Tyytyväisyys erikoislääkäri - koulutukseen vaihtelee

TERVEYDENHUOLTO TIETEESSÄ TIINA AINE LL, kliininen opettaja Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö tiina.aine@uta.fi TEPPO HEIKKILÄ LL, tutkija Itä-Suomen yliopiston ja Kuopion yliopistollisen sairaalan perusterveydenhuollon yksikkö HARRI HYPPÖLÄ LT, vs. ylilääkäri Kuopion yliopistollinen sairaala, päivystysalue HANNU HALILA LKT, dosentti, yhteiskuntasuhdejohtaja Suomen Lääkäriliitto SANTERO KUJALA LL, lääkintöneuvos Suomen Lääkäriliitto IRMA VIRJO LT, professori (emerita) Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö JUKKA VÄNSKÄ VTM, tutkimuspäällikkö Suomen Lääkäriliitto KARI MATTILA LKT, professori Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, yleislääketieteen yksikkö Tyytyväisyys erikoislääkäri - koulutukseen vaihtelee Naiset ja nuoret kriittisempiä Lähtökohdat Suurin osa suomalaisista lääkäreistä suorittaa jatkokoulutuksena erikoislääkärin tutkinnon. Terveyspalvelujärjestelmän muutokset ja haasteet heijastuvat koulutukseen. Koulutuksen laatuun on alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää vuosina 1977 2006 perustutkinnon suorittaneiden lääkärien arvioita omasta erikoislääkärikoulutuksestaan. Menetelmät Tutkimusaineisto kerättiin osana Lääkäri 2008 -kyselytutkimusta. Tutkimuksen perusjoukon muodostivat vuosina 1977 2006 valmistuneet lääkärit, joista tutkimusotokseen valittiin parittomina päivinä syntyneet (n = 7 758). Kyselyyn vastasi 4 167 lääkäriä (vastausprosentti 53,7). Tulokset Erikoislääkäreitä oli aineistossa 64 % ja erikoistuvia 20 %. Vastanneista 71 % oli tyytyväisiä erikoislääkärikoulutukseensa. Kriittisimpiä olivat naiset ja nuorimmat lääkärisukupolvet. Kliiniseen opetuksen määrää pidettiin yleensä riittävänä, mutta hallinnollisen työn opetusta ja henkilökohtaista ohjausta liian vähäisenä. Tyytyväisyys vaihteli erikoisalojen ja oppimisympäristöjen mukaan, mutta tiedekuntien välisiä eroja ei todettu. Päätelmät Valtaosa lääkäreistä on tyytyväisiä erikoislääkärikoulutukseensa. Tyytyväisyys ei kuitenkaan jakaudu lääkärikunnassa tasaisesti. Erikoislääkärikoulutuksen yhtenäistäminen ja laadullinen kehittäminen on tarpeen. VERTAISARVIOITU VV Suomalaiset lääkärit pitävät erikoislääkärin tutkinnon suorittamista olennaisena osana ammattitaitonsa kartuttamista. Suomessa asuvia työikäisiä lääkäreitä oli 1.1.2011 yhteensä 19 353, joista erikoistuneita oli 60 % (1). Työikäisistä erikoislääkäreistä 26 %:lla oli useamman kuin yhden alan erikoislääkärin oikeudet (Suomen Lääkäriliitto, kirjallinen tiedonanto). Nuorista lääkäreistä lähes kaikki aikovat erikoistua (2). Toisin kuin useimmissa muissa EU-maissa erikoislääkärin tutkinto on Suomessa yliopistotutkinto. Se siirtyi vuonna 1986 lääkintöhallitukselta opetushallinnon alaisuuteen ja siitä tuli yliopistojen ammatillinen jatkotutkinto (3). Yliopistojen rahoituksessa erikoislääkärin tutkintoja ei kuitenkaan huomioida. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnoima koulutuksen erityisvaltionosuus (koulutus-evo) jaetaan koulutusta antaville terveydenhuollon toimintayksiköille (4,5). Suomen liittyessä Euroopan talousalueeseen ja sittemmin Euroopan unioniin erikoislääkärikoulutusta koskevia säädöksiä uudistettiin vastaamaan paremmin EU:n lääkärikoulutusdirektiivejä. Vuonna 1994 aiemmat suppeat erikoisalat muutettiin pääerikoisaloiksi (6). Näin muodostui 92 kuuden tai kahdeksan vuoden pituista erikoislääkärikoulutusohjelmaa. Vuonna 1999 erikoislääkärin tutkintoon johtavien koulutusohjelmien määrää vähennettiin Suomen omalla direktiivin tulkinnalla 49:ään (7). Erikoislääkärikoulutusohjelmat lyhenivät viiteen tai kuuteen vuoteen. Kahdeksan vuoden koulutusohjelmat osin lakkautettiin, osin muutettiin itsenäisiksi kuuden vuoden koulutusohjelmiksi erityisesti kirurgian, sisätautien ja psykiatrian aloilla. Taustalla oli tarve yhdenmukaistaa koulutusta muun EU:n kanssa, jotta tutkintojen vastavuoroinen tunnustaminen ja työvoiman vapaa liikkuvuus helpottuisi (8,9). Samalla koulutukseen haluttiin lisätä suunnitelmalli- Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1663

