana arvioitiin masennusta BDI-II mittarilla sekä hoitojakson alussa että lopussa. BDI-pisteissä tapahtunut muutos PV-potilailla on esitetty taulukossa 7. Loppumittaus saatiin tehtyä vain pienen potilasjoukon kanssa (n 28), mutta tulokset osoittautuivat tästä huolimatta muutokseen suuruuden vuoksi tilastollisesti erittäin merkitseviksi. BDI mittarin tulkinnassa korkeintaan 13 saatua pistettä osoittaa vähäistä masennusta, korkeintaan 19 pistettä lievää, korkeintaan 28 pistettä kohtalaista ja 29 pistettä tai enemmän vakavaa masennusta. PVpotilailla masennus väheni laitoshoidon aikana keskimäärin hieman alla kahdeksalla pisteellä kohtalaisesta masennuksesta lievän masennuksen tasolle. Hajonta joukossa oli merkittävää niin, että korkeimmillaan pisteet ovat joillain potilailla olleet yli 30 eli vakavan masennuksen puolella ja pienimmillään hoidosta lähtiessä vain muutama piste eli vähäisellä tasolla. Taulukko 7 - Muutos BDI pisteissä hoidon aikana PV-potilailla KA N Hajonta Virhem. BDI pisteet laitosjaksolle tullessa 20,02 28 9,868 1,865 BDI pisteet laitosjaksolta lähtiessä *** 12,5 28 9,403 1,777 12 JSS 8.5.2012

3.5 Kokemus elämänhallinnasta ja muutosmotivaatiosta Haastatteluihin sisältyi monia erilaisia kysymyksiä, joilla haluttiin peilata ihmisten kokemusta elämäntilanteestaan ja tässä mahdollisesti tapahtuvia muutoksia. Yhtenä tähän liittyvänä mittarina oli kysymys ystävien määrästä, joka esitettiin laitoshoitoon tultaessa ja toistettiin sen jälkeen kotikunnassa tehdyssä haastattelussa. PV-potilaista 11.4 % koki hoitoon tullessaan, ettei heillä ole ystäviä. PV-potilaita pyydettiin myös arvioimaan omaa elämäntilannettaan kysymyssarjalla, jossa piti antaa eri elämänalueiden hallinnalle kouluarvosana. Järvenpään sosiaalisairaala hoidon aikana tapahtunut muutos PV-potilaiden arvioimassa eri elämänalueiden hallinnan tunteessa on esitetty kuviossa 8. Tilastolliset merkitsevyydet on taulukkoon merkitty pistein kunkin arvioidun elämänalueen kohdalle. Kuvio 8 Muutos oman tilanteen arvioinnissa laitoshoitojakson aikana 10 Kouluarvosana 4-10 (n 42) 9 8 7 6 5 JSS hoitojakson alussa JSS hoitojakson lopussa 4 Alkoholin käyttö *** Muut päihteet ** Työ / toimeentulo * Perhe / ihmissuhteet * Rikokset / tuomiot Fyysinen terveys Psyykkinen terveys Alkoholin kohdalla positiivinen muutos oli suurin ja myös vahvimmin tilastollisesti merkitsevä, mutta myös muiden päihteiden hallinnan tunne kasvoi erittäin merkitsevästi. Näiden lisäksi kokemukselle työ- ja toimeentulotilanteen kohenemisesta sekä perhe- ja ihmissuhteiden paranemisesta on tilastollista merkitsevyyttä, mutta muiden kohdalla tuloksia voidaan pitää vain korkeintaan suuntaa antavina. Esimerkiksi psyykkisen kunnon kohdalla potilaat ovat toisessa yhteydessä raportoineet psyykkisten ongelmien ja esimerkiksi itsemurha-ajatusten merkitsevästä vähenemisestä, joka tuli vahvasti esiin myös masennusta mittaavien BDI pisteiden kohdalla. Kaikki tilastollisesti merkitsevät tulokset osoittavat potilaiden psyykkisen kunnon kohenemista laitosjakson aikana. Laitosjakson jälkeen kotikunnassa haastateltujen määrä oli niin pieni, ettei vahvoja merkitsevyyksiä kyselyssä esiin tulleille muutoksille saada. Juuri ja juuri merkitseviä olivat kokemus muiden päihteiden hallinnan paranemisesta edelleen sekä työ- ja toimeentulotilanteen heikkenemisestä. 13 JSS 8.5.2012

