1 (24) Antopäivä: Voimaantulopäivä: Voimassa: toistaiseksi Säädösperusta: Muutostiedot: Päivämäärä Versio Muutos 8.4.2012 1.0 Ensimmäinen julkaisu Soveltamisala: SUOMEN ILMAILUN TURVALLISUUSOHJELMA SISÄLTÖ 1 LYHENTEET... 2 2 ESIPUHE... 3 3 SUOMEN ILMAILUN TURVALLISUUSPOLITIIKKA JA TAVOITTEET... 4 3.1 Suomen ilmailun turvallisuusohjelman tausta... 4 3.2 Ilmailun lainsäädäntökehys... 5 3.3 Vastuut ja velvollisuudet... 7 3.4 Onnettomuus- ja vaaratilannetutkinta... 8 3.5 Toimeenpanon varmistamispolitiikka... 9 4 TURVALLISUUSRISKIEN HALLINTA... 10 4.1 Vaatimukset palveluntarjoajien turvallisuudenhallintajärjestelmille... 10 4.2 Vaatimukset Liikenteen turvallisuusvirastolle... 11 4.3 Hyväksyttävät turvallisuustasot... 11 4.4 Turvallisuussuunnittelu... 12 5 TURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN... 14 5.1 Turvallisuuden valvonta... 14 5.2 Turvallisuustieto, sen kerääminen, analysointi ja vaihtaminen... 15 5.3 Valvonnan riskiperusteinen keskittäminen... 17 6 TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN... 18 6.1 Sisäinen koulutus ja turvallisuustiedon levittäminen... 18 6.2 Ulkoinen koulutus ja turvallisuustiedon levittäminen... 18 7 LIITTEET... 19 1 Suomen kansallinen ilmailun turvallisuussuunnitelma... 19 2 Suomen turvallisuustavoitteet ja turvallisuusindikaattorit... 20
2 (24) 1 LYHENTEET AMC Acceptable Means of Compliance Hyväksyttävät vaatimusten täyttämisen menetelmät DOC 9859 ICAO Safety Management Manual ICAO:n Turvallisuudenhallintakäsikirja EASA European Aviation Safety Agency Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASP European Aviation Safety Programme Eurooppalainen ilmailun turvallisuusohjelma ECCAIRS European Coordination Center for Yhteiseurooppalainen poikkeamatietokanta Accident and Incident Reporting Systems Eurocontrol European Organisation for Safety of Air Navigation Eurooppalainen lennonvarmistusjärjestö Finnish Aviation Safety Programme Suomen ilmailun turvallisuusohjelma FDM Flight Data Monitoring Lentotietojen seuranta ICAO International Civil Aviation Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö Organization SAFA Safety Assessment of Foreign Ulkomaalaisten ilma-alusten asemataso- Aircrafts tarkastus SANA Safety Assessment of National Kotimaisten ilma-alusten asematasotarkas- Aircrafts tus SMS Safety Management System Turvallisuudenhallintajärjestelmä SSP State Safety Programme Ilmailun turvallisuusohjelma USOAP Universal Safety Oversight Audit ICAO:n kansainvälinen auditointiohjelma Programme
3 (24) 2 ESIPUHE Suomen ilmailun turvallisuusohjelma (Finnish Aviation Safety Programme ) on kuvaus niistä eri määräyksistä ja toiminnoista, joiden tarkoituksena on ylläpitää ja parantaa ilmailun turvallisuutta ja varmistaa, että Suomen toiminta on EASA:n asetusten ja ICAO:n yleissopimuksen liitteiden turvallisuudenhallintaa koskevien vaatimusten mukaista. Ilmailun turvallisuusohjelmassa kuvataan, miten Suomessa on lainsäädännöllisesti varmistettu, että palvelun tarjoajilla on vaadittava turvallisuudenhallintajärjestelmä, että jäsenvaltio valvoo turvallisuudenhallintajärjestelmien toimintaa ja että jäsenvaltion eri toimijoiden vastuut ja valtuudet on selkeästi määritelty. Ilmailun turvallisuusohjelma toimii myös apuvälineenä kuvaamaan eri ilmailun alojen lainsäädännöstä koostuva monimutkainen määräysverkosto yhtenä, selkeänä kokonaisuutena, jonka tavoitteena on ilmailun turvallisuuden parantaminen. Liikenteen turvallisuusvirasto sitoutuu tarjoamaan riittävät resurssit ilmailun turvallisuusohjelman käyttöönottamiseksi, ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi. Ylijohtaja, ilmailujohtaja Pekka Henttu Pääjohtaja Kari Wihlman
4 (24) 3 SUOMEN ILMAILUN TURVALLISUUSPOLITIIKKA JA TAVOITTEET Suomen siviili-ilmailuviranomainen (Liikenteen turvallisuusvirasto, Trafi) on asettanut turvallisuuden tärkeimmäksi päämääräkseen taloudellisten, toiminnallisten, ympäristöön liittyvien ja sosiaalisten näkökohtien edelle. Nykyinen turvallisuustaso on säilytettävä ja sitä on mahdollisuuksien mukaan entisestään parannettava. Suomen lentoturvallisuusnormit täyttävät vähintään ICAOn, EU:n, Eurocontrolin ja kansallisen tason vaatimukset. Turvallisuusvaatimukset asetetaan tarvittaessa näitäkin korkeammalle, ottaen huomioon paikalliset olosuhteet. Suomen ilmailuviranomainen edistää turvallisuutta ja ilmailualan suotuisaa toimintaympäristöä. Turvallisuudenhallinnan periaatteiden jatkuva kehittäminen ja riskiperusteinen lähestymistapa ovat Suomen ilmailuturvallisuuden kulmakiviä. Vastuu turvallisuudesta jakautuu viranomaisen ja palveluntarjoajien välillä niiden keskinäisten vastuualueiden mukaisesti. Suomen ilmailuviranomainen sitoutuu pitämään ilmailun turvallisuustehtäviin tarvittavat resurssinsa, asiantuntemuksensa ja henkilöstönsä tehtävien edellyttämällä tasolla. Tätä tuetaan jatkuvan koulutuksen ja kansainvälisen yhteistyön avulla. 3.1 Suomen ilmailun turvallisuusohjelman tausta 3.1.1 ICAO eli Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö on Yhdistyneiden kansakuntien alainen yhteistyöjärjestö. Sen tehtävät on määritelty 5. joulukuuta 1944 allekirjoitetussa Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksessa eli ns. Chicagon sopimuksessa. ICAO:n tarkoituksena on kehittää kansainvälisen ilmailun periaatteita ja tekniikkaa sekä edistää kansainvälisen ilmaliikenteen suunnittelua ja kehittämistä. Järjestön tehtävänä on muun muassa edistää lentoturvallisuutta kansainvälisessä ilmailussa. Tällä hetkellä yleissopimuksen on allekirjoittanut 188 maata. ICAO on asettanut jäsenvaltioille yleissopimuksen liitteiden 1 (Personnel Licensing), 6 (Flight Operations), 8 (Airworthiness), 11 (Air Traffic Services), 13 (Aircraft Accident and Incident Investigation) ja 14 (Aerodromes) perusteella vastuut ja velvoitteet, jotka liittyvät yleisesti turvallisuuden hallintaan. Vastuu turvallisuuden hallinnasta jakautuu laajasti ICAO:n jäsenvaltioiden, ilmailun valvontaa suorittavien viranomaisten, ilmailun toimijatahojen, mm. kansainvälisten ilmailuorganisaatioiden, toiminnanharjoittajien, palveluntarjoajien, lentopaikkojen pitäjien, ilmailun laitevalmistajien, -etujärjestöjen, ja koulutusorganisaatioiden kesken. 3.1.2 Turvallisuuden hallintaa toteutetaan jäsenvaltion, valvovan viranomaisen sekä palvelun tarjoajien ja toiminnan harjoittajien toiminnoilla. Jäsenvaltion tulee asettaa määrälliset turvallisuuden tavoitetasot ja palvelun tarjoajien tulee luoda turvallisuuden hallintaan tarvittavat toiminnot, turvallisuudenhallintajärjestelmät, joilla asetetut tavoitetasot pyritään täyttämään. Palvelun tarjoajalla viitataan tässä dokumentissa kaikkiin organisaatioihin, jotka tarjoavat ilmailupalveluja, ml. koulutusorganisaatiot, lento-operaattorit, huolto-
