VUOSI OLKAPÄÄN TÄHYSTYSLEIKKAUKSESTA

Sari Tuunainen Sirpa Venäläinen VUOSI OLKAPÄÄN TÄHYSTYSLEIKKAUKSESTA Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Täydentävät opinnot Toukokuu 2008

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 6.5.2008 Tekijä(t) Sari Tuunainen, Sirpa Venäläinen Nimeke Vuosi olkapään tähystysleikkauksesta Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Täydentävät opinnot Tiivistelmä Opinnäytetyömme tarkoituksena on olkaleikatun potilaan postoperatiivisen fysioterapian kartoittaminen ja kehittäminen, erityisesti ohjauksen osalta. Opinnäytetyömme koostuu teoreettisesta viitekehyksestä sekä tutkimustuloksista. Opinnäytetyömme on tarkoitettu kaikille asiasta kiinnostuneille ja erityisesti niille, jotka työskentelevät olkapää leikattujen potilaiden kanssa. Valitsimme kyseisen aiheen, koska meillä on päivittäisiä potilaskontakteja olkaleikattujen kanssa. Olemme kiinnostuneita siitä, mitä leikatuille potilaille kuuluu vuosi leikkauksen jälkeen. Lisäksi haluamme tietää miten potilaat kokevat leikkauksen, postoperatiivisen fysioterapian sekä fysioterapian ohjauksen riittävyyden. Tutkimustietoa olkapään leikkaushoitoa vaativista oireista ja siihen liittyvästä fysioterapiasta on saatavilla melkoisen runsaasti. Tutkittua tietoa potilaiden kokemuksista ja fysioterapian riittävyydestä leikkauksen jälkeen on olemassa vähemmän. Parhaillaan on menossa useitakin eri tutkimuksia liittyen olkapään leikkauksiin, fysioterapiaan ja konservatiiviseen hoitoon. Tutkimusmenetelmä on kvantitatiivinen ja kvalitatiivinen. Tutkimus on toteutettu postikyselynä. Tutkimusjoukko on muodostunut vuosi sitten olkapään tähystysleikkauksessa olleista työikäisistä, joilla oli diagnoosina olkapään pinneoireyhtymä. Kyselyyn vastasi 30/50 leikattua potilasta. Kyselyn vastausprosentti oli 60 %. Tutkimustulokset osoittivat, että postoperatiivisessa vaiheessa fysioterapeutin ohjaus on erittäin merkittävä. Suurin osa potilaista koki saaneensa riittävää fysioterapeutin ohjausta leikkauksen jälkeen. Vastaajista 22/28 koki olkapään olevan kunnossa vuosi leikkauksen jälkeen. Vastaajat ilmoittivat, että olkapää oli toimintakykyinen ja lähes kaikki olivat pystyneet palaamaan aiempaan ansiotyöhönsä sekä harrastustensa pariin. Yllättävää onkin, että olkapään pinneoireyhtymän tyypillisintä oiretta ja leikkaukseen johtavaa syytä eli lepo- ja rasituskipua esiintyi vielä vuosi leikkauksen jälkeen 20 vastaajalla. Tutkimuksen perusteella voidaan myös sanoa, että itsenäinen progressiivisesti etenevä harjoittelu lopetetaan liian pian fysioterapiakontrollien jälkeen. Tutkimuksen perusteella kehittämistarpeiksi nousivat leikkausjonossa olevien sekä olkaleikattujen ryhmässä tapahtuvan fysioterapian suunnittelu, toteutus ja arviointi sekä fysioterapiassa kuuden kuukauden että vuosikontrollien sisällön suunnittelu, toteutus ja arviointi olkaleikatuille. Asiasanat (avainsanat) toimintakyky, kipu, olkapään pinneoireyhtymä, olkapään pinneoireyhtymän hoito, olkapääleikkauksen jälkeinen kuntoutus Sivumäärä Kieli URN 67 s.+ liitteet 9 s. Huomautus (huomautukset liitteistä) suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200883312 Ohjaavan opettajan nimi Merja Reunanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Savonlinnan keskussairaala, Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Sosteri

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis May 6, 2008 Author(s) Sari Tuunainen, Sirpa Venäläinen Name of the bachelor's thesis One year after the shoulder operation by arthroscopy Degree programme and option Physiotherapy programme Abstract The purpose of our scholarly thesis is to get information about the postoperative physiotherapy and to develop it, especially concerning the guidance given to the patient. Our scholarly thesis consists of the theoretical part/reference and the results of the study. Our scholarly thesis is meant for everyone who is interested in the subject and especially for those who work with the patients who have gone through a shoulder operation. We chose this subject because we meet shoulder operated patients daily. We are interested in finding out how the patients are doing one year after the operation. We also want to know how they feel about the operation, the postoperative physiotherapy and if they have got physiotherapy guidance enough. There isn t much research information about the symptoms needing the operation and information about the experiences of the patients and the adequate amount of physiotherapy after the operation. Many different studies about shoulder operations, physiotherapy and conservative treatment are going on at the moment. The investigation method is quantitative and qualitative. The study has been carried out by mailing the questions to the patients. The group of patients consists of working persons (50) who have had the operation a year ago. The diagnosis was Syndroma impingement glenohumerale. The percent of answers was 60% (30/50). The results of our study showed that the physiotherapist s guidance at the postoperative phase is highly remarkable. Most of the patients felt that they had got enough physiotherapy guidance after the operation. The majority of those who answered also felt that they got help from the operation because the symptoms of the shoulder (pain and limit of the range of motion) had clearly decreased. They felt, too, that the shoulder was functional and almost everyone was able to get back to their work and hobbies one year after the operation. Subject headings, (keywords) functionability, pain, impingement syndrome, treatment of impingement syndrome, shoulder postoperativ rehabilitation Pages Language URN 67 p.+ app. 9 p. finish URN:NBN:fi:mamkopinn200883312 Remarks, notes on appendices Tutor Merja Reunanen Bachelor s thesis assigned by Savonlinnan keskussairaala, Itä-Savon sairaanhoitopiiri, Sosteri

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 6 2 TOIMINTAKYKY... 7 2.1 Fyysinen toimintakyky... 8 2.2 Psyykkinen toimintakyky... 9 2.3 Sosiaalinen toimintakyky... 10 3 KIPU... 11 3.1 Kiputilojen esiintyvyys ja kustannukset... 12 3.2 Kiputilojen luokittelu... 14 3.3 Kivun mittaaminen ja arviointi... 17 4 OLKAPÄÄN RAKENNE JA TOIMINTA... 19 4.1 Kiertäjäkalvosin l. rotator cuff... 23 4.2 Scapulan merkitys... 25 4.3 Humeroscapulaarinen rytmi... 28 5 OLKAPÄÄN PINNEOIREYHTYMÄ... 29 5.1 Subacromiaalinen bursiitti... 31 5.2 Rotator cuff -tendiniitti ja kalsifioiva tendiniitti... 32 5.3 Rotator cuff -repeämät... 33 6 OLKAPÄÄN PINNEOIREYHTYMÄN HOITO... 33 6.1 Leikkaushoito... 36 6.2 Paranemisprosessit... 37 7 OLKAPÄÄLEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KUNTOUTUS... 38 8 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 42 9 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 42 9.1 Tutkimusaineiston keruu... 43 9.2 Kyselylomakkeen esittely... 44 9.3 Tutkimuksen kulku... 46 9.4 Tutkimusaineiston analyysi... 46 10 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 47 10.1 Vastaajien esitiedot... 47 10.2 Olkapään oireet ennen ja jälkeen leikkauksen... 48

10.3 Leikkauksen jälkeinen ohjaus... 52 10.4 Itsenäinen harjoittelu... 53 10.5 Vastaajien kokemuksia kuntoutumista edistävistä ja heikentävistä tekijöistä54 10.6 Vastaajien kokemuksia tämänhetkisestä olkapään kunnosta... 56 11 POHDINTA... 57 11.1 Johtopäätökset... 57 11.2 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys... 59 11.3 Opinnäytetyön prosessin arviointi... 60 11.4 Jatkotutkimusehdotukset ja kehittämistarpeet... 62 LÄHTEET... 63 LIITTEET

