KATSAUS Kun ruoka ei sovi Erika Isolauri, Kristiina Turjanmaa ja Minna Kaila Ruoka-allergia on atooppisen perimän ensimmäinen ilmenemismuoto. Oireilu alkaa tyypillisesti alle vuoden iässä ihottumalla ja suolisto-oireilla. Ruoka-allergian toteaminen perustuu huolelliseen anamneesiin, josta saadaan vihje epäillystä ruoasta. Tukena käytetään ihotestausta ja laboratoriotutkimuksia, ja näiden perusteella suunnitellaan välttämisruokavalio, jonka tarkoituksena on saattaa potilas oireettomaksi ja auttaa taudinmäärityksessä. Mikäli ihotestauksen tulos on myönteinen ja lapsen oireet vähenevät selvästi välttämisdieetillä, on ruoka-allergian diagnoosi pikkulapsilla todennäköinen. Diagnoosi on syytä varmistaa altistuskokeella, jolloin tutkittavaa ruoka-ainetta annetaan oireettomalle potilaalle ja todetaan kuvattu reaktio. Ruoka-allergian hoito on välttämisruokavalio, eli allergiaa aiheuttava ruoka poistetaan ravinnosta täysin. Tällaisen ruokavalion suunnittelee asiaan perehtynyt lastenlääkäri ja ravitsemussuunnittelija erityisesti silloin, kun joudutaan välttämään perusruoka-aineita (maito, viljat). Välttämisdieetin tarpeellisuus tarkastetaan määräajoin uusittavilla altistuskokeilla, ja pyrkimys on normaalistaa ruokavalio. Tämän potilasryhmän hoidossa tarvitaan runsaasti perinteistä lääkärintaitoa allergologisen tiedon lisäksi. Ravintoon ja syömiseen liittyy imeväisiässä runsaasti oireita, eri seurantatutkimusten mukaan jopa 20 40 %:lla lapsista (Bock 1987, Schrander ym. 1993). Valtaosa oireista liitetään maitoon. Tyypillisiä oireita ovat itkuisuus, ihottumat ja suolisto-oireet. Vaikka ruoka-allergia on varhaislapsuudessa tavallinen sairaus ja yleisin allergian muoto, eivät kaikki ruokaan liittyvät oireet ole toistettavissa altistuskokeessa havaittavana reaktiona. Toisaalta niiden mekanismit ovat vain harvoin selitettävissä immunologisten reaktiotapojen perusteella. Ravintoon liittyvä runsas oireilu voi toisaalta johtua ohimenevästä herkistymisestä ruoka-aineille, sillä imeväisen elimistö joutuu alttiiksi monille vieraille antigeeneille nimenomaan ravinnon kautta (Isolauri 1996). Samanaikaisesti suoliston puolustusmekanismit, joiden tehtävänä on rajoittaa antigeenien imeytymistä sekä muokata antigeenit haitattomiksi yhdisteiksi, ovat kypsymättömiä (Terho ym. 1993). Ruoka-allergialla tarkoitetaan immunologisin mekanismein välittyvää elimistölle haitallista ravinnon antigeeneihin kohdistuvaa reaktiota, joka aiheuttaa kliiniset oireet. Maitoallergia on usein ensimmäinen allergia, koska lehmänmaidon antigeenit ovat ensimmäisiä, joille elimistö altistuu. Ruoka-allergian varhainen toteaminen on tärkeää normaalin kasvun ja kehityksen turvaamiseksi; toisaalta allergiatutkimuksilla on erotusdiagnostinen merkitys, sillä ruoka-allergian oireet ovat yleisiä monissa muissa suolistosairauksissa. Kenellä on ruoka-allergia? Ruoka-allergian taudinkuva on muuttunut. Aiemmin varhaislapsuudelle ominainen lehmänmaidon proteiini-intoleranssiksi kutsuttu klassinen taudinkuva, johon liittyi selkeästi yliherkkyys yhdelle ruoka-aineelle ja suolen limakalvon osittainen villusatrofia, on väistynyt. Tyypillinen ruoka- Duodecim 113: 595 602, 1997 595
allergian oire varhaislapsuudessa on nykyään atooppinen ihottuma: noin 70 %:lla atooppista ihottumaa sairastavista pikkulapsista on ruoka-allergia, jonka oireilu alkaa 1 9 kuukauden iässä (Isolauri ja Turjanmaa 1995). Tämän lisäksi ruoka-aineet, kuten maito, muna, kala ja pähkinä, voivat laukaista allergisen nokkosihottuman. Ruoka-allergia ilmenee yleensä iho-oireiden lisäksi ruoansulatuskanavan oireina; hengitystieoireet ovat imeväisiässä harvinaisempia. Suolistooireista tavallisia ovat pulauttelu, oksentelu, ripuli ja vatsakivut. Joskus ruoka-aineisiin liitettävät oireet ovat vaikeasti tulkittavia, kuten