5 (24) organisaatiot, ilma-alusten suunnittelusta ja kokoonpanosta vastaavat organisaatiot, ilmaliikennepalvelujen tarjoajat sekä lentopaikkojen pitäjät. 3.1.3 Kullekin taholle on asetettu turvallisuuden hallintaan liittyvät yksityiskohtaiset velvoitteet, joilla kokonaisuus rakentuu. ICAO jakaa turvallisuuden hallinnan kahteen toiminnalliseen osaan, jotka tulee selkeästi erottaa toisistaan: Jäsenvaltion velvollisuuteen antaa ilmailua koskeva lainsäädäntö, perustaa valvontatehtävää hoitava viranomainen ja valvontaan liittyvät mekanismit (State s Safety Programme Ilmailun turvallisuusohjelma) sekä toiminnan harjoittajien / palvelun tarjoajien tehtävään luoda ja ottaa käyttöön turvallisuudenhallintajärjestelmät (Safety Management System), joiden avulla toiminnan turvallisuus varmistetaan. 3.1.4 Tässä dokumentissa kuvataan Suomen ilmailun turvallisuusohjelma (). :n luomisessa on noudatettu ICAO:n määrittelemää neljän askeleen tekniikka, jotka käsitellään tässä. 1. GAP-analyysi sen selvittämiseksi, mitä kansallista lainsäädäntöä tulisi kehittää SSP:n käyttöönottamiseksi. Liikenteen turvallisuusvirasto toteutti GAP-analyysin vuosina 2009-2010. Analyysin perusteella ei ilmennyt tarvetta kansallisen lainsäädännön muuttamiseksi. Palveluntarjoajien turvallisuudenhallintajärjestelmiä koskevien vaatimusten toimeenpano tapahtuu EU-lainsäädännön myötä, kuten kohdassa 4.1 on kuvattu. 2. Koulutusohjelma turvallisuuden hallintajärjestelmistä valvontaa suorittavan viranomaisen henkilöstölle. Liikenteen turvallisuusvirasto on järjestänyt ja tulee jatkossakin järjestämään henkilöstölleen turvallisuudenhallintajärjestelmiin liittyvää koulutusta. Henkilöstö on osallistunut mm. JAA:n sekä Eurocontrolin turvallisuudenhallintajärjestelmiä koskeviin koulutuksiin. 3. Turvallisuudenhallintajärjestelmiä koskevien määräysten kehittäminen palvelun tarjoajille sekä ohjemateriaalin kehittäminen turvallisuudenhallintajärjestelmän käyttöönottoa varten :n kohdassa 4.1 on kuvattu vaatimukset turvallisuudenhallintajärjestelmien käyttöönottoa koskien. 4. Valtion toimeenpanopolitiikan uudistaminen turvallisuudenhallintajärjestelmäajattelun mukaiseksi Suomen toimeenpanopolitiikka on kuvattu kohdassa 3.5. Nykyinen toimeenpanopolitiikka täyttää ICAO:n DOC 9859-dokumentin mukaiset vaatimukset toimeenpanopolitiikalle. 3.2 Ilmailun lainsäädäntökehys 3.2.1 Koska Suomi on jäsenenä Euroopan unionissa (EU), noudatetaan Suomessa EU:n ilmailulainsäädäntöä kaikissa niissä kysymyksissä, joissa EU:lla on toimivalta. Lentoturvallisuuden kannalta keskeisin EU-säädös on nk. EASA-asetus eli yhteisistä siviili-
6 (24) ilmailua koskevista säännöistä ja Euroopan lentoturvallisuusviraston perustamisesta sekä neuvoston direktiivin 91/670/ETY, asetuksen (EY) N:o 1592/2002 ja direktiivin 2004/36/EY kumoamisesta annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston asetusta (EY) N:o 216/2008, jonka nojalla komissio antaa tarkempia täytäntöönpanosääntöjä. Ilmailun EU-lainsäädäntö perustuu Euroopan ilmailuviranomaisten yhteistyöelimen JAA:n (Joint Aviation Authorities) valmistelemiin yhteiseurooppalaisiin ilmailuvaatimuksiin. 3.2.2 EU:n ilmailulainsäädäntö on saatavilla EU:n sähköisessä tietokannassa EUR-Lexissä, jossa EU:n oikeudelliset tekstit ovat vapaasti saatavilla (www.eur-lex.europa.eu). EASA-asetus ja sen nojalla annetut täytäntöönpanosäännöt löytyvät myös Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASAn sivuilta www.easa.europa.eu. 3.2.3 Siltä osin, kuin EU:n ilmailulainsäädäntö ei sovellu, keskeisin ilmailun kansallinen säädös Suomessa on ilmailulaki (1194/2009), jossa on kuvattuna, miten ilmailua valvotaan, mitä lupia ja hyväksyntöjä Suomessa edellytetään ja mitkä ovat lupien ja hyväksyntöjen myöntämiseksi asetetut keskeiset vaatimukset. Ilmailulaissa myönnetään Liikenteen turvallisuusvirastolle valtuudet antaa eri kysymyksissä tarkempia määräyksiä. Ilmailulaki ja sen nojalla annetut ilmailumääräykset ovat saatavilla sähköisessä valtion säädöstietopankissa, Finlexissä (www.finlex.fi) ja Liikenteen turvallisuusviraston sähköisillä sivuilla (www.trafi.fi). Lentoturvallisuuteen liittyvistä kysymyksistä säädetään lisäksi mm. vaarallisten aineiden kuljetusta koskevassa kansallisessa lainsäädännössä. 3.2.4 Sekä EU:n ilmailulainsäädännön että Suomen kansallisen ilmailulainsäädännon lähtökohtana ovat Kansainvälisessä siviili-ilmailujärjestö ICAOssa hyväksytyt kansainväliset standardit ja suositetut menettelyt. 3.2.5 EU:n asetuksia ja suomalaista sitovaa ilmailulainsäädäntöä täydentämään annetaan myös ohjeluonteista aineistoa, kuten hyväksyttävät vaatimusten täyttämisen menetelmät (AMC:t) ja muut ohjeet. Toimivaltaisia tällaisen ohjeluonteisen aineiston antamiseen on EU-lainsäädännön osalta ensisijaisesti EASA ja kansallisen aineiston osalta Liikenteen turvallisuusvirasto. Aineisto on saatavilla EASAn ja Liikenteen turvallisuusviraston sivuilta. 3.2.6 Keskeisin lentoturvallisuuteen vaikuttava yleissopimus Suomessa, kuten maailmanlaajuisestikin, on kansainvälinen siviili-ilmailun yleissopimus. Kansainvälisessä siviiliilmailujärjestö ICAOssa hyväksytyt ilmailun standardit ja suositetut menettelyt julkaistaan yleissopimuksen liitteinä. Standardit ja suositetut menettelyt saatetaan Suomessa voimaan joko EU:n lainsäädännöllä taikka ilmailulailla ja/tai ilmailumääräyksillä. 3.2.7 Poikkeamien ilmoittamisesta siviili-ilmailun alalla annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2003/42/EY (poikkeamadirektiivi) on Suomessa pantu täytäntöön ilmailulain 13 luvulla. Sen lisäksi, mitä EU:n lainsäädännössä säädetään, ilmailutoimintaa harjoittavan, hänen palveluksessaan olevan sekä lentoturvallisuuteen vaikuttavaa tehtävää suorittavan on ilmoitettava Liikenteen turvallisuusvirastolle ilma-aluksen toimintaan, huoltoon, korjaukseen ja valmistukseen sekä lentopaikan toimintoihin ja lennonvarmistuspalveluihin liittyvistä vaaratilanteista, toiminnan keskeytyksistä, vioista, virheistä tai muista poikkeuksellisista tilanteista (poikkeamista), jotka vaarantavat, tai jos niihin ei puututa, vaarantaisivat ilma-aluksen taikka siinä olevien henkilöiden tai kenen tahansa muun henkilön turvallisuuden. Liikenteen tur-
