Tietokonetomografian käytön perusteet traumapotilaan diagnostiikassa

Katsaus tieteessä Teemu Helkamaa LT, erikoistuva lääkäri HUS, ortopedian ja traumatologian klinikka teemu.helkamaa@helsinki.fi tai teemu.helkamaa@hus.fi Lauri Handolin LT, vs. osastonylilääkäri HUS, ortopedian ja traumatologian klinikka Seppo K. Koskinen LT, dosentti, ylilääkäri HUS-kuvantaminen Mika Kortesniemi FT, dosentti, ylifyysikko HUS-kuvantaminen Jarkko Pajarinen LT, dosentti, ylilääkäri HUS, ortopedian ja traumatologian klinikka Tietokonetomografian käytön perusteet traumapotilaan diagnostiikassa Tietokonetomografialla (TT) on keskeinen rooli traumapotilaiden vammojen diagnostiikassa ja hoidossa. Trauma-TT-kuvaus ja hoitoprotokollat tarkentavat diagnostiikkaa sekä parantavat potilaiden selviytymismahdollisuuksia ja hoitotuloksia. Sädeannokset eivät todennäköisesti lisää potilaiden syöpäriskiä merkittävästi eikä säteily ole traumapotilaiden ensisijainen huolenaihe. Ennalta suunnitellut hoitoprotokollat selkeyttävät traumapotilaiden hoitoa, ja niitä tulisi käyttää kaikissa traumapotilaita hoitavissa yksiköissä. Päätösvalta potilaalle tehtävistä diagnostisista tutkimuksista ja hoidosta tulee kaikissa tilanteissa olla potilaan hoidosta vastaavalla lääkärillä. Vertaisarvioitu VV Traumapotilaat kärsivät äkillisestä vakavasta tai hengenvaarallisesta fyysisestä vammasta. Näiden potilaiden hoidossa painotetaan mahdollisimman nopeaa diagnostiikkaa ja hoitoa. Tietokonetomografia- eli TT-tekniikan viime vuosikymmenten kehitys on tehnyt siitä oleellisen osan trauma- ja monivammapotilaiden hoitoa. Potilas on perinteisesti luokiteltu monivammautuneeksi, jos hänellä on vähintään kaksi sellaista vammaa, jotka yksinään tai yhdessä aiheuttavat hengenvaaran. Vammojen vaikeusastetta ja vakavuutta voidaan arvioida erilaisilla pisteytyksillä (1 8). Yleisimmin käytetty pisteytys on ISS (injury severity score; asteikko 1 75). Sen arvo 75 tarkoittaa vammakokonaisuutta, josta ei yleensä voi selvitä hengissä. ISS:n arvoa yli 15 pistettä käytetään yleisesti vaikeasti vammautuneen potilaan määritelmänä (3,4). Traumapotilaan välittömän hoidon kulmakiviä ovat kliinisen kuvan perusteella tehtävät henkeä pelastavat toimet (kuva 1). Tällaisia ovat mm. pleuratilan kanavointi jänniteilmarinnan laukaisemiseksi ja lantiorenkaan väliaikainen stabilointi epästabiilissa lantiomurtumassa massiivisen verenvuodon tyrehdyttämiseksi. TT-kuvan merkitys kasvaa, kun hoitava kirurgi tarvitsee tämän vaiheen jälkeen lisätietoja potilaan sisäisistä, mahdollisesti henkeä uhkaavista vammoista. Sisäelinvammojen tarkassa diagnostiikassa TT-kuvaus on puutteineenkin täysin ylivertainen apuväline. Sen avulla pystytään tuottamaan nopeasti suuri määrä informaatiota, jonka saaminen samalla tarkkuudella, kustannuksilla ja nopeudella (9,10,11,12,13) ei ole mahdollista muilla keinoin. Tässä katsauksessa tarkastelemme TT:n käyttöä traumapotilaiden diagnostiikassa ja hoidos- kuva 1. Todellinen hoitotilanne potilaan hengen pelastaneen hätätorakotomian ja vitaalitoimintojen palauttamisen jälkeen. Toimenpide tehtiin TT-pöydällä potilaan hemodynamiikan äkillisesti romahdettua juuri ennen kuvantamistutkimuksia. 1639

katsaus taulukko 1. Traumapotilaiden kuvantamiskriteerit Töölön sairaalassa. Thorax-röntgen ja fast-kaikututkimus Tehdään yleensä aina (kaikille traumapotilaille pysty-thx mikäli TT-tutkimuksia ei tehdä) Lantion röntgen Tehdään ennen TT-kuvauksia, mikäli epäillään lantion alueen vammaa statuksen tai esitietojen perusteella TT-tutkimukset Kyseisen alueen TT-tutkimuksia puoltaa vammaepäily kliinisen tutkimuksen tai vammaenergian perusteella Päätöksen tutkimuksista tekee aina traumajohtaja Pään TT Alentunut tajunnantaso tai neurologiset oireet (päihtymys puoltaa kuvantamista) Ei tarvita oireettomilta (GCS 15/15, ei neurologisia oireita, ei edeltävää tajuttomuutta) Kaularangan TT Kaularankavamman epäily kliinisesti tai esitietojen perusteella Ei kuvata oireettomilta (NEXUS-kriteerit 1 ) Ligamenttivammaepäilyissä jatkotutkimuksena magneettikuvaus Kasvojen TT Kasvojen alueen vamma(t) kuvataan aina myös pään TT Suu- ja leukakirurgin konsultaation perusteella Vartalon TT Ensisijaisesti kliinisten löydösten perusteella (elintoimintojen häiriö ja/tai anatominen vamma), voidaan tehdä myös viivästetysti seurannan aikana Ei rutiinimaisesti kaikille suurienergiaisessa onnettomuudessa olleille Vammaenergian perusteella kuvantamista puoltavat päihtymys ja/tai alentunut tajunnantaso Huolellinen harkinta raskaana olevien kuvantamiselle Ns. angiovartaloprotokolla valitaan, kun potilaalla on suurienergiainen vamma sekä jokin seuraavista: Pään/kaulan alueen vamma ja alentunut tajunnan taso, keskikasvojen alueen murtuma tai kaularankamurtuma Monivammat Lantiorenkaan murtuma 1 Hoffman J, Mower W, Wolfson A, Todd K, Zucker M. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National emergency X-radiography utilization study group. N Engl J Med 2000;343:94 9. sa sekä pohdimme sen käytön riski-hyötysuhdetta. Taulukossa 1 esitetään HUS:n Töölön sairaalassa vallitsevat kuvantamistutkimusten kriteerit ja kuviossa 1 malli yli 16-vuotiaiden traumapotilaiden ensivaiheen hoidosta. Toivomme tämän katsauksen toimivan tukena traumapotilaiden hoitoa suunniteltaessa ja toteutettaessa maassamme. Tapaturmat ja tietokonetomografian käyttö Suomalaisille sattuu noin 1,2 miljoonaa fyysiseen vammaan johtavaa tapaturmaa vuosittain, ja näissä tapaturmissa kuolee noin 3 000 ihmistä (14). Vuonna 2010 tapaturmat aiheuttivat 7 % kaikista kuolemista Suomessa. Kuolleista kaksi kolmasosaa on miehiä ja noin puolet on työikäisiä. Toisaalta tapaturmaiset ja väkivaltaiset kuolemat aiheuttavat noin 20 % kaikista työikäisten ihmisten kuolemista. TT:n käyttö diagnostiikassa on länsimaissa yli 20-kertaistunut viime vuosikymmenten aikana (15,16). Perinteisiin röntgentutkimuksiin verrattuna TT:ssä potilaan saama sädeannos on suurempi (taulukko 2). Trauma-TT sisältää pään, kaularangan ja vartalon tietokonetomografiakuvauksen yhdellä kertaa, erotuksena valikoidusti tehdystä TT:stä, jossa kohteena on kulloinkin tarkasteltava ruumiinosa. Trauma- TT:ssä potilaan saama sädealtistus on keskimäärin noin 15 millisievertiä (msv), mikä vastaa noin 5 %:ia suomalaisten kumulatiivisesta koko elämän aikaisesta luonnollisesta taustasäteilyannoksesta. taulukko 2. Valikoituja säteilylähteitä ja niistä saatavia säteilyarvoja, msv (millisievert). Kaikkien röntgentutkimusten säderasitus on osin yksilöllistä, riippuen mm. potilaan koosta. TT-kuvantamisessa yksilöllinen vaihtelu on suurempaa. Tutkimus tai säteilylähde Säteily (msv) Viite Taustasäteily Suomessa 3,2 msv/vuosi Säteilyturvakeskus (STUK) Lääketieteelliset tutkimukset Suomessa 0,5 msv/vuosi/asukas STUK Keuhkojen natiivi-rtg (PA) 0,03 msv STUK Lantion natiivi-rtg 1,0 msv STUK Pään TT 1,0 msv HUS-Kuvantaminen Trauma TT (pää, kaularanka, vartalo) n. 15 msv HUS-kuvantaminen Suurimpia mitattuja taustasäteily annoksia Kerala Intia 70 msv/vuosi (17) Ramsar, Iran 260 msv/vuosi (18) Sädehoito Monikymmen- tai s atakertainen kokonaissädeannos hoitojakson aikana diagnostisiin kuvauksiin verrattuna HUS-Kuvantaminen 1640

tieteessä Kirjallisuutta 1 States JD. The abbreviated and the comprehensive research injury scales. Stapp Car Crash J 1969;13:282 94. 2 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974;2(7872):81 4. 3 Baker S, O Neill B, Haddon Jr W, Long W. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974:14:187 96. 4 Copes W, Champion H, Sacco W ym. The Injury Severity Score revisited. J Trauma 1988;28:69 77. 5 Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma 1997;43:922 5. 6 Champion HR, Sacco WJ, Copes WS ym. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29:623 9. 7 Champion HR, Sacco WJ, Hunt TK. Trauma severity scoring to predict mortality. World J Surg 1983;7:4 11. 8 Lefering R. Development and validation of the Revised Injury Severity Classification (RISC) score for severely injured patients. Eur J Trauma Emerg Surg 2009;35:437 47. 9 Stengel D, Ottersbach C, Matthes G ym. Accuracy of single-pass whole-body computed tomography for detection of injuries in patients with major blunt trauma. CMAJ 2012;184:869 76. 10 Soto J, Anderson S. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology 2012;265:678 93. 11 Salim A, Sangthong B, Martin M ym. Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006;141:468 73; discussion 473 5. 12 Ekeh A, Saxe J, Walusimbi M ym. Diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injury in the era of multidetector CT technology are results better? J Trauma 2008;65:354 9. 13 McCollough CH, Guimarães L, Fletcher JG. In defense of body CT. Am J Roentgenol 2009;193:28 39. 14 Lounamaa A, Haikonen K, toim. Suomalaiset tapaturmien uhreina 2009. Kansallisen uhritutkimuksen tuloksia. THL raportti 13/2010. www.julkari.fi/handle/10024/80294 15 Brenner D, Hall E. Computed tomography an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277 84. 16 Hansen J, Jurik AG. Analysis of current practice of CT examinations. Acta Oncol 2009;48:295 301. 17 Nair RR, Rajan B, Akiba S ym. Background radiation and cancer incidence in Kerala, India Karanagappally cohort study. Health Phys 2009;96:55 66. kuvio 1. HUS:n Töölön sairaalassa noudatettava traumapotilaiden hoitoprotokolla. Valmistautuminen Vastaanotto Ensihoito ja tutkiminen Konsultaatiot Kirurgista hoitoa vaativa elinvaurio? 1 Esim. kardiogeeninen sokki, paineilmarinta tai spinaalisokki TÖÖLÖN SAIRAALAN TRAUMATOIMINTAOHJE Traumahälytys Traumahoitaja kokoaa traumatiimin: ryhmä käy läpi ennakkoilmoituksen ja tekee ennakkovalmistelut Traumajohtajan ensiarvio potilaasta (tarvittavat välittömät toimenpiteet) Kaikki kuuntelevat hiljaa ensihoitajien raportin potilaasta Peruselintoimintojen määrittäminen ja kirjaaminen Vitaalitoimintojen varmistaminen Tarvittavat välittömät toimenpiteet (esim. pleuratilan kanavointi, lantiovyö, intubointi) Fast-uä ja thx-rtg (+lantio-rtg) Traumajohtaja pyytää anestesialääkärin arvion hemodynamiikasta (ja neurokirurgin arvion pään tt:n kiireellisyydestä) Epävakaa hemodynamiikka ja paljon verta vatsaontelossa Leikkaukseen tai angiografiaan Myöhemmin leikkaukseen Epävakaa hemodynamiikka ja ei/vähän verta vatsaontelossa Muu syy 1 Kyllä Muut leikkaushoitoa vaativat vammat Vakaa hemodynamiikka ei/vähän verta vatsaontelossa TT-tutkimukset Seuranta Ei 1641