1 JOHDANTO Käytännössä ihmisen toimintakykyä tarkastellaan sen mukaan, millaiset fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset edellytykset hänellä on selviytyä päivittäisistä askareista, työstä opiskelusta tai vapaa-ajantoiminnoista. Toimintakyky on osa elämisen laatua, ihmisen kykyä selviytyä ja toimia haluamallaan tavalla eri elämäntilanteissa. (Talvitie 2006, 39 40.) Pitkäaikainen kipu estää toimimasta ja elämästä mielekästä elämää. Kipu aiheuttaa toimintakyvyn ja usein työkyvyn heikkenemistä. Se voi aiheuttaa unettomuutta ja masentuneisuutta sekä passivoitumista. Kipu on sitä kokevan subjektiivinen, henkilökohtainen kokemus. (Talvitie 2006, 39 40; Estlander 2003, 65; Kalso & Vainio, 2006.) Olkapään pinneoireyhtymän (impingement syndrome) tyypillisin oire on kipu, joka tuntuu olkalihaksen alueella säteillen olkavarteen. Päiväsaikaan on hankaluuksia työskennellä kädet pään tason yläpuolella. Yöaikaan on vaikeuksia nukkua kipeytyneen puolen kyljellä. Muita oireita ovat lihasheikkous, liikerajoitus ja rutina. Duodecimin Lääketieteen sanakirja määrittelee olkapään pinneoireyhtymän olkalisäkkeen ja olkaluun pään välisen tilan ahtaudeksi, johon usein liittyy kiertäjäkalvosimen heikkous ja supraspinatustendiniitti. (Paavola ym. 2007, 4633 4634.) Olkapään pinneoireyhtymän alkuvaiheen hoito on konservatiivinen; vaivan kroonistuessa on perinteisesti turvauduttu leikkaushoitoon. Leikkaushoidon aiheellisuutta on perusteltu sillä, että vaivan kroonistuminen johtaa lopulta kiertäjäkalvosimen degeneratiiviseen repeämään. Leikkauksen ja siihen liittyvän postoperatiivisen fysioterapian tarkoituksena on kivun helpottaminen, olkanivelen funktion eli toiminnan parantuminen sekä potilaan toimintakyvyn palautuminen. (Paavola 2007, 4635; Virtapohja 2005, 5-9.) Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on olkaleikatun potilaan postoperatiivisen fysioterapian kartoittaminen ja kehittäminen erityisesti ohjauksen osalta.

7 2 TOIMINTAKYKY Toimintakyvyn käsite voidaan määritellä eri tavoin eikä yleisesti hyväksyttyä käsitteistöä toimintakyvystä toistaiseksi ole olemassa. Toimintakyvyn käsite voidaan rajata fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn ja siihen voidaan lisäksi katsoa kuuluvan kognitiivisen ja taloudellisen toimintakyvyn. (Rissanen, 2000, 1-2.) Tutkimuksessaan Rissanen (2000, 1-2) toteaa myös, että laaja- alaisesti toimintakykykäsitteellä on tarkoitettu selviytymistä päivittäisistä toiminnoista ja suppeammassa merkityksessä suoriutumista fyysisestä rasituskokeesta tai älykkyystestistä. Huomattavaa on kuitenkin, että toimintakykyä määrittävät myös ympäristön olot ja ihmisen ominaisuuksien kokonaisuus. Toimintakykyä eri tilanteissa ei siis voida ennustaa suoraan yksittäisten psyykkisten ja fyysisten kykyjen tasosta. Toimintakykyä voidaan tarkastella myös perustarpeiden tyydyttymisen näkökulmasta. Tarpeilla ja niiden tyydytyksen asteella on yhteys ihmisen hyvinvointiin, elämisen laatuun, toimintakykyyn, onnellisuuteen ja terveyteen. Tarpeiden tyydyttymättömyys voi johtaa toimintakyvyttömyyteen. Toimintakyvyn puutteita ja vajeita on kuvattu vaurion, toimintarajoituksen ja sosiaalisen haitan käsitteiden avulla. Vammaisluokituksen käsikirjan (1980) mukaan käsitteet määritellään seuraavasti: vaurio eli pysyvä tai ohimenevä muutos, poikkeavuus, häiriötila yksilön normaalissa tilassa; toimintarajoitus eli vaurion aiheuttama rajoitus yksilön perustoiminnoissa, kuten liikkumisessa tai kehon hallinnassa; sosiaalinen haitta eli yksilön heikentynyt kyky tai kyvyttömyys selvitä iän, sosiaalisen tilanteen tai sukupuolen mukaisesta roolisuorituksesta. Uudemman WHO:n toimintakykyluokituksen, ICF:n (International Classification of Functioning, toimintakyvyn, toiminnanrajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus), mukaan määrittelyssä siirrytään vajeja vammakeskeisyydestä kehon toimintojen, toimintakyvyn ja osallistumisen mahdollisuuksien arviointiin. (Suvikas ym. 2007, 78 79.) Ihmisen terveyteen ja toimintakykyyn vaikuttavat hänen fyysisten ja psyykkisten ominaisuuksiensa lisäksi perinnölliset tekijät sekä ympäristö, jossa hän elää. Toimintakyky on osa elämisen laatua, ihmisen kykyä selviytyä ja toimia haluamallaan tavalla erilai-

8 sissa elämäntilanteissa. Toimintakykyyn vaikuttavat oleellisesti toimintakyvyn fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset osa-alueet, kuten muisti, oppiminen, elämän mielekkyyden kokeminen, sosiaaliset suhteet ja harrastukset. Toimintakyky voi olla terveyden tai koetun terveyden osoitin. (Talvitie 2006, 121.) Toimintakyvyn mittaukseen saatetaan käyttää samaa tai samankaltaista menetelmää kuin suorituskyvyn mittaukseen. Mittauksen tuloksia arvioidaan kuitenkin eri näkökulmista. Toimintakyky kuvaa henkilön selviytymistä itse tehtävästä, kun taas hänen suorituskykyään tarkastellaan toiminnan aiheuttamana muutoksena elimistössä. Toimintakyvyn ja suorituskyvyn mittausten välinen raja on liukuva, ja monia suorituskyvyn mittauksia kutsutaankin toimintakyvyn mittauksiksi. Perinteisesti toimintakyvyn mittaukset keskittyvät fyysiseen toimintakykyyn. Mittauksiin käytettävät menetelmät selvittävät yleensä henkilön toimintakykyyn liittyviä ongelmia ja hänen selviytymistään toimintaympäristössä olevista esteistä. Väestötutkimuksissa ja vastaavissa laajoissa tutkimuksissa toimintakykyä mitataan yleensä kysymällä, miten henkilö kokee suoriutuvansa erilaisista tehtävistä ja toimista. Tällöin vastaajan arviot perustuvat hänen kokonaisvaltaiseen käsitykseensä omasta toimintakyvystä. (Talvitie 2006, 121 122 ). Fysioterapianimikkeistössä (1989) toimintakyvyn tutkiminen ja arviointi sisältää Hautamäen ja Seppälän (1998, 3-61) mukaan viisi osa-aluetta: perusliikkuminen päivittäisissä toiminnoissa, apuvälinetarve ja valinta, fyysinen suorituskyky, toimintakyky työssä ja psykofyysinen toimintakyky. Työn kuormittavuutta selvitetään työoloja arvioimalla ja työasentoja ja -liikkeitä analysoimalla. Psykofyysinen toimintakyky arvioidaan tutkimalla ruumiin kuvaa. Toimintakyvyn tutkimisen määrittelyssä painottuvat fyysinen kunto, työkyky sekä selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa. 2.1 Fyysinen toimintakyky Tutkimuksessaan Rissanen (2000, 2 4) toteaa, että fyysistä toimintakykyä voidaan tarkastella fyysisen suorituskyvyn osoittimien, kuten nivelten liikkuvuuden, maksimaalisen hapenottokyvyn tai liikkumisen näkökulmista. Perinteisemmin fyysistä toimintakykyä tutkittaessa tarkastellaan ihmisen kykyä suoriutua päivittäisistä perustoiminnoista (ADL-toiminnot l. Activities of Daily Living), kuten syömisestä ja pukeutumisesta.