pikkulapsen itkuisuus. Välttämis-altistuskokeella on voitu varmistaa, että lähes aina oirekuvaan kuitenkin kuuluu jokin tyypillinen iho- tai suolistooire (Schrander ym. 1993, Terho ym. 1993). Anafylaktinen reaktio on nopeasti ruoan nauttimisen jälkeen ilmenevä hengitysvaikeus ja verenkierron pettäminen, joka vaatii ensiapuna adrenaliiniruiskeen. Alle vuoden ikäisillä atoopikoilla on aina syytä epäillä ruoka-allergiaa, mikäli lapsella esiintyy sitkeää ihottumaa tai suolioireita. Atooppinen perimä ja ennen kaikkea äidin allergia kasvattavat lapsen ruoka-allergian todennäköisyyttä. Mikäli ihottuma paranee paikallishoidolla eikä kutina häiritse yöunta, voi kysessä olla ohimenevä seborrooinen ekseema. Toistuva kortikosteroidivoiteiden tarve viittaa ihottumaa ylläpitäviin taustatekijöihin, joista tässä ikäluokassa ruoat ovat merkittävimpiä ja eläinepiteeliallergia tärkeä erotusdiagnoosi. Kroonisuus on tärkeä merkki ruokaallergiasta. Ihottuman laajuus ja muoto vaihtelevat yksilöllisesti: joku saa laajan urtikariareaktion ruoasta, toinen sitkeän läiskäihottuman. Hannuksela (1989) on esittänyt ruoka-allergisten potilaiden jakoa iän perusteella siten, että oireilun alkaessa alle vuoden iässä on yleensä kyse herkistymisestä perusruoka-aineelle (maito, muna, viljat, kala), kun taas tätä myöhemmin alkaneet oireet viittaavat juures-vihannes-hedelmäallergiaan, joka liittyy lehtipuuallergiaan. Jaottelu on selventävä; myös ennuste on ryhmissä erilainen, samoin ruoka-allergian käytännön merkitys. Perusruoka-allergiat menevät yleensä lapsen kasvaessa ohi, kun taas allergia raaoille juureksille, vihanneksille ja hedelmille saattaa säilyä läpi elämän. Samoin yli vuoden ikäisillä alkaneet ihooireet voivat liittyä suklaan, kaakaon, sitrushedelmien, limonadien ja karamellien käyttöön. Lisäaineita runsaasti sisältävät tuotteet saattavat aiheuttaa hengitystieoireita ja ekseeman pahenemisen. Reaktioiden mekanismi on tuntematon, mutta kaiken kaikkiaan elintarvikkeiden lisäaineisiin liittyvät allergiat ovat harvinaisia. Taudinmäärityksen ensimmäinen vaihe: välttämisdieetti Ruoka-allergia on kliininen diagnoosi. Taudinmäärityksessä käytetään apuna anamneesia ja ihotestejä sekä muita immunologisia tutkimuksia, mutta taudinmäärityksen perusta on valvottu välttämis-altistuskoe. Tällöin diagnoosin edellytys on, että voidaan osoittaa selvä syy-yhteys ruoan antamisen ja oireiden välillä. Välttämis-altistuskoe on kaksivaiheinen (kuva 1). Ensin osoitetaan allergiaoireiden häviäminen, kun epäilty ruoka-aine on täydellisesti poistettu ruokavaliosta, minkä jälkeen osoitetaan aiemmin kuvattujen oireiden ilmaantuminen annettaessa kyseistä ruoka-ainetta potilaalle uudelleen. Kliinisen reaktion yhteydessä tulisi voida lisäksi osoittaa immuunijärjestelmän aktivoituminen. Esitietojen avulla muodostetaan käsitys epäillystä ruoasta. Ruoka-allergiaan viittaavat oireet ilmaantuvat tyypillisesti muutaman viikon kuluessa sen jälkeen, kun lapsen ruokavalioon on lisätty uusi ravintoaine. Ongelmallisempia ovat tapaukset, joissa oireet ilmenevät hitaasti tai ovat alkaneet yksinomaisen rintaruokinnan aikana. Tutkimuksen aluksi kirjataan, missä iässä eri ruoka-aineita lapsen dieettiin on lisätty, ja onko oireita esiintynyt jo rintaruokinnan aikana. Mitä varhemmin oireet ovat ilmaantuneet, sitä todennäköisemmin on kyse monimuotoisesta ja laajasta ruoka-allergiasta. Reaktion tarkasta kuvauksesta taas on hyötyä altistuskokeen ja muiden tutkimusten suunnittelussa. Välttämisdieetin aikana on hyvä käyttää oirekalenteria, johon vanhemmat kirjaavat päivittäin havaitsemansa oireet tai oireettomuuden. Lievissä tapauksissa voidaan välttämisdieetti aloittaa poistamalla ruokavaliosta ns. yleisesti allergisoivat ruoat (taulukko 1). Mikäli muutaman 596 E. Isolauri ym.
