Sulkapallonpelaajan scapulan staattisen asennon ja olkapääkivun muutos kahdeksan viikon terapeuttisen harjoittelun aikana

Transkriptio

1 Sulkapallonpelaajan scapulan staattisen asennon ja olkapääkivun muutos kahdeksan viikon terapeuttisen harjoittelun aikana Terapeuttinen harjoittelu soveltaen hartiarenkaan dynaamisen stabiliteetin harjoitteita Fysioterapian koulutusohjelma, Fysioterapeutti Opinnäytetyö Jani Ikonen Minna Kauria

2 HELSINGIN AMMATTIKORKEAKOULU STADIA Sosiaali- ja terveysala Koulutusohjelma Fysioterapia Suuntautumisvaihtoehto Fysioterapia Tekijä/Tekijät Ikonen, Jani ja Kauria, Minna Työn nimi Sulkapallonpelaajan scapulan staattisen asennon ja olkapääkivun muutos kahdeksan viikon terapeuttisen harjoittelu aikana - Terapeuttinen harjoittelu soveltaen hartiarenkaan dynaamisen stabiliteetin harjoitteita Työn laji Opinnäytetyö TIIVISTELMÄ Aika Kevät 2008 Sivumäärä liitettä Kipu olkapäässä voi aiheuttaa liikehäiriöitä hartiarenkaan liikemalleihin ja kiputuntemuksen hävittyäkin virheelliset liikemallit saattavat jäädä pysyviksi, ellei niitä korjata. Pitkään jatkuneet ja toistetut virheelliset liikemallit kohdistavat suuremman kuormituksen nivelpintoihin ja niveliä ympäröiviin rakenteisiin. Muutokset liikemalleissa, lihasten pituudessa ja voimassa ovat riippuvaisia toisistaan, mutta on epäselvää aiheuttaako lihasten pituuden muutos voiman muutoksen vai toisinpäin. Optimaalisen liikkeen lähtökohta on nivelen optimaalinen staattinen ja dynaaminen asento. Tässä opinnäytetyössä keskityimme hartiarenkaan nivelistä scapulothorarakaaliniveleen, scapulan staattiseen asentoon ja siihen vaikuttavien lihasten terapeuttiseen harjoitteluun. Opinnäytetyömme tarkoituksena oli kuvailla jaksottaisesta ja pitkittyneestä olkapääkivusta kärsivän sulkapallonpelaajan hartiarenkaan ja erityisesti scapulothorakaalilihasten kahdeksan viikon terapeuttinen harjoitteluohjelma ja perustella kirjallisuuden ja tutkimusartikkeleiden avulla kyseisen harjoitusmenetelmän käyttö. Opinnäytetyömme koostui kahdesta osasta; kirjallisesta ja käytännön työn osasta. Kirjallinen osuus koostui hartiarenkaan anatomian ja biomekaniikan sekä harjoitusmenetelmän teoreettisen pohjan dokumentoinnista sekä intervention aikana suoritettujen mittaustulosten analysoinnista. Käytännön osuus muodostui kahdeksan viikkoa kestäneen terapeuttisen harjoittelun toteutuksesta. Harjoitusohjelmassa sovelsimme hartiarenkaan dynaamisen stabiliteetin harjoitteita. Toteutimme opinnäytetyömme case- tyyppisesti. Tuloksia ei ollut tarkoitus yleistää. Yhteistyökumppanimme oli Mäkelänrinteen lukion fysioterapia. Tavoitteenamme oli selvittää seuraavat tutkimusongelmat: Mitä muutoksia on havaittavissa sulkapallonpelaajan kokemassa subjektiivisessa olkapääkiputuntemuksessa kahdeksan viikon harjoittelujakson aikana? ja Miten scapulan staattinen asento muuttuu kahdeksan viikon harjoittelujakson aikana?. Kahdeksan viikon terapeuttisen harjoittelun aikana sulkapallonpelaajan subjektiivinen olkapääkipu väheni ja scapulan staattinen asento muuttui mittausten perusteella optimaalisemmaksi. Harjoitteluinterventiolla on mahdollinen yhteys sulkapallonpelaajan scapulan staattiseen asentoon ja subjektiivisiin olkapääkiputuntemuksiin. Mahdollinen jatkotutkimusaihe on toteuttaa vastaavan tyyppinen interventiojakso, jonka mittauksissa, arvioinnissa sekä toteutuksessa hyödynnetään pinta EMG-mittausmenetelmää. Avainsanat scapula, olkapääkipu, sulkapallonpelaaja, terapeuttinen harjoittelu

3 HELSINGIN AMMATTIKORKEAKOULU STADIA HELSINKI POLYTECHNIC Health Care and Social Services Degree Programme in Physiotherapy Degree Bachelor of Health Care Author/Authors Ikonen, Jani and Kauria, Minna Title Changes of Static Scapular Alignment and Subjective Shoulder Pain Sentiment of a Competitive Badminton Player During Eight Weeks Therapeutic Exercise Intervention - The Therapeutic Exercise Program Consisted of Dynamic Stability Exercises of Shoulder Girdle. Type of Work Thesis ABSTRACT Date Spring 2008 Pages appendices Musculoskeletal shoulder pain can cause impairments to the movement patterns of the shoulder girdle. These movement impairments can remain even if the pain is gone, unless the movement pattern is also corrected. Prolonged faulty movement patterns cause a greater stress to joints and the surrounding tissue. Ideal alignments in a static position and during movement are the basis for precise and balanced function in joint surfaces. Alterations in the movement patterns, muscle length and strength are dependent on each other, however it is unclear which the cause is and which is the consequence. In this bachelor thesis we concentrate on the role and the static alignment of the scapula and the therapeutic exercise of the scapulothoracal muscles. The objective of the thesis was to depict the therapeutic exercise process of the competing badminton player experiencing intermittent and prolonged shoulder pain. The objective was also to vindicate the exercises and the theory behind by up-to-date literature and adequate research articles. The thesis consisted of two parts: a written part and practical part. Written part was consisted of the documentation of the shoulder girdle anatomy and biomechanics, theoretical basis for the used exercise method and the analysis of measurements durind the intervention. The thesis was produced case-typically. The practical part was the execution of eight weeks of therapeutic exercise intervention. Partner for the final project was Mäkelänrinne Senior High School s physiotherapy. The therapeutic exercises consisted of dynamic stability exercises of the shoulder girdle and scpulothoracal muscles. The objective of the thesis was to answer to the two questions: What kind of changes can be discovered in the athletes subjective shoulder pain sentiment during eight weeks intervention? and How does the athlete s static scapular alignment of the performing side change during eight weeks intervention?. During the eight week therapeutic exercise period the subjective shoulder pain sentiment was reduced and the static scapular alignment changed into more optimal position on the grounds of measurements. Results may indicate a possible connection between the intervention and the subjective shoulder pain sentiment and static scapular alignment. Results can not be generalized because of the nature of the bachelors thesis. Our suggestion for future project is to use the benefits of surface EMG in corresponding final project. Keywords scapula, shoulder pain, badminton player, therapeutic exercise

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO 1 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TUTKIMUSONGELMAT JA MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT Opinnäytetyön tutkimusongelmat Menetelmät Mittarit Opinnäytetyöprosessin käynnistyminen 5 3 HARTIARENKAAN ANATOMIA JA BIOMEKANIIKKA Scapulothorakaalinivel ja scapulan optimaalinen asento Hartiarenkaan muut nivelet ja liikesuunnat Dynaaminen stabiliteetti Scapulaa ympäröivät rakenteet dynaamisen stabiliteetin näkökulmasta Scapulan merkitys olkapään toiminnassa Humeroscapulaarinen rytmi Neuromuskulaarinen dynaaminen stabiliteetti 11 4 SULKAPALLON AIHEUTTAMA KUORMITUS 13 5 KIVUN LUOKITTELU JA AIHEUTTAJAT Kivun luokittelu Kivun aiheuttajia 16 6 TERAPEUTTINEN HARJOITTELU Neuromuskulaarisen kontrollin harjoittelu Motoriset yksiköt ja harjoittelussa käytettävä lihasvoimataso Opinnäytetyöhön liittyvä harjoitusohjelma Perusteluja harjoitusohjelmaan valituille liikkeille 20 7 INTERVENTIO-OSUUDEN ETENEMINEN Tutkimusjoukon rajaaminen Harjoitusten ohjaaminen sulkapalloilijalle Harjoitusohjelman päivittäminen 24 8 MITTAUKSET Mittauskäytännöt Havainnot ja mittaukset ennen interventiota Havainnot ja mittaukset intervention lopussa Mittaustulosten analysointi 29 9 POHDINTA 30 LÄHTEET 33 LIITTEET 1-9