9 Fyysinen toimintakyky tarkoittaa henkilön selviytymistä sellaisista arkielämän toimista, joiden suorittaminen edellyttää fyysistä aktiivisuutta. Fyysinen toimintakyky on selviytymistä työstä, harrastuksista ja arkiaskareista. Fyysisen toimintakyvyn alentuminen aiheuttaa konkreettista avuntarvetta. Esimerkiksi olkanivelen liikkuvuuden rajoittuminen voi vaikeuttaa itsenäistä suoriutumista hankaloittamalla pukemista tai peseytymistä. (Talvitie 2006, 123.) Toimintakyvyn (Activities of Daily Living) mittarit voidaan jakaa karkeasti kahteen ryhmään. PADL-mittareilla (Personal Activities of Daily Living) mitataan henkilön selviytymistä itsensä huolehtimiseen liittyvistä toimista, kuten syömisestä ja pukeutumisesta. IADL-mittareilla (International Activities of Daily Living) kartoitetaan henkilön selviytymistä edellistä monipuolisemmista ja laajemmista, kognitiivista päättelyä ja usein myös suhteellisen hyvää fyysistä suoriutumista vaativista kodin hoitoon tai kodin ulkopuoliseen toimintaan liittyvistä toimista. Tälläisia toimia ovat esim. ruuan valmistus, siivous ja puhelimen käyttö. (Talvitie 2006, 123.) Kirjallisuudessa toimintakyvystä yleisesti käytetty lyhenne ADL tarkoittaa useimmiten PADL-mittaria. Nykyisin käytössä olevat luotettavaksi osoitetut ADL-mittarit ovat valtaosin PADL-mittareita. Monet niistä ovat kehitetty Katzin 1963 julkaiseman mittarin pohjalta. Suomessa yleisimmin käytettyjä PADL mittareita ovat Barthelin indeksi, jolla kuvataan erityisesti neurologisten ja tuki- ja liikuntaelinsairaiden pitkäaikaispotilaiden toimintakykyä. Toinen yleisesti käytössä oleva mittari on FIM (Functional Independence Measure), joka mittaa henkilön itsenäistä toimintakykyä. (Talvitie 2006, 124 127.) 2.2 Psyykkinen toimintakyky Psyykkinen toimintakyky on käsitteenä monitahoinen ja sen tutkiminen on ongelmallisempaa kuin fyysisen toimintakyvyn tutkiminen. Psyykkisen toimintakyvyn määrittely riippuu tarkastelunäkökulmasta. Se voidaan nähdä hierarkiana, jossa on useita tasoja. Psyykkistä toimintakykyä on tutkittu mielialana, kognitiivisena toimintakykynä ja käyttäytymisenä. Kognitiivista toimintakykyä voidaan mitata oppimisen, muistin, älykkyyden, luovuuden ja persoonallisuuden ominaisuuksien näkökulmasta. Useissa tutkimuksissa kognitiivista toimintakykyä on tarkasteltu myös dementian esiintyvyy-

den selville saamiseksi erilaisin testein. Elämään tyytyväisyyttä ja psyykkistä hyvinvointia on mitattu myös erilaisin mittarein. (Rissanen 2000, 6-9.) 10 Psyykkisellä toimintakyvyllä tarkoitetaan sitä, missä määrin henkilö pystyy käyttämään tavoitteidensa tai toiveidensa mukaan psyykkisiä voimavarojaan, taitojaan ja kykyjään työelämässä ja vapaa-aikana. Psyykkisen toimintakyvyn osa-alueita ovat kognitiiviset toiminnot, persoonallisuus ja psyykkinen hyvinvointi. (Talvitie 2006, 41.) Suvikkaan (2007, 79-80) mielestä psyykkistä toimintakykyä voidaan ajatella kykynä suoriutua erilaisista älyllisistä ja muuta henkistä työskentelyä vaativista tehtävistä. Se tarkoittaa ihmisen kykyä ottaa vastaan ja käsitellä tietoa, muodostaa käsityksiä ympäröivästä maailmasta sekä kykyä tuntea ja kokea. Tarvitaan kykyä myös suunnitelmien laatimiseen sekä ratkaisujen ja valintojen tekemiseen oman elämän kannalta. Puhtaasti psyykkisen toimintakyvyn mittaamiseen tarkoitettuja mittareita ei varsinaisesti ole olemassa. Luotettavia ja päteviä kokonaisvaltaista psykofyysistä hyvinvointia arvioiviakin mittareita on vähän. Tällaisia mittareita ovat mm. Gertrud Roxendalin kehittämä BAS-asteikko (The Body Awareness Scale), jolla voidaan arvioida henkilön fyysisiä ja psyykkisiä oireita sekä kehominän toiminoja ja häiriötiloja. Toinen tunnettu mittari on Berit Heir Bunkanin kehittämä ROBE (The Resource Oriented Body Examination), jonka lähtökohtana on käsitys, että keho ja mieli ovat erottamattomasti sidoksissa toisiinsa. Lisäksi tunnetaan Norjassa kehitetty BARS (The Body Awaraness Rating Scale) -arviointiasteikko, jolla arvioidaan kehon liikeharmoniaa. Edellä mainittujen mittareiden luotettavuutta on tutkittu, ja niiden on todettu olevan tyydyttäviä mittareita. (Talvitie 2006, 130.) 2.3 Sosiaalinen toimintakyky Sosiaalinen toimintakyky on vaikeasti määriteltävissä sen monikerroksisuuden ja moniulotteisuuden vuoksi samoin kuin muutkin toimintakyvyt. Sosiaalinen toimintakyky tarkoittaa ihmisen edellytyksiä suoriutua elämässä toisten ihmisten kanssa, perheessä, työ- ja muissa yhteisöissä sekä koko yhteiskunnassa. Sosiaalinen toimintakyky ilmaisee yksilön kykyä suoriutua sosiaalisista rooleista sekä kykyä toimia yhteisöjen ja yhteiskunnan jäsenenä ja edellyttää toteutuakseen myös fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä. Sosiaalinen toimintakyky käsittää kaksi komponenttia, ihminen vuorovaikutus-

11 suhteessaan ja ihminen aktiivisena toimijana, osallistujana yhteisössään ja yhteiskunnassa. Ihmisten väliset suhteet tuovat mukanaan myös elämänlaatua antaen elämälle merkityksen ja arvon. (Rissanen 2000, 13 15.) Sosiaalista toimintakykyä voidaan kuvata henkilön mahdollisuuksina ja voimavaroina sekä kykyinä ja taitoina toimia erilaisissa sosiaalisissa ympäristöissä. Vaikka sosiaalinen toimintakyky edellyttää fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä, niin niiden muutokset eivät aina aiheuta muutosta sosiaaliseen toimintakykyyn. Sosiaalinen toimintakyky voi olla voimavara ja elämänlaadun kannalta arvokas asia. Ihmisen sosiaaliseen toimintakykyyn vaikuttavat sosiaalinen asema, koulutus, työn laatu, sosiaalinen aktiivisuus, elintavat ja koettu terveys. (Talvitie 2006, 131.) 3 KIPU Pitkäaikainen kipu estää toimimasta ja elämästä mielekästä elämää. Kipu aiheuttaa sekä fyysisen- psyykkisen- että sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (IASP, International Association for Study of Pain) määrittelyn mukaan kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kipu on aina henkilön oma, subjektiivinen kokemus. Henkilön ilmaisemaan kipuun vaikuttavat monet tekijät, kuten kulttuuritausta, henkilökohtaiset kokemukset ja kivun merkitys, oppimistapahtumat, uskomukset ja asenteet sekä tunteet. (Koho 2006, 289; Talvitie ym. 2006, 39 40.) Kipu on lääketieteellinen ongelma ja yksi arkielämän peruskokemuksista. Kipu voi olla ruumiillista ja aiheuttaa kärsimystä. Kärsimys voi olla myös henkistä laatua, jolloin se uhkaa koko ihmisen persoonaa. (Kalso & Vainio 2002, 15-22.) Kipupotilaan fysioterapian ja toimintaterapian ensisijaisia tavoitteita ovat IASP:n mukaan kivun ja siitä johtuvan haitan vähentäminen, arkielämän optimaalisen toiminnan edistäminen sekä mielekkäiden perhe- ja sosiaalisten suhteiden mahdollistaminen. Terveyttä ja hyvinvointia edistetään ennaltaehkäisemällä kipua ja kivusta johtuvaa toimintakyvyn haittaa. (Koho 2006, 289).

