Parempi arki hankkeen malleja avuksi monialaiseen palvelutarpeen arviointiin Työryhmä Tuula Tuominen ja Mari Harju Pikassoksen Koulutuspäivä monialaisesta palvelutarpeen arvioinnista 5.9.2016
Hanke kokonaisuutena. Hankkeessa kehitetään käytännön sote-integraatiota eli toimintamalleja paljon palveluja käyttäville asiakkaille. Kohderyhmänä on sosiaali- ja terveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon kotona-asuvat yhteisasiakkaat. 1.3.2015 31.10.2017 Kokonaisbudjetti 1 266 666 Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampere, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala Pirkanmaalla hankkeessa työskentelevät kehittämissuunnittelijat Mari Harju, Tuula Tuominen ja Erika Veltheim (50%).
Hanke kokoaa monialaisia tiimejä, jotka osallistuvat seminaarikierroksille (3 * 2 päivää) seuraavassa 2 esimerkkiä: Opiskelijat/nuoret aikuiset (18 vuotta täyttäneet) Opiskeluterveydenhuolto psykologi: psykologi Tiina Tantarimäki, valmentaja Opiskeluterveydenhuolto: terveydenhoitaja Janika Veilo Opiskeluterveydenhuolto: terveyskeskuslääkäri Susanna Paldanius Nuorten aikuisten psykiatria, sosiaalityöntekijä Jaakko Melentjeff Nuorten talo etsivä nuorisotyö: ohjaaja Timo Heinonen, varana Sari Nieminen Sarviksen aikuissosiaalityö, alle 30-v. tiimi, sosiaalityöntekijä Tiina Forssell Typa: koulutus- ja uraohjauspalvelut, vastaava ohjaaja, Katariina Ratia TYP: terveydenhoitaja, neuropsykiatrinen valmentaja, Kirsi Heikkilä Ensio: sairaanhoitaja Mirva Junni Nuorisoasema, Tikas-paja välitapaamisissa tarvittaessa
Linnainmaa (kouluikäisten perheet) Kevään 2016 tiimi Suunterveydenhuolto, suuhygienisti Titta Klemola, valmentaja Kouluterveydenhuolto, koululääkäri Maarit Leinonen Kouluterveydenhuolto kouluterveydenhoitaja Anne Kuusela Lapsiperheiden sosiaalityö, sosiaalityöntekijä Mia Niemi Lapsiperheiden sosiaalityö, kehittäjäsosiaalityöntekijä Marianne Aalto-Siiro Linnainmaan koulu, koulukuraattori Anna-Mari Junes Mielenterveyspalvelut, nuorisopsykiatria, ylilääkäri Markus Roivas Liikkuva psykiatrinen työryhmä, sairaanhoitaja Kristiina Kovasiipi
Linnainmaan tiimi kehitti Jelppi-palvelun Tarjoaa apua perheiden jokapäiväisiin haasteisiin. Moniammatillinen Jelppi-tiimi kootaan asiakkaan tarpeen mukaan ongelman ympärille. Pilottivaiheessa käytettävissä on sosiaalityön (koulukuraattori, sosiaalityöntekijä), terveydenhuollon (kouluterveydenhoitaja, koululääkäri, tarvittaessa suuhygienisti) sekä erikoissairaanhoidon osaamista (psykiatrinen sairaanhoitaja ja nuorisopsykiatri). Pilottivaiheessa asiakkaat rajataan Linnainmaan koulun oppilaisiin ja heidän perheisiinsä. Jelppi-tiimi kokoontuu kerran kuussa, ajat laitettu kaikille kalenteriin syksyä varten jo toukokuussa.
Onko arki koululaisen kanssa yhtä vääntöä? Onko nuoresi jämähtänyt koneelle? Tuleeko kotiintuloajoista riitaa? Huolestuttaako lapsesi kaveripiiri? Onko huolta koulunkäynnistä? Onko keskusteluyhteys kadonnut? Pohdituttaako nuoren vapaa-ajan vietto ja sen houkutukset? Arki kouluikäisen kanssa voi olla haasteellista. Vastauksia ja ratkaisuja voi olla vaikea löytää. Aina ei edes tiedä mistä apua voisi hakea. Näiden ajatusten kanssa et ole yksin. Jelppi - tiimi tarjoaa apua arjen vaikeuksiin. Pulmiin kannattaa hakea ratkaisuja jo ennen kuin niistä tulee todellisia ongelmia. Jelpissä voi saada monien asiantuntijoiden apua. Ota yhteyttä koulusi terveydenhoitajaan. p: tai kuraattori p: niin etsitään yhdessä voimavaroja arkeesi.