7 (24) vallisuusvirasto huolehtii direktiivissä tarkoitetuista kansallisen viranomaisen tehtävistä. Ilmailumääräyksessä GEN M1-4 annetaan tarkemmat määräykset onnettomuuksista, vaaratilanteista ja poikkeamista ilmoittamisesta. Ilmoitusvelvollisuus koskee sekä suomalaisia että ulkomaisia henkilöitä ja organisaatioita siviili-ilmailussa Suomen alueella. Määräys koskee myös ilmailua suomalaisella ilma-aluksella Suomen ulkopuolella tai Suomessa myönnetyn lentotoimintaluvan nojalla. 3.2.8 Poikkeamatietojen luottamuksellisuudesta ja käytöstä säädetään poikkeamadirektiivin ja ilmailulain lisäksi myös Komission asetuksessa (EY) N:o 1321/2007 Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2003/42/EY mukaisesti vaihdettujen siviiliilmailualan poikkeamia koskevien tietojen keskusrekisteriin tallentamisen yksityiskohtaisista soveltamissäännöistä sekä Komission asetuksessa (EY) N:o 1330/2007 Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2003/42/EY 7 artiklan 2 kohdassa tarkoitetun siviili-ilmailun alan poikkeamia koskevan tietojen levittämisen täytäntöönpanosäännöistä. 3.2.9 Asematasotarkastusdirektiivi eli yhteisön lentoasemia käyttävien kolmansien maiden ilma-alusten turvallisuudesta annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2004/36/EY on saatettu Suomessa voimaan ilmailulain 4 luvulla. Asematasotarkastusdirektiivi on EASA-asetuksella jo kumottu, mutta sitä sovelletaan siihen saakka, kunnes sen korvaavat lentotoimintaa koskevat komission täytäntöönpanosäännöt tulevat voimaan. 3.2.10 Lentoturvallisuuden kannalta merkityksellinen on myös yhteisössä toimintakieltoon asetettuja lentoliikenteen harjoittajia koskevan yhteisön luettelon laatimisesta ja lennon suorittavan lentoliikenteen harjoittajan ilmoittamisesta lentomatkustajille sekä direktiivin 2004/36/EY 9 artiklan kumoamisesta annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 2111/2005, nk. musta lista asetus. Kun Liikenteen turvallisuusvirasto myöntää lentoluvan tai liikennöintiluvan Suomen ja kolmansien maiden väliseen liikenteeseen tai ylilentoluvan Suomen yli lentämiseen, se varmistaa, että lupaa hakeva ei ole komission ylläpitämällä mustalla listalla. Suomessa, kuten muissa EU-maissakin tehtyjen asematasotarkastusten havainnoilla on merkitystä silloin, kun mustaa listaa päivitetään. 3.2.11 Liikenteen turvallisuusvirasto tulee julkaisemaan sähköisillä sivuillaan päivitettävän yhteenvetolistauksen ilmailun kansallisista ja kansainvälisistä säädöksistä, mukaan lukien turvallisuuteen liittyvät. 3.3 Vastuut ja velvollisuudet 3.3.1 Lentoturvallisuuskysymyksissä lainsäädäntötoimivalta on pitkälti siirtynyt Euroopan unionille. Euroopan parlamentti ja neuvosto sekä komissio ovat toimivaltaisia antamaan lentoturvallisuuteen liittyviä asetuksia, jotka ovat sellaisinaan jäsenvaltioissa suoraan sovellettavia. Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA huolehtii eräistä perinteisesti kansallisille ilmailuviranomaisille kuuluvista tehtävistä (esim. ilma-alusten tyyppihyväksyntä ja ulkomaisten toimijoiden hyväksynnät). Kansalliseen lainsäädäntötoimivaltaan kuuluvat EASA-asetuksen liitteessä II tarkoitetut ilma-alukset ja laitteet (lentokelpoisuus, lupakirjat, lentotoiminta jne.).
8 (24) 3.3.2 Ilmailulaissa Valtioneuvosto on määrännyt Liikenteen turvallisuusviraston huolehtimaan kansallisen ilmailuviranomaisen eri tehtävistä, joihin kuuluvat myös EASAlainsäädännössä osoitetut tehtävät. Liikenteen turvallisuusvirasto myöntää lupia, valvoo toimijoita ja antaa ilmailulakia täydentäviä ilmailumääräyksiä. 3.3.3 ICAOssa Suomea edustaa ilmailujohtaja, jonka nimeää Liikenteen turvallisuusviraston pääjohtaja. Ilmailujohtajan vastuulla on huolehtia siitä, että kannanmuodostus ICAOssa vireillä oleviin kysymyksiin tehdä Suomessa oikealla tasolla. 3.3.4 Liikenne- ja viestintäministeriö on vastuussa kansallisten lakien ja asetusten valmistelusta. 3.3.5 Suomen ilmailun turvallisuusohjelman vastuutaho on Liikenteen turvallisuusviraston pääjohtaja. Pääjohtaja on nimennyt ilmailujohtajan, jonka tehtävänä on vastata ilmailun kokonaisvaltaisesta seurannasta ja koordinoinnista. Ilmailujohtajan toiminnan tueksi on asetettu seurantaryhmä. 3.3.6 Ilmailun turvallisuusohjelman ja sen liitteiden päivitystarve arvioidaan vähintään kerran vuodessa. Päivitystarpeen arvioinnista ja tarvittaessa turvallisuusohjelman tai sen liitteiden päivityksestä vastaa Liikenteen turvallisuusviraston Liikenteen analyysit -osasto. Muutostarpeet turvallisuusohjelmaan tulevat Liikenteen turvallisuusviraston sisäisiltä tahoilta, joiden on huomioitava turvallisuusohjelman päivitys muutostarpeiden tullessa tietoon. Herätteitä turvallisuusohjelman muutoksille voi tulla myös Liikenteen turvallisuusviraston ulkoisilta kansallisilta ja kansainvälisiltä tahoilta. 3.3.7 Muutokset ilmailun turvallisuusohjelmaan hyväksytetään pääjohtajalla ilmailujohtajan esityksestä. Muutokset ilmailun turvallisuusohjelman liitteisiin hyväksyy ilmailujohtaja. 3.4 Onnettomuus- ja vaaratilannetutkinta 3.4.1 Suomessa ilmailun onnettomuus- ja vaaratilanteiden tutkinta tapahtuu pääasiassa Onnettomuustutkintakeskuksen (OTKES) toimesta. Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Onnettomuustutkintakeskus on itsenäinen virasto, jossa tutkinnan riippumattomuus eri liikennemuotojen ja pelastustoimen hallinto- ja valvontaorganisaatioista on turvattu. OTKESin toimintaa säätelee turvallisuustutkintalaki 525/2011. Ilmailuonnettomuudet ja vaaratilanteet tutkitaan siten kuin Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) N:o 996/2010 määrätään ja kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. 3.4.2 Turvallisuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. 3.4.3 Turvallisuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Turvallisuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnas-
9 (24) sa oteta kantaa syyllisyys- ja vastuukysymyksiin eikä vahingonkorvausvelvollisuutteen. 3.4.4 Liikenteen turvallisuusvirasto voi onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden johdosta tehdä Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnoista riippumattomia selvityksiä ja käynnistää valvontatoimenpiteitä, joiden tarkoituksena on varmistaa, ettei ilmailutoiminnan jatkaminen vaaranna turvallisuutta. 3.5 Toimeenpanon varmistamispolitiikka 3.5.1 Jos Liikenteen turvallisuusvirasto havaitsee valvontansa yhteydessä vaatimusten vastaista toimintaa, se voi puuttua toimintaan hallinnollisin seuraamuksin. Liikenteen turvallisuusviraston käytettävissä olevista hallinnollisista seuraamuksista on säädetty ilmailulain 16 luvussa. Seuraamustyyppejä ovat huomautus, varoitus, toimintakielto, luvan rajoittaminen tai peruuttaminen sekä lisäksi uhkasakko, teettämisuhka ja keskeyttämisuhka. Hallinnollisten seuraamusten lisäksi lain ja määräysten vastainen toiminta voi päätyä poliisin tutkittavaksi. Esim. liikenteen vaarantaminen ja liikennejuopumus ovat rikoslain alaisia tekoja. 3.5.2 Palveluntarjoajilla on ilmailulain ja ilmailumääräyksen GEN M1-4 perusteella velvollisuus raportoida havaitsemistaan sekä omassa toiminnassaan tapahtuneista onnettomuuksista, vakavista vaaratilanteista ja poikkeamista. Liikenteen turvallisuusvirasto ryhtyy tarvittaessa toimenpiteisiin turvallisuuden varmistamiseksi tietoonsa tulleiden tapausten johdosta. Välittömiä toimenpiteitä voivat olla esimerkiksi yhteydenotto toimijaan ja toiminnan väliaikainen rajoittaminen. Pidemmän aikavälin toimenpiteitä voivat olla valvontatoimenpiteiden keskittäminen tai sääntelytoimien kautta tapahtuva puuttuminen asiaan. 3.5.3 Turvallisuudenhallinnan periaatteiden mukaisesti palveluntarjoajilla on myös velvollisuus käsitellä toiminnassaan havaitsemansa poikkeamat ja ryhtyä tarvittaviin korjaaviin toimenpiteisiin riippumatta siitä, aiheuttaako poikkeama Liikenteen turvallisuusviraston toimenpiteitä. 3.5.4 Poikkeamailmoitusten käsittelyssä noudatetaan just culture -periaatetta, kuten luvussa 5.2 on kuvattu.