5 1 1 JOHDANTO Tuki- ja liikuntaelinongelmat ja niiden aiheuttama kipu ovat lisääntyneet viime vuosikymmenen lopulla (Sahrmann 2002:2). Esimerkiksi kipu subacromiaalitilassa voi aiheuttaa liikehäiriöitä hartiarenkaan liikemalleihin ja kiputuntemuksen hävittyäkin virheelliset liikemallit saattavat jäädä pysyviksi, ellei niitä korjata. Pitkään jatkuneet ja toistetut virheelliset liikemallit kohdistavat suuremman kuormituksen nivelpintoihin ja niveliä ympäröiviin rakenteisiin. Liikkeen lähtökohta on optimaalinen staattinen ja dynaaminen asento nivelessä, jolloin nivelpinnat pystyvät liikkumaan oikein suhteessa toisiinsa ja liikeakseleihinsa. Muutokset liikemalleissa, lihasten pituudessa ja voimassa ovat riippuvaisia toisistaan mutta niiden syy - seuraussuhteisiin ei löydy vastausta. On siis epäselvää aiheuttaako lihasten pituuden muutos voiman muutoksen vai toisinpäin. Nivelten liikkeisiin vaikuttavat yleisesti nivelpintojen kunto, ligamenttien kyky kontrolloida liikettä ja lihaksiston voimaparien toiminta. (Sahrmann 2002: 4.) Edellä mainitut asiat koskevat myös yliolan lajien urheilijoita, joiden lajit sisältävät usein toistettuja räjähtävää lihasvoimaa vaativia liikkeitä. Opinnäytetyössämme esittelemme yliolan lajeista sulkapallon aiheuttamaa kuormitusta, koska opinnäytetyön interventio-osuudessa oli mukana kaksi sulkapallonpelaajaa. Kuntoutuksella pyritään oikeisiin liikemalleihin, hyvään lihastasapainoon ja stabiliteettiin. Olkapään toiminnan kannalta se tarkoittaa scapulothorakaali- ja scapulohumeralilihasten moitteetonta yhteistoimintaa. Tuki- ja liikuntaelinongelmien aiheuttaman kivun hoidossa ei Sahrmannin (2002: 5) mukaan nykypäivänä suosita enää eristettyjä harjoitteita, jotka kohdistetaan yksistään lihaksiston, hermoston tai luuston vaivoihin, vaan terapeuttisella harjoittelulla pyritään kokonaisvaltaisuuteen. Olemme keskittyneet opinnäytetyömme interventio-osassa erityisesti scapulothorakaalinivelen dynaamisen stabiliteetin harjoittamiseen sulkapallonpelaajalla. Scapulothorakaalilihasten terapeuttisen harjoittelun ohella seurasimme muutoksia scapulan asennossa ja olkapään alueella esiintyvässä kivussa. Opinnäytetyömme toteutimme case- tyyppisenä interventiona, joka sisälsi yhteensä kahdeksan viikkoa kestäneen terapeuttisen harjoittelun jakson. Sovelsimme opinnäytetyössämme kvantitatiivista ja kvalitatiivista tutkimusotetta. Opinnäytetyömme case- luonteen huomioon ottaen tekemistämme johtopäätöksistä ei voida tehdä yleistyksiä. Opinnäytetyömme koostuu kahdesta osasta; kirjallisesta ja käytännön työn osasta. Kirjallinen osuus koostuu hartiarenkaan anatomian, biomekaniikan ja harjoitusmenetelmän teoreettisen pohjan dokumentoinnista sekä intervention aikana suoritettujen mittaustulosten analysoinnista. Käytännön osuus pitää sisällään kahdeksan viikkoa kestäneen terapeuttisen harjoittelun toteutuksen.

6 2 Teimme opinnäytetyömme puitteissa yhteistyötä Mäkelänrinteen lukion kanssa syksystä 2007 lähtien. Mäkelänrinteen lukiolla yhdyshenkilönämme toimi fysioterapeutti Marina Vuorijärvi, jonka työtiloja saimme myös käyttää muun muassa alkumittausten tekemiseen. Opinnäytetyömme tutkimukselliseen osuuteen osallistui urheilijoita Mäkelänrinteen lukiolta. Opinnäytetyömme interventio-osaan osallistui lopulta kaksi 17-vuotiasta sulkapallonpelaajaa. Raportoimme tässä opinnäytetyömme kirjallisessa osiossa casetyyppisesti vain toisen interventioon osallistuneen sulkapallonpelaajan terapeuttisen harjoittelun osuuden, jotta saamme rajattua työstämme tiiviimmän kokonaisuuden. Meillä ei ollut tarkoitus verrata osallistuneita keskenään vaan varmistaa useamman osallistujan avulla vähintään yhden kokonaisen kahdeksan viikon intervention toteutuminen. Loukkaantumiset tai muut syyt eivät näin estäneet interventiojakson loppuun asti saattamista ja siitä raportoimista. Näin ollen pyrimme useammalla osallistujalla karsimaan riskejä ajatellen opinnäytetyömme onnistumista. Opinnäytetyömme olemme suunnanneet pääasiassa Mäkelänrinteen lukion fysioterapiaan ja fysioterapeuttiopiskelijoille, joilla on perustiedot ihmisen anatomiasta ja fysiologiasta ja se on vaikuttanut muun muassa tekstin kieliasuun ja siihen, että muun muassa lihaskartat on jätetty liitteistä pois. Suosittelemme kuitenkin käyttämään jotain ihmisen lihaksistoa ja muuta anatomiaa käsittelevää teosta opinnäytetyömme lukemisen tukena, jos esimerkiksi hartiaseudun lihaksiston origot ja insertiot eivät ole juuri tällä hetkellä kirkkaana mielessä.