Päihteiden käyttöön liittyvää muutosmotivaatiota kysyttiin haastatteluissa mittarilla, jossa PVpotilaita pyydettiin samaistumaan johonkin viidestä motivaation vahvuutta kuvaavasta väittämästä. Väittämistä vahvinta muutosmotivaatiota edustava väite on analysoitaessa merkitty numerolla yksi ja heikoin numerolla viisi. Samanlaisella samaistumiseen perustuvalla mittarilla kysyttiin myös potilaiden arviota omista voimavaroistaan muutoksen toteuttamisessa eli omaa pystyvyyttään koskevista uskomuksista (haastattelulomakkeet liitteessä 1). Näiden A-klinikkasäätiön hoitorekisterin tilannearviotyökalusta lainattujen mittarien täyttäminen herätti haastattelutilanteessa hedelmällistä ja arvioivaa keskustelua päättymässä olevasta hoitojaksosta. Tulosten analysointi osoittautui kuitenkin hankalaksi ensinnäkin siksi, että palautteet painottuivat voimakkaasti positiivisen arvion suuntaan eikä luotettavaan keskiarvovertailuun vaadittavaa normaalijakaumaa syntynyt. Toiseksi annettujen vaihtoehtojen välistä keskinäistä etäisyyttä on vaikea pitää yhtä suurena joka myös vaikeuttaa tulosten tulkintaa. Tästä syystä molemmissa vastaukset uudelleen koodattiin niin, että muut kuin selkeää muutosmotivaatiota tai vahvaa pystyvyysuskomusta kuvastavat vastaukset yhdistettiin. Näin muodostettu kaksinapainen muuttuja mittaa sitä, onko henkilöllä oman arvion mukaan selkeä muutosmotivaatio ja vahva usko omaan pystyvyyteen vai ei. Tässä tapahtuneita muutoksia hoidon aikana ja sen jälkeen verrattiin keskiarvotestillä. Tulokset on esitetty kuviossa 9. Kuvio 9 Muutokset muutosmotivaatiossa ja pystyvyysuskomuksissa 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 JSS jakson alussa JSS jakson lopussa JSS jakson jälkeen Muutosmotivaatio Pystyvyysuskomus Tulosten perusteella selkeä muutosmotivaatio ja vahva pystyvyysuskomus näyttäisivät lisääntyvän potilailla laitoshoitojakson aikana, mutta hieman vähentyvän uudelleen sen jälkeen. Tässä on kuitenkin huomattava, että näistä vertailuista vain muutosmotivaatiossa tapahtunut positiivinen muutos laitosjakson aikana (alussa selkeän muutosmotivaation ilmoittaneita 73% ja lopussa 93%) on tilastollisesti merkitsevä. Muiden muutosten kohdalla ei olla edes lähellä merkitsevyyttä. Selvää ja vahvasti merkitsevää on kuitenkin se, että potilaat arvioivat sekä laitosjakson alussa että sen lopussa päihteiden käyttöä koskevan muutosmotivaationsa selkeästi paremmaksi kuin uskomuksensa omaan pystyvyyteensä muutoksen aikaan saattamisessa. 14 JSS 8.5.2012

3.6 Potilaiden antama palaute PV-potilailta kysyttiin sanallista palautetta Järvenpään sosiaalisairaalan laitoshoitojaksosta sen jälkeen kotikunnassa 3. haastattelun yhteydessä. Vastaajat olivat pääosin tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja olisivat toivoneet pidempääkin hoitojaksoa. Osa koki, että tahti hoidossa oli liian verkkainen ja olisi kaivannut enemmän hoitoryhmiä ja tekemistä laitoksessa. Saatuun vertaistukeen oltiin tyytyväisiä ja osa myös henkilökuntaan, joskin joissakin vastauksissa henkilökunnan arvioitiin olevan loman tarpeessa tai hoitaneen asioita huonosti. Laitosjakson