10 (24) 4 TURVALLISUUSRISKIEN HALLINTA 4.1 Vaatimukset palveluntarjoajien turvallisuudenhallintajärjestelmille 4.1.1 Turvallisuudenhallintajärjestelmällä tarkoitetaan järjestelmällistä toimintatapaa, joka sisältää turvallisuuden hallintaan tarvittavat hallinnolliset rakenteet, vastuut, turvallisuuspolitiikan ja menetelmät. Turvallisuudenhallintajärjestelmän avulla tunnistetaan turvallisuuteen liittyvät uhkatekijät, varmistetaan korjaavat toimenpiteet turvallisuustason ylläpitämiseksi, suoritetaan jatkuvaa seurantaa ja säännöllistä turvallisuustason arviointia ja pyritään jatkuvaan turvallisuudenhallintajärjestelmän toimivuuden parantamiseen. 4.1.2 ICAO vaatii, että lentokoulutusorganisaatiot (Annex 1), lentotoiminnan harjoittajat (Annex 6), huolto-organisaatiot (Annex 6), ilma-alusten suunnittelu- ja valmistusorganisaatiot (Annex 8, alkaen 14.11.2013), ilmaliikennepalvelujen tarjoajat (Annex 11) ja lentoasema-operaattorit (Annex 14) ottavat käyttöön mainittujen Annexien vaatimukset täyttävän turvallisuudenhallintajärjestelmän. 4.1.3 Lentokoulutusorganisaatioiden, lentotoiminnan harjoittajien, huolto-organisaatioiden ja ilma-alusten suunnittelu- ja valmistusorganisaatioiden osalta vaatimusta turvallisuudenhallintajärjestelmästä ei Suomessa ole vielä implementoitu. EU-asetus 859/2008 (EU-OPS) on kuitenkin vuodesta 2008 lähtien sisältänyt lentotoiminnan harjoittajille vaatimuksen onnettomuuksien ehkäisy- ja lentoturvallisuusohjelmasta, jonka perusteella on tunnistettu turvallisuuteen liittyviä uhkatekijöitä ja tehty korjaavia toimenpiteitä. 4.1.4 Lentokoulutusorganisaatioiden ja lentotoiminnan harjoittajien osalta vaatimus turvallisuudenhallintajärjestelmästä implementoidaan Suomessa EASA:n ensimmäisen laajennuksen myötä julkaistavien organisaatioita koskevien vaatimusten (PART-ORA) kautta. Vaatimusten käyttöönottoa varten määritellään kansallisesti siirtymäkausi, jonka loppuun mennessä turvallisuudenhallintajärjestelmä tulee olla käytössä. 4.1.5 Huolto-organisaatioiden osalta vaatimus turvallisuudenhallintajärjestelmästä implementoidaan EU-asetuksen 2042/2003 muutoksella, jonka aikataulu on vuoden 2013 kolmas neljännes. 4.1.6 Ilma-alusten suunnittelu- ja valmistusorganisaatioiden osalta vaatimus turvallisuudenhallintajärjestelmästä implementoidaan EU-asetuksen 1702/2003 muutoksella, jonka aikataulu on vuoden 2014 ensimmäinen neljännes. 4.1.7 Ilmaliikennepalvelujen tarjoajien osalta vaatimus turvallisuudenhallintajärjestelmästä on implementoitu vuonna 2005 EU-asetuksella 2096/2005 (nyk. EU-asetus 1035/2011), jonka mukaan ilmaliikennepalvelujen tarjoajalla on oltava käytössään turvallisuudenhallintajärjestelmä jotta sille voidaan myöntää toimilupa kyseisten palvelujen tarjoamista varten. Liikenteen turvallisuusvirasto on toimiluvan myöntämisprosessin yhteydessä arvioinut kaikkien Suomessa pääasiallista toimipaikkaa pitävien ilmaliikennepalveluja tarjoavien organisaatioiden turvallisuudenhallintajärjestelmät ja todennut niiden täyttävän EU-asetuksen 2096/2005 (nyk. 1035/2011) vaatimukset ja samalla myös ICAO:n turvallisuudenhallintajärjestelmälle asettamat vaatimukset.
