Volume 12 Issue 3 2008 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito rivillä Suositukset Ihanteellinen painehaavojen hoito vaatii kokonaisvaltaista ja tarkkaa haavahistorian, uusiutumisen etiologian ja sijainnin, asteen, koon, pohjan, tulehduseritteen ja ympäröivän ihon kunnon arviointia. (Luokka B) Potilaat, joilla on ensimmäisen tai toisen asteen painehaava, tulisi sijoittaa painetta vähentävälle korkealuokkaiselle patjalle. Lisäksi tulee seurata tarkoin ihomuutoksia ja hoito-ohjelmaan kirjatun asentohoidon toteutumista. Jos ihon kunto heikkenee, tulisi käyttää vaihtuva- tai vakiopaineista alustaa. (Luokka B) Potilaat, joilla on kolmannen tai neljännen asteen painehaava, tulisi sijoittaa vaihtuva- tai vakiopaineiselle alustalle. (Luokka B) Sidokset, kuten hydrocolloidit, mahdollistavat haavan parhaan paranemisen. (Luokka B) Potilaita, joilla on painehaavoja, tulisi aktiivisesti liikuttaa ja heidän tulee vaihtaa itsenäisesti tai avustettuna asentoa kliinisen tarpeen mukaan. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Soveltamista suositellaan vahvasti Luokka B Soveltamista suositellaan kohtalaisesti ja sitä kannattaa harkita Luokka C Soveltamista ei suositella Tietolähde Tämä JBI-suositus korvaa vuonna 1997 samalla otsikolla julkaistun JBI-suosituksen 2 ja se perustuu hoitosuositukseen, jonka on laatinut Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence vuonna 2005 3. Tausta Painehaavojen hoito aiheuttaa merkittäviä ongelmia akuuttihoidossa ja perusterveydenhuollossa. Olemassa olevien haavojen hoito sitoo kustannuksia, esimerkiksi 1993 eräässä 600 potilaspaikkaisessa sairaalassa Englannissa painehaavojen ehkäisemisen ja hoidon arvioidut kustannukset vaihtelivat 600 000 ja 3 miljoonan punnan välillä vuodessa. On arvioitu, että nykyiset vuosittaiset painehaavojen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvät kustannukset Englannissa vaihtelisivat 1.4 2.1 miljardin punnan välillä, mikä vastaa 4 % kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän (National Health Service, NHS) menoista. Lisäksi painehaava aiheuttaa potilaille emotionaalisia ja fyysisiä vaikeuksia. He kärsivät kivusta, epämukavuudesta, heikentyneestä elämänlaadusta ja tarvitsevat usein pitkäkestoista hoitoa. Vaikka painehaavojen ehkäisy on optimaalista, olemassa olevien haavojen hoito kohdistuu hoidon laatuun seuraavilla alueilla: haavasidokset, asianmukaisten tukialustojen käyttö, asentohoito, ravitsemus ja kirurginen hoito. JBI Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Best Practice 12(3) 2008 1
Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Vaihtuvapaineinen (dynaaminen) alusta (Alternating pressure (AP) surfaces): alusta vaihtaa mekaanisesti painetta potilaan alla ja näin ollen vähentää ihoalueelle kohdistuvan paineen kestoa. Vakiopaineinen alusta (Constant low pressure, CLP): alusta muovautuu potilaan mukaan, jolloin ihoalueeseen kohdistuva paine jakautuu laajemmin. Painehaava: paikallinen, yleensä luu-ulokkeen kohdalla esiintyvä ihon ja/tai ihonalaiskudoksen vaurio, jonka aiheuttaa paine tai paine yhdessä venytyksen ja/tai hankauksen kanssa. (Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvosto - European Pressure Ulcer Advisory Panel 2003) Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on tuottaa terveydenhuollon henkilöstölle näyttöön perustuvat suositukset liittyen painehaavojen hoitoon. Painehaavojen asteet Painehaavojen luokitteluun on kehitetty monia työkaluja. Useimmiten kirjallisuudessa viitatun ja suositellun luokittelujärjestelmän