lopussa tehdyssä haastattelussa samoin kuin myöhemmin kotikunnassa toteutetussa seurantahaastattelussa PV-potilaita pyydettiin arvioimaan hoitosuunnitelman toteutumista Järvenpään sosiaalisairaalassa sekä hoitosuhteen toimivuutta. Laitosjakson lopussa kysymykset esitettiin myös potilaan omalle työntekijälle. Molemmissa kysymyksissä käytettiin samantyyppistä mittaria kuin hoitomotivaation ja pystyvyysuskomusten kohdalla, jossa haastateltavaa pyydettiin samaistumaan johonkin viidestä asiaa kuvaavasta väittämästä. Tässä asteikko on tasavälinen (1=erittäin hyvä, 2=hyvä, 3=kohtalainen, 4=huono, 5=erittäin huono) ja annetut vastaukset jakautuvat tasaisemmin eri vaihtoehtojen kesken. Tulosten perusteella PV-potilaiden arvio laitoshoitojaksosta näyttäisi hieman heikkenevän laitoshoidosta lähdön jälkeen. Vastanneiden kokemukset olivat samansuuntaisia sekä hoitojakson toimivuuden että hoitosuunnitelman toteutumisen kohdalla. Tulokset eivät kuitenkaan ole tilastollisesti merkitseviä ja palautteita ei saatu kaikista seurannassa mukana olevista kunnista. Kun otetaan huomioon potilaiden oma arvio joidenkin mielenterveyden ongelmien lisääntymisestä uudelleen laitoshoitojakson jälkeen, voitaisiin sinänsä pitää luonnollisena sitä, että arvio aiemmasta laitoshoitojaksostakin heikkenee. Sen sijaan vahvasti merkitsevä tulos oli eroavuus potilaiden ja työntekijöiden tavassa arvioida hoitojakson toimivuutta. Tulosten tulkinnassa pieni arvo kuvaa suurempaa tyytyväisyyttä kuin suuri ja niiden mukaan työntekijät (KA 2,0) arvioivat hoitosuhteen toimivuutta selvästi kriittisemmin kuin potilaat (KA 1,5). Samansuuntainen ero oli myös hoitosuunnitelman toteutumista koskevassa arvioinnissa. Esitetyissä vaihtoehdoissa erittäin hyvä hoitosuhde mahdollisti keskustelun vaikeistakin asioista ja huonompi hoitosuhde puolestaan keskustelun vain käytännön asioista jos ollenkaan (liite 1). Tulosta voidaan tulkita niin, että työntekijöillä oli taipumus pitää hoitosuhdetta pinnallisempana ja vähemmän olennaisiin asioihin keskittyvänä kuin potilailla. 4 Työntekijöiden palaute hoitojaksoista ja PV-mallista Työntekijöiltä pyydettiin palautetta palveluvakuutusmallin toimivuudesta sekä sosiaalisairaalassa että seurantaan osallistuvissa kunnissa. Sosiaalisairaalan ja kuntien (Kainuun maakuntayhtymä, Varkaus, Kuusamo) työntekijöiden kesken pidettiin palautepalavereita, joista kertyi aineistoa kokousmuistioiden muodossa. Salo ei osallistunut seurantatutkimukseen ja Lieksan kanssa palaveria ei ehditty toteuttaa. Lisäksi Kainuun ja Varkauden työntekijät vastasivat toukokuussa 2011 toteutettuun nettikyselyyn koskien vakuutusmallia ja sosiaalisairaalan palveluita. Tuolloin Kuusamosta ja Lieksasta ei vielä ollut juurikaan toteutuneita hoitojaksoja, josta syystä näiden kuntien työntekijöille ei kyselyä tehty. Sosiaalisairaalan työntekijöiden mielipiteitä kuultiin kuntien kanssa pidetyissä palautepalavereissa. Lisäksi sosiaalisairaalan osastonhoitajille tehtiin haastatteluna sama kysely kuin nettikyselynä Varkauteen ja Kainuuseen. 15 JSS 8.5.2012