katsaus 18 Ghiassi-Nejad M, Mortazavi SM, Cameron JR ym. Very high background radiation areas of Ramsar, Iran: preliminary biological studies. Health Phys 2002;82:87 93. 19 Bly R, Järvinen H, Korpela MH ym. Estimated collective effective dose to the population from X-ray and nuclear medicine examinations in Finland. Rad Prot Dos 2011;147:233 6. 20 Kim P, Gracias V, Maidment A ym. Cumulative radiation dose caused by radiologic studies in critically ill trauma patients. J Trauma 2004;57:510 4. 21 Ott M, McAlister J, VanderKolk WE ym. Radiation exposure in trauma patients. J Trauma 2006;61:607 9; discussion 609 10. 22 Wurmb TE, Fruhwald P, Hopfner W ym. Whole-body multislice computed tomography as the first line diagnostic tool in patients with multiple injuries: the focus on time. J Trauma 2009;66:658 65. 23 Rieger M, Czermak B, El Attal R ym. Initial clinical experience with a 64-MDCT whole-body scanner in an emergency department: better time management and diagnostic quality? J Trauma 2009;66:648 57. 24 Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM ym. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009;373:1455 61. 25 Hutter M, Woltmann A, Hierholzer C ym. Association between a singlepass whole-body computed tomography policy and survival after blunt major trauma: a retrospective cohort study. Scand J Trauma Res Emerg Med 2011;19:73. 26 Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ ym. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002;52:420 5. 27 Tieu BH, Holcomb JB, SchreiberMA. Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J Surg 2007;31:1055 64. 28 Tillou A, Gupta M, Baraff LJ ym. Is the use of pan-computed tomography for blunt trauma justified? a prospective evaluation. J Trauma 2009;67:779 87. 29 Gupta M, Schringer D, Hiatt J ym. Selective use of computed tomography compared with routine whole body imaging patients with blunt trauma. Ann Emerg Med 2011;58:407 16. 30 Mettler F. Medical effects and risks of exposure to ionizing radiation. J Radiol Prot 2012;32:N9 N13. 31 Hendee and O Connor. Radiation risks of medical imaging: separating fact from fantasy. Radiology 2012;264:312 21. 32 Ulsh BA. Checking the foundation: recent radiobiology and the linear no-threshold theory. Health Phys 2010;99:747 58. 33 Pauwels E, Bourguignon M. Cancer induction caused by radiation due to computed tomography: a critical note. Acta Rad 2011;52:767 73. Väestötasolla on osoitettu, että vaikka TT-tutkimukset kattavat vain noin 10 % kaikista tutkimuksista, niiden tuottama säteily on noin puolet kokonaissädealtistuksesta. Suomessa vastaavat osuudet ovat 8 % ja 58 % (19). TT:stä saadun sädemäärän osuus on traumapotilailla vielä tätäkin suurempi vaikeasti vammautuneilla jopa 67 % kokonaissädealtistuksesta (20,21). Suomessa tilanne on kuitenkin hyvin hallinnassa, koska lääketieteellisissä tutkimuksissa potilaiden kokonaissädealtistus on itse asiassa hieman pienentynyt kymmenen viime vuoden aikana (19). Tämä siitäkin huolimatta, että TTtutkimusten suhteellinen sädealtistusosuus on samana aikana kasvanut 20 %:sta 58 %:iin (19). Vaikuttaakin siis siltä, että Suomessa TT-tutkimusten käytön lisääntyminen on samalla vähentänyt diagnostiselta tarkkuudeltaan huonompia perinteisiä röntgentutkimuksia, ja on siltä osin ollut aiheellista ja hyvin kohdennettua. Tietokonetomografian hyöty traumapotilaalle Traumaprotokolla on strukturoitu tapa tutkia ja hoitaa traumapotilaita. Käyttämällä systemaattista protokollaa löydetään kiistatta aiempaa enemmän vammoja ja ne diagnosoidaan nopeammin (9,11,22,23). Jo pidemmän aikaa on kuitenkin kiistelty siitä, selviytyvätkö ja kuntoutuvatko potilaat paremmin traumaprotokollan ja -TT:n rutiinimaisen käytön ansiosta. Ongelmana on pitkään pidetty selkeän näytön puuttumista TT-tutkimusten todellisista hyödyistä, koska aiheesta ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Syynä on, että diagnostisia menetelmiä tutkitaan harvoin tässä asetelmassa, toisin kuin interventiotutkimuksia. Aivan viime vuosina asiasta on saatu kuitenkin runsaasti lisätietoa ja vaikuttaa siltä, että trauma-tt:n käyttö todella parantaa traumapotilaiden ennustetta ja vähentää heidän kuolleisuuttaan (22,24,25,26,27,28,29). Traumapotilaan ennuste riippuu monesta erillisestä tekijästä. Potilaiden yksilöllisen kuolleisuusriskin arvioimiseksi onkin kehitetty erilaisia mittareita (ISS, TRISS, RISC), joilla ennustetta pystytään arvioimaan tarkemmin (1 8). Retrospektiivisessa monikeskustutkimuksessa (24) selvitettiin yksilöllisten ennustemittarien (RISC, TRISS) avulla traumapotilaiden kuolleisuutta suhteessa potilaiden vammojen vakavuuteen. Samalla tutkittiin, minkälainen vaikutus trauma-tt:llä on potilaiden kuolleisuuteen. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään sen mukaan, oliko heille tehty trauma-tt- vai valikoitu TT-tutkimus. Tutkimuksessa osoitettiin, että rutiinimaisella trauma-tt-kuvantamisella vältettiin 3 5 kuolemaa jokaista sataa hoidettua potilasta kohti. Tutkimusta on kritisoitu kahdesta syystä. Ensinnäkin, valikoidusti kuvannettuja potilaita hoidettiin enemmän alemman tason traumakeskuksissa. Toiseksi, trauma-tt:llä löydetyt vähemmän merkitykselliset vammat saattoivat lisätä potilaiden kuolleisuusennustetta verrattuna valikoidusti kuvattuihin. Samansuuntaisia tuloksia saatiin toisessa retrospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jossa verrattiin kolmen eri potilasryhmän kuolleisuutta samassa sairaalassa eri ajanjaksoina ennen traumaprotokollan käyttöönottoa ja sen jälkeen (25). Ensimmäiselle ryhmälle tehtiin valikoitu kuvantaminen ennen traumaprotokollan käyttöönottoa (n = 313). Toiselle ryhmälle tehtiin valikoitu kuvantaminen protokollan