Palontutkinnan teematutkinta Pelastustoimen ajankohtaisseminaari 29.-30.8.2013 Turun VPK:n talo Jarkko Jäntti Riskienhallintapäällikkö Palontutkinta2014-työryhmän puheenjohtaja
Palontutkinnan tavoite Pelastuslaki 41.1 Pelastuslaitoksen on suoritettava palontutkinta. Pelastusviranomaisen palontutkinnan tavoitteena on vastaavien onnettomuuksien ehkäisy, vahinkojen rajoittaminen sekä pelastustoiminnan ja toimintavalmiuksien kehittäminen. Palontutkinnan yleisempänä tarkoituksena on tuottaa tilastoaineistoa ja tietoa pelastustoimen ja paloturvallisuuden kehittämistä varten sekä toteutuneiden toimien vaikutusten arviointia varten.
Palontutkinta2014 -työryhmän osuus on palontutkinnan kehittämisessä Suomessa Palontutkijat 134 henkilöä 22 pelastuslaitoksessa Palontutkinnan yhteyshenkilöt 22 henkilöä PPa PLo JJä Palontutkinta 2014-työryhmä 8 henkilöä Pelastustoimintapalvelut Turvallisuuspalvelut Tukipalvelut Ensihoitopalvelut Pelastuslaitosten PELASTUSLAITOSTEN kumppanuusverkosto, KUMPPANUUSVERKOSTO Pelastusjohtajien hallitus ja pelastusjohtajien kokous
Työryhmän tehtävän rajaus Päätehtävänä on laatia palontutkinnan toiminnallinen ohjeistus (raami+käsikirja) Käsikirjan julkistus tapahtuu 10.10.2013 Työryhmä laatii palontutkinnan vuosisuunnitelmapohjat 2011, 2012, 2013 ja 2014 Teematutkinnat ovat olleet yksi uusi toimintatapa kerätä tietoa yhteen 2012 alkaen useamman pelastuslaitoksen alueelta (teemat 1-4)
Välitulosten julkaiseminen (n= 60+53+126+129) Teematutkintojen välitulokset ovat luettavissa yksityiskohtaisemmin artikkelista: Hakala, V-M., Hoivanen, R., Jäntti, J., Paloluoma, P., Pälviä, T., Stén, T. Pelastuslaitosten palontutkijoiden vuonna 2012 tutkimien teemojen välitulokset. Palontorjuntatekniikka, Pelastustieto, Palotutkimuksen päivät 2013. Palotutkimusraati 2013, s. 76 83. (julkaistu 22.8.) http://194.89.205.196/pelastus/hankkeet/ptr/home.nsf/pages/e64a8586709f5629c22 5726E00464096?opendocument Kuntaliiton ja sisäasiainministeriön myötämielisellä avustuksella myös pelastuslaitosten tutkimussarjassa myöhemmin http:///index.php?p=mittaristo > materiaalit
Palontutkijan rooli pelastustoiminnan kehittämisessä Palontutkija ei toimi pelastustoiminnan arvioitsijana, vaan tutkijan tehtävässä korostuu tiedon kerääminen. Tällä menettelyllä pyritään huolehtimaan siitä, että palontutkijan olisi mahdollista säilyttää mahdollisimman objektiivinen ja puolueeton näkökulma tutkintaan. Arviointi ja sen perusteella tehtävät toimenpiteet pelastuslaitoksissa tulee olla erikseen osoitettujen henkilöiden tehtäviä (Työtä voi johtaa esimerkiksi pelastuspäällikkö sekä pelastustiimi tai vastaava kehittämiselin yhteistyössä henkilöstön kanssa)
Eräs päivittäinen uutinen, josta käynnistyi teematutkinta Kolmehenkinen perhe sekä heidän kaksi sukulaistyttöä olivat yökylässä perheen isän veljen vuokra-asunnossa. Perheen 23- ja 19-vuotiaat vanhemmat heräsivät tulipaloon (aamulla, klo 10 maissa). Perheen 2-v. tytär oli hereillä ja katseli polvillaan liekkejä sängyn päältä. 10- ja 12-vuotiaat sukulaistytöt nukkuivat patjalla olohuoneessa. Peiton reuna sekä lattialla olevat vaatteet olivat tulessa. Liekit löivät sängyn jalkopäästä. Mies yritti alkusammutusta peitolla ja heittämällä vettä suurella kattilalla. Alkusammutus ei tuottanut tulosta, joten huoneistossa olleet henkilöt päättivät poistua asunnosta. Kerrostaso-ovi jäi auki, jolloin savukaasut levisivät porrashuoneeseen. >>> TEEMA 2
Hälytysaika 1 minuutti Hätäkeskus Huoneistossa palaa Mikä kunta? Äänekoski, osoite Vasteesitys: Täydentävä KS 206, jolle korvaava 106?