on kehittänyt Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvosto (katso taulukko 1). Taulukko 1. Painehaavan luokittelu vakavuuden mukaan Luokka I Luokka II Luokka III Luokka IV Ehjä iho, jossa on vaalenematonta punoitusta. Ihon muuttunut väri, lämpöisyys, turvotus, kovettuma tai kovuus voivat olla merkkejä painehaavasta etenkin tummaihoisilla henkilöillä. Epidermiksen, dermiksen tai molempien osittainen vaurio. Haava on pinnallinen ja edustaa kliinisesti hiertymää tai rakkulaa. Koko ihon kudosvaurio sisältäen ihonalaiskudoksen vaurion tai kuolion, mutta ei ulotu sidekudoskalvoon asti. Laaja ihon ja ihonalaisen kudoksen vaurio, joka ulottuu luihin, lihaksiin ja tukikudoksiin asti. Lähde: EPUAP (2003) classification system. URL: www.epuap.org.uk Tulokset Arviointi Painehaavapotilaan hoito alkaa arvioinnilla hänen saapuessaan terveydenhuollon organisaatioon. Potilaan yleisarvioinnin jälkeen painehaava tulisi arvioida. Arviointi sisältää haavan etiologian ja yksityiskohtaisen arvioinnin. On näyttöä, että ensimmäisen asteen painehaavan olemassaolo on merkittävä riskitekijä vakavampien painehaavojen kehittymiselle. Tukea antavat alustat Painettava lievittävien ja tukea antavien alustojen tavoitteena on vähentää paineen määrää ja kestoa henkilön ja alustan välillä ja onkin olemassa monia tutkimuksia, joissa verrataan erilaisia alustoja. Tutkimuksiin liittyvien menetelmällisten puutteiden vuoksi ei ole mahdollista suositella jotain alustaa parempana kuin toista. Konsensuslausumassa kuitenkin suositellaan, että potilas jolla on ensimmäisen tai toisen asteen painehaava, tulisi sijoittaa painetta vähentävälle korkealuokkaiselle patjalle. Potilaan ihomuutoksia ja hoito-ohjelmaan kirjatun asentohoidon toteutumista pitää tarkkailla huolellisesti. Edelleen, mikäli ihomuutoksia ilmenee, tulisi ottaa käyttöön vaihtuva- tai vakiopaineinen alusta. Potilaat, joilla on kolmannen tai neljännen asteen painehaava tulisi sijoittaa vaihtuva- tai vakiopaineiselle alustalle. Sidokset ja ihon hoitotuotteet Nykyinen kirjallisuus ei anna riittävää näyttöä siitä, millaiset sidokset olisivat tehokkaimpia painehaavan hoitoon. Joka tapauksessa sidoksen tai ihonhoitotuotteen valinnan tulee perustua ihon ja haavatilanteen arviointiin, hoidon tavoitteisiin, JBI Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Best Practice 12(3) 2008 2
sidostyyppiin, aikaisempiin myönteisiin kokemuksiin tiettyjen sidosten käytöstä, sidoksen tai ihonhoitotuotteen vaikuttavan aineen indikaatioihin ja käytön vasta-aiheisiin, haittatapahtumien riskiin ja potilaan mieltymyksiin. Hoidossa tulisi suosia haavan paranemisen kannalta ihanteellisten olosuhteiden luomista (kuten hydrokolloidit, hydrogeelit, hydrofiiberit, vaahdot, kalvot, alignaatit ja pehmeät silikonit) sen sijaan, että käytettäisiin perussidoksia (kuten sideharsoa, parafiini-rasvaverkkoja tai yksinkertaisia sidostyynyjä). Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tuntea sidosten mahdolliset myönteiset vaikutukset painehaavojen hoidossa. Antimikrobiset aineet Antimikrobisten aineiden vaikuttavuuteen kohdentuneet satunnaistetut kokeelliset tutkimukset olivat pieniä ja niiden yleinen menetelmällinen laatu oli heikko. Tämän vuoksi näyttö ei ole riittävää osoittamaan, ovatko antimikrobiset aineet vaikuttavia painehaavojen hoidossa. Jos potilaalla on yleisinfektio tai kliinisiä merkkejä infektiosta, antimikrobista hoitoa tulisi kuitenkin harkita. Asentohoito Terveydenhuollon henkilöstö käyttää rutiininomaisesti menetelmiä vähentämään heikentyneen