Terveysfoorumi 2015 Vaikuttavuustutkimus laadun takeena Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö
Sidonnaisuudet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, ylilääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito toimittaja Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmän jäsen Cochrane Back Review Group Editorial Board, jäsen 17.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Esitelmän runko Arkivaikuttavuuden lääketiede kaiken vaikuttavuuden perusta Satunnaistetut kokeet (RCT) ja vertaiskontrolloidut kokeet (BCT - uusi käsite) kattavat kaiken vaikuttavuustutkimuksen Satunnaistetut kokeet: kaksi esimerkkiä Vertaiskontrolloitu koe: avainasiat Vertaiskontrolloitu koe: esimerkit kliinisestä ja järjestelmään kohdistuvasta tutkimuksesta Johtopäätökset 17.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106.
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskontrolloidut kokeet Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Satunnaistetut kokeet Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 17.3.2015 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Satunnaistetut kokeet Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 17.3.2015 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Satunnaistetut kokeet - tutkimuskysymyksiä Can it work? - efficacy (vaikuttavuus ideaaliolosuhteissa = "teho") Does it work? - effectiveness ("vaikuttavuus" rutiiniolosuhteissa) Is it worth it (cost-effectiveness)? - efficiency (kustannusvaikuttavuus = "tehokkuus")
Teppo Järvinen 2014!
Teppo Järvinen 2014
Conclusions Teppo Järvinen 2014
Satunnaistetut kokeet - tutkimuskysymyksiä Can it work? - efficacy (vaikuttavuus ideaaliolosuhteissa = "teho") Does it work? - effectiveness ("vaikuttavuus" rutiiniolosuhteissa) Is it worth it (cost-effectiveness)? - efficiency (kustannusvaikuttavuus = "tehokkuus")
Intensity of pain VAS 0-10 (mean) 7 6 5 Bed rest Exercise Ordinary activity 4 3 2 * 1 0 0 3 vk 12vk * Statistically significant difference (95% CI)
Duration of sick-leave (mean) Days 10 9 8 7 6 5 4 * * * * 3 2 1 0 3 wk 12 wk * Statistically significant difference (95% CI)
CONCLUSIONS Avoidance of bed rest and an attempt to maintain ordinary activity within the limits permitted by the back pain leads to a more rapid recovery and to substantially shorter sickleaves than two days of bed rest or back-mobilizing exercises. Widespread use of this approach in clinical practice would lead to substantial monetary savings.
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskontrolloidut kokeet Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 17.3.2015 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskontrolloitu koe (Benchmarking Controlled Trial) Vertaiskontrolloitu koe (Benchmarking Controlled Trial; BCT) on uusi käsite, joka kattaa kaikki havainnoivat vaikuttavuustutkimukset. Vertaiskontrolloidut kokeet selvittävät potilaaseen kohdistuvan kliinisen työn tai sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuutta. Tutkimusasetelma perustuu vertaisarviointiin samankaltaisia potilaita hoitavien terveyspalvelujen tuottajien välillä. Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
Vertaiskontrolloitu koe (BCT) Havainnoiville vaikuttavuustutkimuksille ei ole aiemmin julkaistu määritelmää eikä laadun arvioinnin kriteeristöä. Menetelmällisen laadun arvioinnin kriteeristöä testattiin tuoreilla johtavissa lääketieteen lehdissä julkaistuilla artikkeleilla. Lancetissa ja New England Journal of Medicinessä julkaistuista artikkeleista valittiin viisi kliinistä ja viisi järjestelmätason tutkimusta. Alkuperäistutkimuksissa oli menetelmällisiä heikkouksia, joita on mahdollista vähentää. Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