käyttöönoton jälkeen (n = 223). Kolmannen ryhmän kaikille potilaille (n = 608) tehtiin traumaprotokollan mukaisesti trauma-tt-kuvaus. Kuolleisuus em. potilasryhmissä jakaantui seuraavasti: 23 %, 15 % ja 8 %. Ero oli tilastollisesti merkitsevä ja tutkimuksessa osoitettiin, että traumaprotokollan käyttö vähensi kaikkien potilaiden kuolleisuutta 2,7 % ja vaikeimmin vammautuneiden 7,1 %. TT-tutkimuksen nopeutta on pidetty eräänä perusteena sen hyödyllisyydestä. Wurmb ym. selvittivät retrospektiivisesti traumapotilaiden ensihoidon ja diagnostiikan nopeutta ennen traumaprotokollan käyttöönottoa ja sen jälkeen (22). Tutkimusryhmä kerättiin vuoden 2004 aikana potilaista, jotka hoidettiin uuden traumaprotokollan mukaisesti, ja näille potilaille tehtiin trauma-tt-tutkimus. Verrokkiryhmä koostui potilaista, jotka oli hoidettu perinteiseen tapaan vuonna 2002. Tälle ryhmälle oli tehty valikoidut TT-kuvaukset löydösten perusteella. Trauma-TT-ryhmässä diagnostiikka ja lopullinen hoitolinja olivat valmiita 41 50 minuutissa vammojen vaikeusasteesta riippumatta. Perinteisellä tavalla ja valikoidulla kuvantamisella tähän kului 29 65 minuuttia kauemmin. Keskimäärin potilaiden hoitosuunnitelma oli valmis trauma-tt-ryhmässä 33 minuuttia nopeammin kuin valikoidusti kuvatuilla. 1642

tieteessä 34 Siegel J, Stabin M. Radar commentary: use of linear no-threshold hypothesis in radiation protection regulation in the United States. Health Phys 2012;102:90 9. 35 Tubiana N, Feinendegen L, Yang C, Kaminski J. The linear no-threshold relationship is inconsistent with radiation biologic and experimental data. Radiology 2009;251:13 22. 36 Aurengo A, Averbeck D, Bonnin A ym. Dose effect relationships and estimation of the carcinogenic effects of low doses of ionizing radiation. Paris: Academie des Sciences Academie Nationale de Medicine 2005. 37 Fletcher JG, Kofler JM, Coburn JA ym. Perspective on radiation risk in CT imaging. Abdom Imaging 2013;38:22 31. 38 National Research Council, Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health risks from low levels of ionizing radiation: BEIR VII, Phase 2. Washington, DC: The National Academies Press 2006. 39 Thrall J. Radiation exposure in CT scanning and risk: where are we? Radiology 2012;264:325 8. 40 Gerber TC, Carr JJ, Arai AE ym. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advisory from the American Heart Association Committee on Cardiac Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Circulation 2009;119:1056 65. 41 Laack T, Thompson K, Kofler J ym. Comparison of trauma mortality and estimated cancer mortality from computed tomography during initial evaluation of intermediaterisk trauma patients. J Trauma 2011;70:1362 5. 42 ICRP. Radiological protection in medicine. ICRP Publication 105/2007. www.icrp.org/page.asp?id=72 43 Doshi SK, Negus IS, Oduko JM. Fetal radiation dose from CT pulmonary angiography in late pregnancy: a phantom study. Br J Radiol 2008;81:653 8. 44 Kennedy EV, Iball GR, Brettle DS. Investigation into the effects of lead shielding for fetal dose reduction in CT pulmonary angiography. Br J Radiol 2007;80:631 8. 45 Mitchell A, Jones A, Tumlin J, Kline J. Immediate complications of intravenous contrast for computed tomography imaging in the outpatient setting are rare. Acad Emerg Med 2011;18:1005 9. 46 Wang CL, Cohan RH, Ellis JH ym. Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast media reactions. Am J Roentgenol 2008;191:409 15. 47 Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, Kline JA. The incidence of contrastinduced nephropathy following contrast-enhanced computed tomography in the outpatient setting. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:4 9. 48 Boscak A, Shanmuganathan K. Splenic trauma: what is new? Radiol Clin North Am 2012;50:105 22. Tuloksen merkitys on helpommin ymmärrettävissä, kun se suhteutetaan aiempaan tutkimukseen (26), jossa tarkasteltiin kriittisten ensimmäisten kymmenten minuuttien merkitystä potilaiden ennusteen kannalta vatsanontelon sisäisen vuodon yhteydessä. Päivystyspoliklinikalla käytetty aika oli käänteisesti verrannollinen potilaiden selviytymiseen aina 90 minuuttiin saakka. Tutkijat laskivat, että jokainen päivystyksessä käytetty ylimääräinen minuutti lisäsi potilaan kuoleman todennäköisyyttä 0,35 %:lla. Tutkimuksessa oli yhteensä 243 potilasta, joista 98 menehtyi. Kuolemista 26 % tapahtui ennen 30 minuutin aikarajaa, 64 % ennen 60 minuutin aikarajaa ja 85 % ennen 90 minuutin aikarajaa. Näiden tutkimusten (22,26) perusteella voidaan siis arvioida, että trauma-tt:n käyttö nopeuttaa diagnostiikkaa ja vähentää vatsaontelon sisäisestä vuodosta johtuvaa potilaiden kuoleman todennäköisyyttä noin 12 %:lla. Keskushermostovauriot ovat traumapotilaiden yleisin kuolinsyy. Näiden potilaiden ennuste on uusien hoitokäytäntöjen myötä pikku hiljaa kohentunut, mutta edelleenkin keskushermostovauriot ovat merkittävin toipumisennustetta heikentävä tekijä. Sisäiset verenvuodot ovat toiseksi yleisin, ja usein hoidettavissa oleva, kuolinsyy (30 40 % kuolemista) (27). Vuotojen diagnostiikassa TT-kuvauksen tarkkuus ja nopeus ovat ylivertaisia muihin menetelmiin verrattuna (kuva 2). kuva 2. Monivammapotilaan trauma-tt. Kuvassa nähdään gradus IV pernavamma. Aktiivinen verenvuoto näkyy varjoainekertymänä (nuoli). Vapaaseen vatsaonteloon on vuotanut runsaasti verta, jota näkyy