11 (24) 4.1.8 Lentoasema-operaattorien osalta vaatimus turvallisuudenhallintajärjestelmästä on implementoitu kansallisesti vuonna 2002 ilmailumääräyksellä AGA M3-3. Ilmailumääräyksen mukaan lentoaseman toimintakäsikirjan osana tulee olla turvallisuudenhallintajärjestelmä, sen kuvaus ja toiminnot. Liikenteen turvallisuusvirasto on auditoinut kaikkien Suomen lentoasemien turvallisuudenhallintajärjestelmät ja todennut niiden täyttävän ICAO:n turvallisuudenhallintajärjestelmälle asettamat vaatimukset. Vuonna 2014 voimaantulevat EASA:n lentoasemia koskevat yhteiseurooppalaiset määräykset sisältävät vähintään ICAO:n Annexin tasoiset vaatimukset turvallisuudenhallintajärjestelmästä. 4.1.9 Liikenteen turvallisuusvirasto seuraa ja arvioi vuosittaisten auditointien sekä hyväksyntäprosessien kautta palveluntarjoajien turvallisuudenhallintajärjestelmien toimintaa ja riittävyyttä. 4.2 Vaatimukset Liikenteen turvallisuusvirastolle 4.2.1 EASA-asetusta täydentävissä komission asetuksissa säädetään myös viranomaisia koskevista vaatimuksista joiden voimaantulo tapahtuu implementointisuunnitelman mukaisesti. Viranomaisilta edellytetään hallintojärjestelmä, joka pitää sisällään dokumentoidut periaatteet ja menettelyt, jotka kuvaavat viranomaisen organisaation sekä käytettävissä olevat välineet ja menetelmät. Viranomaisella on oltava myös riittävä ja pätevä henkilöstö sekä menetelmät riittävyyden ja pätevyyden arvioimiseksi ja todentamiseksi. Viranomaisella on oltava sen oman toiminnan vaatimustenmukaisuutta seuraava järjestelmä. 4.2.2 Liikenteen turvallisuusvirasto tulee implementoimaan viranomaista koskevat vaatimukset niiden tullessa voimaan. Suomen ilmailun turvallisuusohjelma sekä Liikenteen turvallisuusviraston toimintajärjestelmä ovat osa vaatimusten mukaista hallintojärjestelmää sekä vaatimustenmukaisuutta seuraavaa järjestelmää. 4.3 Hyväksyttävät turvallisuustasot 4.3.1 Ilmailun turvallisuusohjelman yksi tärkeä osa on hyväksyttävän turvallisuustason määrittely turvallisuustavoitteiden(spt) ja turvallisuusindikaattorien(spi) avulla. Turvallisuustavoitteilla määritellään vähimmäistaso, joka palvelun tarjoajien tulee toiminnassaan saavuttaa. Turvallisuustason saavuttamista seurataan kuhunkin tavoitteeseen liittyvien turvallisuusindikaattorien(spi) avulla. 4.3.2 Määrittelemällä hyväksyttävä turvallisuustaso ilmailun eri osa-alueiden toimijoille Liikenteen turvallisuusvirasto seuraa lentoturvallisuuden kehittymistä ja puuttuu toimintaan, mikäli lentoturvallisuustasoa ei saavuteta. Hyväksyttävä turvallisuustaso toimii linkkinä ja ohjenuorana kehitettäessä valtiossa tapahtuvaa lentoturvallisuustyötä sekä apuvälineenä palvelun tarjoajien turvallisuudenhallintajärjestelmää kehitettäessä. Turvallisuustasoa määriteltäessä otetaan huomioon kansainväliset vaatimukset (esim. Euroopan Unioni, EASA). 4.3.3 Pääasiana indikaattorien määrittämisessä on systemaattisen ja jatkuvan seurannan menetelmien kehittäminen. Indikaattorit ovat myös hyvä keino jäsentää suurta määrää monesta eri lähteestä saatua turvallisuustietoa, mukaan lukien lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-dataan perustuva analyysitieto. Indikaattorien seuranta ja analy-
12 (24) sointi auttavat kohdentamaan viranomaisen toimenpiteitä riskiperusteisesti ja ilmailun toimijoita seuraamaan ja kehittämään toimintansa turvallisuutta. Indikaattoreita seuraamalla voidaan myös saada tietoa tehtyjen toimenpiteiden onnistumisesta ja tehokkuudesta. 4.3.4 Ilmaliikennepalvelujen tarjoajien osalta EU-tasolla on lisäksi annettu EU-asetus 691/2010 koskien lennonvarmistuspalvelujen suorituskyvyn parantamista. Ko. asetuksessa on määritelty indikaattoreita koskien ympäristöä, kapasiteettia, kustannustehokkuutta sekä turvallisuutta. Turvallisuuden osalta asetuksessa on määritelty tavoitteet turvallisuusjohtamisen tehokkuudelle, riskianalyysivälineen vakavuusluokituksen käyttämiselle sekä oikeudenmukaiselle toimintaympäristölle. Suomi on lisäksi kansallisesti asettanut tavoitteet ilmaliikenteen hallinnan toiminnasta johtuvien kiitotiepoikkeamien sekä ilmaliikenteen hallinnan toiminnasta johtuvien porrastuksen alitusten määrälle. 4.3.5 Suomen turvallisuusindikaattorien kehitystyön pohjana ovat yhteiseurooppalaiset ja kansainväliset indikaattorit. EASAn määrittelemien indikaattorien rinnalle on pyritty hakemaan mahdollisimman kattavat ja Suomen kansalliset ominaispiirteet huomioonottavat indikaattorit. 4.3.6 Liitteessä 2 on listattu Suomen määrittelemät turvallisuustavoitteet eri osa-alueille, tavoitteiden saavuttamisen seuraamiseen käytettävät turvallisuusindikaattorit sekä kuvaus turvallisuustason määrittelyn periaatteista. 4.3.7 Jokaisen palveluntarjoajan tulee huomioida liitteessä kuvatut tason 3 turvallisuustavoitteet siltä osin, kuin ne koskevat palveluntarjoajan toimintaa ja toiminnassaan pyrkiä saavuttamaan määritetyt tavoitearvot. Turvallisuustavoitteiden perusteella palveluntarjoajien tulee arvioida, minkälaisiin toimiin sen tulee ryhtyä tavoitteen saavuttamiseksi, määritellä tarvittavat turvallisuustoimenpiteet ja toteuttaa ne. 4.3.8 Turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattorien toimivuutta arvioidaan vuosittain Suomen ilmailun turvallisuusohjelman päivitystarpeen arvioinnin yhteydessä. Arvioinnissa huomioidaan mm. EASP:n ja EASA:n European Aviation Safety Planista mahdollisesti jatkossa tulevat turvallisuustavoitteet. 4.4 Turvallisuussuunnittelu 4.4.1 Suomen turvallisuussuunnittelu perustuu pääasiallisesti Liikenteen turvallisuusviraston liikennejärjestelmän turvallisuuden hallintaprosessin kautta tulevaan tietoon sekä EASA:n European Aviation Safety Planista tuleviin kansallisiin tavoitteisiin ja tehtäviin. Näiden perusteella tehdään kansallinen turvallisuussuunnitelma. 4.4.2 Suomen kansallinen turvallisuussuunnitelma tehdään pääsääntöisesti nelivuotiskaudeksi ja siinä määritellään osa-alueet, joihin seuraavan kauden aikana tullaan kiinnittämään huomiota ja kohdistamaan valvontaa ja muita turvallisuustoimenpiteitä.
13 (24) 4.4.3 Alla kuvattu Liikenteen turvallisuusviraston liikennejärjestelmän turvallisuuden hallintaprosessi perustuu Plan, Do, Check, Act (PDCA)-sykliin. Plan-vaiheessa kerätään tietoa jonka perusteella määritellään Do-vaiheessa tarvittavia toimenpiteitä joiden toimivuutta arvioidaan Check-vaiheessa. Act-vaiheessa määritellään tarvittavat lisätoimenpiteet. 4.4.4 Turvallisuuden hallintaprosessi perustuu turvallisuuden seurantaan päivittäis-, kuukausi- ja vuositasolla. Kerätyn tiedon perusteella Liikenteen turvallisuusvirasto arvioi ilmailun eri toimijoiden ja osa-alueiden riskitasoa ja keskittää sen perusteella sääntely-, valvonta- sekä turvallisuustiedottamistoimenpiteet riskialttiimpiin alueisiin. 4.4.5 Liikenteen turvallisuusvirasto tulee jatkossa kehittämään koko ilmailun osalta riskienarviointimenettelyn, jonka avulla pyritään tunnistamaan kokonaisvaltaisesti ilmailutoimialan riskit ja vähentämään niitä siinä määrin kuin mahdollista. 4.4.6 Liitteessä 1 esitetään Suomen kansallinen ilmailun turvallisuussuunnitelma.