4.1 Kyselyt kuntien työntekijöille Palveluvakuutuskuntien työntekijöiden palautetta saatiin seurantahaastattelun yhteydessä työntekijälle tarkoitetusta kysymyksestä sekä Varkauden ja Kainuun maakuntayhtymän työntekijöille toteutetussa nettikyselystä. Nettikyselyssä kysyttiin kokemusta palveluvakuutusyhteistyöstä, kehittämistarpeista sekä avoimilla kentillä palautetta hoitojaksoista (kysymykset liitteessä 2). Yhtä lukuun ottamatta kaikki nettikyselyyn vastaajista olivat asiakastyössä. Pääasiallisin kontakti sosiaalisairaalaan oli ollut hoitoneuvotteluiden yhteydessä. Kahdessa tapauksessa oli oltu mukana sopimusneuvottelussa ja lisäksi Varkaudesta oli tehty tutustumismatka sosiaalisairaalaan. Kuviosta 10 selviää, kuinka vastaajat arvioivat palveluvakuutusyhteistyön toimivuutta (1=erittäin huono, 2=huono, 3=ei hyvä eikä huono, 4=hyvä, 5=erittäin hyvä). Kuvio 10 Palveluvakuutusyhteistyön toimivuus kainuun ja Varkauden työntekijöiden arvioimana Vastausten KA 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Hoitopaikan varaaminen Hoitopalveluista tiedottaminen Ennakkoneuvottelu Hoitoon pääsy Yhteistyö hoidon aikana Potilaan kohtelu Verkostoneuvottelut Yhteistyö hoidon jälkeen Hoitojaksosta saatu yhteenveto Kainuu (n9) Varkaus (n5) Kyselyyn vastaajien lukumäärä on erittäin pieni joten näiden lukujen perusteella ei voi tehdä juuri minkäänlaisia johtopäätöksiä eikä myöskään eroille eri kunnista tulevien vastaajien välillä voi antaa merkitystä. Tämä tulee hyvin ilmi esimerkiksi potilaan kohtelua koskevan kysymyksen kohdalla, jossa on eniten eroa Kainuun ja Varkauden vastaajien välillä, mutta jonkun yksittäisen tapauksen painoarvo on todennäköisesti erittäin suuri. Keskimäärin kyselyyn vastanneet arvioivat palveluvakuutusmallin toimivuutta vaihtoehdolla hyvä niin, että huonoimman arvosanan saivat yhteistyö ennen ja jälkeen laitoshoitojakson ja parhaimmat arvosanat koskivat hoitojakson aikaista yhteistyötä. Kuviossa 11 on tarkasteltu käsityksiä tärkeimmistä kehittämisen kohteista sairaalan tarjoamissa palveluissa (1=Ei lainkaan tärkeä, 2=Ei kovin tärkeä, 3=Vaikea sanoa, 4=Melko tärkeä, 5= Erittäin tärkeä). Näiden vastausten tulkinnassa on samat rajoitukset kuin edellisessäkin kohdassa ja voidaan vain todeta, että näistä vastaajista kukaan ei pitänyt mitään annettua kehittämisen aluetta erityisen tärkeänä. 16 JSS 8.5.2012

Kuvio 11 Palveluvakuutusyhteistyön kehittämistarpeet kainuun ja Varkauden työntekijöiden arvioimana Vastausten KA 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Katko / kriisihoidot Alkoholikuntoutus Huumevieroitus Lääkevieroitus 2D hoito Kuntouttava huumehoito Lääkkeetön yhteisöhoito Konsultaatiopalvelut Toimintakyvyn arvioinnit Tutkimus / kehittäminen Kainuu (n9) Varkaus (n5) Netti kyselyn avoimista osioista saatiin tällä vastaajamäärällä tarkempaa ja merkittävämpää tietoa palveluvakuutusyhteistyötä koskevista kokemuksista. Varkauden ja Kainuun maakuntayhtymän työntekijöiden antamaa palautetta tarkastellaan tässä kumpaakin erikseen. Varkaudesta annetussa palautteessa todettiin, että yhteistyö on vasta alussa (kysely tehtiin toukokuussa 2011) eikä kokemusta vielä ole kovin monesta hoitojaksosta. Hoitoon tuossa vaiheessa lähetetyt potilaat olivat olleet alkoholi- ja /tai huumeongelmasta kärsiviä sekä eri päihteiden sekakäyttäjiä. Esteenä hoitoon lähdölle oli mainittu pitkä matka. Parannusehdotuksia