RCT vs BCT Vertaiskontrolloidut kokeet täydentävät satunnaistettujen vaikuttavuustutkimusten (Randomized Controlled Trial; RCT) tuottamaa näyttöä lääketieteellisten ja hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuudesta. Hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuutta voidaan usein selvittää ainoastaan vertaiskontrolloidulla kokeella (BCT). Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
Vertaiskontrolloidut kokeet Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
EuroHOPE-hanke aivoinfarktin hoitoketjujen vaikuttavuus EuroHOPE-hankkeen tulokset kuuden maan vertailusta osoittavat suuria eroja aivoinfarktiin kuolevuudessa. Potilaista menehtyi vuoden kuluessa: Unkarissa 31%, Skotlannissa 28%, Hollannissa 23%, Suomessa ja Ruotsissa 20%. Pienin kuolleisuus oli Italiassa (Torinon ja Rooman alueet), noin 16%. Kaikissa maissa kuolevuudessa oli suuria alueellisia eroja. Unkarissa erot olivat jopa 14-prosenttiyksikköä, Suomessa ja Italiassa 10-, Skotlannissa ja Ruotsissa 9- ja Hollannissa 7-prosenttiyksikköä. Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE register study. Eur J Neurol, 2015;22:221 418
EuroHOPE-hanke. Vuoden kuolevuus aivoinfarktiin maittain ja alueittain. Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE register study. Eur J Neurol, 2015;22:221 418
Vertaiskontrolloidut kokeet Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
Tausta ja tavoitteet Lahden kaupunginsairaalan perustettiin vuonna 2006 moniammatillinen ortopedinen kuntoutusosasto. Toiminnan vaikutusta kuntoutettavien ennusteeseen selvitettiin PERFECTaineiston indikaattorein. Vertailualueiksi valittiin muun Päijät-Hämeen kunnat ja muun Suomen alue. Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 17.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Tulokset Lahtelaisten potilaiden kotiutuminen oli nopeampaa kuin muilla päijäthämäläisillä: 30 päivän kuluessa murtumasta ero 29 prosenttiyksikköä (p<0.001) Vuoden hoitopäivien määrä oli 23 päivää pienempi (p=0.009), kun kuolleisuuden vaikutus oli huomioitu. Seurantavuoden potilaskohtaiset sairaala- ja laitoshoitokustannukset olivat Lahdessa keskimäärin 5126 euroa pienemmät kuin muualla Päijät-Hämeessä (p=0.002). Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 17.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Johtopäätökset PERFECT-aineiston indikaattorit soveltuivat hyvin Lahdessa tapahtuneen lonkkakuntoutuksen keskittämisen vaikutusten arviointiin ja näitä indikaattoreita voidaan hyödyntää laajemminkin lonkkamurtumapotilaiden hoidon tuloksellisuutta arvioitaessa. Viiveettömällä leikkaushoidolla sekä hyvin organisoidulla hoitoketjulla ja geriatrisella jatkokuntoutuksella on mahdollista lisätä lonkkamurtumapotilaiden hoidon vaikuttavuutta. Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 17.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Vaikuttavuustutkimus laadun takeena - Johtopäätökset
Johtopäätökset Vaikuttavuustutkimukset ovat joko satunnaistettuja tai vertaiskontrolloituja kokeita RCT tai BCT. Satunnaistetut kokeet ovat luotettavuudeltaan ylivoimaisia ja niiden yleistettävyys voi parhaimmillaan olla universaalia. Useimmiten ne kuitenkin yliarvioivat hoidon vaikuttavuutta. Vertaisarvioidut kokeet voivat arvioida koko hoitoketjun toimintaa arjen olosuhteissa. Niiden merkitys on suuri hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuuden osoittamisessa.
Johtopäätökset Vertaiskontrolloidut kokeet tulee priorisoida korkealle ja niiden tuottamia tuloksia pitää aktiivisesti käyttää kliinisessä, organisaatiotason ja valtakunnallisessa päätöksenteossa
Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskontrolloidut kokeet Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Satunnaistetut kokeet Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Kaikki neljä tasoa tarvitaan vaikuttavuuden lisäämiseen! 17.3.2015 Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Kiitos!