14 (24) 5 TURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN 5.1 Turvallisuuden valvonta 5.1.1 Vastuu ilmailun toimijoiden ja palvelun tarjoajien toiminnan valvomisesta on jakautunut EU-tasolle ja kansalliselle tasolle, kuten luvussa 3 on kuvattu. Luvussa 4 on kuvattu palveluntarjoajien vastuut oman toimintansa turvallisuuden hallinnasta. 5.1.2 Liikenteen turvallisuusviraston suorittama turvallisuuden valvonta jakautuu pääasiallisesti erilaisten hyväksyntöjen ja lupien myöntämisen kautta sekä käytännön tarkastusten ja auditointien kautta tapahtuvaan valvontaan. Lisäksi Liikenteen turvallisuusvirasto seuraa turvallisuustilannetta myös muiden, kohdassa 5.2.6 lueteltujen lähteiden kautta. 5.1.3 Liikenteen turvallisuusvirasto on kuvannut prosessit, joiden mukaisesti turvallisuuden valvontaa suoritetaan lentotoiminnan, lentokelpoisuuden, lennonvarmistuksen, lentopaikkojen sekä lentokoulutustoiminnan osalta. Prosesseissa on huomioitu kutakin osa-aluetta säätelevät kansainväliset ja kansalliset vaatimukset. 5.1.4 Hyväksyntä- ja lupaprosessien kautta valvotaan, että palveluntarjoajien käyttämät laitteet, järjestelmät ja menetelmät ja niihin tehtävät muutokset täyttävät kansalliset, kansainväliset sekä palveluntarjoajan omat vaatimukset. Hyväksyntäprosessin mukaisesti arvioidaan, onko palveluntarjoaja turvallisuuden hallintaa koskevien vaatimusten mukaisesti arvioinut hyväksyttävän laitteen, järjestelmän tai menetelmän tai niiden muutoksen käyttöönottoon liittyviä riskejä ja vähentänyt niitä riittävästi niin, että asetettu turvallisuustavoite saavutetaan. Arvioinnin perusteella Liikenteen turvallisuusvirasto hyväksyy tai hylkää käyttöönoton, pyytää lisätietoja, määrittelee lisäehtoja tai suorittaa tarkastuskäynnin hyväksyntää esittäneeseen organisaatioon. 5.1.5 Hyväksyntä- ja lupaprosessien kautta Liikenteen turvallisuusvirasto myös valvoo, että palveluntarjoajien henkilöstö tai yksityiset ilmailijat täyttävät heitä mahdollisesti koskevat pätevyysvaatimukset. 5.1.6 Tarkastus- ja auditointiprosessien kautta valvotaan, että palveluntarjoajan toiminta ja sen turvallisuudenhallintajärjestelmä täyttää sitä koskevat kansalliset, kansainväliset sekä palveluntarjoajan omat vaatimukset. Palveluntarjoajia auditoidaan pääasiallisesti vuosittaisen valvontasuunnitelman mukaisesti. Lisäksi toimintaa valvotaan mm. yksittäisten tarkastusten, SAFA/SANA-tarkastusten, tarkastuslentojen ja koulutustapahtumien seurannan kautta. 5.1.7 Valvontasuunnitelmassa kuvataan tarkemmin auditoitavat osa-alueet, organisaatiot tai yksiköt. Auditointi suoritetaan auditointiin koulutettujen tarkastajien toimesta auditointiprosessin mukaisesti. Auditoinnin jälkeen palveluntarjoajalle lähetetään auditointiraportti, jossa kuvataan todetut löydökset ja pyydetään palveluntarjoajaa ryhtymään tarvittaviin korjaaviin toimenpiteisiin. Liikenteen turvallisuusvirasto arvioi esitettyjen korjaavien toimenpiteiden riittävyyden ja hyväksyy ne tai tarvittaessa pyytää lisäselvityksiä.
15 (24) 5.1.8 Luvuissa 4.4 ja 5.3 on tarkemmin kuvattu, miten mm. lentoturvallisuusilmoituksista ja muista lähteistä saatuja tietoja käytetään valvonnan kohdentamiseen ja keskittämiseen riskiperusteisesti. 5.1.9 Liikenteen turvallisuusviraston oman toiminnan laadun varmistamiseksi virasto kehittää ja ottaa käyttöön toimintajärjestelmän, jossa kuvataan prosessit ja toimintaohjeet, joiden mukaisesti valvontaa suoritetaan. 5.1.10 Osana toimintajärjestelmää Liikenteen turvallisuusvirastossa tullaan suorittamaan sisäisiä auditointeja. Sisäisten auditointien kautta varmistetaan, että toiminta on toimintajärjestelmässä kuvattujen prosessien ja toimintaohjeiden mukaista. Sisäisiä auditointeja suoritetaan sisäisen auditoinnin prosessin mukaisesti perustuen vuosittaiseen auditointisuunnitelmaan. 5.1.11 Liikenteen turvallisuusvirastoon kohdistuu myös ulkoisia auditointeja. EASA valvoo kansallisia viranomaisia kullekin osa-alueelle erikseen tehtävien tarkastusten kautta. Osana USOAP-ohjelmaa ICAO suoritti Suomen ilmailujärjestelmän auditoinnin vuonna 2010. 5.2 Turvallisuustieto, sen kerääminen, analysointi ja vaihtaminen 5.2.1 Liikenteen turvallisuusvirasto kerää turvallisuustietoa useista eri lähteistä. Yksi tärkeimmistä lähteistä ovat lentoturvallisuusilmoitukset, joita ilmailulain 13 luvun sekä ilmailumääräyksen GEN M1-4 perusteella jokaisen ilmailutoimintaa harjoittavan, hänen palveluksessaan olevan sekä lentoturvallisuuteen vaikuttavaa tehtävää suorittavan on tehtävä Liikenteen turvallisuusvirastolle onnettomuuksista, vakavista vaaratilanteista sekä muista poikkeamista, jotka vaarantavat, tai jos niihin ei puututa, vaarantaisivat ilma-aluksen taikka siinä olevien henkilöiden tai kenen tahansa muun henkilön turvallisuuden. Onnettomuuksista ja vakavista vaaratilanteista on lisäksi viipymättä ilmoitettava Onnettomuustutkintakeskukselle. 5.2.2 Kuka tahansa henkilö, joka saa tietoonsa lentoturvallisuuteen vaikuttavan asian, josta hänellä ei ole velvollisuutta tehdä ilmoitusta, voi kuitenkin tehdä siitä vapaaehtoisen ilmoituksen. Vapaaehtoinen ilmoitus voidaan antaa myös nimettömänä.
16 (24) 5.2.3 Ilmoitukset Liikenteen turvallisuusvirastolle tehdään käyttäen Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymiä lomakkeita. Mikäli vastuu ilmoitusten toimittamisesta Liikenteen turvallisuusvirastolle on ilmailutoimintaa harjoittavan piirissä määrätty tietylle taholle, ei ilmoituksen tekijän tarvitse henkilökohtaisesti toimittaa laatimaansa ilmoitusta. Ilmailutoimintaa harjoittavan on tällöin sovellettava järjestelmää, jolla varmistetaan ilmoitusvelvollisuuden toteutuminen. 5.2.4 Onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden ollessa kyseessä, Onnettomuustutkintakeskus arvioi tapauksen ja tarvittaessa tekee päätöksen tutkinnan aloittamisesta. Liikenteen turvallisuusvirasto lähettää Onnettomuustutkintakeskukselle tiedon tapauksista, jotka eivät ole onnettomuuksia tai vakavia vaaratilanteita, mutta joiden se arvioi mahdollisesti johtavan tutkintaan. 5.2.5 Liikenteen turvallisuusvirasto tallentaa vastaanotetut ilmoitukset ilman tunnistetietoja yhteiseurooppalaiseen ECCAIRS-poikkeamatietokantaan. ECCAIRS-tietokannan kautta Suomi vaihtaa turvallisuustietoa muiden tietokantaan tietoa tallentavien valtioiden kanssa. 5.2.6 Lentoturvallisuusilmoitusten lisäksi turvallisuustiedon lähteitä ovat mm. auditointi- ja tarkastushavainnot, FDM-tietoihin perustuvat analyysit, ilmailuorganisaatioiden turvallisuudenhallintajärjestelmistä saadut tiedot, onnettomuustutkintaselostukset, tarkastuslentohavainnot, joukkoviestimissä julkaistut tiedot, talousseurannan kautta saadut tiedot, asematasotarkastushavainnot, Liikenteen turvallisuusviraston omista selvityksistään keräämät tiedot sekä muista kansallisista ja kansainvälisistä lähteistä saadut tiedot. 5.2.7 Liikenteen turvallisuusvirastossa arvioidaan jokaisen tietoon tulleen poikkeaman vakavuus ja toistuvuus. Kaiken kerätyn turvallisuustiedon perusteella tehdään analyyseja, joiden perusteella pyritään tunnistamaan turvallisuuteen vaikuttavia merkittäviä trendejä, tapausten syntyyn vaikuttaneita syytekijöitä ja suojausten toimivuutta. Analysoitua tietoa käytetään hyväksi myös turvallisuusindikaattorien tilanteen seurannassa ja tarvittaessa korjaavien toimenpiteiden määrittelyssä. 5.2.8 Lentoturvallisuusilmoitusten kautta saatujen poikkeamatietojen käytössä noudatetaan just culture -periaatetta; viranomainen ei ryhdy oikeudellisiin toimenpiteisiin suunnittelemattoman tai tahattoman rikkomuksen johdosta, joka tulee viranomaisen tietoon poikkeaman ilmoittamista koskevan vaatimuksen noudattamisen johdosta, paitsi jos on kyse törkeänä huolimattomuutena pidettävästä velvollisuuksien laiminlyönnistä tai rikoslaissa rangaistavaksi säädetystä menettelystä. Myöskään toiminnanharjoittajat eivät saa kohdella syrjivästi työntekijää, joka tekee ilmoituksen tiedossaan mahdollisesti olevasta vaaratilanteesta. 5.2.9 Poikkeamatietojen salassapidosta määrätään viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 :ssä. Lisäksi Liikenteen turvallisuusvirasto voi pitää salassa poikkeamatietoa koskevan seikan, jos tiedon antaminen siitä vaarantaisi tietojen saannin tulevaisuudessa.