liikuntakyvyn vaikutuksia painehaavojen parantumiseen. Kuitenkaan asentohoidon ihanteellinen määrä, tarkasteltuna potilaan saaman hyödyn ja organisaation resurssien näkökulmasta, ei ole selvää. Kirjallisuudessa raportoidaan asentohoidolle erilaisia aikarajoja kahdesta kuuteen tuntiin. Näytön puutteesta johtuen seuraavat suositukset ovat asiantuntijoiden konsensukseen perustuvia: Ravitsemus Potilaat, joilla on painehaava, tulisi saada aktiivisesti liikkeelle ja heidän tulisi itsenäisesti tai avustettuna muuttaa säännöllisesti asentoaan. Vältä potilaan asettamista suoraan painehaavan tai luisten ulkonemien päälle. Asentohoidon tiheys tulisi määritellä potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti huomioiden seuraavat tekijät: potilaan yleinen terveydentila, haavan sijainti, yleinen ihon kunnon arviointi ja potilaan suostuminen. On raportoitu, että vajaaravitsemus korreloisi positiivisesti painehaavojen esiintymiseen ja vakavuuteen, kuitenkaan näyttö ei ole vakuuttavaa. Suosituksessa ehdotetaan, että ravitsemuksellista tukea tulisi tarjota potilaille, joilla on todettu ravitsemuksessa puutteita. Jokaisen tuki-/lisäravintovalinnan tulisi perustua ravitsemustason arviointiin, jossa käytetään tunnettuja arviointimittareita, yleistä terveydentilaa, potilaan mieltymyksiä ja asiantuntevan ravitsemusterapeutin ja/tai asiantuntijan apua. Kirurginen hoito Kirurgista hoitoa on yleensä käytetty 3 4 asteen painehaavojen hoitoon. Painehaavojen kirurginen hoito sisältää nykyisin haavan puhdistamisen, joka voi olla pinnallista ja saattaa sisältää luisen kudoksen poistoa. Haava voidaan peittää kielekesiirteellä. Painehaavat voidaan puhdistaa kirurgisesti ja jättää parantumaan avoimena haavana, sulkea kirurgisesti käyttäen kirurgista puhdistamista tai ilman sitä, tai korjata haava käyttäen ihonsiirrettä. Kirjallisuudessa on eri laatuisia tapausselostuksia, tapaussarjoja ja takautuvasti tehtyjä potilasasiakirjojen arviointeja, josta johtuen kirurgisen hoidon tai parhaimman tekniikan vaikuttavuus painehaavojen hoidossa ovat epäselvät. Täydentävät hoidot Kun perinteisillä hoidoilla ei ole saavutettu haavan paranemista, on yhä enemmän käytetty täydentäviä hoitomenetelmiä. Kuitenkaan näiden menetelmien kustannusvaikuttavuutta tai kliinistä vaikuttavuutta ei ole perusteellisesti arvioitu. Ihoon kohdistuva alipaineimuhoito Yhdessä pienessä menetelmällisesti heikossa kokeellisessa tutkimuksessa arvioitiin ihoon kohdistuvaa alipaineimuhoitoa. Tutkimuksen mukaan painehaavojen parantumismäärät saattavat olla korkeammat verrattaessa alipainetta steriileistä taitoksista tehtyyn sidokseen. Tutkimustuloksiin tulee kuitenkin suhtautua äärimmäisellä varovaisuudella ja asiasta tarvitaan lisätutkimusta. Sähköterapia ja ultraäänihoito Ei ole näyttöä, että sähköterapia tai ultraäänihoito olisi hyödyllisiä painehaavojen hoidossa. Kuitenkaan hyötyjen tai haitallisten vaikutusten mahdollisuutta ei voida väheksyä, sillä aiheesta on olemassa vain vähän menetelmällisesti heikkolaatuisia tutkimuksia, joissa on pienet otoskoot. JBI Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Best Practice 12(3) 2008 3