erityisesti maksan ympärillä (tähti). Ø TT:n käyttöä diagnostiikassa tukee myös se, että vaikeasti vammautuneiden potilaiden tajunnantaso on usein alentunut tai potilaat ovat tajuttomia. Tajuttoman potilaan kliininen tutkimus puolestaan on vammojen diagnosoimiseksi huomattavasti vaikeampaa, koska potilas ei pysty kommunikoimaan. Useissa tutkimuksissa on osoitettu parhaankin kliinisen tutkimuksen olevan diagnostisesti TT:tä epätarkempi, vaikka traumapotilas olisi tajuissaan (9,11,28, 29). Säteilyaltistus lääketieteellisissä tutkimuksissa Kaikki ihmiset altistuvat ionisoivalle säteilylle jatkuvasti mm. luonnon taustasäteilyn muodossa (taulukko 2). Ionisoivalla säteilyllä voi olla sekä deterministisiä että satunnaisia vaikutuksia kohdekudoksessa. Deterministisiä vaikutuksia ovat esimerkiksi palovammat ja luuydintoksisuus. Näiden vaikutusten näyttö on kiistatonta, ja useimpien tunnettujen vaikutusten kohdekudoskohtaiset raja-arvot ovat vähintään luokkaa 1 000 msv (21,30). Viime vuosikymmeninä on tieteellistä keskustelua käyty runsaasti lääketieteellisten tutkimusten satunnaisista karsinogeneettisistä vaikutuksista (13,15,16,21,31,32,33,34,35,36). Erityisesti Yhdysvalloissa on mediassa turhaankin nostatettu pelkoa TT-kuvauksessa saadun säteilyn syöpäriskeistä. Pahimmillaan tämä on johtanut tilanteisiin, joissa potilaan TT-kuvaus on jäänyt tekemättä tai se on tehty puutteellisesti. Tämä on puolestaan aiheuttanut todellisen riskin vääränä diagnoosina ja hoitopäätöksenä (37). Laajoista tutkimuksista huolimatta ei ole suoraa tieteellistä näyttöä sille, että alle 100 msv:n annos aiheuttaisi aikuispotilaille syöpäriskin (13,31,35). Kuviossa 2 on esitetty hypoteeseja säteilyn vaikutuksille alle 100 msv:n annoksilla. Monissa tutkimuksissa alle 100 msv:n sädealtistuksen syöpäriskiä on ekstrapoloitu BEIR VII -tutkimustulosten ja LNT (linear no threshold) -hypoteesin pohjalta (35,38). Yksittäisen potilaan tai rajatun potilasyhmän riskin laskemiseen menetelmää ei tulisi käyttää, koska se on epäluotettava ja sen on todettu yliarvioivan riskiä (31,35,36). Yhdysvalloissa diagnostisten lääketieteellisten tutkimusten ja sädehoidon turvallisuudesta vastaava sairaalafyysikkojen yhdistys on antanut asiasta lausuman. Sen mukaan lääketieteellisen kuvantamisen säteilyriskit alle 50 msv:n annoksilla yhdessä kuvauksessa ja 1643

katsaus Traumapotilaat ja säteily Traumapotilailla on huomattavasti suurentunut kuolemanriski tapaturman ja vammautumisen vuoksi, ja näin ollen myös suuremmat riskit diagnostiikassa ovat hyväksyttäviä (kuvio 3). Tätä ajatusta tukee tutkimus, jossa trauma-tt:n ja lisääntyneen säderasituksen välistä riskiä tutkittiin retrospektiivisesti (41). Tässäkin tutkikuvio 2. Yleisimmät hypoteesit lääketieteellisten säteilytutkimusten vaikutuksista aikuisten syöpäriskiin. Ionisoivan säteilyn biologisten vaikutuksia tutkivan komitean BEIR VII -tutkimuksista saatu näyttö yli 100 msv sädealtistusten syöpäriskiä lisäävästä vaikutuksesta (punaiset viivat). Suurilla sädeannoksilla syöpäriski kasvavaa lineaarisesti E, poikkeuksena leukemiat, joiden riski näyttäisi kasvavan eksponentiaalisesti D. Siniset viivat A D kuvaavat erilaisia hypoteeseja siitä miten lääketieteellisten tutkimusten tasoa olevat sädeannokset saattavat vaikuttaa syöpäriskiin. Aktiivinen pieniltä sädeannoksilta suojautuminen perustuu siihen oletukseen, että hypoteesi A pitää paikkansa. Kiistatonta näyttöä tämän tai muidenkaan hypoteesien puolesta ei ole (13,31,35,38,39). Taustasäteilyn aiheuttama riskitaso Syöpäriski kasvaa Syöpäriski pienenee sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Teemu Helkamaa, Lauri Handolin, Seppo K. Koskinen, Mika Kortesniemi, Jarkko Pajarinen: Ei sidonnaisuuksia. HYPOTEESIT A = LNT (linear no threshold) -hypoteesi B = Soluadaptiohypoteesi C = Raja-arvohypoteesi D = Eksponentiaalinen hypoteesi A B C BEIR VII - tutkimustulokset 5 msv 15 msv 100 msv 1 000 msv alle 100 msv annoksilla useammissa ly hyen ajan sisällä tehdyissä kuvauksissa ovat liian pieniä havaittaviksi ja mahdollisesti olemattomia. Ennusteita näiden annosten oletetusta syöpäriskistä ei lausuman mukaan tulisi tehdä (31). Kaikessa ionisoivaa säteilyä tuottavassa kuvantamisessa tulisi noudattaa ns. ALARA/AHARA (as low/high as reasonably achievable) -periaatteita (13,39) ja pohtia aina potilaalle kuvantamisesta aiheutuvaa riski-hyötysuhdetta. D E muksessa asiaa lähestyttiin vertaamalla tapaturmien aiheuttamaa kuolemanriskiä LNT-hypoteesin perusteella laskettuun syöpäkuolemariskiin. Tutkimukseen valittiin traumarekisteristä lievemmin vammautuneita potilaita (ISS 8, n = 642, keski-ikä 44 vuotta, 64 % miehiä). Kohtalaisen lievistä vammoista huolimatta potilaiden kuolemariski oli tapaturman vuoksi yli 6-kertainen verrattuna ikävakioituun LNT-hypoteesin mukaiseen syöpäkuolemariskiin, jonka siis tiedetään yliarvioivan riskiä (41). Raskaana oleva traumapotilas Kansainvälisen säteilysuojelukomission (IRCP) raporttien (42) mukaan tilapäisestä säteilystä aiheutuva syöpäriski suhteessa säteilyaltistukseen on suurempi lapsille kuin aikuisille. Vastasyntyneiden riski on arvion mukaan noin kolminkertainen verrattuna koko väestöön. Tämä johtuu jäljellä olevien elinvuosien määrästä ja lasten suuremmasta sädeherkkyydestä. Sikiön herkkyyden on arvioitu olevan sama kuin vastasyntyneiden. Alkiolla/sikiöllä on raskauden aikana