TERVEYDENHUOLTO KUVIO 1. Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien erikoistumistilanne valmistumisvuoden mukaan vuonna 2008. % vastaajista 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1977 1981 n = 837 KIRJALLISUUTTA 1 Lääkärit 2011. Taskutilasto. Suomen Lääkäriliitto 2011. 2 Heikkilä T, Vänskä J, Hyppölä H ym. Lääkäri 2008. Kyselytutkimus vuosina 1997 2006 valmistuneille lääkäreille. Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 2009:19. Helsinki 2009. 3 Asetus erikoislääkärin tutkinnosta (691/1985). Suomen säädös - kokoelma 1985. Helsinki 26.7.1985. 4 Erikoissairaanhoitolaki (1062/1989; muutokset 1115/1999; 1227/2004). http://www.finlex.fi/fi/laki/ajanta sa/1989/19891062. 5 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen sekä yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimustoiminnan korvauksen perusteista vuonna 2010 (67/2010). http://www.finlex.fi/ fi/laki/alkup/2010/20100067. 6 Asetus erikoislääkärin tutkinnosta annetun asetuksen muuttamisesta (1436/1993). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/ 1993/19931436. 1982 1986 n = 789 Olen erikoistunut Olen erikoistumassa 1987 1991 n = 601 1992 1996 n = 676 1997 2001 n = 591 Olen päättänyt erikoistua, ja olen jo valinnut erikoistumisalan 2002 2006 n = 602 Olen päättänyt erikoistua, mutta en ole vielä varma erikoistumisalasta En ole tehnyt päätöstä erikoistumisesta Olen päättänyt, etten erikoistu suutta, henkilökohtaista ohjausta ja jatkuvaa arviointia erikoislääkärikuulustelun rinnalle. Erikoislääkärikoulutuksessa on pyritty antamaan valmiudet paitsi kliiniseen työhön myös erikoisalan kehittämiseen ja hallinnolliseen työhön (7). Lääkärit erikoistuvat pääsääntöisesti työn ohessa erikokoisissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Koulutus tapahtuu pitkälti terveyspalvelujärjestelmän ehdoilla, jolloin koulutukselliset näkökohdat jäävät helposti toissijaisiksi. Palvelujärjestelmän muutokset ja haasteet (esim. väestön ikääntyminen, lääketieteen kehitys ja lääkärikunnan naisistuminen) heijastuvat erikoislääkärikoulutukseen. Säännöllisestä erikoislääkärikoulutuspaikkojen arvioinnista on käyty keskustelua pitkään. Muutamilla erikoisaloilla on tehty valtakunnallisia tai alueellisia arviointeja, joiden toteuttamistavat ovat vaihdelleet (10-22). Osa arvioinneista on toteutettu kyselytutkimuksina ja osa on lisäksi sisältänyt ulko- tai kotimaisen arviointiryhmän käyntejä koulutuspaikoissa. Helsingin yliopisto arvioi omat erikoislääkärikoulutuspaikkansa kyselytutkimuksella vuonna 2001 (23), mutta arviointia ei ole sen jälkeen toistettu. Erikoistuneet ja erikoistumassa olevat lääkärit ovat päteviä arvioimaan saamansa koulutuksen laatua. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää vuosina 1977 2006 perustutkinnon suorittaneiden lääkärien arvioita omasta erikoislääkärikoulutuksestaan. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto kerättiin osana Lääkäri 2008 - tutkimusta, joka on jatkoa Nuori lääkäri 88, Lääkäri 93, Lääkäri 98 ja Lääkäri 2003 -tutkimuksille. Tutkimukset on tehty Kuopion ja Tampereen yliopistojen ja Suomen Lääkäriliiton yhteistyönä. Niiden tavoitteena on tuottaa luotettavaa tietoa terveydenhuoltoa, lääkärin työtä ja koulutusta koskevien päätösten pohjaksi. Vuonna 2008 Suomen Lääkäriliiton rekisterissä oli 16 192 vuosina 1977 2006 valmistunutta lääkäriä. Tutkimusotokseen heistä valittiin parittomina päivinä syntyneet (n = 7 982) (24). Puutteellisten osoitetietojen takia otoksesta poistettiin 224 lääkäriä. Tietoja kerättiin sekä sähköisellä lomakkeella että perinteisellä postikyselyllä (25). Yhteensä kyselyyn vastasi 4 167 lääkäriä. Vastausprosentti oli 53,7. Naiset vastasivat kyselyyn hieman useammin kuin miehet. Vastanneista naisia oli 65,7 %, kun perusjoukossa naisten osuus oli 57,8 %. Vastanneiden keski-ikä oli 44,7 vuotta, mikä vastaa perusjoukon keski-ikää (44,6 vuotta). Myös koulutusyksikön ja erikoistumistilanteen mukaan tarkasteltuna aineisto edustaa hyvin vuosina 1977 2006 valmistuneita lääkäreitä (24). Lomakkeessa