3.1 Kiputilojen esiintyvyys ja kustannukset 12 Kipupotilaat ovat terveysjärjestelmän suurkäyttäjiä: yli kymmenen kertaa vuodessa lääkärissä käyviä on tuki- ja liikuntaelinten sairauksia sairastavissa kolminkertainen määrä muita sairauksia sairastaviin verrattuna (Kansaneläkelaitos, Kela). Kipu ja kipua aiheuttavat sairaudet synnyttävät huomattavia kustannuksia sekä potilaille että koko kansakunnalle. Kipu aiheuttaa lyhyt- ja pitkäaikaista työkyvyttömyyttä työikäisille. Kivun kustannukset näkyvät myös lääkkeiden käytössä. (Kalso & Vainio 2002, 32 33.) Tuki- ja liikuntaelin sairaudet (TULE-sairaudet) ovat Suomen väestön yleisimmin kipua aiheuttava ja eniten työstä poissaoloon johtava pitkäaikaissairauksien ryhmä. Kivun yleisyyttä ja lisääntymistä on selitetty mm. työn ja yhteiskunnan muuttumisella, työelämän lisääntyneillä tehokkuusvaatimuksilla, yksipuolisella ja staattisella työllä, aikaisempaa hyväksyvämmällä asennoitumisella somaattiseen sairastamiseen sekä vähentyneellä liikunnalla ja tuki- ja liikuntaelimistön käytöllä. (Pohjolainen 2005, 12.) TULE- sairauksien tärkein ja kallein seuraus on työ- ja toimintakyvyn rajoittuminen. Vallitsevista varsinaisista työkyvyttömyyseläkkeistä joka neljäs ja yksilöllisistä varhaiseläkkeistä puolet on myönnetty TULE-sairauksien perusteella. Ne aiheuttavat työkyvyttömyyden lisäksi muutakin haittaa. Yli puolella pitkäaikaisia TULE-sairauksia sairastavilla on vaikeuksia selviytyä päivittäisistä tehtävistä, ja viidennes väestön eriasteisesta toimintakyvyttömyydestä ja avuntarpeesta johtuu TULE-sairauksista. Vuonna 2002 työkyvyttömyyseläkkeellä oli TULE- sairauksien takia noin 64 000 henkilöä. Kaikista työkyvyttömyyseläkkeistä 25 % johtui tuolloin TULE- sairauksista. (Pohjolainen 2005, 14 16.) Vuonna 2006 työkyvyttömyyseläkkeellä oli 61 580 henkilöä tukija liikuntaelin sairauksien vuoksi, joka on 24 % kaikista työkyvyttömyyseläkkeistä (Kela 2006.) Kivun aiheuttamaa työkyvyttömyyttä on vaikea arvioida, koska monet kiputilat kuten migreeni eivät kuulu TULE-sairauksiin. Kelan tilastoissa kiputiloja ei ole eritelty, mutta kipu kulkee vahvana pääoireena ja osatekijänä tuki- ja liikuntaelinsairauksien diagnoosiryhmässä. (Kalso & Vainio 2002, 35 36). Pohjolaisen mukaan (2005, 16) kattavia tilastoja kaikista TULES-oireisiin käytetyistä hoidoista ei ole olemassa. Yleisim-

13 min käytetty tuki- ja liikuntaelinvaivojen hoitokeino on lääkehoito. Vuonna 2001 lähes miljoona suomalaista sai Kelan korvausta tulehduskipulääkkeiden käytöstä. Lääkinnällinen kuntoutus, johon fysioterapiankin katsotaan kuuluvan, toteutetaan pääosin perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. TULE-sairauksien hoidossa fysioterapialla pyritään pääasiassa lihasjännitysten laukaisuun. Aktiivisia toiminnallisia harjoitteita on alettu käyttää enemmän viimeisen kymmenen vuoden aikana. Tämänhetkisen tiedon mukaan niiden vaikuttavuus on eri fysioterapiamuodoista paras. (Pohjolainen 2005, 17.) Kelan sairausvakuutuksen korvaaman koko tutkimuksen ja hoidon kokonaissumma oli 56 miljoonaa euroa vuosituhannen vaihteessa. Tästä fysioterapian osuus oli 21 miljoonaa euroa eli 38 %. Sairauskohtainen tilastointi fysioterapian osalta on alkanut vuoden 2000 puolivälistä, mutta tarkkoja tietoja eri sairauksien osalta ei ole vielä käytettävissä. Vuonna 1999 fysioterapiakustannukset hoidettavaa kohti olivat 278 euroa, josta korvaus oli keskimäärin 112 euroa (40 %). (Pohjolainen 2005, 17.) Vuonna 2003 Kela järjesti kuntoutusta noin 87 700 henkilölle. Kuntoutuskustannukset samana vuonna olivat kuntoutusraha mukaan lukien 278 miljoonaa euroa. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien takia Kelan järjestämässä kuntoutuksessa tuolloin oli noin 33 000 henkilöä. Vuonna 2003 Kelan järjestämän tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavien kuntoutuksen kustannukset olivat hieman yli 67 miljoonaa euroa. (Pohjolainen 2005, 17 18.) Vuonna 2006 Kela järjesti kuntoutusta 88 376 henkilölle. Kuntoutuskustannukset samana vuonna olivat kuntoutusraha mukaan lukien 257 692 euroa. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuosi Kelan järjestämässä kuntoutuksessa tuolloin oli 31 506 henkilöä. Vuonna 2006 tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavien kuntoutuksen kustannukset olivat 79 678 euroa. ( Kela 2006.) Mini-Suomi-terveystutkimuksessa (1978 1980) 30 64-vuotiaassa väestössä kolmannes ilmoittaa tunteneensa olkanivelen kipua viimeksi kuluneen kuukauden aikana, ja kliinisessä tutkimuksessa lähes kymmenellä prosentilla todetaan olkanivelen toiminnanvajavuutta. Pitkäaikainen olkanivelalueen sairaus on noin viidellä prosentilla. Mini-Suomi tutkimuksen mukaan olkanivelsairauksiin liittyy varsin usein toiminnallista haittaa. Suomalaisten aikuisten eriasteisesta työ- ja toimintakyvyttömyydestä noin 1,5 % selittyy olkanivelsairauksilla. Olkanivelen seudun oireyhtymä todettiin 5 %:lla mie-