oli tiedotuksen lisääminen laitoksen palveluista sekä hoitoaikojen pidentäminen. Muuta kritiikkiä annettiin siitä, että jotkut potilaat saattaisivat hyötyä enemmän jonkun toisen hoitopaikan palveluista. Kuitenkin palveluvakuutussopimuksen sanottiin tähän mennessä toimineen epäiltyä paremmin. Kainuun maakunnasta annetussa avoimessa palautteessa kerrottiin hoitoon lähetetyn enimmäkseen alkoholiongelmaisia potilasta. Tämän lisäksi mainitaan huumeriippuvaiset, mielenterveyspotilaat sekä perheet. Hoitoon tulon esteinä mainitaan potilaan taloudelliset vaikeudet, epätietoisuus siitä kuuluuko hoitoon intervallijaksoja, etäisyys, hyvät kokemukset jostain muusta hoitopaikasta, motivaation puute, hoitojakson lyhyys sekä vaikeus löytää sopivaa aikaa ennakkoneuvottelulle. Parannusta toivottiin palveluista tiedottamiseen, laitoksen työntekijöiden perehtymistä Kainuun omiin palveluihin, aktiviteettien määrään hoidossa, hoitojakson aikaisen ja se jälkeisen yhteydenpidon lisäämistä sekä sopimuksen sisällön selkeyttämistä. Sopimuksen arveltiin kaventavan yksittäisen työntekijän mahdollisuuksia päättää asiakkaalle sopivasta hoitopaikasta yhdessä tämän kanssa. Toisaalta sopimuksen sanottiin helpottaneen hoitoon lähettämistä. Potilaille hoitojakson jälkeen tehdyssä haastattelussa kysyttiin myös lähettävän kunnan työntekijän palautetta päättyneestä hoitojaksosta. Varkaudesta palautteita saatiin kaksi, joissa hoitojakson todettiin toteutuneen suunnitelman mukaan sekä sillä olleen erittäin suuri merkitys asiakkaan motivoitumisessa päihteettömyyteen. Myös Kuusamosta saatiin kolme palautetta, joissa kaikissa kerrottiin asiakkaan kiinnittyneen avohoitoon laitosjakson jälkeen joskin yhdessä tapauksessa myös välissä tapahtuneesta retkahduksesta. 17 JSS 8.5.2012

Kainuun maakuntayhtymästä tuli suurin osa hoidon jälkeen toteutuneista haastatteluista (n11), joissa annettiin sekä kehuja että moitteita. Negatiivisesti arvioitujen hoitojaksojen kohdalla palautteessa painottui vahvimmin se, että laitosjakso ei ollut johtanut pidempään tai pysyvään raittiuteen, vaan sen jälkeen oli ollut retkahduksia tai jatkuvampaa päihteiden käyttöä. Lisäksi toivottiin pidempiä laitoshoitojaksoja. Positiivista palautetta keränneiden hoitojaksojen kohdalla vastaavasti korostui päihteiden käytössä havaittu muutos, muutosmotivaation lisääntyminen, potilaan työpaikan säilyminen ja lisääntynyt elämänhallinta. 4.2 Palautepalaverit ja kuntien työntekijöiden palaute Palveluvakuutussopimusta ja sen perusteella toteutettuja hoitojaksoja arvioitiin palautepalavereissa kuntien kanssa vuonna 2011. Palavereihin osallistui kuntien hallinnon virkamiehiä ja käytännössä potilaita hoitoon lähettäneitä työntekijöitä. Myös Järvenpään sosiaalisairaalasta palavereihin osallistui sekä hallinnon työntekijöitä että hoito-osaston työntekijöitä. Kainuun maakuntayhtymän ja Varkauden kanssa järjestettiin palautepalaverit sekä keväällä että syksyllä. Lisäksi Kainuusta käytiin keväällä vierailulla sosiaalisairaalassa, ja syksyn palautepalaveri pidettiin sosiaalisairaalan työntekijöiden Kainuun vierailun yhteydessä. Muiden selvitykseen osallistuvien kuntien kanssa palaveri sovittiin vain syksyksi, koska keväällä oli hoitojaksoja näistä kertynyt