turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala Safety Advisor Oy

Samankaltaiset tiedostot
Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND

Siviili-ilmailun onnettomuusja vaaratilannetutkinta

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR

Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Onko monimutkaistuva rautatieympäristö uhka turvallisuudelle?

Ismo Aaltonen.

Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

Onnettomuustutkintakeskuksen katsaus

Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Metrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa Tutkintaselostuksen R julkistaminen TERVETULOA!

Vakavien onnettomuuksien tutkinta

OTKESin palontutkinnat, suositukset ja niiden toteutuminen

Vaaratilanne junaliikenteessä Kouvolan ratapihalla

Virheellinen kulkutie Kuopiossa

Junamiehen loukkaantuminen vaihtotyössä Haminan ratapihalla

Tavarajunan kahden vaunun suistuminen kiskoilta Parikkalassa

1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4

Säiliövaunujen suistuminen kiskoilta Akonniemen satamaraiteella Varkaudessa

Rataverkon haltijuus. Suomen Satamaliitto Taisto Tontti

Lähtevän tavarajunan ensimmäisen vaunun ensimmäisen telin suistuminen Siilinjärvellä

Tavarajunan kahden vaunun suistuminen Riihimäen tavararatapihalla

Vaaratilanne junaliikenteessä Hyvinkään ja Jokelan välillä

Mitä onnettomuuksista opitaan vai opitaanko? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Säiliövaunun suistuminen kiskoilta Tampereen varikon raiteella

Osastonjohtaja Heli Koivu

Rakennussortumat. Kai Valonen, Onnettomuustutkintakeskus

Vaaratilanne junaliikenteessä Vilppulassa


Vakavien onnettomuuksien ja poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta Suomessa

Virheellinen kulkutie Uudessakylässä

Raportti. Virheellinen kulkutie Laihialla R2015-S1-13

HE 147/1996 vp ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Virheellinen kulkutie Hyvinkäällä

Virheellinen kulkutie Kouvolassa

Vaaratilanne junaliikenteessä Lielahdessa

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Johdanto

Rataturvallisuudesta oppia katurakentamiseen. Jussi Takamaa

Saapuvan tavarajunan kolmen vaunun suistuminen Tampereella Viinikan ratapihalla

Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Vähässäkyrössä

Mikä on onnettomuus. Usein ennalta arvaamaton tapahtuma Tiedostetaan riskit. Monta syytä usein

U 86/2009 vp. Viestintäministeri Suvi Lindén

Onnettomuustutkintaraportti dnro 968/ /2016

Työntekijän loukkaantuminen Kemissä

Työntekijän jääminen peruuttavan junan alle Helsingissä

Henkilöjunan ja traktorikaivurin törmäysvaara Helsingin ratapihalla

Käyttötoiminta ja liikenteenhallinta rautatiejärjestelmässä

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja

Käyttötoiminta ja liikenteenhallinta rautatiejärjestelmässä

Palontutkinnan tulosten hyödyntäminen pelastuslaitoksella. Janne Rautasuo

Onnettomuudet ja vaaratilanteet vaarallisten aineiden kuljetuksissa rautateillä. Liikenteen analyysit Suppea analyysi Ville Vainiomäki

Virheellinen kulkutie Ruukissa

Virheellinen kulkutien Joutsenossa

Toimialan onnettomuudet 2013

Sisältö. LIIKENNEVIRASTO Ohje 2 (8) LIVI/1686/ / MÄÄRITELMIÄ SOVELTAMISALA... 4

Vaihtotyöyksikön ja kuorma-auton yhteentörmäys tasoristeyksessä Sörnäisissä

Liikenne- ja viestintäministeri Susanna Huovinen

Vaaratilanne junaliikenteessä Kontiomäen asemalla

Johtava tutkija Kai Valonen. Turvallisuustutkinnassa käytetyt onnettomuusanalyysimallit ja tutkinnan vaikuttavuuden arviointi

Ultrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013


Kotimaan matkustaja-alusliikenne Johtava tutkija Risto Haimila

Virheellinen kulkutie Riihimäellä

Sisältö. LIIKENNEVIRASTO Ohje 2 (5) Dnro 3899/1000/ MÄÄRITELMIÄ PUHETALLENTEIDEN LUOVUTTAMISTA KOSKEVA LAINSÄÄDÄNTÖ...

Toimialan onnettomuudet 2014

Tasoristeysonnettomuus Siilinjärvellä

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Merenkulun turvallisuusindikaattorit

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015

1 YLEISTÄ TYÖMAASUUNNITELMA... 8

Toimialan onnettomuudet 2009

Tavaravaunun suistuminen kiskoilta Lauritsalassa

Veturien yhteentörmäys Kotkassa Mussalon ratapihalla

SÄÄDÖSKOKOELMA. 525/2011 Turvallisuustutkintalaki. Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 1 luku

Julkinen Teknisen sääntelyn vaikeus case komposiittijarruanturat

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Jyväskylän lentoaseman läheisyydessä

Palvelutasopäätös ja onnettomuuksien ehkäisy

Junamiehen loukkaantuminen vaihtotyössä Raumalla

LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKIJALAUTAKUNTA LAPISSA

AJANKOHTAISTA ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSESTA

Junien kulunvalvonnan häiriötilannehallinta JKV- ja ERTMS/ETCS-järjestelmien yhteiskäytössä