Sähkömagneettinen hoito Kolmen kokeellisen sähkömagneettisen hoidon vaikuttavuutta arvioivan tutkimuksen meta-analyysi ei osoittanut tästä hoitomenetelmästä olevan mitään hyötyä. Meta-analyysi koostui vain 137 osallistujasta ja siksi tarvitaan lisätutkimuksia ennen lopullisten suositusten laatimista tästä hoitomuodosta. Johtopäätökset Tämän suosituksen taustalla olevan näytön mukaan paras hoitomenetelmä painehaavojen hoitoon jää epäselväksi. Ilmeistä on, että ensiksi tulee vähentää niiden esiintyvyyttä ja toiseksi on tarpeen vähentää niiden hoidossa esiintyvää vaihtelua. Tarvitaan hyvin suunniteltuja ja laajoja tutkimuksia, jotka liittyvät erityisesti heikentyneeseen paranemisen tai haittavaikutusten riskiin, painehaavojen arviointiin, erikoispatjoihin ja istuintyynyihin, mikrobilääkkeiden käyttöön, ravitsemukseen ja kirurgiseen hoitoon. Kiitokset Tämä JBI-suositus on laadittu Joanna Briggs Instituutissa. JBI-suosituksen ovat arvioineet myös kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat: Dr Petra Brysiewicz, South African Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, School of Nursing, Faculty of Community and Development Disciplines, University of KwaZulu-Natal, South Africa. Catherine Edgar, Bundoora Extended Care Centre, Bundoora, Victoria, Australia. Peter Davis, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, UK. Prof Samantha Pang, Hong Kong Centre EBN, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong Special Administrative Region. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tämän JBI-suosituksen soveltuvuuteen suomalaisessa terveydenhuollossa tulee suhtautua erityisellä varovaisuudella, koska suositus perustuu osittain vanhentuneeseen tietoon ja koska on olemassa uuteen tietoon perustuvia kansallisia ja kansainvälisiä suosituksia. Sen sijaan suositellaan, että lukija seuraa aktiivisesti Suomen haavanhoitoyhdistyksen sivuja (www.shhy.fi), joilta löytyy ajantasainen tieto painehaavojen ehkäisystä ja hoidosta. Sivuilta pääsee helposti myös kansainvälisiin, ajantasaisiin suosituksiin. Esimerkiksi painehaavojen luokittelu on päivitetty vuonna 2009 (EPUAP-NPUAP) ja se on saatavilla edellä mainituilta sivuilta. Uudempaa tietoa on myös saatavilla alla olevista linkeistä sekä Editan kustantamassa sähköisessä muodossa olevasta Vulnus Fennicasta. Seuraavat internet-lähteet ovat suositeltavia tueksi painehaavojen hoitoa koskevaan päätöksentekoon. http://www.shhy.fi/kuvat/dokumentit/ravitsemussuositukset.pdf http://www.shhy.fi/kuvat/avoimen_haavan_helpperi.pdf http://www.shhy.fi/kuvat/painehaavahelpperi_a5_pysty.pdf http://www.epuap.org/guidelines/qrg_prevention_in_finnish.pdf http://www.epuap.org/ Soppi E. Painehaavan ehkäisy ja hoito. Lääkärin käsikirja. Duodecim 2011, update 2013. http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=painehaava Käännöksestä vastaavat Anne Korhonen, TtT, Tutkija, Hoitotyön tutkimussäätiö, Kliinisen hoitotieteen asiantuntija, OYS Virpi Jylhä, fysioterapeutti, TtM, Tutkija, Hoitotyön tutkimussäätiö Suosituksen soveltuvuuden arvioinut asiantuntija Maarit Ahtiala, sh, auktorisoitu haavahoitaja, Tyks Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI-yhteistyökeskuksen kanssa. JBI Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Best Practice 12(3) 2008 4
Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 2. The Joanna Briggs Institute. Pressure Sores Part II: Management of Pressure Related Tissue Damage. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals 1997; 1(2):1-6. 3. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical Practice Guideline, 2005, Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence. 4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215. JBI Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Best Practice 12(3) 2008 5
The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Painehaavat paineesta aiheutuneiden kudosvaurioiden hoito Best Practice 12(3) 2008 6