17 (24) 5.3 Valvonnan riskiperusteinen keskittäminen 5.3.1 Kohdassa 4.4 on kuvattu Liikenteen turvallisuusviraston turvallisuussuunnittelun periaatteet ja toimien riskiperusteinen keskittäminen. 5.3.2 Kerättyä turvallisuustietoa ja sen perusteella tehtyjä analyyseja käytetään apuna valvonnan kohdentamisessa riskiperusteisesti. Kohdentaminen tapahtuu mm. lisäämällä tarkastusten tai auditointien määrää, tihentämällä tarkastusten tai auditointien väliä ja painottamalla tarkastuksissa tai auditoinneissa tiettyjä osa-alueita. Liikenteen turvallisuusviraston valvontaprosesseissa ja työohjeissa on huomioitu riskiperusteisuus valvonnan suunnittelussa ja sen toteuttamisessa. 5.3.3 Organisaatioon tai yksikköön kohdistuvan tarkastuksen tai auditoinnin tueksi Liikenteen turvallisuusviraston Liikenteen analyysit-osasto tekee muun säännöllisesti tuotetun aineiston lisäksi valvovalle yksikölle tarvittaessa analyysin kyseistä organisaatiota tai yksikköä koskevan turvallisuustiedon perusteella, jossa on pyritty tunnistamaan riskialueet ja osa-alueet jotka auditoinnissa tai tarkastuksessa olisi syytä huomioida.
18 (24) 6 TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN 6.1 Sisäinen koulutus ja turvallisuustiedon levittäminen 6.1.1 Liikenteen turvallisuusvirasto ylläpitää ja lisää henkilöstönsä ammattitaitoa mm. koulutusten ja ilmailualan ammattitaidon ylläpidon tukemisen (esim. lentäjän tai lennonjohtajan lupakirjan ylläpito) kautta. Henkilöstölle järjestetään sisäisiä tietoiskuja esim. kansallisiin ja kansainvälisiin asetuksiin tulossa olevista muutoksista ja henkilöstön osallistumista ulkoisiin koulutuksiin tuetaan. 6.1.2 Jokaisesta henkilöstä pidetään koulutuskirjanpitoa, josta käy ilmi hänen suorittamansa koulutukset. 6.1.3 Turvallisuustiedon levittäminen Liikenteen turvallisuustiedon sisällä tapahtuu pääasiallisesti kuukausittaisten turvallisuuskatsausten, Monthly Safety Review (MSR)- tilaisuuksien kautta. MSR-tilaisuuksissa esitellään asiantuntijoille sekä johdon edustajille katsaus edellisen kuukauden turvallisuustilanteeseen. Lisäksi esitetään turvallisuusindikaattorien tilanne ja muut mahdolliset turvallisuuteen liittyvät ajankohtaiset asiat. 6.1.4 Päivittäisellä tasolla turvallisuustietoa levitetään Liikenteen turvallisuusviraston sisäisesti tapahtuneista onnettomuuksista ja vakavista vaaratilanteista sekä muista tapauksista onnettomuus- ja vaaratilanneseurantaprosessin mukaisesti. Lisäksi tiedotetaan myös muista tapauksista, joiden arvioidaan vaativan välittömiä toimenpiteitä. 6.2 Ulkoinen koulutus ja turvallisuustiedon levittäminen 6.2.1 Liikenteen turvallisuusvirasto tarjoaa osana viranomaistoimintojaan neuvontaa ja tiedotusta ilmailualan yhteisöille ja yksityisille henkilöille liittyen esimerkiksi muutoksiin kansallisissa ja kansainvälisissä asetuksissa, määräyksissä ja ohjeissa. Neuvontaa annetaan henkilökohtaisesti ja tarvittaessa järjestetään myös tiedotustilaisuuksia havaituista turvallisuuteen liittyvistä seikoista, joihin toimijoiden on syytä kiinnittää toiminnassaan huomiota. 6.2.2 Liikenteen turvallisuusviraston Liikenteen analyysit-osasto järjestää säännöllisesti vierailuja ilmailualan yrityksiin ja yhteisöihin sekä kutsuu koolle kaksi kertaa vuodessa kokoontuvan kansallisen FDM-ryhmän. Vierailuissa ja FDM-ryhmässä keskustellaan ajankohtaisista turvallisuusasioista. 6.2.3 Liikenteen turvallisuusvirasto julkaisee vuosittain Annual Safety Review-julkaisun, jossa käydään läpi ilmailun edellisen vuoden merkittävimmät turvallisuuteen liittyvät tapahtumat ja trendit. Liikenteen turvallisuusviraston internet-sivuilla (www.trafi.fi) julkaistaan turvallisuuteen liittyvää tietoa sekä tietoa kansallisesta ja kansainvälisestä lainsäädännöstä, niihin tulevista muutoksista ja muutosten vaikutuksista ilmailualan yhteisöjen ja yksityisten henkilöiden toimintaan. 6.2.4 Ilmailualan yrityksille ja yhteisölle tullaan tarjoamaan lisäksi säännöllinen kooste turvallisuusindikaattorien tilanteesta sekä muusta ajankohtaisesta turvallisuustiedosta näiden toimijoiden pitämiseksi tietoisena turvallisuustilanteesta.
19 (24) 7 LIITTEET 1 Suomen kansallinen ilmailun turvallisuussuunnitelma Suomen kansallinen ilmailun turvallisuussuunnitelma tullaan julkaisemaan vuoden 2012 loppuun mennessä.