7 3 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TUTKIMUSONGELMAT JA MENETELMÄLLI- SET LÄHTÖKOHDAT Materiaalina opinnäytetyössämme käytimme tutkittuun tietoon perustuvaa kirjallisuutta ja tutkimusartikkeleita. Tutkittua tietoa hartiarenkaan ongelmista oli paljon ja siksi sen rajaaminen oli haasteellista. Dynaamisen stabiliteetin ja scapulan neuromuskulaarisen kontrollin harjoitteista ei ollut saatavissa yksittäisiä tutkimusartikkeleita tai saatavilla olevat artikkelit eivät olleet julkisia. Niiden hankkiminen laajemmassa mittakaavassa olisi vaatinut meiltä enemmän taloudellisia resursseja. Saimme kuitenkin asiantuntijoiden kirjoittaman kirjallisuuden pohjalta luotua riittävän teoriapohjan, jonka perusteella koostimme opinnäytetyöhömme liittyvän terapeuttisen harjoittelun osuuden. Opinnäytetyön tarkoituksena on kuvailla jaksoittaisesta pitkittyneestä olkapääkivusta kärsivän sulkapallonpelaajan hartiarenkaan ja erityisesti scapulothorakaalilihasten kahdeksan viikon terapeuttinen harjoitteluohjelma ja perustella terapian toteutus tutkittuun tietoon perustuvan kirjallisuuden avulla. Harjoitusohjelmassa on sovellettu dynaamisen stabiliteetin harjoitteita urheilulaji ja scapulan staattinen asento huomioiden. Tarkoituksena on myös kuvailla terapeuttisen harjoittelun aikana tapahtuneet muutokset interventioon osallistuneen sulkapallonpelaajan kokemissa subjektiivisissa kiputuntemuksissa olkapään alueella sekä kuvata mitatut muutokset scapulan staattisessa asennossa. Opinnäytetyön tavoitteena on esittää esimerkki hartiarenkaan terapeuttisen harjoittelun toteutuksesta, jossa sovelletaan dynaamisen stabiliteetin harjoitteita. Tavoitteena on myös koota erilaisen lähdekirjallisuuden perusteella tiivis tietopaketti opinnäytetyön kirjalliseen osaan hartiarenkaan biomekaniikasta ja terapeuttisesta harjoittelusta. Opinnäytetyö on tarkoitettu Mäkelänrinteen lukion fysioterapian ja fysioterapeuttiopiskelijoiden käyttöön. Interventio suoritettiin sulkapallonpelaajan oman lajiharjoittelun ohessa. Opinnäytetyössä emme käsittele laji- tai fysiikkaharjoittelun sisältöä ajalta, jonka ohessa hartiarenkaan terapeuttinen harjoittelu suoritettiin. Intervention ensimmäiseksi tavoitteeksi asetimme sulkapalloilijan kokeman subjektiivisen kiputuntemuksen vähenemisen terapeuttisen harjoittelun edetessä. Toisena tavoitteena oli saavuttaa optimaalisempi mailakäden puolen scapulan staattinen asento ja lisäksi toimia hyvänä pohjana siirryttäessä terapeuttisessa harjoittelussa seuraavalle tasolle. Dynaamisen stabiliteetin ja neuromuskulaarisen kontrollin harjoitteiden progressiivinen eteneminen tasoittain on esitetty terapeuttisen harjoittelun osuudessa kappaleessa 6.1. Neuromuskulaarisen kontrollin harjoittelu.

8 4 2.1 Opinnäytetyön tutkimusongelmat Tavoitteenamme oli selvittää seuraavat tutkimusongelmat: Mitä muutoksia on havaittavissa sulkapallonpelaajan subjektiivisessa olkapääkiputuntemuksessa kahdeksan viikon harjoittelujakson aikana? Miten scapulan staattinen asento muuttuu kahdeksan viikon harjoittelujakson aikana? 2.2 Menetelmät Opinnäytetyön toteutimme case- tyyppisenä interventiona. Interventioomme osallistui kaksi sulkapallonpelaajaa Mäkelänrinteen lukiolta, joista toisen harjoittelun toteutuksesta raportoimme opinnäytetyössä. Sovelsimme ja mukailimme sekä kvalitatiiviselle että kvantitatiiviselle tutkimusotteelle tyypillisiä menetelmiä ja mittareita opinnäytetyössämme. Kvalitatiiviselle tutkimukselle tyypillistä on tarkoituksen mukaisen kohdejoukon valinta ja tutkimussuunnitelman muotoutuminen tutkimuksen edetessä. Tutkimusaineisto kootaan todellisissa tilanteissa ja kohdetta tarkastellaan mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. (Hirsijärvi Remes Sajavaara 1997: ) Kvantitatiiviset menetelmät perustuvat mittaamiseen, jossa mittayksikkö voi vaihdella ilmiön luonteen mukaan. Se voi olla ihmistä kuvaava ominaisuus, vaikutuksen aste tai jokin muu soveltuva yksikkö, jonka avulla tarkastelun kohteena oleva ilmiö saadaan numeeriseen hallintaan. (Erätuuli Leino Ylä- Luoma 1994: 10-11). Tapaustutkimuksessa voidaan käyttää useampia tutkimusmenetelmiä täydentämään toisiaan. Joissakin tapaustutkimuksissa voi olla mahdollista hyödyntää myös kvantitatiivista tutkimusta laadullisen tutkimuksen lisänä. Tapaustutkimus ei pyri tuottamaan tuloksenaan tilastollisesti yleistettävää tietoa vaan kyseessä on pikemminkin analyyttinen yleistäminen. Parhaimmillaan tapaustutkimus tuottaa uusia käsitteellistämisen tapoja, jotka auttavat jonkin ilmiön syvällisemmässä ymmärtämisessä. (Saarela Kinnunen - Eskola 2001: ). 2.3 Mittarit Yhtenä mittarina toimivat kyselylomakkeet, joiden avulla mittasimme asiakkaan subjektiivisen kivun voimakkuutta ja ajallista kestoa. Lomakkeita käytimme ennen harjoittelujakson alkua ja sen päätteeksi. Kivun voimakkuutta arvioimme VAS- janan avulla, jonka myöhemmin skaalasimme luvuiksi asteikolle 0,0-10,0. Kivun ajallista kestoa mittasim-

9 5 me päivinä. Lomakkeet sisälsivät suljettujen kysymysten lisäksi avoimia kysymyksiä lisätiedon saamiseksi ja vastausten tarkentamiseksi. Toisena mittarina toimi scapulan staattisen asennon mittaaminen millimetrimittanauhalla. Scapulan asennon mittasimme ennen harjoittelujakson alkua ja sen päätteeksi. Näillä kahdella mittauskerralla saatuja lukemia vertasimme toisiinsa. 2.4 Opinnäytetyöprosessin käynnistyminen Opinnäytetyömme aihe alkoi pikkuhiljaa muotoutua kevään 2007 ideaseminaarin ja syksyn 2007 suunnitelmaseminaarin jälkeen. Ideaseminaarivaiheessa tiesimme, että aiheemme tulee liittymään hartiaseutuun ja tarkemmin olimme kiinnostuneet scapulan toiminnasta ja sen merkityksestä olkapään toimintaa ajatellen. Aloimme ideaseminaarin jälkeen kerätä systemaattisemmin teoriatietoa opinnäytetyömme perustaksi. Suunnitelmaseminaarin jälkeen, viime syksynä aiheemme sai vasta tarkempaa rajausta. Koko opinnäytetyöprosessin ajan pyrimme rajaamaan aihettamme ja tarkastelemaan tekemisiämme kriittisesti. 3 HARTIARENKAAN ANATOMIA JA BIOMEKANIIKKA Hartiarenkaasta voidaan erottaa neljä niveltä; glenohumeraali-, acromioclaviculaari-, sternoclaviculaari- ja scapulothorakaalinivel. Hartiarenkaassa oleva glenohumeraalinivel on rakenteeltaan pallonivel, joka yhdessä muiden hartiarenkaan nivelten kanssa mahdollistaa yläraajojen käytön lähes kaikkiin liikesuuntiin. Humeruksen ja scapulan liikkeet ovat tarkoin koordinoituja yhdistelmäliikkeitä. Rakenne- tai toimintapoikkeavuus voi aiheuttaa kineettisen ketjun periaatteen mukaan herkästi häiriötiloja hartiaseutuun. (Kvist - Orava 1995:5.) Keskitymme työssämme lähinnä scapulan, scapulothorakaalinivelen toisen nivelpinnan, staattiseen asentoon ja toimintaan yläraajan liikkeiden aikana. Ei sovi unohtaa, että scapulan asentoon ja toimintaan vaikuttavat kaularangan, rintarangan ja lantiorenkaan/keskivartalon stabiliteetti ja mobiliteetti aina alaraajoihin saakka. Rintarangan asennon ja liikkuvuuden häiriöt vaikuttavat scapulothorakaalisten lihasten toimintaan ja voivat näin ohjata virheellistä kuormitusta olkaniveleen. Rintarangan toimintaan taas vaikuttavat kaularanka ja lantiorengas. Pienetkin toimintahäiriöt jo kaukanakin kipualueesta voivat ylläpitää virheellistä kuormitusta ja kipua. (Niemi 2007: 23.)