vielä hyvin vähän. Palaveri kuitenkin toteutui vain Kuusamon kanssa. Palautepalavereissa keväällä Kainuun työtekijöiden arvio oli, että yhteydenotto sosiaalisairaalaan oli ollut helppoa. Asiakas on päässyt useimmiten nopeasti hoitoon ja sosiaalisairaalan rakenne sairaalan tulovaiheessa oli ollut selkeä. Erityisesti alkoholiasiakkailta oli Kainuussa saatu hyvää palautetta sairaalan ilmapiiristä ja hoidosta. Huumeasiakkaat sen sijaan olivat toivoneet enemmän ryhmä- ja yksilökeskusteluja. Kevään palaverissa Kainuun työntekijät kiinnittivät huomiota yhteydenpidon rakenteisiin hoitojakson aikana. Toisaalta videoneuvotteluita pidettiin palautepalavereissa Kainuun näkökulmasta hyvänä ja toimivana rakenteena, joissa on pystytty hyödyntämään sosiaalisairaalan työntekijöiden päihdehoidon asiantuntemusta. Palavereita toteutettiin myös ennen hoitoon tuloa jolloin hoidon tavoitteet oli voitu yhdessä miettiä potilaan kanssa. Tämän tueksi toivottiin kuitenkin nykyistä enemmän esitteitä ja tietoa sairaalasta ja sen palveluista. Syksyllä pidetyssä palaverissa toivottiin samanlaista videoneuvottelurakennetta toivottiin myös laitoshoitojakson jälkeen hoidon seurantaan. Samoin jatkossa toivottiin mahdollisuutta säännöllisempiin videon avulla tapahtuviin lääkärikonsultaatioihin. Kehitettävänä asiana Neuvottelussa toivottiin nettipalautteen tapaan pidempiä laitosjaksoja, mahdollisuutta intervallijaksoihin myöhemmin laitosjakson jälkeen sekä vakuutussopimuksen sisällön selkeämpää määrittelyä. Kainuun työntekijät toivat myös esiin sen, että jos asiakas ei käy AA:ssa niin Kainuussa muita palveluita on hyvin vähän tarjolla ja puutetta on myös kokeneesta henkilöstöstä. Neuvotteluissa todettiin myös Kainuun maakunnan alueella vaihtelevien lääkelinjausten vaikeuttavan asiakkaiden hoitoa. Palveluvakuutusmallin koettiin joka tapauksessa vapauttaneen työntekijöiden aikaa maksusitoumusasioista ja hoitopaikan valinnasta niin, että oli voitu enemmän keskittyä sisällöllisiin asioihin. Varkauden ja sosiaalisairaalan palavereissa oltiin molemmin puolin tyytyväisiä tiedonkulkuun ja yhteistyöhön. Videoneuvotteluihin osallistuminen oli kunnan taholta koettu välillä haasteelliseksi 18 JSS 8.5.2012

resurssien puutteen vuoksi. Syksyllä pidetyssä palaverissa tilanne tässä suhteessa oli kuitenkin muuttunut ja videoneuvotteluiden arvioitiin huomattavasti lisänneen olennaisen tiedon kulkua laitoshoitojakson molemmin puolin. Potilaspalaute Varkauteen oli ollut pääosin hyvää, joskin eri päihteisiin liittyvät kulttuurit olivat aiheuttaneet jonkin verran keskustelua ja sairaalassa luodut kontaktit muualle saattoivat vaikuttaa myös päihteiden välitykseen. Yhteistyötä hoitojaksojen aikana ja hoidosta saatuja epikriisejä kuitenkin kiitettiin. Keväällä 2011 pidetyssä palaverissa oli pitkä välimatka koettu Varkaudessa joidenkin asiakkaiden kohdalla vaikeaksi asiaksi samoin kuin hoitojaksojen keskittyminen vain yhteen laitokseen. Syksyn palautepalaverissa välimatkaa ei enää koettu ongelmaksi, kun oli tullut kokemusta yhteistyöstä ja hoitojaksoista sekä työntekijöille että potilaille. Kainuun tapaan koettiin Varkaudessakin paikallinen palvelutarjonta puutteelliseksi ja esim. asuntolaan tai psykiatrisiin palveluihin