EPÄILY RUOKA-ALLERGIASTA Välttämisdieetti ja ihokokeet Selvä vaste dieettimuutokseen ja ihotesti + Selvä vaste dieettimuutokseen ja ihotesti Ei vastetta dieettimuutokseen DIAGNOOSI TODENNÄKÖINEN ALTISTUSKOE EPÄILE MONIALLERGIAA Tarkasta dieetti, selvitä ympäristöallergeenit, infektiot MONIALLERGIADIEETTI Vaste KAKSOISSOKKO- ALTISTUS Ei vastetta DIEETIN PURKU K u v a 1. Ruoka-allergian taudinmääritys vaiheittain. viikon kuluessa vastetta dieettimuutokseen ja ihon tehostettuun paikallishoitoon ei saada, harkitaan välttämisdieettiä (kuva 1), josta on täysin eliminoitu maito ja maitotuotteet sekä kotimaiset viljat (vehnä, ohra, ruis, kaura). Perusruokien välttämisdieetissä on poistettu myös soijamaito, kala ja kananmuna. Mikäli alun perinkin kyseessä on laaja-alainen atooppinen ihottuma ja jatkuva oireilu, aloitetaan perusruokien välttämisdieetti viipymättä ns. yleisesti allergisoivien ruokien välttämisen yhteydessä, jotta potilas tulisi mahdollisimman pian oireettomaksi. Perusruokien välttämisdieettiä aloitettaessa on tärkeää yhtäältä huolehtia korvaavien ravintovalmisteiden riittävästä saannista ja toisaalta siitä, että ravitsemussuunnittelija antaa perheelle ohjeet ruokavaliohoidon käytännön toteuttamisesta. Imeväisten erityisvalmisteista aletaan antaa lapselle todennäköisimmin soveltuvaa valmistetta (taulukko 2), jotta vältytään normaalia kasvua haittaavilta kokeiluilta. Vielä rintaruokinnassa olevan vauvan vaikeaan, laaja-alaiseen atooppiseen ihottumaan vaikuttaa imetys ja sitä kautta äidin syömä ruoka. Aluksi voidaan kokeilla äidin ruokavaliorajoituksia yleisesti allergisoivista ruoka-aineista (taulukko 1) perusruoka-aineisiin (maito, harvoin viljat) huolehtimalla samalla kalkkikorvauksesta. Se, että lapsi alkaa oireilla jo rintaruokinnan aikana, osoittaa melkoista herkkyyttä, ja vaadittavat ruokavaliorajoitukset ovat usein mahdottomia toteuttaa äidin kautta. Toisaalta imetyksen lopettaminen on raskas päätös, ja asiassa on tämän vuoksi edettävä rauhallisesti eri vaihtoehtojen hyötyjä ja haittoja yksilöllisesti punniten. Rintaruokinta voidaan kuitenkin lopettaa vasta, kun on käytettävissä lapselle sopiva imeväisen erityisvalmiste (taulukko 2). Pienen imeväisen ruokavalio on vielä suppea, jonka vuoksi ruoka-allergian toteaminen ja hoito on tässä ikäryhmässä vielä suhteellisen yksinkertaista. Toisaalta varhain aloitettu oikea ruokavaliohoito turvaa normaalin kasvun. Yleensä eliminaatio kestää kahdesta kolmeen viikkoon niin, että potilas tulee oireettomaksi. Kroonisessa ja vaikeassa allergiassa tarvitaan muutaman kuukauden pituinen eliminaatiovaihe. Kun ruoka ei sovi 597
Ihotestit T a u l u k k o 1. Yleisesti allergisoivat ruoka-aineet. Sitrushedelmät (appelsiini, mandariini, klementiini, greippi, sitruuna) Mansikka Kiivi Mango Tomaatti Herne, papu Selleri Muna (myös ruoissa) Kala, mäti, äyriäiset Pähkinät, manteli Suklaa, kaakao Hunaja Monipuoliset ihotestit auttavat sopivan välttämisdieetin suunnitetussa ja toteuttamisessa (kuva 1). Aikaisemmin ruoka-allergian ihokokeena oli käytettävissä ainoastaan ihopistotesti, jonka herkkyys varsinkin ekseemana oireilevissa ruokaallergioissa on huono (Isolauri ja Turjanmaa 1996). Atoopikon lapputestaukset ovat käynnistyneet ihon allergisen tulehdusreaktion mekanismien tutkimuksista; tutkimustulosten perusteella