10 6 3.1 Scapulothorakaalinivel ja scapulan optimaalinen asento Scapulothorakaalinivel ei ole anatominen nivel. Scapulothorakaalinivel muodostuu scapulan ja thoraksin välisestä luu-lihas-luu-liitoksesta. Scapulothorakaalinivelessä tapahtuvat liikkeet ovat yhteydessä scapulothorakaali- ja acromioclavuculaarinivelen liikkeisiin näiden kolmen nivelen muodostaessa suljetun kineettisen ketjun. Lepoasennossa scapulothorakaalinivelen toinen nivelpinta, fossa subscapularis, ei ole suoraan frontaalitasossa, vaan suuntautuu anteriorisesti muodostaen frontaalitason kanssa noin 30 asteen kulman. Claviculaan nähden scapula muodostaa tällöin noin 60 asteen kulman. (Hertling - Kessler 2006: ). Scapulothorakaalinivelen rakenne, toiminta ja toiminnan merkitys olkapään liikkeiden kannalta liittyvät suoraan niveltä ympäröivien lihasten toimintaan ja scapulan asentoon. Scapulan asento on osoitus mahdollisista muutoksista alueen lihasten pituudessa, jotka vaikuttavat hartirenkaan nivelten linjaukseen. Scapulothorakaalinivelen linjauksen on oltava oikea esimerkiksi optimaalisen yläraajan liikkeen mahdollistamiseksi (Sahrmann 2002: 194). Scapulan staattista asentoa tarkastellaan neutraalissa lepoasennossa tutkittavan seisoessa. Scapulan asentoa tarkasteltaessa scapulan mediaalisen reunan tulisi olla samansuuntainen selkärangan kanssa. Scapulan mediaalisen reunan optimaalinen etäisyys on noin 3 tuumaa eli noin 7,5 cm selkärangan keskilinjasta. Scpulan tulisi sijaita toisen ja seitsemännen kylkiluun välissä. Scapulan tulisi olla tiiviisti thoraksia vasten ja kiertynyt 30 astetta anteriorisesti frontaalitasosta. Spina scapulaen mediaalisen kulman optimaalinen sijainti on samalla korkeudella th3:n processus spinosuksen kanssa. (Sahrmann 2002: 195.) 3.2 Hartiarenkaan muut nivelet ja liikesuunnat Glenohumeraalinivelessä on kolme vapaata liikesuuntaa, joissa liikkeet tapahtuvat kolmessa tasossa kolmen liikeakselin suhteen. Liiketasot ovat frontaali-, sagittaali- ja transversaalitasot ja liikeakselit transversaali-, sagittaali- ja vertikaaliakselit. Glenohumeraalinivelen fleksiossa ja ekstensiossa humerus liikkuu sagittaalitasossa transversaaliakselin suhteen. Vastaavasti abduktiossa ja adduktiossa humerus liikkuu frontaalitasossa sagittaaliakselin suhteen. Horisontaaliabduktio ja -adduktio tapahtuvat vertikaaliakselin suhteen ja humeruksen rotaatiot sagittaaliakselin suhteen. Humeruksen sagittaaliakselin suhteen tapahtuvat mediaali- ja lateraalirotaatio. (Virtapohja - Asklöf - Taimela 2002: 42.) Scaptiolla tarkoitetaan elevaatiota scapulan tasossa, joka on astetta anteriorisesti frontaalitasosta. Tässä tasossa glenohumeraalinivelen kapseli ei ole kiertynyt ja m. deltoideuksen ja m. supraspinatuksen voimantuotto on optimaalisinta

11 7 elevaation tapahtuessa. (Nordin - Frankel 1989: 226.) Glenohumeraalinivel on kolmiakselinen sphaeroid (pallonivel). Proksimaalisen humeruksen pään kupera nivelpinta niveltyy scapulan koveran cavitas glenoidaliksen kanssa. (Kaltenborn 1986: 107.) Glenohumeraaliniveltä tukevat rotator cuffin jänteet, glenohumeraali- ja coracohumeraaliligamentit. Cavitas glenoidalis sijaitsee scapulassa superiorislateralisesti osoittaen lateraalisuuntaan. (Hertling - Kessler 2006: 281.) Acromioclaviculaarinivel on anatomisesti perusnivel ja toiminnallisesti yhdistelmänivel. Nivel on toiminnallisesti kolmiakselinen väljän nivelkapselin ja discuksen ansiosta. (Kaltenborn 1986: 119.) Nivel kiertyy yläraajan abductio- ja fleksioelevaatiossa akselinsa ympäri (Hertling - Kessler 2006: 283). Acromioclaviculaarinivelen stabiloivana ja kuormaa kantavana nivelenä korostuu yliolanliikkeissä (Kibler 1993: 380 ). Sternoclaviculaarinivel on anatomisesti yhdistelmä- ja mekaanisesti perusnivel. Se on rakenteeltaan kaksiakselinen sellaris. Toiminnallisesti sternoclaviculaarinivel on kolmiakselinen sphaeroid väljän nivelkapselin ja elastisen discuksen ansiosta. (Kaltenborn 1986: 118.) Acromioclaviculaari- ja sternoclaviculaarinivel mahdollistavat osaltaan claviculan ja scapulan liikkeet ja yhdistävät hartiarenkaan osat (Hertling - Kessler 2006: ) 3.3 Dynaaminen stabiliteetti Stabiliteetilla tarkoitetaan hermolihasjärjestelmän synenergian tuloksena syntyvää vakaata pohjaa toiminnallisille liikkeille. Tehokkaaseen asennon ylläpitoon ja raajojen liikuttamiseen vaaditaan stabiliteettia etenkin ruumiin proksimaalisilta rakenteilta, kuten esimerkiksi selkärangan, thoraksin ja hartiarenkaan rakenteilta. Hallitut liikkeet edellyttävät hyvää stabiliteettia, joka käsittää riittävän liikelaajuuden anatomisten rakenteiden niitä estämättä, riittävää lihasvoimaa, koordinaatiota ja kestävyyttä, joilla liikkeet saadaan aikaan, ylläpidetään ja niihin tehdään tarvittaessa muutoksia. Stabiliteetti on edellytys yläraajan optimaaliselle toiminnalle. Kineettisen ketjun tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöt aiheuttavat usein toimintahäiriöitä myös muissa saman ketjun osissa. (Kisner - Colby 1996: ) Dynaamisen lihasvoiman tuotossa lihaksen pituus muuttuu, kun vastaavasti staattista lihastyötä tehtäessä lihaksen pituus ei muutu (Väyrynen - Nevala - Päivinen 2004: 43). Proksimaalisen humeruksen pään translatorisia liikkeitä (liukuminen, rullaaminen ja kiertyminen) vakauttavat staattisesti nivelen luinen muoto ja labrum glenoidale. Vain yksi kolmasosa proksimaalisesta humeruksen päästä on kerrallaan kontaktissa scapulan fossa glenoidalen kanssa. Translatorisissa liikkeissä esimerkiksi humeruksen abduktion alkuvaiheessa (0-60 astetta) proksimaalinen humeruksen pää liikkuu kraniaali-