histä ja 7 %:lla naisista. Kiertäjäkalvosimen jännetulehduksien yleisyyttä ei väestössä tunneta, mutta suurissa riskiammateissa se on ollut 15 25 %. (Pohjolainen 2005, 13.) 14 3.2 Kiputilojen luokittelu Lääketieteen historian aikana kivulle on luotu monia erilaisia luokittelusysteemejä. Yleisin luokittelu on jako akuuttiin ja krooniseen kipuun. Akuutilla kivulla on ensisijaisesti elimistöä suojaava vaikutus. Se varoittaa kudosvauriosta ja estää väistöheijasteen avulla lisävaurion syntymistä. Yleensä akuutille kivulle on selkeä syy, patofysiologia tunnetaan ja kipua voidaan hoitaa tehokkaasti nykyisin käytössä olevilla kivunhoitomenetelmillä. Kudosvaurion paranemisen ja hyvän kivunlievityksen ansiosta akuutit kivut paranevat päivien tai viikkojen kuluessa. Hoitamaton tai huonosti hoidettu kudosvaurio ja kipu saattavat kuitenkin osalla potilaista pitkittyä. (Kalso & Vainio 2002, 86-88.) Kipu pitkittyy eli kroonistuu, jos kivun syynä oleva kudosvaurio ei syystä tai toisesta parane ja sen myötä kipuvälittäjäaineiden vapautuminen lopu. Kipu voi pitkittyä kudosvaurion paranemisesta huolimatta, jos kipujärjestelmä alkaa toimia poikkeavasti eli kehittyy neuropaattinen kipu. Akuutti ja krooninen kipu on perinteisesti erotettu toisistaan kivun kestolla, ts. krooninen kipu on sellaista, joka kestää yli 3-6 kk. Todennäköisyys kipuongelman kroonistumiselle ja mutkistumiselle kasvaa, mikäli esim. leikkauksen jälkeinen kipu ei ole lievittynyt 3-6 kk:n kuluessa. Pitkittyessään kipu alkaa myös rasittaa potilasta psykososiaalisesti. (Kalso & Vainio 2002, 87 88.) Yhdysvaltain Lääkäriliitto (the American Medical Association, AMA) on luokitellut kroonisen kivun seuraavasti: 1. tilapäinen vamman tai sairauden mukana tuleva kipu, joka aiheuttaa vakavan toimintahäiriön, esim. rasitusrintakipu. 2. odotettavissa oleva kipu, joka liittyy objektiivisesti todettavaan toimintahäiriöön. 3. liioiteltu kipu, joka esiintyy objektiivisesti todettavan vaurion yhteydessä. 4. toteennäyttämätön kipu, joka esiintyy sellaisen sairauden kanssa, joka ei tuota objektiivisia löydöksiä, esim. päänsärky.

5. psykogeeninen kipu, joka on psykiatrisen sairauden, esim. somatoformisen häiriön oire. ( Kalso & Vainio 2002, 216-217.) 15 Perinteinen kivun luokittelu perustuu anatomiaan. Kipu määritellään paikan mukaan: pääkipu, olkapään kipu, yläraajan kiputilat. Kipu voidaan jaotella myös elinsysteemin mukaan: vaskulaarinen (verisuoni) kipu. Myös jako somaattiseen (ruumiiseen liittyvä) ja viskeraaliseen (sisäelin) kipuun on perinteinen. Kipuja on luokiteltu myös aiheuttajan mukaan: synnytyskipu, leikkauskipu, syöpäkipu. (Kalso & Vainio 2002, 94.) IASP on laatinut kroonisen kivun luokittelujärjestelmän, joka valmistui 1986 ja jota on uudistettu vuosina 1994 ja 1995. Tämä kroonisen kivun taksotomia sisältää yli 200 kipuoireyhtymän kuvaukset. IASP:n kiputilojen jaottelu on luonteeltaan mieluumminkin kuvaileva kuin kiputilojen mekanismeista lähtevä. IASP:n luokitus perustuu viiteen akseliin. Akselit kuvaavat kivun sijaintia (I), elinsysteemiä (II), ajallista esiintymistä (III), intensiteettiä ja kestoa (IV) sekä etiologian mukaista luokittelua (IV). Kivut voidaan luokitella myös kansainväliseen tautiluokitukseen perustuvan diagnoosiluettelo ICD-10:n (1999) mukaan. Luetteloon on koottu kipupoliklinikoilla useimmin esille tulevat ja muuten kivun hoidossa relevantit diagnoosit. ( Kalso & Vainio 2002, 94-95.) TAULUKKO 1. Kivun luokittelu mekanismin perusteella( Koho 2006, 291) Akuutti kudosvauriokipu Krooninen kudosvauriokipu Neuropaattinen kipu erilaiset vammat, venähdykset, nyrjähdykset, tulehduskipu, kemiallinen ärsytys kuten niveltulehdus, hapen puuttesta johtuva (iskeeminen) kipu, kuten ylikuormituksesta johtuva lihaskipu, mekaaninen kipu, kuten fasettinivelperäinen kipu rangan taivutuksessa nivelrikko degeneratiiviset selkäsairaudet diabetekseen liittyvä polyneuropatia hermovammojen jälkitilat hermojuuren repeämisvammat

16 Neurogeeninen kipu Idiopaattinen kipu aavesärky aivohalvauksen jälkitila hermopinne kivun syytä ei tiedetä Kudosvauriokipu eli nosiseptinen kipu (taulukko 1) syntyy, kun kipuhermopääteet (nosiseptorit) reagoivat voimakkaaseen, potentiaalisesti kudosvaurioita aiheuttavaan ärsykkeeseen, joita voivat olla esim. paine, lämpötila, elimistön biokemiaaliset muutokset. Tällöin itse kipua välittävä ja aistiva järjestelmä on kunnossa. Kudosvauriokipu voi olla akuuttia tai kroonista. Kroonisessa kudosvauriokivussa uusia kudosvaurioita syntyy uudelleen koko ajan ja tulehdusreaktio ärsyttää jatkuvasti kipuhermopäätteitä. Krooninen kudosvauriokipu voi muuttua hermovauriokivuksi, koska se aiheuttaa hermoa tuhoavien aineiden erittymistä ja välittäjäsolujen tuhoutumista. (Koho 2006, 290; Kalso & Vainio 2002, 96.) Hermovauriokipu eli neuropaattinen kipu (taulukko 1) johtuu siitä, että kipua välittävä ja säätelevä järjestelmä on vaurioitunut ja sen toiminta on muuttunut. Hermosolut ovat herkistyneet ärsykkeille, jotka eivät normaalisti aiheuta kipua. Krooninen neuropaattinen kipu johtuu hermovauriosta. Hermovaurio voi olla ääreishermostossa tai keskushermostossa. Kipu voi tuntua vauriokohdassa sekä vahingoittuneen hermon hermotusalueella. (Koho 2006, 291; Kalso & Vainio 2002, 97.) Hermokipu eli neurogeeninen kipu (taulukko 1) on kudosvauriokivun ja hermovauriokivun välimuoto. Hermokipu johtuu hermorungon ohimenevästä, mekaanisesta ärsytyksestä. Tila ei johda pysyvään hermovaurioon. (Koho 2006, 292.) Idiopaattinen kipu (taulukko 1) tarkoittaa kipua, jolle ei löydy selittävää kudos- tai hermovauriota. Kyseessä on tuntemattomasta syystä johtuva kipu. Kipupotilasryhmää, jolla ei ole todettuja somaattisia kudos- tai hermovaurioita, on jaoteltu erilaista käyttäytymistä kuvaavien diagnoosien perusteella monin tavoin. Idiopaattisen kivun ryhmään kuuluvat potilaat, joiden persoonallisuudessa tai elämäntilanteessa ei voida nähdä mitään sellaista, joka oikeuttaisi diagnoosiin psykogeeninen kipu. Krooninen kipu voi liittyä myös vakavaan depressioon tai deluusiohäiriöön (aistiharha), jolloin psykogeenisen kivun diagnoosi on oikeutettu. (Koho 2006, 292; Kalso & Vainio, 2002, 99.)