pääsy vaikeaksi, joka korostaa päihdehoidon laitosjakson merkitystä ja sitä kohtaan asetettuja odotuksia. Palveluvakuusmallin Varkautelaiset arvioivat helpottaneen hoitoon pääsyä varsinkin nuorten kohdalla. Samalla se on luonut uudenlaisen haasteen ja painoarvon hoidon tarpeen arvioinnille, kun ei enää tarvitse päättää asiaa kunnan budjetin ja rahatilanteen perusteella. Toisaalta Varkaudessa arveltiin mallin vaikeuttavan joidenkin alueella lähellä sijaitsevien hoitopaikkojen tilannetta hoitojen keskittyessä sosiaalisairaalaan. Hoitopaikan valinnassa toivottiin väljempää mahdollisuutta harkita vaihtoehtoja eri potilaiden kohdalla. Kuusamon kanssa pidetyssä palautepalaverissa syksyllä 2011 pidettiin kokemuksia yhteistyöstä ja tiedonkulusta hyvinä. Hoitopaikat olivat järjestyneet nopeasti ja asiakkaat olivat olleet pääosin tyytyväisiä. Etäisyys ei ollut kuusamolaisten kokemuksen mukaan muodostunut kynnykseksi. Kun hoitojakson alkaminen tiedetään hyvin etukäteen, pystytään asia ennakoimaan ja järjestämään matkustaminen lentäen tai muulla tavoin. Videoneuvotteluissa oli kunnan työntekijöillä hyvä kokemus ja niiden arvioitiin madaltavan hoitoon lähtemisen kynnystä, kun kasvot ja hoidon tavoitteet tulevat molemmin puolin tutuksi jo etukäteen. Myös Kuusamosta toivottiin samanlaista videoneuvottelurakennetta toteutettavaksi laitoshoidon jälkeen. Vakuutusmalli on kuusamolaisten palautteen mukaan ollut hyvä budjetin laatimisen näkökulmasta, kun ei koko ajan tarvitse laskea kuluja. Myös hoitoon lähettämisen kannalta ollut hyvä kun ei tarvitse pohtia maksuja. Vakuutusmallin avulla arveltiin jatkossa voitavan suunnitella uudenlaista avo- ja laitoshoidon rytmitystä sekä päihdehoidon ja psykiatrisen hoidon yhteistyötä. Kaikissa kunnissa työntekijät arvelivat laitoshoidon volyymien pysyneen PV-mallin pilotointivuonna suurin piirtein samalla tasolla aiempiin vuosiin verrattuna. Kaikki myös arvioivat yhteistyön jatkuessa ja kokemuksen karttuessa voivansa aiempaa paremmin hyödyntää sosiaalisairaalan palveluita, joista tässä kohden erityisesti tuli esiin perhehoito. 4.3 Sosiaalisairaalan työntekijöiden palaute Sosiaalisairaalan työntekijät antoivat palautetta palveluvakuutusmallista palautepalavereiden yhteydessä sekä osastonhoitajien haastattelussa. Osastonhoitajien haastattelussa ongelmalliseksi oli koettu eri kuntien erilaiset lääkelinjaukset, joka näkyy erityisesti runsaana Lyrican käyttönä joistain kunnista tulevilla potilailla. Lääkkeiden vieroitus on usein haasteellista eivätkä potilaat ole niihin kovin motivoituneita. PV-potilaiden koettiin myös usein olleen psyykkisesti huonokuntoisia henkilöitä, joilla oli takana tavallista enemmän itsemurhayrityksiä ja jotka ovat monella tapaa syrjäytyneessä asemassa yhteiskunnassa. 19 JSS 8.5.2012