12 8 sesti 3 millimetrin liukurullauksella suhteessa fossa glenoidaleen. Vietäessä humerusta yli 60 asteen elevaatioon proksimaalinen humeruksen pää rullaa 1-2 millimetriä kraniaalisesti ja liukuu kaudaalisesti aiheuttaen humeruksen lateraalirotaation. (Donatelli 1997: 5, 11, 13.) Ligamentit kontrolloivat kaikissa liikesuunnissa proksimaalisen humeruksen pään liukumisliikkeitä ja toimivat äärirotaatiossa, -abduktiossa ja -fleksiossa ensisijaisina stabilaattoreina (Kibler 1993: 380). Edestä glenohumeraalinivelen kapselia vahvistaa coracohumeraaliligamentti sekä superiorinen, mediaalinen ja inferiorinen glenohumeraaliligamentti. Coracohumeraaliligamentti vahvistaa superiorista nivelkapselia ja kannattaa humerusta painovoimaa vastaan yläraajan ollessa lepoasennossa vapaana vartalon vieressä. (Donatelli 1997: 167.) Yläraajan ollessa vartalon sivulla vertikaalitasossa superiorinen osa glenohumeraalinivelen kapselista kiristyy ja inferiorinen osa löystyy. Vietäessä yläraajaa elevaatioon inferiorinen nivelkapseli kiristyy ja superiorinen osa löystyy. Humeruksen lateraalirotaatio aiheuttaa nivelkapselin anteriorisen osan kiristymisen ja mediaalirotaatio posteriorisen osan kiristymisen. (Cailliet 1991: ) Glenohumeraalinivelen kapselissa vallitseva alipaine, kapselin anterioriset ligamentit ja labrum glenoidalen rustokudoksessa sijaitsevat proprioseptorit ovat myös tärkeitä staattisen stabiliteetin ylläpidossa (Kibler 1993: ). 3.4 Scapulaa ympäröivät rakenteet dynaamisen stabiliteetin näkökulmasta Scapulothorakaalinivel on yksi vähiten yhtenäisistä nivelistä. Scapulan ja thoraksiin välillä ei ole luisia nivelrakenteita, mikä mahdollistaa laajan liikkuvuuden moneen suuntaan; protraktio, retraktio, elevaatio, depressio ja rotaatio. Luisten rakenteiden puute altistaa scapulothorakaaliniveltä liikehäiriöille ja samalla aiheuttaa sen, että glenohumeraalinivel on suuresti riippuvainen ympäröivistä lihaksista säilyttääkseen stabiliteetin ja normaalit liikkeet. (Kamkar - Irrgang - Whitney 1993: ; Pink - Jobe 1991: 40.) Scapula on kiinnitetty thoraksiin acromioclaviculaariniveltä ympäröivillä ligamenteilla ja lihasten imumekanismilla, jonka aiheuttavat m. serratus anterior ja m subscapularis. Imumekanismi pitää scapulan lähellä thoraksia ja sallii scapulan liukua nivelen liikkeiden aikana. (Peat 1986: 1855.) Monet lihakset osallistuvat scapulan stabilointiin, mutta pääasialliset stabiloijat ovat m. levator scapulae, m. rhomboideus major ja minor, m. serratus anterior ja m. trapezius. Edellä mainittujen lihasryhmien synenerginen yhteissupistuminen ankkuroi scapulan ja ohjaa liikettä. (Voight - Thomson 2000: 365.) Glenohumeraliniveltä tukevat vastaavasti rotator cuffin lihakset (Kamkar ym. 1993: 214; Jobe - Pink 1993: 428). Yksi huomioitavista scapulothorakaalilihaksista on m. pectoralis minor, joka kiinnittyy thoraksin etupuolelle ja jonka anatominen tehtävä on scapulan

13 9 depressio ja protraktio ja niiden yhdistelmäliike. Kiristyessään m. pectoralis minor vaikuttaa scapulan asentoon ja estää sen optimaalisen liikkeen. (Borstad - Ludewig 2005: ; Kingston 2002: 29; Sahrmann 2002: 210.) 3.5 Scapulan merkitys olkapään toiminnassa Hartiarenkaan sulavissa ja koordinoiduissa liikkeissä scapulalla on kolme tärkeää merkitystä. (1) Scapulan ensimmäinen rooli on pitää yllä dynaamista stabiliteettia samanaikaisesti glenohumeraalinivelen kontrolloidun liikkeen kanssa. Scapulan tulee muodostaa tukeva alusta glenohumeraalinivelelle humeruksen liikkeiden aikana, jotta proksimaalinen humeruksen pää pysyisi cavitas glenoidalessa myös olkapään ääriliikkeiden aikana. (Pink - Perry 1996: ) Fossa glenoidalen oikea linjaus myös fasilitoi rotator cuffin lihaksia toimimaan oikea-aikaisesti, jolloin ne vetävät humeruksen päätä tiiviimmin fossa glenoidaleen humeruksen liikkeiden aikana. Rotator cuffin lihakset reagoivat pituuden muutoksiin, jolloin ne jatkuvasti korjaavat humeruksen pään asentoa suhteessa fossa glenoidaleen liikkeen aikana. (Kamkar ym. 1993: 213; Pink - Perry 1996: 111.) Heittoliikkeen ja yliolan lyöntiliikkeen aikana, kun käsivarren liike kiihtyy, scapulan täytyy liikkua protraktioon ensin lateralisoitumalla ja sen jälkeen liukumalla anteriorisesti pitkin thoraxia, jotta normaali suhde humerukseen säilyy. Tämä liike kontrolloidaan scapulan mediaalisten stabiloijien (enimmäkseen m. rhomboideus major ja minor sekä trapeziuksen keskiosa) eksentrisellä työllä. (Pink - Perry 1996: 112.) Scapulan täytyy myös rotatoida kraniaalisesti yliolan liikkeissä, jotta acromion siirtyy pois rotator cuffin tieltä (Kibler 1993: 313). Normaalisti humeruksen abduktion ensimmäisten asteen aikana scapula siirtyy lateraalisesti. Kun abduktio jatkuu, scapula rotatoituu yli 60 astetta, jotta täysi olkapään elevaatio saavutetaan. Täydessä olkapään abduktioelevaatiossa, jota tarvitaan heittoliikkeissä ja yliolan lyöntiliikkeissä, liike tulee suhteessa 2:1 glenohumeralinivelen abduktiosta ja scapulothorakaalinivelen rotaatiosta. (Kennedy 1993: ) Humeroscapulaariseen rytmiin palataan tarkemmin kappaleessa 3.6 Humeroscapulaarinen rytmi. (2) Scapulan toinen tarkoitus on toimia lihasten kiinnityskohtana. Scapulaa stabiloivat lihakset kiinnittyvät scapulan mediaalireunaan kontrolloidakseen scapulan liikkeitä. Liikkeen kontrollointi lihastyöllä perustuu pääasiassa voimaparien synenergiseen yhteissupistumiseen. Voimaparit ovat lihaspareja, jotka kontrolloivat liikettä ja asentoa nivelissä tai ruumiinosissa. (Kibler 1998: ) Voimaparien pääasiallinen tehtävä on saavuttaa maksimaalinen yhdenmukaisuus fossa glenoidalen ja proksimaalisen

14 10 humeruksen pään liikkeiden välillä. Voimaparien avulla tuotetaan glenohumeraalinivelen dynaaminen stabiliteetti ja optimaalinen pituus-jännitys-suhde. (Kamkar ym. 1993: 216; Jobe - Pink 1993: 430.) Scapulan stabiloinnissa voimaparin muodostavat m. trapeziuksen ylä- ja alaosa sekä m. rhomboideus minor ja major parinaan m. serratus anterior. Acromionin elevaatiossa voimaparina ovat m. trapeziuksen alaosa ja m. serratus anterior parinaan m. trapeziuksen yläosa ja m. rhomboideus major ja minor. (Kibler 1998: 528.) Scapulaa stabiloivien lihasten lisäksi scapulaan kiinnittyy glenohumeraliniveltä liikuttavia lihaksia. Rotator cuffin lihakset kiinnittyvät scapulaan joka puolelle siten, että niiden aktiivisuus glenohumeraalinivelen stabilaattoreina on suurimmillaan, kun yläraajan liike on abduktiossa asteen välillä. (Kibler 1998: ) Yläraajan asteen abduktiossa Kibler (1998: 327) käyttää rotator cuffin lihaksista nimitystä compressor cuff, koska niiden tehtävänä on stabiloida proksimaalinen humeruksen pää tiiviisti fossa glenoidaleen. (3) Kolmas tarkoitus scapulalla on toimia energiansiirtolinkkinä kehon proksimaalisten ja distaalisten osien välillä. Onnistuneen energiansiirron avulla myös olkapää pystyy saavuttamaan mahdollisimman oikean asennon ja sen myötä optimaaliset toiminnot. (Kennedy 1993: 313; Kibler 1995: 82.) Scapula on merkittävässä osassa siirrettäessä suuria voimia ja korkeita energioita jaloista ja keskivartalosta käsivarsiin ja kämmeniin (Kibler 1995: 82). Voimat, jotka tuotetaan kehon proksimaalisissa segmenteissä, täytyy siirtää tehokkaasti ja säädellysti käteen läpi olkapään esimerkiksi yliolan lyöntiliikkeessä. Liikkeet voidaan suorittaa tehokkaasti, jos scapulan dynaaminen stabiliteetti on optimaalinen, jolloin yläraaja pääsee rotatoitumaan yhtenäisenä stabiilin fossa glenoidalen suhteen. (Kibler 1998: 328.) 3.6 Humeroscapulaarinen rytmi Humeroscapulaariseksi rytmiksi nimitetään scapulan, humeruksen ja hartiarenkaan koordinoitua yhteistoimintaa. Yläraajan fleksiossa ja abduktioelevaatiossa humeruksen ja scapulan liikkeet yhdistyvät. Normaalit liikelaajuudet (Range of Motion, ROM) edellä mainittuihin suuntiin ovat astetta. Glenohumeraali- ja scapulothorakaalinivelen liikkeet tapahtuvat suhteessa 2:1, jolloin yläraajan täydessä 180 asteen abduktiotai fleksioelevaatiossa scapulan tulisi rotatoida 60 astetta ja glenohumeraalinivelen liikkeen olla 120 astetta. Esimerkiksi häiriötön yliolanliike, joka myös sulkapalloa pelatessa toistuu usein, edellyttää edellä mainittua vähintään 60 asteen rotaatiota scapulasta. (Sahrman 2002: 202.) Yläraajan abduktioelevaatiossa fossa glenoidale siirtyy mediaalisesti ja kallistuu ja liukuu superiorisesti scapulan rotaatiossa. Yliolan asennoissa myös humeruksen lateraalirotaatio on tärkeä tai muutoin humeruksessa oleva tu-