17 3.3 Kivun mittaaminen ja arviointi Ensinnäkin kivun mittaamista tarvitaan tutkimustyössä ja kliinisten hoitovasteiden seurannassa. Tilastollinen käsittely on vaikeaa ilman mitattavaa suuretta. Toisaalta hoitovasteiden arvioinnissa kivun mittaaminen on tärkeä osa muiden mittareiden, kuten toimintakyvyn ja työhön palaamisen, ohella. Lisäksi akuutin kivun kehitystä voidaan mitata. Näin raportoinnissa siirtyy eteenpäin potilaan kokeman kivun määrä hoitohenkilökunnan näkemyksen asemesta. Erilaisilla kipuasteikoilla selvitetään kivun voimakkuutta. Kipusanastoilla pyritään selvittämään kivun affektiivista ja emotionaalista puolta. Niistä saadaan viitteitä myös kiputilan patofysiologiasta. (Kalso & Vainio 2002, 41.) Kipuasteikkoihin kuuluu yleisimmin käytössä oleva kipumittari, visuaalinen analogiasteikko eli VAS (Visual Analogue Scale). Alun perin se oli 10 cm pitkä vaakasuora jana. Janan vasen ääripää vastaa kivutonta tilaa ja oikea ääripää kuvaa pahinta mahdollista kipua. Potilas merkitsee janalle pystysuoran viivan kohtaan, jonka arvioi kuvaavan kipunsa voimakkuutta. Alkuperäisestä janasta on kehitetty erilaisia versioita, jotka helpottavat sen käyttöä kliinisessä työssä. Janan asemesta voidaan käyttää punaista kipukiilaa, jolloin asteikon kasvaminen punaisemmaksi havainnollistaa ja yksinkertaistaa kipujanan käyttöä esimerkiksi postoperatiivisessa tilanteessa. Lapsille on kehitetty kasvoasteikko, jossa viidellä eri ilmeellä kuvataan kivun voimakkuutta. Visuaalisen asteikon ohella voidaan käyttää myös sanallisia asteikkoja (VRS, Verbal Rating Scale). Tällöin kipua voidaan kuvata asteikolla 0-4 (0=kipua ei ole lainkaan, 1=kipu on lievää, 2=kipu on kohtalaisen voimakasta, 3=kipu on voimakasta ja 4=kipu on sietämättömän voimakasta). ( Kalso & Vainio 2002, 41.) Kipusanastoissa potilaan käyttämän sanallisen kuvailun avulla pystytään valottamaan potilaan kipukokemuksen sensorisia ominaisuuksia, affektiivisia piirteitä sekä myös arvioimaan kivun voimakkuutta. Ensimmäisen sanallisen kipumittarin luoja oli Ronald Melzack McGillin yliopistossa vuonna 1975. Sen pohjalta Heikki Ketovuori kehitti vastaavan suomenkielisen vakioidun sanallisen kipumittarin vuonna 1980. Mittarissa kullekin kipusanalle on määritelty numeerinen arvo edustamaan sanan kuvaaman kivun voimakkuutta. Potilaan valitsemien kipusanojen (esim. aaltoileva, tykyttävä) nu-

18 meeristen arvojen keskiarvo on niin kutsuttu kipuindeksi, joka kuvaa potilaan senhetkisen kivun voimakkuutta. Toisena tunnuslukuna käytetään valittujen sanojen lukumäärää. Sanallisella kuvailulla pystytään jossain määrin erittelemään akuuttia ja kroonista kipua. Akuutista kivusta kärsivät potilaat käyttävät kipunsa kuvaamiseen useimmin sensorisia kipuluokkia (fyysinen ja terävä paine, kuumotus, puutuminen) kuin kroonisesta kivusta kärsivät. Kroonisten kipujen kuvaamisessa korostuvat affektiiviset kipusanat (pelko, ahdistuneisuus ja ärtyvyys). (Kalso & Vainio 2002, 41 43.) Kivun mittauksella on tärkeä asema akuutin ja kroonisen kivun hoitotulosten arvioinnissa. Kroonisessa kivussa intensiteetin mittaus on vain yksi monista mittareista. Kivun seurannaisvaikutusten, kuten toimintakyvyn, arvioiminen antaa paremman kuvan kivun kokonaisvaltaisista vaikutuksista. Kivun mittaaminen on tärkeää kipututkimuksen ja kipuklinikoiden työn arvioinnissa ja kehittämisessä sekä laadunvarmistuksessa. (Kalso & Vainio 2002, 213.) Kivun aiheuttama haitta ihmiselle näkyy mm. siitä aiheutuvista elämäntavan muutoksissa. Haitan arviointia tarvitaan krooniseen kipuun liittyvissä sairausloma-, vakuutusja eläkepäätöksissä. Näissä asioissa otetaan kantaa siihen, miten paljon kipu estää työntekoa ja sosiaalista kanssakäymistä. Arvioitaessa kivun vaikutusta ihmisen elämään pohjana voidaan pitää esimerkiksi WHO:n laatimaa yleistä sairauksien aiheuttamien haittojen luokitusta International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps vuodelta 1980. WHO:n haittaluokituksessa kipu esiintyy omana häiriöluokkanaan erilaisiin sairauksiin liittyen. Koska luokitus on kuvaileva, ei kipuakaan ole kvantifioitu esim. voimakkuuden mukaan. Sairaustason arviointi perustuu kivun taustalla olevan kudosvaurion lääketieteelliseen toteamiseen. Kivun intensiteetin mittaaminen perustuu aina potilaan omaan arvioon. ( Kalso & Vainio 2002, 214 215.) Kroonisen kivun aiheuttamaa haittaa spesifisesti mittaavia kvantitatiivisia menetelmiä on kehitetty 1980-luvulta alkaen. Näitä ovat mm. suomalaisen työryhmän (Viikari- Juntura, Takala ja Alaranta) laatima niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arvioinnin kyselylomake sekä ns. Million-lomake, joka on tarkoitettu selkävaivan aiheuttaman haitan arviointiin. Näissä lomakkeissa potilas arvioi vaivansa intensiteetin käyttäen VAS-kipujanaa. Muita haitan arviointiin käytettäviä mittareita ovat mm. rasti ruutuunmenetelmää käyttävä Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, amerikkalai-

19 nen Pain Disability Index (PDI), joka perustuu potilaan omaan ilmoitukseen kivun aiheuttamasta haitasta, sekä West Haven-Yale Multimedimensional Pain Inventory (WHYMPI), joka lähestyy kivun intensiteettiä ja sen aiheuttamaa haittaa. ( Kalso & Vainio 2002, 219.) Kivusta aiheutuvan haitan lisäksi voidaan mitata ja arvioida kipukäyttäytymistä. Kipukäyttäytymistä (liikkeen varominen, huokaileminen, kipeän kohdan pitely) voidaan tarkastella ja pisteyttää ulkopuolisen tarkkailijan avulla. Tarkkailuun perustuva mittausmenetelmä näyttää korreloivan kohtalaisesti potilaan ilmoittamaan kipuun. Muita käyttökelpoisia mittareita ovat lääkepäiväkirja ja kipupäiväkirja, joka on tehokas tapa mitata kotona olevan potilaan kipua. ( Kalso & Vainio 2002, 219.) 4 OLKAPÄÄN RAKENNE JA TOIMINTA Olkapäästä puhuttaessa yleensä tarkoitetaan hartiarenkaasta ja olkanivelestä muodostuvaa nivelyhdistelmää, josta on erotettavissa kolme keskeistä niveltä: olkanivel (a. glenohumeralis), olkalisäke-solisluunivel (a. acromioclavicularis eli AC-nivel) ja lapaluu-rintakehänivel (a. scapulothoracalis eli SC-nivel). Hartiarenkaan keskeiset luut ovat olkaluu (humerus), lapaluu (scapula) ja solisluu (clavicula) (kuva 6). (Virtapohja 2002a, 41.) Lisäksi hartiarenkaaseen kuuluvat suprahumeraali eli coracoacromiaalinen tila, scapulokostaalinen tila, Costosternaalinivel sekä Costovertebraalinivel. Hartiarenkaan alueeseen kuuluvat oleellisesti myös tärkeimmät olkanivelen (glenohumeraalinivelen) toimintaan vaikuttavat limapussit (bursat), jotka ovat subacromiaalinen, subdeltoidaalinen ja subscapulaarinen bursa. (Salovaara 2000, 92.) Lapaluu on muodoltaan litteä ja kolmionmuotoinen, ja se on anterioriselta pinnaltaan kovera, posterioriselta pinnaltaan kupera. Lapaluu sijaitsee posterolateraalisen rintakehän päällä ja peittää osittin 2-7 kylkiluut (costae). Lapaluun posteriorisella pinnalla on lapaluun harjanne (spina scapulae), joka jakaa lapaluun takaosan kahteen kuoppaan, ylempään (fossa supraspinatus) ja alempaan (fossa infraspinatus). Lapaluun harjanne päättyy lateraalisesti olkalisäkkeeseen (acromion), joka työntyy eteenpäin olkanivelen nivelraon yli ja niveltyy solisluuhun (kuva 6). (Virtapohja 2002a, 41.)

