Liikenteenohjausjärjestelmän turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala www.safetyadvisor.fi fi matti.katajala@safetyadvisor.fi +358 44 5301230 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 1
Rautatieliikenteen ohjaus Ennalta suunniteltu prosessi Paljon muuttujia Automaatiota Manuaalista ohjausta Tiedon käsittelyä Päätöksentekoa Ulkoisia paineita Turvakriittisiä toimintoja Turvatoimintojen ohituksia Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 2
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 3
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 4
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 5
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 6
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 7
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 8
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 9
ONNETTOMUUSTUTKINTA TULEE PAIKALLE Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 10
Paikkatutkinta Kokonaiskuva tilanteesta Silminnäkijöiden havainnot Tapahtumapaikan dokumentointi Mittaukset Valokuvat Videot Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 11
Mitä etsitään junasta? Junaan liittyvät tapahtumatiedot rekisteröintilaitteelta Kuljettajan j toimenpiteet Nopeus ajan funktiona Jarrutukset Kulunvalvonnan tapahtumat baliisit ohjaukset Junan valvonnat Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 12
Mitä tutkitaan ohjausjärjestelmästä? Modernit turvalaitteet li ja SCADA tuottavat aikaleimattuja tapahtumatiedostoja Junan liikkeet raiteistolla Turvalaitejärjestelmän j toiminnot Ohjauskomennot Järjestelmän viat ja ilmoitukset Play back videot käyttöliittymästä Mutta Kaikki eivät ole moderneja (vielä) Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 13
Mitä tutkitaan viestinnästä? Junaliikenteen ohjaukseen liittyvän viestinnän tallenteet Liikenteenohjaajien välinen viestintä Liikenteenohjaajan ja veturinkuljettajan välinen viestintä Liikenteenohjaajan ja ratatyön välinen viestintä Ennakkosuunnittelu (ETJ) Ratatyö (RT) Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 15
Kuuleminen osana tutkintaa Tapahtumissa on mukana ihmisiä, joilla on subjektiivinen kuva omista toimenpiteistä muiden toimenpiteistä mielipiteitä järjestelmistä menetelmistä johtamisesta Kuulemisilla luodaan kuvaa tapahtumista mahdollisimman monen kokemuksen kautta Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 18
Tutkintaraportti Onnettomuuden syy ei syyllinen Määritetty prosessi Suositukset vastaavien tapahtumien välttämiseksi ä s Määrämuotoinen julkinen raportti www.onnettomuustutkinta.fi Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 19
Seuranta Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 20
Onnettomuustutkintakeskus Onnettomuustutkintakeskus (lyh. OTKES; ruots. Centralen för undersökning av olyckor; engl. Accident Investigation Board Finland) tutkii Suomessa tapahtuneet suuronnettomuudet sekä niiden lisäksi kaikki ilmailu, vesiliikenne ja raideliikenneonnettomuudet d sekä niiden vaaratilanteet. Oikeusministeriön alainen Riippumaton tutkintaelin Pienivakituinen organisaatio Laaja joukko avustavia tutkijoita WEB: www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkinnassa selvitetään: onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Tutkinnasta laaditaan tutkintaselostus, jossa esitetään edellä mainitut asiat sekä lisäksi suositukset vastaavanlaisten onnettomuuksien estämiseksi. Onnettomuustutkinnan (turvallisuustutkinnan) tarkoitus on parantaa turvallisuutta ja ehkäistä vastaavanlaisia onnettomuuksia. Tutkinnan tarkoitus ei ole ottaa kantaa vastuu, vahingonkorvaus tai syyllisyyskysymyksiin. Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 21
Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 25
Riskien toteutuminen uusi ratapiha puutteellinen varustus puutteelliset ohjeet uudet laitteet puutteellinen viestintä SUISTUMINEN riittämätön tähystys häiriöllinen ympäristö Swiss cheese model, James Reason erään suistumisen analyysissä, mk/2009 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 36
Functional Safety Certification Course http://www.safetyadvisor.fi/news.shtml fi/news shtml Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 37