20 (24) 2 Suomen turvallisuustavoitteet ja turvallisuusindikaattorit Suomen turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattoreiden määrittelyn lähtökohtana on käytetty Euroopan ilmailun turvallisuusohjelman(easp) periaatteita. Indikaattorit jaotellaan kolmeen eri tasoon. Euroopan ilmailun turvallisuusohjelma kuvaa tasoja ja jaottelun filosofiaa seuraavasti: 1. TASO: käsittää onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden määrät ja on tarkoitettu lähinnä suurelle yleisölle kuvaamaan turvallisuuden tason julkisuuteen näkyvää lopputulosta. Samoja 1-tason indikaattoreita seurataan niin Suomessa, EU-tasolla kuin maailmanlaajuisestikin. 2. TASO: mittaa järjestelmän toimivuutta ja tiettyjä keskeisiä tapaustyyppejä, jotka on kansainvälisestikin todettu yleisimmiksi / vakavimmiksi onnettomuustyypeiksi ja edellyttävän siksi seurantaa ja turvallisuutta parantavia toimenpiteitä. Tapaustyyppien määritelmät seuraavat kansainvälisiä (mm. ICAO) määritelmiä. 3. TASOa kehitettäessä on lähdetty miettimään, mitkä ovat syytekijöitä 2-tason tapaustyypeille. Kun syytekijät ovat tiedossa, on etsitty tapaustyyppejä / mittareita, jotka ilmentävät näit syytekijöitä. Em. 3-tason indikaattoreita seuraamalla, luomalla niiden osalta turvallisuustavoitteet (Safety Performance Target) kansallisille toimijoille ja seuraamalla tavoitteiden toteutumista pyritään ehkäisemään 2-tason tapauksia. Samalla 3- tason seuranta mittaa tavoitteeksi asetettujen toimenpiteiden toimivuutta. Turvallisuustavoitteet on määritelty koulutusorganisaatioiden, lentotoiminnan harjoittajien, huolto-organisaatioiden, ilma-alusten suunnittelu- ja valmistusorganisaatioiden, ilmaliikennepalvelujen tarjoajien sekä lentoasema-operaattoreiden osalle. Turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattoreiden määrittely on ensi vaiheessa perustunut asiantuntijoiden arvioon mitattavista asioista. Jatkossa turvallisuustason määrittely perustuu riskienarviointijärjestelmän kautta saatuun tietoon. Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI), TASO 1: 1. Onnettomuuksien määrä, absoluuttinen ja suhteutettu: / lentotuntia (kaupallinen ja eikaupallinen ilmailu) 2. Vakavien vaaratilanteiden määrä, absoluuttinen ja suhteutettu: / lentotuntia (kaupallinen ja ei-kaupallinen ilmailu) 3. Kuolleiden määrä (kaupallinen ja ei-kaupallinen ilmailu)
21 (24) Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI), TASO 2: 2.1 RE (Runway excursion, kiitotieltä suistuminen) a. Kaikki b. Kaupallinen liikenne c. Yleisilmailu 2.2 RI VAP (Runway incursion vehicle, a/c or person, kiitotielle meno ilman asianmukaista selvitystä) a. Kaikki b. Kaupallinen liikenne c. Yleisilmailu 2.3 MAC (AIRPROX / near miss / mid air collision, yhteentörmäys / läheltä piti tilanne kahden ilma-aluksen välillä lennolla) a. Kaikki b. Kaupallinen liikenne c. Yleisilmailu 2.4 CFIT (Controlled flight into or towards terrain, tahaton törmäys maahan, veteen tai esteeseen / läheltä piti tilanne koneen ollessa lentokuntoinen ja hallinnassa) a. Kaikki b. Kaupallinen liikenne c. Yleisilmailu 2.5 LOC-I (Loss of control in flight, koneen hallinnan menetys lennolla) a. Kaikki b. Kaupallinen liikenne c. Yleisilmailu 2.6 GCOL (Ground collision - collision while taxiing to or from a RWY in use, yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle / kiitotieltä) a. Kaikki b. Kaupallinen liikenne c. Yleisilmailu Määritelmät: RE: A veer off or overrun off the runway surface. (ICAO) RI-VAP: Any occurrence at an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft vehicle or person on the protected area of a surface designated for the landing and take off of aircraft. (ICAO) MAC: Tässä: MAC / AIRPROX / loss of separation / near miss / midair collision: includes all collisions (and near miss) between aircraft while both aircraft are airborne (ECCAIRStietokanta) CFIT: Controlled Flight into Terrain (CFIT) occurs when an airworthy aircraft under the complete control of the pilot is inadvertently flown into terrain, water, or an obstacle. The pilots are generally unaware of the danger until it is too late. (Skybrary) LOC-I: Loss of control in flight usually occurs because the aircraft enters a flight regime which
22 (24) is outside its normal envelope (Skybrary) GCOL: Collision while taxiing to or from a runway in use. (ICAO) Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI), TASO 3: 3.1 (RE): 3.1.1 Epästabiili lähestyminen (Unstable approach): stabilointikorkeus - Turvallisuustavoite toimijoille: Päästä eroon alle 500 ft stabiloinneista. 3.1.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää laskuteline- ja reverssivikojen määrää 3.1.3 Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet (jarrutusteho, esiintymät, kiitotietiedot jne); tapausmäärät - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamisen puutteisiin liittyviä tapauksia 3.1.4 Myötätuuleen tehdyt laskut (myötätuulikomponentti yli maksimin 50 ft:ssä) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei laskuja yli maksimimyötätuulikomponentin 3.2 (RI-VAP): 3.2.1 Ilma-aluksen aiheuttamat Runway incursion - tapaukset - Turvallisuustavoite kaupallisessa liikenteessä: toimijoille: 0-toleranssi: ei RI-VAP tapauksia - Turvallisuustavoite yleisilmailussa toimijoille: vähentää RI-VAP tapauksia 3.2.2 Lennonjohdon suoran / epäsuoran vaikutuksen (ATM:n direct/indirect- contribution) aiheuttamat Runway incursion - tapaukset - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää RI-VAP tapauksia 3.3(MAC): 3.3.1 Porrastuksen alitusten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää porrastusten alitusten määrää 3.3.2 Ilmatilaloukkausten määrä (airspace infringements, valvottu, TSA, TRA, D, P, R-alueet) - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää Ilmatilaloukkausten määrää 3.3.3 Level bust:ien määrä (= Poikkeaminen pystysuunnassa selvityskorkeudesta yli +/- 300 ft tai RVSM-ilmatilassa (reduced vertical separation minimum) yli +/-200 ft - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää level bustien määrää 3.3.4 Väärä reagointi TCAS-RA:han (Traffic Collision Avoidance System-järjestelmän käskemä väistöliike) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei vääriä reagointeja TCAS-RA:han 3.4 (CFIT): 3.4.1 Tapaukset, joissa väärä korkeusmittarin paineasetus (metric-feet / QNH-STD) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei vääriä paineasetuksia 3.4.2 GPWS ja EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System) - terrain tapaukset
23 (24) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei GPWS (EGPWS) terrain -tapauksia 3.5 (LOC-I): 3.5.1 Laserhäirintätapauksien määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: lisätä oman henkilöstön tietoisuutta ja kouluttaa toimimaan laserhäirintätapauksissa. 3.5.2 Low speed tapaukset (nopeus alle tilannekohtaisen minimin, kaikki lennon vaiheet) - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää low speed - tapausten määrää 3.5.3 Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää jättöpyörretapausten määrää 3.5.4 Tulipalot / savuhavainnot ilma-aluksissa - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää tulipalo-/savuhavaintotapausten määrää 3.5.5 Vaaratilanteet / poikkeamat: jäänpoisto / jäänehkäisy (de-icing / anti-icing) - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää jäänpoisto / jäänehkäisy - tapausten määrää 3.6 (GCOL): 3.6.1 Työnnön / rullauksen häirintä (pushback / taxi interference) tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää Työnnön / rullauksen häirintä - tapausten määrää 3.6.2 Maahuolinnan aikana tapahtuneiden vahinkojen (ground damage) määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää ground damage - tapausten määrää 3.6.3 Puutteellinen asematason valvonta (matkustajat, PAX) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei valvomattomia matkustajia asematasolla 3.7 (ATM specific, lennonvarmistuksen tekniset järjestelmät): 3.7.1 Säähavaintojen virheet, joilla vaikutusta lennon turvalliseen suorittamiseen - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää tapausten määrää 3.7.2 Viestintäjärjestelmissä ilmenneet häiriöt jolla vaikutusta palveluntarjontaan - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää tapausten määrää 3.7.3 Suunnistusjärjestelmissä ilmenneet häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää tapausten määrää 3.7.4 Valvontajärjestelmissä ilmenneet häiriöt jolla vaikutusta palveluntarjontaan - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää tapausten määrää 3.8 (A/C technical, lentokoneiden tekniset järjestelmät ja huolto): 3.8.1 Tuplajärjestelmäviat / vuodatus, hydrauliikka jne. (Dual system failures / bleed, hydraulic etc.) tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää Dual system failures- tapausten määrää 3.8.2 Minimivarustelistan sallimien vikojen pitäminen korjaamattomana pitkään (MEL item extensions, isommat viat) tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää MEL item extensions- tapausten määrää 3.8.3 Puutteet ja virheet huolto-ohjeissa sekä huoltotoiminnassa tapausten määrä