20 Lapaluun nivelkuoppa (cavitas glenoidalis), johon olkaluun pää niveltyy, sijaitsee lapaluun yläulkokulmassa. Lapaluun nivelkuoppa ja olkaluun pää muodostavat olkanivelen, joka on pallonivel (kuva 6). Olkanivelessä nivelkuoppa on huomattavasti olkaluun päätä pienempi ja nivelkuopan koveruus on loivempi kuin olkaluunpään kuperuus. Tämän vuoksi olkanivelen liikelaajuus on suuri. (Taimela 2002, 41.) Olkanivelen vakaudesta vastaavat sitä ympäröivät lihakset ja jänteet. Liikkeitä voidaan suorittaa kaikkiin liikesuuntiin ja liikkumiseen osallistuu 20 eri lihasta. (Peterson 1994, 190.) Olkanivelessä on kolme vapaata liikesuuntaa, joissa liikkeet tapahtuvat kolmessa eri tasossa, kolmen eri liikeakselin ympäri (taulukko 2): frontaalitasossa (etuosa) olevan transversaaliakselin (poikittaisakseli) suhteen tapahtuvat koukistus (fleksio) ja ojennus (ekstensio) sagittaalitason liikkeinä. Pitkittäistasossa olevan sagittaaliakselin suhteen tapahtuvat loitonnus (abduktio) ja lähennys (adduktio) frontaalitason liikkeinä. Vertikaaliakselin (pystyakseli) suhteen tapahtuvat horisontaaliabduktio- ja adduktio. Olkaluun pitkittäisakselin suhteen tapahtuvat sisä- ja ulkorotaatio. (Virtapohja 2002a, 41-42.) TAULUKKO 2. Olkanivelen liikesuunnat ja -laajuudet (Virtapohja 2002a, 41-42; Viikari-Juntura, 2003, 121) LIIKEAKSELI LIIKETASO LIIKE LIIKELAAJUUS Olkaluun pitkittäisakseli sisärotaatio 90º ulkorotaatio 60-90º Transversaaliakseli (poikittaisakseli) Sagittaali- eli mediaani- eli keskitaso koukistus (fleksio) ojennus (ekstensio) 180º 60-90º Sagittaaliakseli Frontaalitaso loitonnus (abduktio) lähennys (adduktio) 180º 60º Vertikaaliakseli (pystyakseli) vaakatason loitonnus (horisontaaliabduktio) vaakatason lähennys (horisontaaliadduktio)

21 Olkaniveltä ympäröi nivelkapseli (kuva 1), jota nivelsiteet (ligamentum eli lig.) vahvistavat (kuva 3). Nivelkapseli kiinnittyy lapaluun nivelkuopan reunoihin ja olkaluun anatomiseen kaulaan. Nivelkapseli on suhteellisen löysä sallien suuret liikelaajuudet. Nivelsiteet jaetaan kolmeen osaan: ylempi (superiorinen), keskimmäinen (mediaalinen) ja alempi (inferioirinen) glenohumeraaliligamentti (kuva 3). Nämä kolme nivelsidettä muodostavat nivelkapselin ympärille yhtenäisen paksuneman. Nivelkapseli ylläpitää olkanivelessä alipainetta, joka osaltaan vaikuttaa olkanivelen stabiliteettiin. Nivelkapseli ja nivelsiteet yhdessä toimivat asentotunnon aistielimenä ja tuottavat sensorista informaatiota. Tämän ansiosta olkaniveltä ympäröivät lihakset toimivat oikeaaikaisesti. (Taimela 2002, 42.) KUVA 1. Nivelkapseli (Virtapohja 2002a, 42) Nivelkapselia ympäröi säirustoinen reunus, labrum glenoidale (kuva 2). Labrum on poikkileikkaukseltaan kolmiomuotoinen, ja sen kolme pintaa ovat nivelkuopan reunaan kiinnittyvä kantapinta, nivelkapselia vahvistaviin nivelsiteisiin kiinnittyvä ulkopinta ja sisäpinta, joka jatkuu ruston peittämänä nivelkuoppana. Labrum glenoidale ei ole yläosastaan kokonaan kiinni luussa, ja sen sisäreuna on vapaana nivelontelossa muistuttaen nivelkierukkaa. Labrum stabiloi nivelen kontaktipinnan lisääjänä sekä toimii nivelsiteiden kiinnityskohtana. Reunuksen alaosaan kiinnittyy alempi glenohumeraaliligamentti (l. glenohumerale inferior) ja yläosaan hauislihaksen (m.biceps) pitkän pään jänne. Labrum glenoidale yhdessä nivelkapselin kanssa ylläpitää nivelen stabiliteetin kannalta tärkeää alipainetta. (Virtapohja 2002a, 42.)

22 KUVA 2 Labrum glenoidale (Virtapohja 2002a, 42) Solisluu (clavicula) on S-kirjaimen muotoinen ja sijaitsee rintakehän edessä (Nienstedt 1987,116). Solisluu kulkee kaulan juuressa lähes horisontaalisesti. Solisluu niveltyy rintalastaan (sternum) mediaalisesti (articulatio sternoclaviculare; SC-nivel) ja lapaluun (scapula) olkalisäkkeeseen (acromion) lateraalisesti (articulatio acromioclaviculare; AC-nivel) (kuva 6). Solisluuniveliä eivät tue mitkään lihakset suoraan, vaan niiden stabiliteetti on nivelsiteiden varassa. Solisluu kiinnittää yläraajan vartaloon. Sillä on kolme tehtävää. Se kannattelee yläraajaa irti vartalosta niin, että vapaa liike on mahdollinen, tarjoaa lihaksille kiinnityskohdan ja siirtää yläraajasta tulevia voimia vartaloon. (Virtapohja 2002a, 45.) SC-nivel on satulanivel ja ainoa yläraajan vartaloon liittävä nivel. Siitä huolimatta se ei ole rakenteellisesti lujatekoinen eikä stabiili. SC-nivel on toiminnallisesti erikoinen. Nivelpintojen välissä on säierustoinen levy (diskus), joka kiinnittyy yläosastaan solisluun päähän ja alaosastaan rintalastaan. Diskus vaimentaa iskuja, jotka välittyvät olkavarren kautta. Lisätukea nivelelle antavat interclaviculaari- ja costoclaviculaariligamentit, jotka vahvistavat nivelkapselia. (Taimela 2002, 45.) AC-nivel on tasonivel, joka sallii lapaluun ja solisluun välillä rajoitetusti liukumista ja rotaatiota. Niveltä tukevat oleellisesti ylempi akromioclaviculaari ligamentti, lig. go-

23 noideum ja lig. trapezoideum sekä lig. costoclaviculare (kuva 3). Nivelessä on alkeellinen, surkastunut rustolevy, joka aiheuttaa mekaanisia oireita nivelen patologiassa. (Taimela 2002, 45.) Coracoacromiaaliligamentti (kuva 3), joka on erittäin vahva, muodostaa hupun korppilisäkkeen ja olkalisäkkeen väliseen tilaan. Tämä ligamentti on suoraan yhteydessä ACnivelen kapselin alaosaan 60 %:lla ihmisistä. Ligamentti ei kiinnity yksin acromionin reunaan vaan levittäytyy laajalle alueelle sen alapintaan. Nämä säikeet toimivat pehmytkudoksisena puskurina kiertäjäkalvosimen ja luisen acromionin välillä. (Taimela 2002, 45.) KUVA 3. Olkaniveltä tukevat ligamentit (Peterson 1991, 189) 4.1 Kiertäjäkalvosin l. rotator cuff Olkaniveltä eli glenohumeraaliniveltä tukevat lihakset jänteineen muodostavat kiertäjäkalvosimeksi (rotator cuff) kutsutun kokonaisuuden (Viikari-Juntura ym. 2003, 120). Lapaluusta lähtevät neljä lihasta (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor) ovat ensisijaisesti vastuussa olkanivelen dynaamisesta stabiliteetista