tiedetään, että tyypilliset ilma-allergeenit, kuten pölypunkit ja koivun siitepöly, voivat lapputestissä provosoida ekseemareaktion. Ruoka-allergian selvittämisessä voidaan käyttää rinnakkain pistoja lapputestiä, jolloin ihotesti tunnistaa sekä välittömät että viivästyneet reaktiot. Käyttämällä sekä ihopisto- että lapputestausta (kuva 2) voidaan löytää 86 % maitoallergikoista, joiden taudinmääritys on varmistettu lumekontrolloidulla, kaksoissokkona tehdyllä altistuskokeella (Isolauri ja Turjanmaa 1996). Viljojen osalta tutkimustulokset viittaavat siihen, että lapputesti antaa liian herkästi myönteisen tuloksen. Mikäli kuitenkin testi antaa positiivisen tuloksen kaikille kotimaisille viljoille (vehnä, ohra, ruis, kaura), kannattaa oireiselle potilaalle aina suorittaa koe-eliminaatio. Lapputestit ovat selvä parannus ruokien aiheuttaman atooppisen ihottuman ja suolisto-oireiden tutkimisessa, ja molemmat tulisi suorittaa alle kaksivuotiaille lapsille. TAYS:ssa on kolmen viimeksi kuluneen vuoden aikana menetelty näin: ihotestaukseen lähetetyille alle kaksivuotiaille on tehty sekä ihopisto- että lapputestit ruoka-aineilla. Pistotestiaineisiin kuuluvat muna, kala, maito, herne, soijapapu (ALK), luonnonkumi (Stallergènes) ja banaani»kaksoispisto»-menetelmällä. Vehnä, ohra, ruis, kaura, tattari, maissi, riisi, hirssi ja soija on testattu tavallisia kaupasta ostettuja jauhoja käyttäen, mikä on parantanut huomattavasti vilja-allergian toteamista entisiin standardoimattomiin ihopistoallergeeneihin verrattuna. Lapputesteillä on seurattu viivästyneitä reaktioita seuraaviin ruoka-aineisiin: maito, muna, soija, vehnä, ohra, ruis ja kaura. Pistotestitulosten tulkinta on suhteellisen helppoa. Osa allergeeneista on standardoituja, osa ei. Ruoka-aineiden lapputestit suoritetaan tavanomaisilla kemikaalien testaukseen käytetyllä menetelmällä. Jauhoista, maitopulverista tai kylmäkuivatusta munanvalkuaisesta kostuttamalla tehty seos levitetään alumiinikuvulle ja kiinnitetään selän iholle 48 tunniksi teipillä. Ensimmäinen testitulos luetaan lappujen irrotuksen yhteydessä ja viimeinen kolmantena päivänä. Selluloosapulveri toimii negatiivisena vertailuaineena ärsytysreaktioiden pois sulkemiseksi. Ruoka-ainelapputestit ovat vasta kehitteillä, eikä niiden käyttö ole mitenkään standardoitua. Testien suoritus ja tulkinta kuuluvat kokeneelle ihotautilääkärille, joka on perehtynyt viivästyneen allergian testaukseen. Kliinisen merkityksen toteamisessa yhteistyö hoitavan lastenlääkärin kanssa on keskeistä. Muut immunologiset tutkimukset Seerumin allergeenispesifisen IgE:n ja eosinofiilien kationisen proteiinin (ECP) määrä kuvaa välitöntä reaktiotyyppiä. Vain imeväisikäisillä näillä voidaan olettaa olevan syy-yhteys tutkimuksen aikaan esiintyviin oireisiin. Yli vuoden ikäisillä on saattanut kehittyä toleranssi ruoka-aineille, vaikka allergeenispesifisiä IgE-vasta-aineita olisi edelleen mitattavissa. Allergeenispesifisten IgE-vastaaineiden määrityksestä voi olla hyötyä seurantavaiheessa; toleranssin kehittyessä niiden määrä pienenee samoin kuin pistotestireaktion koko. Päinvastaisessa tapauksessa tarvitaan ruokavalion tarkastus dieettikirjanpidolla. IgA- ja IgG-luokan vasta-aineita esiintyy varhaislapsuudessa yleisesti, ja ne heijastavat lähinnä ravinnon antigeenien 598 E. Isolauri ym.