kehitysvaiheesta riippuen myös alttius säteilyn deterministisille vaikutuksille. Esimerkiksi epämuodostumien ja neurologisten häiriöiden ilmenemiseen johtavan annoksen kynnys on noin 100 mgy (42). Raskaana olevan potilaan kuvauksessa tulee noudattaa huolellista harkintaa erityisesti silloin, kun kuvaus ulottuu lantion alueelle. Pääsääntönä kuitenkin on, että kuvaus tehdään, jos sitä tarvitaan. Lantion alueen kuvauksessa sikiön saama sädeannos on 10 50 mgy:n luokkaa. Laskennallinen lapsuusajan lisääntynyt syöpäriski on tällöin 1:200 1:1 000, kun se normaalisti on 1:500. Toisaalta, vaikka esim. 25 mgy:n annos laskennallisesti kaksinkertaistaisi lapsuudenaikaisen syöpäriskin, elinaikainen syöpäriski kasvaa alle prosentin. Sikiön saamaa annosta voidaan pienentää kuvausprotokollan optimoinnilla ja erityisesti kuvausalueen rajaamisella. Säteilyn eksponentiaalisen vaimenemisen takia voidaan todeta, että jos TT-kuvaus loppuu 10 cm:n päähän sikiöstä, pienenee sikiön annos noin 80 90 % kuvausalueen fysikaalisesta (mgy) annoksesta, kohteen geometriasta ja kuvausparametreista riippuen (43,44). Varjoaineen käyttö Osa TT-diagnostiikan riskeistä liittyy varjoaineeseen, jota käytetään kudoskontrastin pa- 1644

tieteessä TT:n käyttö ei ole riskitöntä, mutta traumapotilaiden hoidossa sen hyödyt ylittävät selvästi sen mahdolliset haitat. kuvio 3. Suhteellinen elämänaikainen kuolemanriski Suomessa 2010. Lääketieteellisten tutkimusten syöpäriskioletukset on laskettu LNT-hypoteesin (35,38) perusteella. Laatikoiden pinta-alat kuvaavat riskin suuruutta suhteessa toisiinsa (14,37,40, www.liikenneturva.fi, www.onnettomuustutkinta.fi, www.stuk.fi). Luonnollinen syöpäkuolemanriski Tapaturmat Hukkumiskuolema Passiivinen tupakointi Jalankulkijan liikenneonnettomuus 15 msv Trauma-TT 1 msv Pään TT rantamiseksi. Varjoaineet ovat sekä munuaisettä kudostoksisia, ne saattavat aiheuttaa allergisia reaktioita, munuaisten vajaatoimintaa ja johtaa pahimmillaan potilaan menehtymiseen. Varjoaineen aiheuttamien munuaisvaurioiden (kreatiniinin nousu yli 25 %) ilmaantuvuus on retrospektiivisissa tutkimuksissa ollut 24 tunnin seuranta-aikana 7 11 %:n luokkaa (45). Jodipitoisten varjoaineiden aiheuttamat vakavat haittavaikutukset ovat kuitenkin laajojen tutkimusten perusteella erittäin harvinaisia, vain luokkaa 0,001 % (46). Traumapotilailla varjoaineiden aiheuttamia haittoja ei ole tutkittu. Tuoreessa prospektiivisessa tutkimuksessa (47) selvitettiin varjoainetehosteisten TT-tutkimusten haittoja päivystyspoliklinikan potilaille (n = 633). Potilaiden keski-ikä oli 47 ± 15 vuotta. Ensisijainen päätetapahtuma oli munuaisvaurio. Vakaviksi haitoiksi luokiteltiin lääketieteellistä interventiota vaatineet komplikaatiot. Vakavien haittojen ilmaantumista seurattiin 45 vuorokautta varjoainealtistuksesta. Lieviä komplikaatioita, esim. iho-oireita, ilmeni alle 2 %:lla. Kreatiniinitason nousu yli 25 % -kriteerit täyttäviä munuaisvaurioita esiintyi 11 %:lla potilaista. Munuaisvaurioiden aiheuttamat vakavat komplikaatiot olivat harvinaisia, ja niitä todettiin vain kuudella potilaalla (0,95 %). Neljä (0,63 %) potilasta kuitenkin kuoli 45 vuorokauden seuranta-ajan sisällä. Kuolemaan johtaneiden munuaisvaurioiden ilmaantuvuus oli tässä tutkimuksessa selvästi suurempi kuin aiemmissa asiaa selvittäneissä tutkimuksissa. Tutkijat arvioivat, että varjoaineen aiheuttama kuolemanriski on suurin piirtein samaa luokkaa kuin TTkuvauksen jälkeinen elämänaikainen syöpäriski alle 40-vuotiaalla potilaalla (47). Pahimmassakin tapauksessa, lievästikin vammautuneiden potilaiden vamman aiheuttama kuolemanriski ylittää siis varjoaineen aiheuttaman kuolemanriskin vähintään 6-kertaisesti (41,47), todennäköisesti vielä huomattavasti enemmän (46). Tutkimuskriteerit ja traumaprotokolla HUS:n Töölön sairaalassa käytössä olevat tutkimuskriteerit ja traumaprotokolla ovat esitettyinä taulukossa 1 ja kuviossa 1. Nykyinen TT-laitteisto mahdollistaa hyvinkin monimuotoisen kuvantamisen vakavissa tapaturmissa, eikä yhtä ainoaa oikeaa protokollaa ole (10,48). Sen valintaan vaikuttavat ennen kaikkea potilaan hemodynaaminen tila ja vammojen sijainti. Trauma- TT:n suunnittelussa tulisikin pyrkiä mahdollisimman räätälöityyn kuvaukseen. Esimerkkinä voidaan mainita lantion alueen vakava vamma, jolloin trauma-tt:llä voidaan kuvata lantion valtimot ennen vatsan parenkyymielinten laskimovaiheen kuvausta. Jos puolestaan alaraajoissa on vakavat murskavammat, voidaan valtimovaiheen kuvaus ulottaa distaalisesti säären alueelle. Vatsan alueen vammoissa on hyödyllistä kuvata parenkyymielimet myös ns. myöhäisvaltimovaiheessa, sillä tämä parantaa verisuonivammojen, esim. pseudoaneurysmien ja AV-fistelien, diagnostiikkaa (48). Töölön sairaalassa on käytössä ns. angiovartaloprotokolla tietyntyyppisiin vammayhdistelmiin (taulukko 1). Suurin osa kuvauksista voidaankin tehdä menestyksellä kahta kolmea perusprotokollaa käyttäen ja keskeisiä perusasioita (mm. pää ilman varjoainetta, vatsan parenkyymielimet laskimovaiheessa) noudattaen ja ottaen huomioon sairaalan traumaprofiili. Lopuksi TT:llä on merkittävä rooli traumapotilaiden hoidon diagnostisena apuvälineenä. Se nopeuttaa trauma- ja monivammapotilaiden diagnostiikkaa ja parantaa ennustetta. TT:n käyttö ei ole riskitöntä, mutta jopa lievästi vammautuneiden potilaiden hoidossa sen hyödyt ylittävät selvästi sen mahdolliset haitat (41). TT ei myöskään 1645