24 (kuva 4). Kiertäjäkalvosimen tehtävänä on myös olkaluun pään asennon kontrollointi ja säätely suhteessa nivelkuoppaan yläraajan liikkeissä. Kiertäjäkalvosimen lihakset pyrkivät pitämään olkanivelen kontaktin vakiona kaikissa asennoissa. Olkaniveltä ohjaavat lihakset työskentelevät voimapareina. Kiertäjäkalvosimessa on liikkeitä aistiva hermostus, joka osaltaan säätelee olkapään moniulotteisia liikesarjoja. (Virtapohja 2002a, 43.) Rotator cuff -lihakset muodostavat tärkeän tekijän olkanivelen kineettisissä liikkeissä (Cailliet 1991, 22 23), joissa yläraajan liikkeet vaativat toimivaa glenohumeraalista liikettä. Humerus voi abdusoitua vain noin 90 astetta, kunnes acromion pysäyttää liikkeen tuberositas majorin koskettaessa acromionia. Jotta yläraaja voisi jatkaa abduktioliikettä ja saavuttaa pään yli asentonsa, humeruksen tulee kiertyä ulospäin, jolloin tuberositas major ohittaa acromionin. (Cailliet 1996, 260.) KUVA 4. Kiertäjäkalvosin eli rotator cuff. ( Lindgren 2005, 159)

25 4.2 Scapulan merkitys Scapula muodostaa posteriorisen osan hartiarenkaasta. Normaali hartiarenkaan toiminta alkaa scapulaarisella stabiliteetilla, joka vaikuttaa yläraajan lihasaktivaatioon. Rotator cuff -lihakset ohjaavat ja hienosäätävät humeruksen päätä fossa glenoidaliksessa. Nämä tekijät tukevat yläraajan kontrollia. (Brownstein & Bronner 1997, 89.) Scapulan liikkeitä ovat eteentyöntö (protraktio), taaksetyöntö (retraktio), kohottaminen (elevaatio), alaspainaminen (depressio) ja kierto (rotaatio). Monet lihakset osallistuvat olkanivelen liikkeisiin suoraan tai välillisesti. (Virtapohja 2002a, 46.) Scapulan liike sallii fossa glenoidaliksen liikkua avustavasti (synergisesti) humeruksen pään mukana ja tukea sitä niin, että humeruksen keskus pysyy mahdollisimman vakiona koko yläraajan rotaation aikana pään yli menevissä liikkeissä. Tämä vaatii toimivan humeruksen päätä kompressoivan lihaksen (m. supraspinatus) ja humeruksen päätä laskevien lihasten (m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor) yhteistyötä. Scapulaa tasapainottavat lihakset (m. serratus anterior, m. trapezius) tuottavat scapulaan optimaalisen asennon pään yli menevissä liikkeissä ja tuottavat tärkeän toiminnan stabiloimalla synergistejä m. deltoideuksen toimiessa. (Brownstein & Bronner 1997, 90.) Olkanivelen ollessa levossa, humerus sijoittuu fossa glenoidaliksen yläosaan. Kun olkavartta liikutetaan, nivel vedetään alaspäin isompaan ja alempaan osaan fossa glenoidaliksessa rotator cuff -lihasten avulla. Ilman tätä alaspäin vetoa täysi abduktioliike ei ole mahdollinen. (Magee 1987, 62.) TAULUKKO 3. Lapaluuta tukevat lihakset ja niiden pääasialliset toiminnot (Virtapohja 2002a, 46) M. Trapezius Lapaluun lateraalirotaatio, elevaatio ja retraktio (yläosa); retraktio (keskiosa); depressio (alaosa). Jos lapaluu on fiksoitu, niskan ekstensio ja lateraalifleksio

26 M. Rhomboideus major & minor Lapaluun retraktio Lapaluun palautus neutraaliasentoon M. Levator scapulae Lapaluun elevaatio M. Serratus anterior Lapaluun protraktio, dynaaminen tuenta rintakehään ja rotaatio M. Pectoralis minor Lapaluun protraktio Jos lapaluu on fiksoitu, kylkiluiden elevaatio Scapulan rooli on erittäin tärkeä yläraajan liikkeissä tuottaen tukevan pohjan, jossa olkanivelen pitäisi toimia. Siinä oleelliseksi tekijäksi nousee lihastasapaino scapulaa stabiloivien ja rotator cuff -lihasten välillä. Scapulan tulee kiertyä liikkeen aikana siten, että acromion kiertyy rotator cuff- lihasten edestä pois. Tällä vältetään rotator cuffin, m. biceps brachiin caput longumin jänteen ja olkanivelen subacromiaalisen bursan (limapussi) hankautuminen tai olkapään pinneoireyhtymän syntyminen acromionin ja humeruksen pään välissä (kuva 7). (Brownstein & Bronner 1997, 91.) TAULUKKO 4. Olkaniveltä liikuttavat lihakset, niiden tehtävät ja hermotus (Brownstein & Bronner 1997; Viikari- Juntura 2003, 121) LIHAKSET LAPALUUSTA OLKALUUHUN LIHAKSET TEHTÄVÄ HERMOTUS a) kiertäjäkalvosimen olkavarren lihakset m. subscapularis sisärotaatio n. subscapularis m. supraspinatus abduktio n. suprascapularis m. infraspinatus ulkorotaatio n. suprascapularis m. teres minor ulkorot/adduktio n. axillaris b) m. deltoideus c) m. teres major abduktio ekstensio,sisäkierto, adduktio n. axillaris n. thoracodorsalis

27 LIHAKSET RANGASTA LAPALUUHUN m. serratus anterior m. rhomboideus major ja minor lapaluun tukeminen ja -kierto ylös lapaluun tukeminen ja -nosto n. thoracicus longus n. dorsalis scapulae LIHAKSET RANGASTA OLKALUUHUN m. levator scapulae m. trapetzius m. pectoralis major lapaluun kohotus ja kierto lapaluun kohotus, tuenta ja kierto olkavarren adduktio, sisärot ja flexio m. latissimus dorsi lapaluun kohotus, tuenta ja alasveto n. dorsalis scapulae n. accessorius n. pectoralis med. ja lateraalis n. thoracodorsalis Scapula tuottaa tukevan pohjan yläraajan liikkeille. Scapulan virheasennot voivat muuttaa olkapään normaalia biomekniikkaa, joka voi johtaa patologisiin muutoksiin. Scapulan kontrollin pettäminen voi vaikuttaa dramaattisesti hartian liikkeeseen ja toimintaan. (Brownstein & Bronner 1997, 91.) Hemgård ja Mäkinen (2005) toteavat, että jos yhdessä scapulan lihaksista on heikkoutta, kompensoituu se toisen lihaksen yliaktiivisuudella. Samoin kireys yhdessä scapulan lihaksessa aiheuttaa toisen lihaksen ylivenymisen. Yleisin scapulan virheasento, alaskiertyminen, aiheuttaa sen, että m. levator scapulae ja mm. rhomboideii ovat lyhentyneet ja m. trapezius pars descendes on pidentynyt, mikä saattaa aiheuttaa myös m. serratus anteriorin pidentymisen. Scapulaa tukevien lihasten toimintahäiriö voi johtua monesta eri syystä, kuten kaularangan muutoksista, olkanivelen tai -lihasten vaurioitumisesta, yläraajan asentomuutoksista tai scapulan lihaksiin kohdistuneesta suorasta traumasta. M. serratus anteriorin toimintahäiriöstä seuraa ns. scapulan sirrotus, joka ilmenee scapulan kontrollin pettämisenä hartian elevaation aikana. M. trapetziuksen toimintahäiriö scapulan sirrotuksen yhteydessä aiheuttaa myös epäsymmetriaa hartian ja scapulan toiminnassa. (Brownstein & Bronner 1997, 91.)