kysyttiin viisiportaisella asteikolla tyytyväisyyttä omaan erikoislääkärikoulutukseen. Vastausvaihtoehdot olivat erittäin tyytyväinen, melko tyytyväinen, vaikea sanoa, melko tyytymätön ja erittäin tyytymätön. Tuloksia tarkasteltiin suhteessa lääkäriksi valmistumisvuoteen, koulutusyksikköön ja erikoisalaan. Vastaajia pyydettiin antamaan kouluarvosana (4 10) terveydenhuollon eri oppimisympäristöille. Oppimisympäristöjen saamia arvioita tarkasteltiin viidessä erikoisaloista muodostetussa ryhmässä: operatiivisilla, konservatiivisilla, psykiatrisilla ja diagnostisilla aloilla sekä yleislääke- 1664 Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66

TIETEESSÄ KUVIO 2. Miten tyytyväinen olet omaan erikoislääkärikoulutukseesi? Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien vastausten jakauma (%) valmistumisvuoden mukaan vuonna 2008. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TAULUKKO 1. % vastaajista 1977 1981 n = 646 1982 1986 n = 644 Erittäin tyytyväinen Melko tyytyväinen Vaikea sanoa Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön 1987 1991 n = 527 1992 1996 n = 590 1997 2001 n = 517 2002 2006 n = 401 Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien tyytyväisyys erikoislääkärikoulutukseensa (%) koulutusyksikön mukaan vuonna 2008. Erittäin Melko Vaikea Melko Erittäin tyytyväinen tyytyväinen sanoa tyytymätön tyytymätön Helsingin yliopisto n = 1 139 14,2 57,3 12,2 13,3 3,0 Kuopion yliopisto n = 502 14,3 59,8 10,8 12,2 3,0 Oulun yliopisto n = 472 16,5 53,6 15,0 13,6 1,3 Tampereen yliopisto n = 657 12,3 56,8 13,5 15,8 1,5 Turun yliopisto n = 443 13,5 56,4 13,1 15,1 1,8 Ulkomaat n = 110 30,9 46,4 6,4 9,1 7,3 Yhteensä n = 3 323 14,7 56,6 12,6 13,8 2,4 tieteen ja työterveyshuollon muodostamassa ryhmässä. Opetuksen riittävyyttä kahdellatoista koulutuksen osa-alueella arvioitiin viisiportaisella luokittelulla (aivan liian vähän, liian vähän, sopivasti, liian paljon, aivan liian paljon). Koulutuksellisten vaatimusten toteutumista arvioitiin asteikolla 0 10 (0 = erittäin huono, 10 = erittäin hyvä). Arvot 0 3 luokiteltiin huonoiksi, 4 7 kohtalaisiksi ja 8 10 hyviksi. Lomakkeessa kysyttiin myös lääkärien halukkuutta valita uudelleen sama erikoisala. Tulokset Erikoislääkäreitä aineistossa oli 2 621 (63,5 % vastanneista) ja erikoistuvia lääkäreitä 805 (19,5 %). Tarkastelua varten aineisto jaettiin viisivuotisryhmiin lisensiaatiksi valmistumisvuoden mukaan. Erikoistumassa olevia tai erikoistumista harkitsevia oli luonnollisesti eniten nuorimmissa valmistumiskohorteissa (kuvio 1). Erikoistuneista ja erikoistumassa olevista 71,3 % oli erikoislääkärikoulutukseensa erittäin tai melko tyytyväisiä. Miehet olivat koulutukseensa tyytyväisempiä kuin naiset (75,4 vs 69,0 % tyytyväisiä). Tyytyväisten osuus väheni nuorempiin valmistumiskohortteihin tultaessa (kuvio 2). Vanhimmassa kohortissa tyytyväisiä oli 77,1 % ja nuorimmassa 62,1 %. Tyytymättömien osuus oli vastaavasti hieman suurempi nuorempien keskuudessa. Epävarmoja oli eniten nuorimmassa kohortissa, josta valtaosalla erikoistuminen oli vielä kesken. Vastaajista 88,1 % valitsisi uudelleen saman erikoisalan. Eri tiedekuntien välillä ei ollut merkittävää eroa tyytyväisten osuuksissa (taulukko 1). Ulkomailla opiskelleet (n = 110) olivat useammin erittäin tyytyväisiä erikoistumiseensa kuin Suomessa opiskelleet (30,9 % vs. 14,1 %). Myös erittäin tyytymättömiä löytyi ulkomailla opiskelleista enemmän (7,3 % vs. 2,3 %). Suurimmista erikoisaloista lastentaudeilla, radiologiassa ja psykiatriassa oli eniten koulutukseensa tyytyväisiä (taulukko 2). Yleislääketieteen, silmätautien, keuhkosairauksien ja allergologian, neurologian, työterveyshuollon ja naistentautien ja synnytysten erikoisaloilla sekä kirurgisilla aloilla tyytyväisten osuus oli keskimääräistä pienempi. Oppimisympäristöjen saamissa arvioissa oli selviä eroja erikoisalojen välillä (kuvio 3). Konservatiivisten, psykiatristen ja diagnostisten alo- Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1665