P3:n kameran klo 10:25:44 synkronoitu järjestelmään (oli 2:22 edellä kuvaushetkellä)
P3:n kameran klo 10:27:49 (+ 2 min 5 sekuntia edellisestä)
Tehokas pelastustoiminta alkoi 10 minuutissa hätäpuhelusta Ajomatka: 12 km 2,2 km 2,2 km 2,2 km 0,9 km 12 km (KS 106) 50 km Riskiluokka II: Alle 10 min ja Alle 14 min ja Alle 30 min (Joukkue) Savusukeltajia oli P201, 1, 2, K (+2)
Kohde oli tyypillinen asuinkerrostalo Rakennus on rakennettu vuonna 1974 Rakennus on neljä kerroksinen asuinkerrostalo Rakennuksen peruskorjaus tehty 1994 Kolme porrashuonetta ( D E F ) Asuinhuoneistoja yhteensä 56 F porrashuoneessa 11 asuinhuoneistoa
patja Huoneiston pohjapiirros Olohuone P-sänky Makuuhuone Keittiö
Palontutkinnassa kuvattua Syttymistila ja -kohta Eteinen, josta poistuttiin
Ovet palavasta asunnosta porrashuoneeseen jäivät auki E1: 7.3.2 Ohje: Suljinta ei tarvita asuinhuoneiston kerrostaso-ovissa
Porrashuoneeseen levinneet savukaasut ja noki Kolmas kerros Neljäs kerros
Porrashuoneen savunpoisto Mitat 2,4 x 0,6 m, mutta aukeaa vain 0,1 m! Porrashuoneeseen oli lisätty savunpoistoikkuna peruskorjauksen yhteydessä. Savunpoistoikkuna avataan porrashuoneen ylimmältä välitasanteelta vipua kääntämällä. Ikkuna on alasaranoitu ja se aukeaa sisäänpäin
Palokunnan taulu? Pelastusteitä ei ollut Lasitetut parvekkeet, palaneessa oli auki => Vetotikkailla pelastaminen olisi ollut ainoa mahdollisuus, vetotikkaat oli 201:n katolla, ei tarvittu Savunpoistosta ei infoa, luukku havaittiin ulkopuolelta tiedustelun yhteydessä
Toteamukset tästä casesta Todennäköinen syttymissyy on perheen tyttären tulitikkuleikit Asunnossa ei ollut palovaroitinta Kaikki asuinhuoneiston väliovet olivat auki, joka edisti palon leviämistä Kerrostaso-ovi jäi auki Porrashuoneessa olevaa käsisammutinta ei yritetty käyttää Ihmisiä poistui savuisen porrashuoneeseen kautta Vähintään kuusi huoneistoa ja porrashuone joudutaan saneeraamaan palon jäljiltä.
Palo-ovet eivät ole tiiviitä! Neljännen kerroksen kiinni ollut kerrostasopalo-ovi palon jälkeen
automaattinen sammutuslaitteisto voisi tulla kyseeseen vasta, jos käytettävissä olevilla rakenteellisilla, teknisillä taikka muilla välttämättömillä toimenpiteillä turvallisuutta ei saada riittävälle tasolle. Ministeri Kiuru kuitenkin tähdentää puututtavan siihen, jos paloturvallisuuden kannalta onnettomuuden syyksi ilmenisi esimerkiksi, että asuinkerrostalo on toteutettu ilman määräysten mukaista asuntojen välistä osastointia tai osastoinnit on purettu tai läpiviennit jätetty tiivistämättä. Tilastojen valossa sosiaalihuollon hoitolaitoksissa tapahtuu hyvin vähän paloista aiheutuvia henkilövahinkoja suhteessa käyttäjien määrään. Suositukset perustuvat yleensä vain yksittäiseen onnettomuuteen.
Teema 1 välituloksia Tapio Stén, Pirkanmaa Hoitolaitosten ja palvelu- ja tukiasuntojen ylläpidosta vastaavilla toiminnanharjoittajilla on yleensä liian optimistinen käsitys henkilökunnan mahdollisuudesta pelastaa ihmisiä syttyneestä tilasta Tutkittujen 60 tulipalon otoksessa henkensä menetti 6 henkilöä ja vakavasti loukkaantui 4. Henkilövahingot aiheutuivat niissä kohteissa, joissa automaattista sammutuslaitteistoa ei vielä ollut. Laitteisto aktivoitui 3/12 tapauksessa..
Sammutuslaitteiston toiminta Yhdessä tukiasunnon palossa sprinkleri sammutti ja pelasti liikuntarajoitteisen henkilön, jonka avunsaantiaika oli vähintään 30 minuuttia Laitteisto sammutti myös palvelutalon dementiaosaston palon (7 hoidettavaa) Laitteisto rajoitti paloa ja siitä aiheutuneita vahinkoja asumispalveluyksikössä Kahdeksassa palossa laitteisto ei ennättänyt toimia
Teema 2 välituloksia Pasi Paloluoma (V-S), Tuomas Pälviä (L-U) Asuinhuoneistoihin porrashuoneesta johtavat eivät ole tiiviitä, vaikka ne ovat kiinni palon aikana. Tutkituissa 53 tapauksessa yhteensä 361 ihmistä kärsi onnettomuuden seurauksista. Käytännössä joka toisessa palossa arvioitiin koko rakennuksen tai sen osan tyhjentämistarve. Paloissa menehtyi 4 ihmistä, 6 ihmistä loukkaantui vakavasti ja 43 lievästi.
Teema 3 välituloksia Veli-Matti Hakala, Etelä-Pohjanmaa Moni näistä 126 tutkitusta hormi- tai tulisijapalosta olisi voitu välttää, mikäli a) tulisijojen ja hormien kunto, b) riittävä suojaetäisyys syttyvään materiaaliin ja c) läpivientien eristeiden eristävyyden tarkastaminen olisi tehty ajoissa.
Teema 4 välituloksista Raila Hoivanen (2012), Katja Seppälä (2013), Helsinki Maanalaisissa tiloissa pelastustoiminnalle tulee eteen paljon haasteita, mutta niistä raportoidaan hyvin suppeasti prontoon Raportoiduista 129 maanalaisen palotapauksen joukosta paloturvallisuuslaitteita oli 68 tapauksessa. Laitteiden puutteista tai toimimattomuudesta oli 20 havaintoa
Focus jatkossa? Lähde: Janne Rautasuo, palontutkinnan käsikirja(-luonnos)
Jarkko Jäntti riskienhallintapäällikkö Keski-Suomen pelastuslaitos www.keskisuomenpelastuslaitos.fi jarkko.jantti (at) jkl.fi