SMART tukena tavoitteiden määrittelyssä S M SPECIFIC = tavoite on tarkoin määritelty ja selkeästi rajattu. Hyviä esimerkkikysymyksiä tähän ovat: Mitä tarkalleen ottaen haluatte saada aikaiseksi? Mitkä asiat jäävät tämän tavoitteen ulkopuolelle? MEASURABLE = tavoitteen onnistumisen tulee olla arvioitavissa. Tärkeätä on, että on yhteinen ennakkokäsitys siitä, milloin tavoite on toteutunut. A R T Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Mistä tiedämme onnistuneemme? Mitä tämä konkreettisesti tarkoittaa? ACHIEVABLE = tavoite on sellainen, joka on mahdollista saavuttaa. Se on haastava, mutta ei tunnu mahdottomalta. Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Kuinka mahdollisena pidätte, että saavutatte tavoitteenne? Kuinka todennäköisenä pidätte, että saavutatte tavoitteenne? RELEVANT = hyvä tavoite on olennainen. Motivaation kannalta tärkeintä on, että tavoite vie kokonaisuutta selkeästi oikeaan suuntaan. Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Kuinka tärkeä tavoite on meille? Miltä onnistuminen tämän tavoitteen suhteen tuntuu? TIME BOUND = hyvä tavoite on aikaan sidottu. Tekijöillä on oltava selkeä käsitys siitä, mihin mennessä tavoitteen on tarkoitus toteutua. Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Milloin tämä tavoite on mahdollista saavuttaa? Koska on oltava valmista, jotta tavoitteella olisi haluttu vaikutus?
3. Tunnistetaanko yksikössäsi paljon palveluita käyttävät asiakkaat? Miten? 2. Mitä keinoja sinulla on näiden asiakkaiden/ potilaiden kanssa? 1. Millaisia paljon palveluita käyttävät asiakkaat ovat? Kun kohtaat näitä asiakkaita mitä tunteita herää ja miksi? 3 ryhmää Jokainen ryhmä kiertää kaikki pisteet 10 min./piste
1. Millaisia paljon palveluita käyttävät asiakkaat ovat? Haastavia Kiinnostavia Yhteistyöhalusia Kiinnittyviä tai toisaalta heikko kiinnittyminen palveluihin Asiakkuudet pitkittyvät (jäädään pyörimään palveluihin) Myös liikkuvat elämäntyylit Monenlaisia Asiakkaan parissa työskenteleville (eikä asiakkaalle itselleenkään) ei synny yhteistä kokonaiskuvaa tilanteesta koordinointi, kuka seuraa tilannetta? Asiakkaan verkosto koostuu viranomaisista (yksin?) Moniongelmaisuus -> asioiden kerroksellisuus -> ongelmat Päälle liimattu ongelma -> peittää alleen muita ongelmia -> esim. terveyspalveluiden puutteellisuus, esim. mielenterveyspalvelut -> Näkyy aikuissosiaalityössä
Kun kohtaat näitä asiakkaita mitä tunteita herää ja miksi? Tätä varten sosiaalityö on, selvitetään! Myös turhautumisen tunnetta Sääli, empatia -> varsinkin silloin, kun asioihin ei ole tartuttu ajoissa esim. koulussa Riittämättömyys Uteliaisuus Kyynisyys
2. Mitä keinoja sinulla on näiden asiakkaiden/ potilaiden kanssa? Verkostoyhteistyö: puhelut, yhteisvastaanotto, kotikäynnit Perusteellinen tilannekartoitus (tilannepäivitys) Aikaa asiakkaalle enemmän per kerta ja tapaamiset tiiviimmin Yhteistyö läheisten kanssa Kirjaamisen tärkeys ja tietojen vaihto Tärkeää suunnitelmalliseen työhön tähtääminen (ei akuuttia koko ajan) Tarkistaa onko yhteinen näkemys (asiakkaalla ja työntekijöillä) Jalkautuminen + kotikäynnit + saattamiset, saattaen vaihdettava Sosiaalinen raportointi: palvfelujärjestelmän epäkohdista Asiakkaan subjektiuden tukeminen: Mitä itse ajattelee & haluaisi
Työntekijän työvälineet: Motivoiva haastattelut Ratkaisukeskeisyys Audit Seurauspedagogiikka Palveluohjaus Asiakkaan mukaan meneminen