TERVEYDENHUOLTO TAULUKKO 2. Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien tyytyväisyys erikoislääkäri - koulutukseensa erikoisalan mukaan. Vastanneiden lukumäärät sekä erittäin ja melko tyytyväisten osuus (%) vuonna 2008. Taulukossa ovat mukana ne erikoisalat, joihin erikoistuneita ja erikoistumassa olevia oli aineistossa vähintään 50. 7 Asetus erikoislääkärin tutkinnosta (678/1998). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup /1998/19980678. 8 EU-erikoislääkärityöryhmän muistio. Opetusministeriön työryhmien muistioita 31:1996. Helsinki 1996. 9 Vainiomäki P. Erikoislääkärikoulutuksen suuntaviivat. Suom Lääkäril 1997;52:1459-64. 10 Korkeila J, Eronen M. Psykiatriaan erikoistuvien tyytyväisyys saamaansa erikoislääkärikoulutukseen. Suom Lääkäril 1996;51:1089 93. 11 Anttila P, Koski E, Salmenpohja H, Tierala I, Halila H. Erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointi. Työryhmäraportti korva-, nenäja kurkkutautien, keuhkosairauksien ja neurologian pilottiprojekteista. Suomen Lääkäriliitto 1997. 12 Visakorpi J, Anttila K, Korhonen M, Uhari M. Erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointi. Lastentaudit. Arviointityöryhmän raportti. Suomen Lastenlääkäriyhdistys 1999. 13 Kekki P. Erikoislääkärikoulutusohjelman laadunarviointi. Osa I: koulutettavat. Suom Lääkäril 1999;54:977 81. n % Lastentaudit 155 83,9 Radiologia 130 83,1 Psykiatria 289 79,9 Anestesiologia ja tehohoito 186 75,8 Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 76 75,0 Syöpätaudit 51 74,5 Geriatria 52 73,1 Lastenpsykiatria 74 73,0 Sisätaudit 1 310 72,9 Naistentaudit ja synnytykset 183 69,9 Työterveyshuolto 258 69,8 Kirurgia 2 273 68,3 Neurologia 88 67,0 Keuhkosairaudet ja allergologia 50 66,0 Silmätaudit 100 65,0 Yleislääketiede 557 64,5 Kaikki erikoisalat 3 157 71,4 1 Luvut sisältävät sisätautien erikoisalan lisäksi endokrinologian, gastroenterologian, infektiosairauksien, kardiologian, kliinisen hematologian, nefrologian ja reumatologian erikoisalat. 2 Luvut sisältävät gastroenterologisen kirurgian, käsikirurgian, lastenkirurgian, neurokirurgian, ortopedian ja traumatologian, plastiikkakirurgian, sydän- ja rintaelinkirurgian, urologian, verisuonikirurgian ja yleiskirurgian erikoisalat. jen edustajat pitivät yliopistosairaalaa lähes tasaveroisena keskussairaalan kanssa. Operatiivisten alojen edustajat arvostivat selvästi eniten keskussairaalaa. Yleislääketieteen ja työterveyshuollon edustajat antoivat parhaat arvosanat terveyskeskukselle. Aluesairaala sai heiltä hieman paremman arvosanan kuin keskussairaala ja selvästi paremman kuin yliopistosairaala. Valtaosa vastaajista oli tyytyväisiä kliinisen työn opetuksen määrään (kuvio 4). Sen sijaan neljä vastaajaa viidestä piti johtamisen ja hallinnollisen työn opetusta liian vähäisenä. Yli puolet olisi kaivannut lisää opetusta myös monikulttuurisuuteen, opetustyöhön, oman työn kehittämiseen ja sosiaalisiin kysymyksiin. Valmistumiskohorttien välillä oli kuitenkin eroja. Vuosina 2002 2006 valmistuneet ilmoittivat vanhempia kohortteja vähemmän puutteita monikulttuurisuuden, eri sektorien välisen yhteistyön, hallinnollisen työn, tutkimustyön, johtamisen ja eettisten kysymysten opetuksessa. Erikoislääkärikoulutuksessa parhaiten toteutuivat erikoisalan diagnostisten taitojen sekä tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden oppiminen (kuvio 5). Myös teoreettiseen koulutukseen päästiin pääosin hyvin. Sen sijaan henkilökohtaisen kouluttajan tapaamiset järjestyivät hyvin vain kolmasosalle. Joka neljäs koki mahdollisuutensa valmistautua erikoislääkärikuulusteluun huonoiksi. Puutteita oli myös johtamisen ja hallinnollisen työn koulutuksessa sekä mahdollisuuksissa tutkimus- ja kehittämistyöhön. Vain joka viides koki saavansa hyvät valmiudet perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhön. Pohdinta Lääkäri 2008 -tutkimuksen aineisto on laaja ja se soveltuu erikoislääkärikoulutuksen arviointiin. Kyselyn vastausprosentti oli laskenut edeltäviin Nuori lääkäri 88, Lääkäri 93, Lääkäri 98 ja Lääkäri 2003 -tutkimuksiin verrattuna. Vuonna 1998 vastausprosentti oli lähes 75 ja vuonna 2003 yli 65, kun se nyt