Ultrakevyen lentokoneen lento-onnettomuus Orivedellä

Diplomityö, joka on jätetty opinnäytteenä tarkastettavaksi diplomi-insinöörin tutkintoa varten Espoossa

Vaaratilanne sillanmaalaustyömaalla Hämeenlinnassa

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Ilmailun turvallisuusindikaattorit

SISÄLLYS. N:o 78. Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista puolustusvoimissa

Vaaratilanne junaliikenteessä Kirkkonummen ja Masalan asemien välillä

alkaen toistaiseksi

Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2009

Osastonjohtaja j Heli Koivu

Määräys varautumisesta kemikaalionnettomuuksiin

Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa

Inhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä

Työvaunun suistuminen kiskoilta Saunakalliossa

Vaaratilanne junaliikenteessä Oulussa

Rautatiejärjestelmän liikenneturvallisuustehtävien koulutusohjelmat

RUMA -järjestelmä. Ratatöiden mobiilialusta

Kaivinkoneiden yhteentörmäys Vihannin ja Tuomiojan välillä

Transkriptio:

Liikenteenohjausjärjestelmän turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala www.safetyadvisor.fi fi matti.katajala@safetyadvisor.fi +358 44 5301230 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 1

Rautatieliikenteen ohjaus Ennalta suunniteltu prosessi Paljon muuttujia Automaatiota Manuaalista ohjausta Tiedon käsittelyä Päätöksentekoa Ulkoisia paineita Turvakriittisiä toimintoja Turvatoimintojen ohituksia Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 2

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 3

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 4

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 5

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 6

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 7

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 8

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 9

ONNETTOMUUSTUTKINTA TULEE PAIKALLE Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 10

Paikkatutkinta Kokonaiskuva tilanteesta Silminnäkijöiden havainnot Tapahtumapaikan dokumentointi Mittaukset Valokuvat Videot Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 11

Mitä etsitään junasta? Junaan liittyvät tapahtumatiedot rekisteröintilaitteelta Kuljettajan j toimenpiteet Nopeus ajan funktiona Jarrutukset Kulunvalvonnan tapahtumat baliisit ohjaukset Junan valvonnat Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 12

Mitä tutkitaan ohjausjärjestelmästä? Modernit turvalaitteet li ja SCADA tuottavat aikaleimattuja tapahtumatiedostoja Junan liikkeet raiteistolla Turvalaitejärjestelmän j toiminnot Ohjauskomennot Järjestelmän viat ja ilmoitukset Play back videot käyttöliittymästä Mutta Kaikki eivät ole moderneja (vielä) Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 13

Mitä tutkitaan viestinnästä? Junaliikenteen ohjaukseen liittyvän viestinnän tallenteet Liikenteenohjaajien välinen viestintä Liikenteenohjaajan ja veturinkuljettajan välinen viestintä Liikenteenohjaajan ja ratatyön välinen viestintä Ennakkosuunnittelu (ETJ) Ratatyö (RT) Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 15

Kuuleminen osana tutkintaa Tapahtumissa on mukana ihmisiä, joilla on subjektiivinen kuva omista toimenpiteistä muiden toimenpiteistä mielipiteitä järjestelmistä menetelmistä johtamisesta Kuulemisilla luodaan kuvaa tapahtumista mahdollisimman monen kokemuksen kautta Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 18

Tutkintaraportti Onnettomuuden syy ei syyllinen Määritetty prosessi Suositukset vastaavien tapahtumien välttämiseksi ä s Määrämuotoinen julkinen raportti www.onnettomuustutkinta.fi Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 19

Seuranta Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 20

Onnettomuustutkintakeskus Onnettomuustutkintakeskus (lyh. OTKES; ruots. Centralen för undersökning av olyckor; engl. Accident Investigation Board Finland) tutkii Suomessa tapahtuneet suuronnettomuudet sekä niiden lisäksi kaikki ilmailu, vesiliikenne ja raideliikenneonnettomuudet d sekä niiden vaaratilanteet. Oikeusministeriön alainen Riippumaton tutkintaelin Pienivakituinen organisaatio Laaja joukko avustavia tutkijoita WEB: www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkinnassa selvitetään: onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Tutkinnasta laaditaan tutkintaselostus, jossa esitetään edellä mainitut asiat sekä lisäksi suositukset vastaavanlaisten onnettomuuksien estämiseksi. Onnettomuustutkinnan (turvallisuustutkinnan) tarkoitus on parantaa turvallisuutta ja ehkäistä vastaavanlaisia onnettomuuksia. Tutkinnan tarkoitus ei ole ottaa kantaa vastuu, vahingonkorvaus tai syyllisyyskysymyksiin. Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 21

Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 25

Riskien toteutuminen uusi ratapiha puutteellinen varustus puutteelliset ohjeet uudet laitteet puutteellinen viestintä SUISTUMINEN riittämätön tähystys häiriöllinen ympäristö Swiss cheese model, James Reason erään suistumisen analyysissä, mk/2009 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 36

Functional Safety Certification Course http://www.safetyadvisor.fi/news.shtml fi/news shtml Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 37