3. Tunnistetaanko yksikössäsi paljon palveluita käyttävät asiakkaat? Miten? Asiakkaan tilannetta kartoittaessa kysytään muista palveluista Verkostoyhteistyötä tehdessä Havaitaan mielenterveys problematiikkaa Täytetään esitietolomake (miepä) Ohjataan moneen paikkaan Kanta-palvelusta Eri asiakastietojärjestelmistä Muun yhteistyötahon/omaisen yhteydenoton kautta Asiakkaat kertovat, heitä kuunnellaan/edellyttää usein luottamuksellista asiakassuhdetta Jos riittävästi aikaa, pystytään paremmin tunnistamaan ja riittävän usein/sama työntekijä jatkaa Asuinpaikkakin vaikuttaa ( hukkuuko asiakas) Työ tekijäänsä opettaa -> intuitio
Asiakkaiden tunnistaminen Parempi arki hankkeessa on kehitetty paljon palveluita käyttävien/tarvitsevien asiakkaiden tunnistamista syksyllä 2015 Työryhmän työn tuloksena on ns. tunnistamistyökalu, jota kehitetään ja pilotoidaan edelleen Tämän asiakasryhmän tunnistamisen kehittäminen tärkeää Ketkä tarvitsevat ja hyötyvät moniammatillisesta yhteistyöstä? Minkälaisia tarpeita heillä on? Minkälaista toimintaa tulisi kehittää?
Tunnistamistyökalu LUONNOS 08/2016 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja/tai riittämättömyyden tunne 2. Asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. Toistuvia ja/tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä 5. Toistuvasti peruuttamattomia aikoja 2.1 Useita käyntejä eri työntekijöillä 2.2 Läheisten huoli 2.3 Itsetuhokäyttäytyminen 2.4 Epäily mielenterveysongelmasta 2.5 Epäily väkivallan käytöstä asiakkaan lähiympäristössä 3.1 Käynnit ja varaukset n. 10 vuodessa (pth) n. 5 vuodessa (esh) 3.2 Syyt yhteydenottoihin ovat epämääräisiä 3.3 Ongelmat vaihtuvat 3.4 Oireita paljon 3.5 Tapaturmat 4.1 Taloustilanne 4.2 Tapaturmat 4.3 Sairaslomat 4.4 Kipu- tai rauhoittavat lääkkeet, reseptit 4.5 AUDIT 4.6 Labrat, esim. maksakokeet 4.7 Ulkoinen olemus 5.1 Syy peruutukselle on epämääräinen 5.2 Peruuttamattomia aikoja 2 4 / kuukausi (sos) 2 3 per 2 kk (esh) 5.3 Peruuttamattomia aikoja hammashuollossa 2.6 Käytöshäiriöitä/ aggressiivisuutta
Hälytysten arviointi
Tunnistamisen pilotointi välitehtävänä hankkeen tiimeille Tavoitteet: 1. Asiakkaita tunnistetaan paremmin 2. Nykytilan kartoitus Kuinka paljon yhteisasiakkaita meillä on? 3. Herätteiden pilotointi ja arviointi Onko toimiva työkalu? Tehtävä: Tunnisteet käytössä 2 viikon aikana Kuinka monta tiiminne kohderyhmään liittyvää hälytystä? Hälytysten arviointi Onko kyseessä paljon palveluja käyttävä tai tarvitseva asiakas vai ei? Pilotoinnissa pääsette myös osallistamaan työyhteisönne Vähintään yksi työkaveri mukaan pilotoimaan!
Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma STM:n ja THL:n koordinoimana kehitetty kesänsyksyn 2015 aikana työskentely jatkuu Parempi arki-tiimi kehitti yhteistä suunnitelmaa eteenpäin Pohja esiteltiin integraatiohankkeiden tapaamisessa 9.12.2015 Pidettiin hyvänä Kommentointi jatkuu Innokylässä ( www.innokyla.fi -> Toiminnallinen soteintegraatio) Pilotointia tapahtunut ja jatkuu Toimintatapa yhteisen suunnitelman suhteen Organisaatiot päättävät itse sähköisen muodon
Hoito- ja palvelusuunnitelman otsikointi ja ohjeistus, ehdotus 9.12.2015 Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö Päiväys Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Suunnitelma toimitettu asiakkaalle
Asiakkaan tarve Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa. Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?
HOPA harjoitus Tehdään harjoituksessa kolme ensimmäistä varsinaista otsikkoa: Asiakkaan tarve Asiakkaan tavoitteet Suunnitelman toteutumista tukevia asioita