tehdyssä tutkimuksessa oli 53,7. Sama ilmiö on nähtävissä muissakin kyselytutkimuksissa vastaavana aikana (26,27). Vastausprosenttia voidaan edelleen pitää hyvänä. Aineisto on siinä määrin edustava, että sen perusteella voidaan tehdä luotettavia päätelmiä perusjoukosta. Suurin osa tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä oli erikoistunut tai aikoi erikoistua. Varsinkin nuoret lääkärit kokevat erikoistumisen osaksi luonnollista urakehitystä. Erikoistumisen ilmeisesti katsotaan takaavan paitsi mahdollisuuden kehittyä työssä myös laajemmat mahdollisuudet sijoittua terveyspalvelujärjestelmään. Vaikka lääkärit olivat edelleen pääosin tyytyväisiä omaan erikoistumiskoulutukseensa, olivat naiset tyytymättömämpiä koulutukseensa kuin miehet. Eroa saattaa selittää naisten suurempi prosenttiosuus nuorimmissa lääkäreissä (2), jotka olivat muutenkin kriittisempiä koulutuksensa suhteen. Naisia saattaa olla myös enemmän aloilla, joilla koulutukseen ollaan tyytymättömämpiä. Lääkärikunnan naisistuessa nämä kysymykset kaipaavat tarkempia jatkotutkimuksia. Tyytyväisyys omaan erikoislääkärikoulutukseen oli vähäisintä nuorimmissa valmistumiskohorteissa. Erikoistuville ja vastikään erikoistuneille asia on ajankohtainen, ja keskusteluissa onkin esitetty, että he saattavat pyrkiä voimak- 1666 Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 14 Kekki P. Erikoislääkärikoulutusohjelman laadunarviointi. Osa II: kouluttajat. Suom Lääkäril 1999;54:1123 7. 15 Kivelä S-L, Luukinen H, Koski K. Yleislääketieteen erikoistumiskoulutuksen kehittäminen. Suom Lääkäril 1999;54:2961 4. 16 Manninen P, Karpansalo M, Husman K, Taskinen H, Wickström G, Virokannas H. Työterveyshuoltoon erikoistuvien määrä lisääntynyt ja koulutuksen sisältö kehittynyt - lisää suunnitelmallisuutta ja voimavaroja kaivataan. Suom Lääkäril 2000;55:4185 9. 17 Halonen J, Kumpusalo E, Kekki P ym. Yleislääketieteeseen erikoistuminen Suomessa. Suom Lääkäril 2001;56:433 6. 18 Halonen J, Kumpusalo E, Virjo I, Hyppölä H, Halila H, Mattila K. Yleislääketieteen erikoislääkärien arvioita erikoislääkärikoulutuksestaan ja erikoisalavalinnastaan vertailu muihin erikoislääkäreihin. Suom Lääkäril 2003;58:3101 5. 19 Ashorn P, Korpela P, Käär M-L ym. Keskussairaaloiden ja yliopistosairaalan yhteistyö lastenlääkärien koulutuksessa. Suom Lääkäril 2004;59:2723 6. 20Mäkinen J, Aaltonen R, Silventoinen S, Tomás E, Kujansuu E, Heinonen S. Gynekologit tekivät sen jo jatkokoulutus auditoitu koko maassa. Suom Lääkäril 2005;60:4767 9. 21 Meretoja A, Kantanen A-M. Neurologit tekivät sen taas Auditointien tuloksena entistä parempaa erikoislääkärikoulutusta. Suom Lääkäril 2009;64:388 93. 22 Korppi M, Kuusela A-L, Holm T ym. Lastentautien erikoislääkärikoulutus keskussairaalassa. Koulutuksen auditoinnin toinen vaihe. Suom Lääkäril 2009;64:1467 71. 23 Aine T, Siimes MA. Erikoislääkärikoulutuspaikkojen arviointi Helsingin yliopistossa syksyllä 2001. Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, Erikoislääkäritoimikunta 2003. 24 Heikkilä T, Hyppölä H, Vänskä J ym. Lääkäri 2008 uusinta tutkimustietoa lääkäreistä: Nuoren lääkärin vanhemmat yhä useammin lääkäreitä. Suom Lääkäril 2010;65:2401 7. 25 Ruskoaho J, Vänskä J, Heikkilä T ym. Postitse vai sähköisesti? Näkemyksiä tiedonkeruumenetelmän valintaan Lääkäri 2008 - tutkimuksen pohjalta. Sosiaalilääk Aikakausl 2010;47:279 285. 26 Lääkärikysely 2009. Tilastoja. Suomen Lääkäriliitto 2009. 27 De Leeuw. Choosing the Method of Data Collection. Kirjassa: De Leeuw E, Hox J, Dillman D, toim. International Handbook of Survey Methodology. New York: Psychology Press 2008;113 35. KUVIO 3. Millaisen kouluarvosanan (4 10) annat eri oppimisympäristöille ajatellessasi omaa erikoislääkärikoulutustasi? Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien antamien arvosanojen keskiarvot koko aineistossa ja erikoisalaryhmittäin vuonna 2008. KUVIO 4. Arvosana 10 9 8 7 6 5 4 Koko Konservatiiviset aineisto alat n = 2 379 3 039 n = 610 809 Terveyskeskus Aluesairaala Operatiiviset alat n = 628 773 Keskussairaala Yliopistosairaala Psykiatriset alat n = 274 377 Diagnostiset alat n = 179 231 Yleislääketiede ja työterveyshuolto n = 547 758 Missä määrin sait erikoislääkärikoulutuksessasi opetusta seuraaviin asioihin? Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien (n = 2 379 3 039) vastausten jakauma (%) vuonna 2008. Johtaminen Hallinnollinen työ Monikulttuurisuus Opetustyö Oman työn kehittäminen Sosiaaliset kysymykset Tutkimustyö Eettiset kysymykset Yhteistyö eri sektoreiden välillä Terveysneuvonta Preventio Kliininen työ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % vastaajista Aivan liian vähän Liian vähän Sopivasti Liian paljon Aivan liian paljon Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1667

TERVEYDENHUOLTO 28 Mustonen J, Pelkonen J, Rönnemaa T, Savolainen M. Johtamiskoulutusta pidetään tiedekunnissa tärkeänä. Suom Lääkäril 2009;64:2446. 29 Hyppölä H toim., Virjo I, Mattila K ym. Lääkäri 1998. Raportti kyselytutkimuksesta vuosina 1987-1996 valmistuneille lääkäreille ja vertailu tilanteeseen kymmenen ja viisi vuotta aiemmin. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2000:10. Helsinki 2000. 30Asetus erikoislääkärin tutkinnosta annetun asetuksen muuttamisesta (1343/2002). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup /2002/20021343. 31 Kirurgian professorit: Selvityshenkilöiltä varsin radikaaleja ehdotuksia erikoislääkärikoulutuksesta. Suom Lääkäril 2007;62:3777 9. 32 Tuukkanen J, Tamminen A. Erikoislääkärikoulutuksen uudistus kadotti yleisosaajat. Suom Lääkäril 2007;62:2567 72. 33 Puolijoki H, Tuulonen A. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen arviointi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:47. Helsinki 2007. 34 Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen uudistamistarpeet. Erikoislääkärikoulutustyöryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:17. Helsinki 2011. 35 Saxén U, Jaatinen PT, Isoaho R, Kivelä S-L. Koulutus- ja tutkimusyhteistyö Satakunnan ja Varsinais-Suomen terveyskeskusten ja Turun yliopiston välillä. Suom Lääkäril 2005;60:1577 80. 36 Savolainen A, Virjo I, Mattila K, Holmberg-Marttila D. Terveyskeskuksissa annettavan lääkärikoulutuksen laadun seurantaan on kehitettävä arviointi- ja palautejärjestelmä. Suom Lääkäril 2009;64:2303 8. 37 Holmberg-Marttila D, Virjo I, Savolainen A, Mattila K. Terveyskeskuksista löytyy intoa lääkärien ohjaukseen. Suom Lääkäril 2010;65:3697 703. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Teppo Heikkilä on Suomen Lääkäriliiton hallituksen ja Carna Consulting Oy:n johtokunnan jäsen. Tiina Aine, Harri Hyppölä, Hannu Halila, Santero Kujala, Irma Virjo, Jukka Vänskä, Kari Mattila: ei sidonnaisuuksia. KUVIO 5. Erikoislääkärikoulutuksen osa-alueiden toteutuminen omassa erikoislääkärikoulutuksessa. Vuosina 1977 2006 valmistuneiden lääkärien (n = 3 097 3 180) arvioiden jakauma (%) vuonna 2008. Erikoisalani diagnostisten taitojen oppiminen Erikoisalani tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden oppiminen Mahdollisuus päästä talon ulkopuoliseen koulutukseen Toimipaikkakoulutus Muiden tahojen järjestämä teoreettinen kurssimuotoinen koulutus Mahdollisuus valmistautua erikoislääkärikuulusteluun Yhteistyö muiden erikoisalojen kanssa Mahdollisuus tutkimusja kehittämistyöhön Mahdollisuus tavata henkilökohtainen kouluttaja/ohjaaja Yliopiston järjestämä teoreettinen kurssimuotoinen koulutus Mahdollisuus erikoistumiseeni liittyvään hallinnon koulutukseen Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Hyvä Kohtalainen Huono % vastaajista kailla mielipiteillään muokkaamaan koulutusta. Vastikään erikoistuneilla ei ole välttämättä kykyä suhteuttaa saamaansa koulutusta työelämän todellisiin tarpeisiin. Aineistossamme on huomattava osa erikoislääkäreitä, joiden omasta kouluttautumisesta on jo aikaa. On mahdollista, että vanhimmat ikäryhmät muistavat asioita valikoivasti. Tässä joukossa kokemus astuu korvaamaan koulutuksen puutteita. Toisaalta 30 vuodessa terveydenhuollon toimintaympäristö on muuttunut melkoisesti ja lääketieteen kehitys on tuonut lisävaateita koulutukselle. Siinä mielessä