T a u l u k k o 2. Imeväisten erityisvalmisteet jaoteltuina proteiinilähteen ja pilkkomisasteen mukaan; kustakin valmisteesta esitetään esimerkkinä muutama Euroopassa yleisesti käytetty valmiste. Pilkkomisaste Proteiinilähde Valmisteen nimi Kohderyhmä Pilkkomaton soija Dietta-Soija, Nutri- vanhemmat maitoallergiapotilaat, jatko- ja Soija, Prosobee ylläpitohoito kana Chicken 1 meat module hiilihydraatti-intoleranssi maitoallergian yhteydessä Osittain pilkottu hera BebaHA 1 ei suositella riskiryhmille Good Start 1 Pilkottu (proteiini- hera Peptidi-Tutteli ensisijainen hoito maitoallergiassa riippumatta hydrolysaatti) Pepti-Junior 2 proteiinilähteestä Profylac kaseiini Nutramigen Pregestimil 2 liha-soija Pepdite 0 2 1 maitoallergia, laktoosi-intoleranssi Pregomin 1 Synteettinen aminahapot Neocate maitoallergiapotilaat, joille proteiinihydrolysaatti aminohappo- Nutri-Junior ei sovi tai joilla hyvin rajoitettu dieetti tai kasvupohjainen ongelma. Ensisijainen hoito moniallergiapotilailla 1 Valmiste ei ole myynnissä Suomessa 2 Sisältää MCT-öljyä imeytymistä suolistossa ja immuunijärjestelmän puolustusvastetta. Yksittäistapauksissa voidaan soveltaa tutkimustyössä käytettäviä menetelmiä (Terho ym. 1993). Eräs tällainen on suoliston humoraalista vastetta epäsuorasti kuvaava ELISPOT-menetelmä, jolla mitataan immunoglobuliineja ja antigeenispesifisiä vasta-aineita tuottavien solujen määrät. Ruoka-allergisella potilaalla paikallinen immunivaste ei kohdistu tarkoituksenmukaisesti kyseistä antigeenia vastaan eli elimistö ei kykene tuottamaan antigeenispesifistä vastetta vaan käynnistää voimakkaan epäspesifisen vasteen (Kaila ja Isolauri 1992). Soluvälitteistä reaktiotyyppiä voidaan tutkia esimerkiksi kokeellisella lymfosyyttien muuntumistestillä, jolla määritetään potilaan lymfosyyttien proliferaatioaktiivisuutta in vitro tutkittavan antigeenin läsnäollessa tai osoittamalla tyypillinen sytokiiniprofiili. Toinen vaihe: altistuskoe Altistuskoe jätetään yleensä tekemättä silloin, kun lapsi on saanut henkeä uhkaavan ja ensiapulääkityksen vaatineen anafylaktisen reaktion. Reaktion aiheuttanut ruoka pyritään löytämään esitietojen, ihotestien ja muiden immunologisten tutkimusten avulla. Hätätapauksia varten potilaalle opastetaan ensiapulääkityksen käyttö. Altistuskoe ei ole muulloinkaan itsetarkoitus. Se on tarpeen turhien ruokavaliorajoitusten välttämiseksi huolehdittaessa lapsen normaalin kasvun ja kehityksen turvaavasta ravinnon saannista. Altistuskokeella tutkitaan lähinnä maito- ja vilja-allergiaa ja tilanteen mukaan kananmuna- ja kala-allergiaa. Kaikkia potilaita ei myöskään ole heti tarpeen tutkia altistuskokeella. Lähtökohtana pitää olla potilaan etu: hoidon suunnittelu ja hyvä hoitomyöntyvyys. Altistuskoetta ei voida sen vuoksi tehdä, ennen kuin välttämisdieettiin on saatu riittävä vaste, potilas on hyvävointinen, ja mahdolliset häiriöt pituuden ja painon kehityksessä ovat korjautuneet. Toivottavaa olisi, ettei jouduttaisi asettamaan vastakkain perheen taloudellista etua (erityisvalmisteen korvattavuus) ja potilaan etua (eliminaatiovasteen toteaminen, joka vaikeassa ja laajassa allergiaoireistossa vie aikaa). Ruoka-allergian diagnoosi on todennäköinen pikkulapsella, jos vaste eliminaatiodieettiin on suotuisa ja sen lisäksi potilaan ihotestitulokset ovat myönteisiä tämän ravintoaineen osalta (kuva 1). Mikäli ihotestitulokset ovat kielteisiä, tarvitaan aina altistuskoe. Altistuskokeen tarpeellisuus korostuu iän myötä. Kun ruoka ei sovi 599