katsaus Raskaana olevan potilaan lantion alueen kuvauksessa tulee noudattaa huolellista harkintaa. korvaa kirurgin suorittamaa kliinistä tutkimusta, joka hätätilanteissa usein jo ennen mahdollisia kuvantamistutkimuksia määrää henkeä pelastavat toimenpiteet tai potilaan välittömän siirtämisen leikkaussaliin (kuvio 1). Monivammapotilaiden hoidossa tulisi kiinnittää huomiota myös siihen, että kun keskitytään vitaalitoimintoihin ja sisäelinvammoihin, jäävät raajavammat usein ensivaiheessa vähemmälle huomiolle ja valtaosin TT:n kuvaus alueen ulkopuolelle. Myös nämä vammat tulisi kuitenkin kyetä diagnosoimaan nopeasti kliinisin tutkimuksin ja valikoiduin kuvantamistutkimuksin. Ensihoitotilanteen rauhoituttua, ja kun traumapotilas on siirretty osastolle, hänet tulisi aina tutkia uudelleen kaikkien vammojen löytämiseksi. Olisi hyvä, jos toinen radiologi katsoisi potilaan TT-kuvat läpi uudelleen (kaksoisluenta) mahdollisten huomaamatta jääneiden vammojen toteamiseksi. Traumapotilaiden TT-tutkimukset vammojen toteamiseksi tai poissulkemiseksi tulisi tehdä ennalta määritellyillä indikaatioilla sekä ALARA/AHARA -periaatteiden mukaisesti. Eri- laisten traumaprotokollien kehittäminen on tässä toimiva ratkaisu, ja näiden avulla voidaan myös välttää turhia rutiinimaisia trauma-ttkuvauksia. Traumapotilaiden diagnostiikka ei kuitenkaan saa kärsiä säteilypelon vuoksi, koska jopa lievästi vammautuneiden potilaiden kuolemanriski vamman vuoksi ylittää moninkertaisesti kuvantamisen mahdolliset riskit. Myöskään raskautta ei pidä käyttää perusteena trauma- tai monivammapotilaiden puutteelliselle diagnostiikalle silloin, kun kuvantaminen on elintoimintojen ja vammalöydösten perusteella aiheellista. Jokaisessa hoitoyksikössä on syytä tiedostaa ja keskustella nämä asiat etukäteen, jotta keskustelua ei tarvitse käydä siinä vaiheessa, kun potilasta jo hoidetaan. Lopullinen päätös potilaalle tehtävistä tutkimuksista ja hoidosta tulee jättää yksiselitteisesti potilaan hoidosta vastuussa olevalle lääkärille. Traumaprotokollan käyttö vähentää myös näitä epäselvyyksiä ja mahdollistaa kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien keskittymisen olennaiseen potilaan asianmukaisesti toteutettuun hyvään hoitoon. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Computed tomography in the diagnostics and treatment of trauma ISENTRESS, raltegraviiri 400 mg tabletti Käyttöaiheet: ISENTRESS on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä muiden retroviruslääkkeiden kanssa ihmisen immuunikatoviruksen (HIV-1) aiheuttaman infektion hoitoon aikuispotilaille. Tämä indikaatio perustuu tehoa ja turvallisuutta koskeviin tietoihin, jotka on saatu kahdesta kaksoissokkoutetusta lumevertailututkimuksesta, joissa oli mukana aikaisemmin hoitoa saaneita potilaita, ja yhdestä vaikuttavalla vertailuaineella tehdystä kaksoissokkotutkimuksesta, jossa oli mukana aikaisemmin hoitamattomia potilaita. Annostus ja antotapa: HIV-infektion hoitoon perehtyneen lääkärin pitäisi aloittaa hoito. ISENTRESSiä tulee käyttää yhdessä muiden vaikuttavien retroviruslääkkeiden kanssa. Raltegraviirin käyttö niiden potilaiden hoidossa, jotka eivät ole aikaisemmin saaneet retroviruslääkkeitä, perustuu tutkimukseen, jossa sitä annettiin yhdessä NRTI-valmisteiden kanssa. Annostus: Aikuiset: ISENTRESSin suositeltu annostus on 400 mg kaksi kertaa vuorokaudessa joko aterian yhteydessä tai tyhjään mahaan. Ruoan vaikutus raltegraviirin imeytymiseen on epävarma. Tabletteja ei pidä pureskella, murskata eikä halkaista. Iäkkäät potilaat: Tiedot ISENTRESSin käytöstä iäkkäiden potilaiden hoidossa ovat rajalliset. Siksi ISENTRESSin käytössä on noudatettava varovaisuutta tässä ikäryhmässä. Lapset ja nuoret: Turvallisuutta ja tehoa ei ole varmistettu alle 16-vuotiaiden potilaiden hoidossa. Munuaisten vajaatoiminta: Munuaisten vajaatoiminta ei edellytä annostuksen muuttamista. Maksan vajaatoiminta: Lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta ei edellytä annostuksen muuttamista. ISENTRESSin turvallisuutta ja tehoa ei ole osoitettu potilailla, joilla on vaikea maksan perussairaus. Siksi ISENTRESSin käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on vaikea maksan vajaatoiminta. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Varovaisuutta on noudatettava, jos ISENTRESSiä annetaan yhtaikaa uridiinidifosfaattiglukuronosyylitransferaasi (UGT) 1A1:n voimakkaiden induktoreiden (esim. rifampisiinin) kanssa. Rifampisiini pienentää raltegraviirin pitoisuutta plasmassa. Jos yhteiskäyttö rifampisiinin kanssa on välttämätöntä, voidaan harkita ISENTRESS-annoksen kaksinkertaistamista. Myopatiaa ja rabdomyolyysiä on raportoitu. Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on aikaisemmin ollut myopatia tai rabdomyolyysi tai joilla on altistavia tekijöitä, kuten muu lääkitys, joka on liitetty näihin tiloihin. Vaikeita, mahdollisesti hengenvaarallisia, ja kuolemaan johtavia ihoreaktioita on raportoitu potilailla, jotka käyttävät ISENTRESS-valmistetta, useimmissa tapauksissa samanaikaisesti muiden näihin reaktioihin yhdistettyjen lääkevalmisteiden kanssa. Näitä reaktioita ovat mm. Stevens-Johnsonin oireyhtymä sekä toksinen epidermaalinen nekrolyysi. ISENTRESSvalmisteen ja muiden epäilyksenalaisten lääkeaineiden käyttö on lopetettava välittömästi, jos ilmaantuu vaikeiden ihoreaktioiden tai yliherkkyysreaktioiden merkkejä tai oireita (näitä voivat olla esim. vaikea ihottuma tai ihottuma, johon liittyy kuume, yleinen huonovointisuus, väsymys, kipu lihaksissa tai nivelissä, rakkuloita, leesioita suussa, sidekalvotulehdus, kasvojen turvotus, maksatulehdus, eosinofilia tai angioedeema). Muut varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet; ks. valmisteyhteenveto. Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset: Ks. valmisteyhteenveto. Raskaus ja imetys: Ei ole olemassa tarkkoja tietoja raltegraviirin käytöstä raskaana olevilla naisilla. Ei tiedetä, erittyykö raltegraviiri äidinmaitoon. Retroviruslääkkeiden raskaudenaikaisen käytön rekisteri: Raskauden aikana ISENTRESSiä vahingossa saaneiden äitien ja lasten voinnin seuraamista varten on perustettu retroviruslääkkeiden raskaudenaikaisen käytön rekisteri (Anti-retroviral Pregnancy Registry). Lääkäreitä kehotetaan ilmoittamaan potilaat tähän rekisteriin. Haittavaikutukset: ISENTRESSin turvallisuusprofiili perustui yhdistettyihin turvallisuustietoihin kahdesta vaiheen III kliinisestä tutkimuksesta, joissa oli mukana aikaisemmin hoitoa saaneita potilaita, ja yhdestä vaiheen III kliinisestä tutkimuksesta, jossa oli aikaisemmin hoitamattomia potilaita. Aikaisemmin hoitoa saaneiden potilaiden yhdistetyssä analyysissä haittavaikutuksista johtuneita hoidon keskeyttämisiä oli ISENTRESSiä + optimoitua peruslääkehoitoa saaneessa haarassa 3,9 % ja lumevalmistetta + optimoitua peruslääkehoitoa saaneessa haarassa 4,6 %. Aikaisemmin hoitamattomilla potilailla haittavaikutuksista johtuneita hoidon keskeyttämisiä oli ISENTRESSiä + emtrisitabiinia (+) tenofoviiria saaneessa haarassa 4,6 % ja efavirentsiä + emtrisitabiinia (+) tenofoviiria saaneessa haarassa 8,5 %. Yleisimmin ( 1/100, <1/10) raportoidut haittavaikutukset: Heikentynyt ruokahalu, poikkeavat unet, painajaisunet, unettomuus, heitehuimaus, päänsärky, kiertohuimaus, vatsan pingotus, vatsakipu, ripuli, ilmavaivat, pahoinvointi, oksentelu, ihottuma, voimattomuus, uupumus, kuume, alaniiniaminotransferaasiarvo kohonnut, epätyypillisiä lymfosyyttejä, aspartaattiaminotransferaasiarvo kohonnut, veren triglyseridiarvot kohonneet, lipaasiarvo kohonnut, kohonut haimaperäisen amylaasin pitoisuus veressä. Reseptilääke. Ei SV-korvattavuuden piirissä. Pakkaus ja hinta (TOH 12/2012): ISENTRESS 400 mg 60 tablettia 608,70 e. Lisätietoja: Valmisteyhteenveto (tekstin muuttamispäivämäärä 25.10.2012), Pharmaca Fennica tai MSD, Keilaranta 3, 02150 Espoo, puh. (09) 804 650 Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen hoidon aloittamista, www.msdinfo.fi Copyright 2013 Merck Sharp & Dohme Corp., Merck & Co., Inc:n tytäryhtiö, Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. 05-2015-INFC-1084031-0000 1646

tieteessä english summary Teemu Helkamaa M.D. Ph.D. Helsinki Univesity Central Hospital, Töölö Hospital teemu.helkamaa@hus.fi Lauri Handolin Seppo K. Koskinen Mika Kortesniemi Jarkko Pajarinen Computed tomography in the diagnostics and treatment of trauma Background Accidental deaths account for approximately 7% of total mortality in Finland. Contrast-enhanced whole-body computed tomography (CT) also called pan-scan or trauma CT is an essential part of the diagnostics and contemporary treatment of trauma patients. The use of CT as primary diagnostic tool has increased substantially during the last few decades around the world. This has led to increasing discussion about the possible radiation risks. However, during recent years many well designed studies have addressed this issue and provided new information about the radiation risks associated with medical imaging. This has led to some important changes in academic literature and policies concerning the use of CT for diagnostic purposes especially in patients with multiple trauma. Methods Our aim was to provide an updated review of the literature concerning use of CT in modern trauma care. We also looked at a trauma protocol used by HUS Töölö Hospital (Level I trauma center) and suggestions for trauma patient care policies and especially the use of CT in the workup of adult trauma patients in Finland. Conclusions According to the literature CT is by far the fastest and most accurate diagnostic tool in trauma patient care. Regular use of trauma CT and trauma protocols improves the diagnostic accuracy, shortens the diagnostic time, and decreases mortality among severely injured patients. Complications associated with the use of CT for diagnostic purposes are rare and the current literature indicates that radiation risks have been overestimated in the past. In fact, the current view is that risks of medical imaging at adult patient doses below 50 msv for single procedures or 100 msv for multiple procedures over short time periods are too low to be detectable and may even be nonexistent. Furthermore, even in patients with intermediate-risk injuries the mortality risk from trauma is many times higher compared to the estimated risk of radiation-induced cancer mortality. Hospitals treating trauma patients regularly should create pre-planned trauma protocols and these protocols should be approved by all involved in patient care so that no unnecessary discussions are required during patient care and everyone involved can concentrate on the essential task saving lives of severely injured patients. 1646a