nuorempien huoli koulutuksensa laadusta on perusteltua. Erikoisalojen väliset erot koulutuksessa ovat edelleen huomattavan suuria. Aiemmin on todettu, että erikoisalan sisälläkin koulutuksen laatu vaihtelee alueellisesti ja koulutusyksiköittäin (10,11,12,14,18,19,20,21,22,23). Tässä tutkimuksessa kotimaisten yliopistojen välillä ei voitu osoittaa eroja. Ulkomailla näytti sen sijaan olevan suurempi mahdollisuus saada joko erittäin hyvää tai erittäin huonoa koulutusta. Ulkomailla kouluttautuneiden ryhmä oli kuitenkin liian pieni ja heterogeeninen vertailujen tekemiseen. Opetuksen sisältöä koskevat samat tulokset toistuvat hämmästyttävästi vuodesta toiseen. Kliinistä työtä opetetaan riittävästi, mutta hallinnollista ja kehittämistyötä vähän. Erikoislääkärien mahdollisuus suorittaa hallinnon pätevyys päättyi vuonna 2007 ja korvaavaa koulutusta on aloitettu vasta hiljattain. Myös erikoislääkärikoulutuksessa on johtamiskoulutuksen osuutta lisätty merkittävästi (28). Nähtäväksi jää, onnistuvatko nyt luodut mallit vastaamaan erikoistuvien lääkärien koulutustarpeisiin. Tutkimuksemme perusteella oli jo viitteitä siihen, että nuoret lääkärit kokivat saaneensa aiempaa 1668 Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Tästä asiasta tiedettiin Enemmistö suomalaisista lääkäreistä erikoistuu. Terveyspalvelujärjestelmän haasteet heijastuvat koulutukseen. Erikoislääkärikoulutuksen laatuun on alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota. Tämä tutkimus opetti Sukupuoli, valmistu - misesta kulunut aika, erikoisala ja oppimis - ympäristö ovat yhteydessä lääkärien arvioihin erikoistumis - koulutuksestaan. Koulutusta tulee yhtenäistää ja sen laatua kehittää. enemmän koulutusta myös johtamiseen ja hallinnolliseen työhön. Koulutuksessa näyttää muutenkin tapahtuneen myönteistä kehitystä. Nuoret lääkärisukupolvet raportoivat vanhempia vähemmän puutteita monikulttuurisuuden opetuksessa. Maahanmuuttajataustaisten potilaiden määrän lisääntyessä asia tulee entistä useammin vastaan koulutuksessa. Muutos saattaa osin selittyä myös opiskelijavaihdon yleistymisellä ja nuorten lääkärien lisääntyneillä kansainvälisillä yhteyksillä. Panostus perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen saattaa selittää parannusta eri sektorien yhteistyön opetuksessa. Tutkimustyöhön ja eettisiin kysymyksiin kiinnitetään aiempaa enemmän huomiota paitsi erikoistumiskoulutuksessa myös peruskoulutuksessa (2,29). Aiemmissa arvioinneissa ovat nousseet esiin puutteet koulutuksen suunnitelmallisuudessa, erikoistuvien lääkärien perehdytyksessä, henkilökohtauksessa ohjauksessa ja koulutuksen seuranta- ja palautejärjestelmissä (10 23). Myös tämän tutkimuksen perusteella näyttää siltä, ettei erikoistuvien henkilökohtaiseen ohjaukseen ole panostettu koulutusyksiköissä riittävästi. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että saman koulutusalan sisälläkin esiintyy eriarvoisuutta koulutusyksikön resursseista riippuen. Vaikka teoreettiseen koulutukseen osallistuminen toteutui valtaosin hyvin, oli pienellä osalla vaikeuksia päästä koulutukseen. Myös mahdollisuudet valmistautua erikoislääkärikuulusteluun jakautuivat epätasaisesti. Vuonna 2003 tuli voimaan asetuksen muutos, jonka mukaan koulutusajasta vähintään puolet tulee suorittaa yliopistollisen sairaalan ulkopuolella ja tästä ajasta vähintään yhdeksän kuukautta terveyskeskuksessa (30). Muutosta perusteltiin koulutuksellisilla näkökohdilla, mutta taustalla vaikuttivat myös työvoimapoliittiset syyt. Koulutuksellisia näkökohtia tuki Helsingin yliopistossa vuonna 2001 tehty koulutuspaikkojen arviointi, jonka mukaan yliopistosairaalan ulkopuolella oli paremmat mahdollisuudet perehdytykseen, seniorilääkärin konsultaatioihin ja arviointikeskusteluihin kuin yliopistosairaalassa (23). Käsitykset parhaasta oppimisympäristöstä erosivat toisistaan eri erikoisaloilla. Vain yleislääketieteen ja työterveyshuollon edustajat pitivät terveyskeskusta itselleen sopivimpana oppimisympäristönä. Luonnollista onkin, että jokainen kokee hyötyvänsä eniten oman erikoisalansa koulutuspaikassa