A B K u v a 2. A) Ruoka-ainelapputestien poisto 48 tunnin kuluttua kiinnityksestä. B) Selvästi positiiviset reaktiot gliadiiniin, vehnään, rukiiseen, munaan, maitoon ja tattariin. Osaan aineista heikkoja reaktioita. Negatiivisena vertailuaineena selluloosa. Maissin ja kauran osalta tulokset ovat kielteiset. Maitoaltistus. Altistus aloitetaan valvotusti sairaalassa tai poliklinikassa. Reaktioiden seurannassa ja arvioinnissa oirekalenteri on hyvä apukeino. Alkuannos on pienempi kuin puolet annoksesta, joka esitietojen mukaan on laukaissut potilaan oireilun. Altistus voidaan aloittaa pisaralla maitoa huuleen. Tämän jälkeen maitoa annetaan suurenevin annoksin suun kautta 2, 10, 50 ja 100 ml (15 ) 30 minuutin välein. Välittömät reaktiot ja vaikeat yleistyvät reaktiot voivat ilmaantua vielä 50 ml:n annoksen jälkeen, yleensä kahden tunnin kuluessa altistuksen aloittamisesta. Jos reaktiota ei ole ilmaantunut, siirrytään maidon täysimääräiseen iänmukaiseen antoon, ja potilaalle annetaan päivittäin vähintään 300 ml maitoa. Potilaan jatkoseurannasta on huolehdittava, jotta viivästyneetkin reaktiot tulisivat todetuiksi. Altistus lopeteaan heti reaktion toteamisen yhteydessä. Epäselvissä tapauksissa viimeinen annos voidaan toistaa. Mikäli reaktiota ei todeta, maito jätetään potilaan ruokavalioon, ja viikon kuluttua altistuksen aloittamisesta on hyvin epätodennäköistä, että maitoallergia olisi oireiden syy. Harkinnan mukaan tilanne voidaan vielä varmistaa esimerkiksi kuukauden kuluttua. Kaksoissokkoaltistuksia käytetään tutkimustyössä, mutta niitä tarvitaan myös maitoallergian diagnostiikassa, etenkin monimutkaisten viivästyneiden reaktioiden tutkimisessa. Kaksoissokkoaltistus on käyttökelpoinen vanhemmilla lapsilla, kun tutkitaan seuranta-aikana sietokyvyn kehittymistä. Toisin kuin imeväisiässä vanhemmilla lapsilla erilaiset pelot ja toiveet voivat vaikuttaa testituloksiin. Lumetoistetulla kaksoissokkotekniikalla tehty maitoaltistus on luotettava ja varma menetelmä (Kaila ja Isolauri, julkaisematon havainto), mutta tekniikka on vaativa ja vie kaksinkertaisen ajan. Kaksoissokkoaltistuksessa maitojauhe sekoitetaan väliaineeseen, joka muistuttaa maitoa. Esimerkiksi aminohappopohjaiset erityisvalmisteet soveltuvat tähän tarkoitukseen hyvin (Isolauri ym. 1995). Potilaalle annostellaan satunnaistetussa järjestyksessä joko lumevalmistetta ilman maitojauhetta tai sen kanssa viikon välein noudattamalla samaa seurantamenetelmää kuin yksinkertaisessa altistuskokeessa. Vilja-altistus. Altistuksessa noudatetaan edellä kuvattua kaavaa. Kaksoissokkoaltistus vehnällä tehdään maitoaltistuksen tavoin käyttämällä lumevertailussa aminohappopohjaista erityisvalmistetta. Vilja-altistuksessakin on tärkeää jatkaa kielteisissä tapauksissa seurantaa riittävästi, koska suurempien määrien käyttö saattaa aiheuttaa reaktion vasta viivästyneenä. Potilaan kannalta tarkoituksenmukaisinta on aloittaa altistus anamneesin ja ihotestin perusteella todennäköisimmin siedetyllä viljalla; tällöin altistus palvelee ruokavalion laajentamisen periaatetta eikä niinkään korvauskäytännön kysymyksenasettelua. Ruoka-allergiaa sairastavat lapsipotilaat on jaettu kahteen ryhmään altistuksessa havaittavan reaktion ja reaktioajan mukaan. Välittömien reaktioiden, joita voivat olla nokkosihottuma, oksentelu tai ripuli, on osoitettu kiistattomasti liitty- 600 E. Isolauri ym.