15 berculum major törmää acromioniin, mikä estää yläraajan täyden ROM: n. Scapulan rotaatio riippuu myös humeruksen kierron suuruudesta. (Kisner - Colby 1996: 42.) 11 Scapula liikkuu liukumekanismin avulla, jolloin kovera scapulan anteriorinen pinta liikkuu suhteessa kuperaan thoraksin posterolateraaliseen pintaan (Peat 1986: 1856). Scapulothorakaalilihakset ja rotator cuffin lihakset toimivat yhdessä koordinoidakseen liikkeen tasapainoa hartiarenkaan nivelten välillä saadakseen aikaan optimaalisen humeroscapulaarisen rytmin (Jobe - Pink 1993: ; Kibler 1991: 526). Scapulothorakaalilihasten ollessa heikot tai väsyneet humeroscapulaarinen rytmi rikkoutuu ja olkapään toimintahäiriö syntyy (Kamkar ym. 1993: 214; DiVeta - Walker - Skibinski 1990: 472). Toimintahäiriö voi aiheuttaa mikrotrauman olkapään lihas-, kapseli- ja ligamenttikudokseen ja johtaa subacromiaalitilan ahtautumiseen eli niin kutsuttuun sekundaariseen impingement-tilaan (Kamkar ym. 1993: 215; Jobe - Pink 1993: 430). Sekundaarisella impingementilla tarkoitetaan subacromiaalitilan suhteellista pienenemistä glenohumeraalinivelen instabiliteetin tai scapulothorakaalinivelen toiminnallisen instabiliteetin takia. Kaikkien glenohumeraalinivelen liikkeiden aikana scapulaa stabiloivien lihasten toiminnalla on erittäin suuri merkitys ja niiden merkitys korostuu etenkin yli 90 asteen fleksio- ja abduktioelevaatiossa. Kuten edellä mainitut asiatkin osoittavat, scapulan rooli yläraajan liikkeissä on aina huomioitava, kun suunnitellaan ja toteutetaan olkapään kuntoutusohjelmaa. (Voight - Thomson 2000: 366.) 3.7 Neuromuskulaarinen dynaaminen stabiliteetti Neuromuskulaarisella dynaamisella stabiliteetilla tarkoitetaan lihas-jännejärjestelmän yhtenäistä toimintaa neurofysiologisen järjestelmän kanssa. Tämä osa-alue keskittyy eri mekanoreseptoreihin, kuten lihas-jännejärjestelmän yksiköihin, sekä nivelkapseleissa ja ligamenteissa oleviin sensoreihin, jotka kontrolloivat nivelen asentoaistia. Asentoaisti on osa nivelen hallintaa. Neuromuskulaarinen dynaaminen stabiliteetti on tärkeä osa olkanivelen liikelaajuutta, jossa eri reseptoreilla on roolinsa. (Ellenbecker 2006: 48.) Lihas-jännejärjestelmän vaurioituessa voi kehittyä toiminnallinen instabiliteetti. Tätä tulisi hoitaa lihaksia vahvistavilla harjoitteilla, asentotuntoharjoitteilla sekä neuromuskulaarisen dynaamisen kontrollin harjoitteilla. (Ellenbecker 2006: 50.) Jandan mukaan tietyt lihasryhmät vastaavat hartiarenkaan toimintahäiriöön. Osa lihaksista vastaa kiristymällä ja lyhentymällä samanaikaisesti, kun toiset lihasryhmät reagoivat inhibitiolla, atrofialla ja heikkoudella.(hertling - Kessler 2006: 75.) Kireyteen taipuvaisia lihaksia scapulothorakaali- alueella ovat pääasiassa toonisessa tehtävässä toimivat m. levator scapulae ja m. trapeziuksen yläosa. Heikkouteen taipuvaisia lihaksia

16 puolestaan ovat dynaamisessa roolissa toimivat m. trapeziuksen alaosa, mm rhomboideus, m. serratus anterior ja m. subscapularis. (Hertling - Kessler 2006: 75.) 12 Sahrmanin (2002: 19) mukaan lihas voi pidentyä pitkään jatkuneen asennon seurauksena, jossa lihas on pidentyneessä tilassa tunteja tai päiviä. Esimerkiksi kylkimakuulla nukuttaessa alempana oleva olkapää työntyy anteriorisesti, scapula abduktoituu ja siirtyy anteriorisesti. Asento venyttää m. trapeziuksen yläosaa ja mahdollisesti m. rhomboideus minoria ja majoria. Myös vammaperäinen venähdys, jossa voimakas eksentrinen lihassupistus aiheuttaa myosiinifilamenttien hajaantumisen, voi aiheuttaa lihaksen jäämisen jännittyneeseen tilaan. Lisäksi pitkäaikaisessa immobilisaatiossa monia päiviä tai viikkoja jatkunut venytys voi pidentää lihassarkomeereja. (Sahrmann 2002: 19.) Scapulan virheasento voi olla osoitus mahdollisista muutoksista alueen lihasten pituudessa. Lihasten ei-optimaalinen pituus vaikuttaa lihasten voimantuottoon ja sitä myötä aiheutuu häiriöitä scapulan ja humeruksen liikemalleissa (Sahrmann 2002: 23.) Alla olevassa kuviossa (kuvio 1) on kuvattu sarkomeerin pituuden vaikutus lihasten kykyyn jännittyä ja tuottaa voimaa. Musta paraabelin muotoinen käyrä osoittaa, että lihaksella on paras kyky supistua kohdassa B, kun sarkomeerit ovat optimaalisessa pituudessa. KUVIO 1. Lihasten venyneisyys on kuvan mukaisessa suhteessa lihasten kykyyn tuottaa voimaa (Sahrmann 2002: 24). Hartiarenkaan nivelten toiminnallinen stabiliteetti on riippuvainen neuromuskulaarisesta dynaamisesta kontrollista. Glenohumeraalinivelen toiminnallinen stabiliteetti on riippuvainen ympäröivistä lihaksista, proprioseptoreista eli asentoa aistivista systeemeistä sekä niiden harmonisesta yhteistoiminnasta synergian ja myötävaikutuksen aikaansaamiseksi. (Ellenbecker 2006: 57.)