toimimisesta. Nykyistä terveyskeskuspalvelun yhdeksän kuukauden kestoa on arvosteltu varsinkin operatiivisilla aloilla (31). Lääkäri 2008 -tutkimuksessa kriittisimmin terveyskeskuspalveluun suhtautuivat operatiivisten alojen lisäksi diagnostiset alat. Näillä aloilla tulisi kehittää keinoja terveyskeskuspalvelun hyödyntämiseksi kaikkia osapuolia tyydyttävällä tavalla. Esimerkiksi kirurgiaan erikoistuvien työpanosta voitaisiin mahdollisesti hyödyntää alan konsultaatiopalveluiden sisällyttämisellä terveyskeskuskoulutukseen. Vastaavasti tulisi arvioida, palvelevatko yleislääketieteeseen ja työterveyshuoltoon erikoistuvien sairaalapalvelujaksot tällä hetkellä riittävän hyvin erikoistujien ja terveyspalvelujärjestelmän tarpeita. Tähän on kiinnitetty huomiota jo aiemmissa näiden alojen erikoistumista käsitelleissä tutkimuksissa (15,16). Erikoistumisjärjestelmään vuonna 1999 tehtyjen muutosten on koettu johtaneen kirurgian ja sisätautien yleisosaajien katoamiseen ja ongelmiin erityisesti keskussairaalojen päivystysjärjestelyissä (32). Sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetusministeriön asettamat selvityshenkilöt ehdottivatkin vuonna 2007 uudistuksia erikoislääkärikoulutukseen (33). Päivystysvalmiuksien parantamiseksi esitettiin paluuta järjestelmään, jossa erikoistutaan sisätautien tai kirurgian erikoislääkäriksi ennen suuntautumista suppeille erikoisaloille. Selvityshenkilöiden ehdotukset saivat osin ristiriitaisen vastaanoton (31). Heinäkuussa 2010 STM asetti laajapohjaisen työryhmän valmistelemaan erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallista uudistusta. Työryhmän loppuraportti on vastikään julkaistu (34). Tutkimuksemme mukaan erikoislääkärikoulutuksessa on yhtenäistämisen ja laadullisen kehittämisen tarvetta. Koulutuksen jakaantuminen pieniin ja yliopistosta etäällä oleviin sairaaloihin ja terveyskeskuksiin asettaa haasteen koulutuksen kehittämiselle (19,35,36,37). Lääkäri 2008 -tutkimus sisältää paljon yksityiskohtaista tietoa, joka voi antaa pohjaa erikoislääkärikoulutuksen kehittämiselle ja laadun parantamiselle. English summary > www.laakarilehti.fi > in english Most physicians satisfied with specialist training Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1669

TIETEESSÄ TIINA AINE M.D., Senior Lecturer University of Tampere tiina.aine@uta.fi TEPPO HEIKKILÄ HARRI HYPPÖLÄ HANNU HALILA SANTERO KUJALA IRMA VIRJO JUKKA VÄNSKÄ KARI MATTILA ENGLISH SUMMARY Most physicians satisfied with specialist training Background: In Finland, the majority of physicians complete a postgraduate specialist degree. The changes and challenges of the Finnish health care services are reflected in their training. During the past few years, more attention has been paid to the quality of the training. This study focused on Finnish physicians views and opinions on their postgraduate medical training. Methods: The Physician 2008 study was based on data drawn from a postal survey conducted among Finnish physicians in 2008. The study population consisted of all doctors who graduated between 1977 and 2006; those born on odd-numbered days were selected for this study (n = 7 758). The response rate was 53.7% (n = 4 167). Results: The respondents comprised 64% who were specialists and 20% who were in the process of specialisation. Of all respondents, 71% were satisfied with their specialist training. Dissatisfaction was greater among women and recent graduates. The majority of the physicians were satisfied with the amount of clinical training whereas the amount of administrative training and personal tutoring were considered too small. There were differences between specialities and training environments, but no differences were found between the faculties. Conclusions: The majority of the physicians were satisfied with their specialist training. However, satisfaction was not equally distributed among them. More attention should be paid to improving the quality of specialist training in order to ensure even training opportunities. Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 a