vän seerumin IgE-vasta-aineiden kasvaneeseen määrään sekä allergeenispesifisiin IgE-pitoisuuksiin. Reaktiot ilmaantuvat yleensä kahden tunnin kuluessa altistuksen aloittamisesta. Viivästyneet reaktiot ilmaantuvat myöhemmin, jopa vuorokausien kuluttua. Viivästyneitä reaktioita ovat ennen kaikkea suolisto-oireet ja ekseema. Näillä potilailla on harvemmin osoitettavissa allergeenispesifistä IgE:tä. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että näissä reaktiotyypeissä vaikuttavat eri immunologiset mekanismit. Suoliston tulehdusmuutosten osoittaminen. Eräs lupaava diagnostinen keino on osoittaa kliinisen altistuksen aiheuttama muutos suolen läpäisevyydessä epäsuorasti laktuloosi-mannitolipermeabiliteettitestillä. Tulehdusreaktio on välittömissä reaktioissa osoitettavissa ulosteen ECP:n määrän kasvuna (Majamaa ym. 1996). Hoito Potilaan ruokavaliosta poistetaan allergisen reaktion aiheuttanut ravintoaine. Välttämisen tulee olla ehdotonta, ja hoito on aina määräaikainen. Mikäli ruokavaliosta poistetaan perusruokaaineita, hoidon suunnittelusta vastaa asiaan perehtynyt lastenlääkäri, ja ravitsemussuunnittelija antaa käytännön ohjeet sen toteuttamiseen. Ruokavaliohoidossa käytetään tarvittaessa myös ravintolisiä, joista yleisin on kalkkikorvaus. Imeväisten erityisvalmisteet (taulukko 2) jaetaan proteiinilähteen ja pilkkomisasteen mukaan: osittain pilkottuihin, digeroituihin korvikkeisiin eli proteiinihydrolysaatteihin ja synteettisiin aminohappopohjaisiin eritysvalmisteisiin, joita ei ole entsymaattisesti»pilkottu» proteiineista. Kansainvälisen suosituksen mukaan maitoallergiapotilaan alkuhoitoon suositellaan vain pitkälle pilkottuja proteiinihydrolysaatteja ja aminohappopohjaisia erityisvalmisteita. Onnistuneen alkuhoidon jälkeen, kun potilaan kasvu on normaali ja oireet ovat hyvin hallinnassa, voidaan siirtyä käyttämään hinnaltaan edullisempia pilkkomattomia erityisvalmisteita, kunhan potilas ei ole allerginen kyseiselle proteiinilähteelle. Osittain pilkottujen erityisvalmisteiden käyttöaiheet eivät ole vakiintuneet, eikä näitä valmisteita toistaiseksi ole markkinoillamme. Stabilointi Suoliston läpäisevyysesteen häiriö K u v a 3. Ruoka-allergian hoitokohteet. Moniallergiapotilaalla tarkoitetaan potilasta, jonka ruokavalio on merkittävästi normaalia suppeampi. Tällöin vältetään maitoa ja kotimaisia viljoja sekä noudatetaan atopiadieettiä ja muitakin rajoituksia. Pienellä imeväisellä tämä voi tarkoittaa sitä, että ruokavalioon kuuluu vain muutama ruoka. Yksittäistapauksissa on turvauduttu imeväisten erityisvalmisteiden asemesta puhtaisiin aminohapposeoksiin, joihin on lisätty potilaan kulloisenkin tarpeen mukaisesti hiilihydraatteja, rasvaa ja ravintolisiä. Vastaavasti vanhemmallakin lapsella voidaan joutua oireitten kuriin saamiseksi turvautumaan erityisdieettiin, jonka suunnittelu ja toteutus kuuluvat ruoka-allergioihin erityisesti paneutuneelle lastenlääkärille yhteistyössä ravitsemussuunnittelijan kanssa. Seuranta Eliminaatio Antigeeni Seuranta-ajan keskeinen päämäärä on turvata allergiapotilaalle riittävä ravitsemus; tarve voi kliinisen tilanteen muuttuessa poiketa terveen lapsen suosituksista. Parhaat osoitukset ravinnon riittävyydestä ovat normaali kasvu, hyvä ruokahalu ja iänmukainen aktiivisuus. Tavoitteena on edelleen ruokavalion laajentaminen, erityisvalmisteiden ja ravintolisien käytön asteittainen lopettaminen ja muidenkin dieettirajoitusten purkaminen. Altistuskokeen luonteisesti esimerkiksi kuuden kuukauden oireettoman vaiheen jälkeen vältettyjen ruokien eliminaation tarve tutkitaan yksi kerrallaan. Mikäli allergia perusruokien osalta on edelleen osoitettavissa, altistuskoe uusitaan vuosittain. Erityisiä ongelmia ruokavalion laajen- Immunoterapia Immunologinen tulehdusreaktio Kun ruoka ei sovi 601