17 13 4 SULKAPALLON AIHEUTTAMA KUORMITUS Tarkastelemme tässä lajin kuormittavuutta vain olkapään ja hartiarenkaan osalta. Sulkapallossa esiintyvät vammat ovat usein liikarasitukseen liittyviä. Etenkin kilpailutason urheilijoilla toistuva pitkäaikainen kehoon kohdistuva saman puoleinen kuormitus aiheuttaa ongelmia ja lihastasapainon muutoksia kehon eri puolien välillä. (Jörgensen - Winge 1990: ) Sulkapallossa käytetään erilaisia kämmen- ja rystylyöntejä, laajoista ylälyönneistä, lyhyisiin lyönteihin alatasolla. Lyöntiliikkeen kuormitus olkapään osalta riippuu lyönnin suunnasta, laajuudesta, käytetystä voimasta sekä pelaajan tekniikasta. Opinnäytetyöhömme osallistuneilla pelaajilla kipu ilmeni lähinnä ylälyönneissä. Näitten lyöntien suoritusta verrataan biomekaniikaltaan yleisesti yli olan heittoliikkeeseen. (Hutson 2001: 39-40; Peltokallio 2003: ) Alla olevassa kuviossa (kuvio 2) on yli olkapään tason tapahtuvista lyönneistä esitetty ylempänä niin kutsuttu clear- lyönti ja alempana smash-lyönti. Kuviosta voidaan havaita lyöntiliikkeiden eri vaiheet. KUVIO 2. Ylempänä clear- lyönti ja alempana smash- lyönti (Sulkapalloliitto 2008). Jos ylälyönti aloitetaan olkapään liikeradan ääripäästä, jossa on maksimaalinen lateraalirotaatio ja abduktio, joutuu olkapään anterioriset rakenteet suuren venytyksen kohteeksi. Tällöin voi syntyä mikrotraumoja, jotka toistuessaan venyttävät glenohumeraalinivelen kapselin anteriorisia osia. Myös m. biceps brachiin pitkän pään jänne joutuu ääriasennossa suuren venytyksen kohteeksi. (Hutson 2001: 39-40; Peltokallio 2003: )

18 14 Haitallista kuormitusta glenohumeraalinivelen rakenteille voi syntyä, vaikka lyöntiä ei suoritettaisikaan ääriasennosta. Yliolan heittoliikettä, joka on yleisesti verrattavissa mailapelien ylälyönteihin, tutkittaessa on havaittu aiheutuvan tendiniittejä olkapään seudun anteriorisiin jänteisiin, jos heittäjä aloittaa olkapään eteen viennin liian aikaisin. Ääriasennossa muun muassa m. subscapularis toimii glenohumeraalinivelen anterioristen osien tukena supistuen eksentrisesti. Lyönnin alkaessa m. subscapularis supistuu voimakkaasti konsentrisesti. Tällöin voi syntyä pieniä repeämiä lihaksen kiinnityskohtaan tai sen lähelle ja tilanteen uusiutuessa kehittyy helposti tendiniittejä. Lyöntiliikkeessä lihastyö vaihtuu silmänräpäyksessä eksentrisestä konsentriseksi. Tämä nopea työsuunnan muutos liikkeen ääripäässä voi altistaa kiertäjäkalvosimen lihakset eriasteisille repeämille. (Peltokallio 2003: ) Eksentrisellä lihastyöllä tarkoitetaan dynaamista voimantuottoa, jonka aikana lihas pitenee, kun vastaavasti konsentrisen lihastyön aikana se lyhenee (Väyrynen ym. 2004: 43). Liikesuunnan muutoksen jälkeen lyöntiliike jatkuu eteenpäin kunnes olkapään lihakset aloittavat liikkeen jarruttamisen. Voimakasta eksentristä työtä tekevät tällöin scapulan adduktorit (m. rhomboideus major ja minor ja m. trapezius), m. triceps brachii sekä m. deltoideuksen takaosa. Rotator cuffin lihakset supistuvat voimakkaasti pitääkseen humeruksen proksimaalisen pään tiukasti nivelkuopassa. Jos rotator cuffin lihakset jännittyvät liian voimakkaasti, voi tapahtua jännevaurioita tai nivelkuopan reunuksen vaurioita. Jos lihakset jännittyvät liian heikosti, voi humeruksen proksimaalinen pää joutua pois sijoiltaan. Yli olan tapahtuvan lyönnin jarrutusvaiheessa voi syntyä glenohumeraalivivelen kapselin takaosien venähdyksiä ja jänteiden vaurioita, jotka usein toistuessaan aiheuttavat nivelkapselin takaosien paksuuntumista ja jännittymistä. (Hutson 2001: 40; Peltokallio 2003: ) Nivelen takaosien paksuuntuminen ja jännittyminen sekä nivelen etuosien löystyminen ja venyminen aiheuttavat olkapäähän epätasapainotilanteen, jonka seurauksena olkapää altistuu entistä helpommin vaurioille (Burkhart - Morgan - Kibler 2003: 418). Usein toistuvat yliolan liikkeet voivat heikentää passiivisia tukirakenteita, nivelkapselia ja ligamentteja, jolloin olkaniveleen voi tulla liiallista liikettä anteriorisesti, superiorisesti tai antero-superiorisesti. Tätä liiallista liikettä voi lisätä esimerkiksi rotator cuffin ja scapulothorakaalilihasten toiminnan heikkeneminen ja yhteistyön puutteellisuus mahdollisesti kipuinhibitiosta, reflektoorisesta inhibiotiosta (turvotus, degeneraatio) ja väsymisestä johtuen. (Niemi 2007: 22.) Heittoliikkeen ja yliolan lyöntiliikkeen aikana, kun käsivarren liike kiihtyy, scapulan täytyy liikkua protraktioon ensin lateralisoitumalla ja sen jälkeen liukumalla anteriorisesti pitkin thoraksia, jotta normaali suhde humerukseen säilyy (Pink - Perry 1996: 112). Scapulan puutteellinen protraktio voi aiheuttaa lisääntyneen venytyskuormituksen gle-

19 15 nohumeraalinivelen rakenteille. Jos taas scapulan protraktiota on liikaa, liikkuu scapula anteriorisesti ja kaudaalisesti ahtauttaen subacromiaalista tilaa altistaen impingementoireille. Rajoittunut scapulan retraktio heikentää elastisen energian hyväksikäyttöä heiton kiihdytysvaiheessa. Tällöin liike voidaan kompensoida esimerkiksi liiallisella humeruksen eteen liukumisella ja kyynärpään valguksella altistaen sekä glenohumeraalinivelen että cubitinivelen instabiliteetille. (Niemi 2007: 23.) Esimerkiksi edellä mainittuja lyöntiliikkeen aiheuttamia vammautumisriskejä voidaan vähentää tarkoin suunniteltujen liikeharjoitusten ja venytysten avulla. Scapulan hyvä hallinta on aina oleellinen kokonaisuus olkapään tukevoittamisessa, koska scapula toimii glenohumeraalinivelen tukipintana kaikissa olkapään liikkeissä. (Peltokallio 2003: ) 5 KIVUN LUOKITTELU JA AIHEUTTAJAT Kipuaisti yleensä viestii jostain kudoksia uhkaavasta tekijästä. Kipuaistin biologinen merkitys on suuri ihmisen hengissä säilymisen kannalta. Kipuun liitetään yleensä aina mukaan voimakasta epämiellyttävyyttä. (Hiltunen - Holmberg - Jyväsjärvi - Kaikkonen - Lindblom - Ylänne - Nienstedt - Wähälä 2007: ) 5.1 Kivun luokittelu Kivun luokittelussa voidaan käyttää seuraavanlaista jaottelua: (1) kudosvauriokipu, jolla on varoitustehtävä. Kudosvauriokipu voi olla somaattista tai viskeraalista, (2) hermovauriokipu, joka on merkki vauriosta kipuradassa ja (3) muut kiputilat, joihin liitetään idiopaattiset kivut, joiden syntymekanismi on tuntematon. (Facultas 2008.) Tässä työssä puhuessamme kivusta ja subjektiivisesta kiputuntemuksesta tarkoitamme sillä kudosvauriokipua. Kiputilat on jaoteltu koetun subjektiivisen kivun mukaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan kiputilaan. Jaottelu on tehty numeeristen arvojen mukaan, jotka saadaan kipujanasta (VAS), kun se skaalataan numeroarvoiksi välille nollasta kymmeneen tai kysyttäessä suoraan numeraalista arvoa koetulle kivulle asteikolla nollasta kymmeneen. Asteikolla 0-10 lukuarvo 0 tarkoittaa, että koettua kipua ei ole ja lukuarvo 10 tarkoittaa kovinta kuviteltavissa olevaa kipua. Lievän kiputilan numeroarvo edellä mainitulla asteikolla on enintään 3, jolloin koettu kipu ilmenee vain tietyissä tilanteissa esimerkiksi yläraajan liikeradan ääriasennossa. Keskivaikean kiputilan numeroarvo on enintään 6 ja koettu kipu ilmenee koko ajan tai lähes koko ajan. Vaikean kiputilan numeroarvo on > 7 ja pitkittyessään se tarvitsee vahvan kipulääkityksen. (Facultas 2008.) Käytimme kyseistä kiputilojen luokittelua myös analysoidessamme tietoa opinnäytetyömme interventio-osuuteen osallistuneiden subjektiivisista kiputuntemuksista.