Kunnilta sosiaalisairaalan työntekijät kaipasivat tarkempaa etukäteissuunnitelmaa laitoshoitojakson jälkeen, verkostotyön näkökulman vahvistamista sekä vahvempaa potilaan osallistamista hoidon suunnitteluun. Sosiaalisairaalan puolelta yhteistyötä arveltiin voitavan edelleen kehittää videoneuvotteluiden avulla ja omalla aktiivisella otteella. Kuntien palveluista kaivattiin enemmän käytännön tietoa. Palautepalavereissa Järvenpään sosiaalisairaalan työntekijät arvioivat, että alkuvuosi 2011 oli vielä ollut yhteistyön ja PV-mallin opettelua, mutta että yhteistyö kuntien kanssa oli yleensä sujunut hyvin. PV-malli oli tuonut sairaalan aiemmin totutusta poikkeavia potilasryhmiä, mikä koettiin hyvänä vaikka toisinaan haastavana asiana. Toisaalta joistain kunnista tulleilla oli monilla mm. ollut työpaikka, joka useimmilta pääkaupunkiseudun huumeiden käyttäjiltä puuttuu. Yhteydenpito hoitojaksojen aikana oli kuntien kanssa koettu helpoksi. Myös sosiaalisairaalan työntekijät olivat kokeneet videoneuvottelut tärkeinä hoitoprosessin kannalta. Kun yhteistyössä oli päästy liikkeelle jo etukäteen sen koettiin luovan kaarta kokonaiskuntoutuksen jäsentämiseen. Neuvotteluissa varsinkin alkuvuonna hiottiin sosiaalisairaalan työntekijöiden näkökulmasta uusia käytäntöjä ja annettiin sekä saatiin informaatioita palveluista. Kuntien palvelujärjestelmät olivat erilaisia ja neuvotteluissa niissä ilmeni joskus sairaalan työntekijöille yllättäviä puutteita. Esimerkiksi NA-ryhmien puute Kainuussa ja Varkaudessa tuli ilmi vasta näissä palautepalavereissa. Kunnilla oli myös erilaisia lähetekäytäntöjä ja potilaan mukana tulevan informaation koettiin tasoltaan vaihtelevan jonkun verran. Tämä koski esimerkiksi hoitoon tulevan henkilön taustatietoja tai hoitojaksolle määriteltyjä tavoitteita. Järvenpään sosiaalisairaalan sisällä oli PV-mallin käyttöön ottovaiheessa jouduttu nopealla tahdilla uudelleen arvioimaan monia aiempia käytäntöjä. Aiemmin paine mahdollisimman lyhyisiin ja tehokkaisiin laitoshoitoihin oli tullut palveluja ostavan kunnan puolelta ja nyt kysymystä laitosjakson järkevästä mitasta jouduttiin lähestymään uudesta näkökulmasta. Samaan teemaan liittyy kysymys intervallijaksoista, joiden määrää ei kunnan puolelta enää rajoitettu samalla tavoin ja tarvetta jouduttiin määrittelemään yhdessä uudelta pohjalta. Asia aiheutti ristiriitoja laitoksen sisällä ja neuvotteluja kunnan lähettävien työntekijöiden kanssa. Lopputuloksena hoitojakson keskimääräinen pituus oli vuoden lopussa sama kuin se oli ollut aiemminkin tavanomaisen tilaajatuottaja mallin perusteella toteutetuissa hoidoissa, joskin vaihtelua jaksojen pituudessa oli paljon. 5 Tulosten yhteenveto Palveluvakuutusmallin perusteella toteutuneista hoitojaksoista Järvenpään sosiaalisairaalassa vuonna 2011 voidaan kiteytetysti todeta seuraavaa: Mukana selvityksessä oli 70 potilasta, joista naisia oli 28,6 %, työttömiä 53,9 % ja vankilassa joskus olleita 37,1 %. Hoidon keskeyttäneitä oli 30 % ja hoitojaksot olivat pituudeltaan 29 keskimäärin vuorokautta (mediaani). Yleisimmin käytettyjä päihteitä olivat suosituimmuusjärjestyksessä alkoholi, tupakka, bentsodiatsepiinit (erityisesti Diapam, Xanor ja Rivatril), kannabis (kukinto), erilaiset lääkkeet (suosituin Lyrica) ja lääkeopioidit (erityisesti Subutex, Suboxone, Temgesic) sekä piristeet (amfetamiini, kokaiini, ekstaasi). Päihdediagnooseissa (3 tärkeintä, asettajina kotikunnan lähettävä lääkäri tai sosiaalisairaalan osaston lääkäri) korostuvat opioidit verrattuna henkilöiden haastatteluissa itse ilmoittamaan käyttöön. Kannabikseen ja piristeisiin liittyvät diagnoosit olivat puolestaan aliedustettuina, 20 JSS 8.5.2012