tamisessa esiintyy lähes poikkeuksetta moniallergiapotilailla. Uudet hoidot Ruoka-allergian hoito perustuu allergian laukaisseiden ruoka-aineiden (kuva 3) ja toleranssin kypsymisen odottamiseen välttämisdieetin aikana. Allergian uusien hoitojen tavoitteet ovat kunnianhimoisempia: suoliston paikallispuolustuksen tehostaminen ja allergiseen tulehdusvasteeseen vaikuttaminen dieettihoidolla. Suoliston bakteeriflooran suotuisilla muutoksilla on onnistuttu vaikuttamaan suoliston limakalvon suojaan, limakalvon kypsymiseen ja jopa antigeenien muuntumiseen. Mielenkiinnon kohteena onkin se, voidaanko tällaisilla probioottisilla bakteereilla, sytokiineillä tai niiden vasta-aineilla estää atooppisessa allergiassa havaittu Th2-solujen dominanssi ja hillitä antigeenin laukaisemaa immuunivastetta (Sütas ym. 1996). Samalla pyritään selvittämään ne potilasryhmät, jotka hyötyvät näistä uusista hoitomuodoista. Kunnianhimoisista tavoitteista huolimatta ruoka-allergian hyvä hoito on aina oikein suunniteltu ruokavalio. Kirjallisuutta Bock S A: Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life. Pediatrics 79: 683 688, 1987 Hannuksela M: Allergiatesteistä on selvää hyötyä maitoruven tutkimuksessa. Suom Lääkäril 44: 1108 1110, 1989 Isolauri E, Turjanmaa K: Ruoka-allergia tavallinen pikkulasten atooppisen ihottuman syy. Suom Lääkäril 32: 3441 3446, 1995 Isolauri E, Sütas Y, Mäkinen-Kiljunen S, ym.: Efficacy and safety of hydrolysed cow milk and amino acid-derived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr 127: 550 557, 1995 Isolauri E: Miksi lapsi allergisoituu? Duodecim 112: 1517 1519, 1996 Isolauri E, Turjanmaa K: Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 97: 9 15, 1996 Kaila M, Isolauri E: Suoliston puolustusjärjestelmän avulla saavutetaan toleranssi ruoka-aineille. Solubiologi 11: 33 35, 1992 Majamaa H, Miettinen A, Laine S, Isolauri E: Intestinal inflammation in children with atopic eczema: faecal eosinophil cationic protein and tumor necrosis factor-a as noninvasive indicators of food allergy. Clin Exp Allergy 26: 181 187, 1996 Schrander J J P, van den Bogart J P H, Forget P P, ym.: Cow s milk protein intolerance in infants under 1 year of age: a prospective epidemiological study. Eur J Pediatr 152: 640 644, 1993 Sütas Y, Soppi E, Korhonen H, ym.: Suppression of lymphocyte proliferation in vitro by bovine caseins hydrolysed with Lactobacillus GG-derived enzymes. J Allergy Clin Immunol 98: 216 224, 1996 Terho E O, Isolauri E, Juntunen-Backman K, Hannuksela M: Ruoka-yliherkkyys. Kirjassa: Allergologia, s. 274 289. Toim. E O Terho, T Haahtela, M Hannuksela. Kustannus Oy Duodecim, Vammala 1993 ERIKA ISOLAURI, dosentti Suomen Akatemia, vanhempi tutkija Turun yliopiston lastentautien klinikka 20520 Turku KRISTIINA TURJANMAA, dosentti TAYS:n ihotautien klinikka 33521 Tampere MINNA KAILA, LT, erikoislääkäri TAYS:n lastentautien klinikka 33521 Tampere 602