20 Kivun aiheuttajia Kipu aiheutuu joko mekaanisesta tai kemiallisesta (esim. tulehdus) nosiseptoreihin kohdistuvasta ärsykkeestä (Sahrmann 2006: 6). Kipureseptorit ovat vapaita hermopäätteitä, joita stimuloi usein vahingoittuneista soluista vapautuvat aineet (Hiltunen ym. 2007: 288). Opittu virheellinen liikemalli luo mekaanista ärsytystä jänteisiin. Jos nivelen liikemalli on optimaalinen, tätä ei esiinny. Kipu glenohumeraalinivelessä johtuu usein scapulan liikehäiriöstä ja tämän vuoksi harjoittelu tulisi kohdistaa ennen muuta scapulan asentoon ja liikkeeseen vaikuttaviin lihaksiin. (Sahrmann 2006: 7.) Scapulaa liikuttavien lihasten toiminnalla on suuri merkitys etenkin lajeissa, joissa yläraaja kohoaa yli pään (esim. uinti ja heittolajit), koska esimerkiksi m. trapeziuksen yläosan heikkoudesta johtuva acromionin elevaation vajaus humeruksen abduktiossa lisää sekundaarista impingement- oiretta aiheuttaen kipua subacromiaalitilaan (Kibler 1993: 385). Olemme opinnäytetyöhömme liittyvällä harjoitusohjelmalla pyrkineet vaikuttamaan ensisijaisesti sulkapalloilijoilla todennäköisestä mekaanisesta ärsytyksestä johtuvaan subjektiiviseen kiputuntemukseen ja sen myötä aiheutuviin mikrotraumoihin ja nosiseptoreihin kohdistuvaan kemialliseen ärsykkeeseen. 6 TERAPEUTTINEN HARJOITTELU Terapeuttinen harjoittelu on terapiamuoto, jota käytetään tuki- ja liikuntaelimistön kivuliaiden toimintahäiriöiden hoidossa. Terapeuttisessa harjoittelussa harjoitusliikkeille määritellään asianmukainen alkuasento, liikerata, kuormitus, liikenopeus ja toistojen määrä kudospatologian edellyttämällä tavalla. Terapeuttisessa harjoittelussa on keskeistä harjoitteiden optimaalinen annostelu suhteessa kudospatologiaan. (Jacobsen 1992: ) Terapeuttisen harjoittelun käsitettä on perusteltua käyttää, kun puhutaan potilaan aktiivista toimintaa edellyttävästä fysioterapiasta (Talvitie 1991: 41). Terapeuttinen harjoittelu perustuu kuormitusfysiologian sekä valmennus- ja testausopin, anatomian ja biomekaniikan, sekä asian mukaiseen patofysiologian tietojen ymmärtämiseen ja käyttämiseen (Jacobsen 1992: 19-22). Terapeuttisen harjoittelun vaikutukset ulottuvat parantuneen lihastoiminnan lisäksi sydän- ja verenkiertoelimistöön sekä luu- ja tukikudoksiin. Terapeuttisella harjoittelulla voidaan vaikutta myös kollageenikudoksen vahvuuteen, yhtenäisyyteen ja järjestäytymiseen. (Hertling - Kessler 2006: 123.) Erityyppiset harjoitteet ovat tarpeellisia haluttaessa vaikuttaa ehkäisevästi, palauttavasti ja ylläpitävästi tuki- ja liikuntaelimistöön. Esimerkkeinä harjoittelutyypeistä mainittakoon voimaharjoittelu, venyvyysharjoittelu, tasapaino- ja liikkuvuusharjoittelu, kestä-

21 17 vyysharjoittelu, aerobinen harjoittelu, nopeusharjoittelu ja neuromuskulaarisen kontrollin harjoittelu, joista viimeisintä käytimme myös opinnäytetyöhömme liittyvän harjoittelujakson laadinnassa. (Hertling - Kessler 2006: ) Terapeuttisen harjoittelun ohjaajalta edellytetään kuntoutusprosessin ja pehmytkudosten paranemisprosessin etenemisen ymmärtämistä. Ohjaajan on myös ymmärrettävä esimerkiksi asiakkaan aktiviteettien tai urheilulajin vaatimukset tuki- ja liikuntaelimistölle. Terapeuttisen harjoittelun ohjaajan on myös tiedostettava asiakkaan tuki- ja liikuntaelimistön vajavuudet sekä järkevän harjoitusohjelman laatimisen perusteet. (Hertling - Kessler 2006: ) 6.1 Neuromuskulaarisen kontrollin harjoittelu Instabiilin olkapään dynaamisen kontrollin harjoittamisen väitetään johtavan kyberneettisen verkon, lihasmuistin ja motoristen engrammien kehittymiseen. Edellä mainituilla asioilla tarkoitetaan hypoteettisia tapoja, joilla liikemallit tallentuvat neuraalikudokseen biofyysisinä ja biomekaanisina malleina. (Kalat 2006: ) Engrammien automaattisen sekä riittävän nopean käynnistymisen merkitys korostuu, kun yläraajaa liikutetaan haasteellisissa asennoissa, kuten pään yli tapahtuvassa lyöntiliikkeessä. Liikemalli, käytettävä voima, stabiloivien lihasten tasapainottava aktiivisuus, voimavaiheen kesto, kaikkien kehon osien oikeassa suhteessa tapahtuva liike ja asento sekä kaikkien edellä mainittujen toiminta liikkeen aikana ja päättyessä ovat niitä komponentteja, jotka on edeltäkäsin ohjelmoitava aivoihin. (Ellenbecker 2006: 57.) Neuromuskulaaristen rakenteiden vaurioiden hoitostrategiassa voidaan ajatella olevan neljä vaihetta. Ensimmäisen vaiheen tarkoituksena on proprioseptiikan ja asentotunnon harjoitteilla vähentää kipua ja tulehdusta, normalisoida liikettä, varastoida asentoaistitietoa sekä vakiinnuttaa lihastasapainoa. (Ellenbecker 2006: ) Toisessa vaiheessa tarkoituksena on dynaamisen stabiliteetin harjoitteilla ylläpitää normalisoitua liikettä ja liikeratoja ja palauttaa lihastasapainoa, parantaa dynaamista stabiliteettia sekä uudelleen vahvistaa ennakoivaa neuromuskulaarista kontrollia. (Ellenbecker 2006: 58.) Kolmannen vaiheen reaktiivisilla neuromuskulaarisen kontrollin harjoitteilla on tarkoitus parantaa toisessa vaiheessa saavutettuja tuloksia. Neljäs vaihe sisältää toiminnallisia taitoa vaativia harjoitteita, joiden tarkoituksena on ylläpitää kolmannessa vaiheessa saavutettuja tuloksia ja asteittain palata täysipainoisiin aktiviteetteihin. (Ellenbecker 2006: ) Neuromuskulaarisen kontrollin harjoitteita tulisi tehdä päivittäin, joten harjoittelijalla on suuri vastuu harjoittelusta, koska päivittäiseen ohjaukseen on harvoin mahdollisuutta. Primaarinen metodi harjoittelussa on kotiharjoitusohjelma. Terapeutilla käynti viikoittain