HOITAJIEN KOKEMUKSIA SYÖPÄKIVUN HOIDOSTA

HOITAJIEN KOKEMUKSIA SYÖPÄKIVUN HOIDOSTA Heli Juntunen / Katja Sundström Opinnäytetyö Syksy 2000 Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö

OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU / ALPPIKADUN YKSIKKÖ Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sosiaali- ja terveysalan AMK- tutkinto / sairaanhoitaja Heli Juntunen Katja Sundström Hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidosta Helsinki 2000 Sivuja 49, liitteitä 6 kpl Opinnäytetyömme tarkoituksena on kerätä hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidosta heidän työskennellessään terveydenhuollon alan ammattilaisina. Tutkimuksessamme haimme vastausta seuraavaan tutkimusongelmaan: miten hoitajat kokevat syöpäkivun hoidon arvioinnin, toteutuksen ja riittävyyden. Opinnäytetyömme on kvalitatiivinen ja lähestymistapa fenomenologinen. Tutkimusaineistomme kerättiin puolistrukturoiduilla haastattelulomakkeilla viikoilla 38-41 syksyllä 2000. Tutkimus toteutettiin neljässä eri syövän hoitoa toteuttavassa hoitoalan yksikössä pääkaupunkiseudulla. Kussakin yksikössä hoitajia pyydettiin avoimien kysymysten avulla kertomaan kokemuksistaan syöpäkivun hoidosta. Haastattelulomakkeita palautettiin kaikkiaan 32 kappaletta 55:stä. Analysoimme aineiston teemoittelemalla, jakaen sen kolmeen pääteemaan käyttäen samaa rajausta kuin tutkimusongelmassa. Käsittelemme opinnäytetyömme teoreettisessa osassa syöpäkipua, sen hoitoa sekä hoitajan toimintaa. Lisäksi käsittelemme teoriaosuudessa niitä keinoja, joilla hoitaja voi toteuttaa ja edistää syöpäkivun hoitoa. Tuloksien mukaan hoitajat kokivat tärkeimmiksi syöpäkivun hoidossa keskustelemisen, kuuntelemisen, lääkehoidon, non-verbaalisen viestinnän sekä ohjauksen ja neuvonnan. Tuloksista käy ilmi, että suurin osa hoitajista kokee syöpäkivun hoidon olevan tällä hetkellä riittävää, mutta toivovat sen vielä parantuvan. Tärkeimmiksi kehittämisalueiksi mainittiin psyykkisen kivun huomioiminen sekä omaisten mukaan ottaminen hoitoon. Edellä mainitut tutkimustulokset tuovat esiin hyväksi koetut asiat ja kehittämisalueet syöpäkivun hoidossa. Näihin tulee kiinnittää huomiota kehitettäessä hoitotyön laatua. Asiasanat: fenomenologia, hoitaja, hoito, kipu, syöpä Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulun kirjasto, Helsingin Alppikadun yksikkö.

ABSTRACT Diaconia Polytechnic in Finland, Helsinki Alppikatu Training Unit. Authors: Juntunen, Heli and Sundström, Katja Title: Nurses Experiences of Cancer Pain Relief Date: Autumn 2000, Helsinki Pages: 49 Appendices: 6 The aim of this thesis is to find out about the experiences of nurses in cancer pain relief while working as professionals in health care. The study is qualitative and the approach is phenomenological. The study material was gathered from four different care units in Helsinki, Finland. In every unit, nurses were asked to tell of their own experiences with cancer pain relief. 55 questionnaires with seven open questions were sent out, and 32 returned. The data was analysed by dividing the material into three themes; the assessment of cancer pain, the implementation of cancer pain relief and the sufficiency of cancer pain relief. In the theoretical section, cancer pain and its treatment were looked at from the nurse s point of view. Also handled were the methods which nurses can use now and in the future to improve cancer pain treatment. The results of the study indicate that most of the nurses feel that the most important methods in treatment are conversation with the patient, listening, medical care, nonverbal communication and guidance. Cancer pain treatment was thought to be sufficient, although with room for improvement. The main areas of improvement should be in the taking care of the psychic pain and in family guidance. Using the experiences of the nurses as a guideline, the results can be used to locate the areas of cancer pain treatment which need improvement. Key words: cancer, nurse, pain, phenomenology, treatment Filed and stored at: Diaconia Polytechnic Library, Alppikatu Training Unit, Helsinki

SISÄLLYS I 1 JOHDANTO 2 2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 4 2.1 Syöpäkivun patofysiologiaa 4 2.2 Kivun hoito 8 2.2.1 Syöpäkivun lääkehoito 12 2.2.2 Kivunhoidon kehittäminen 14 2.3 Hoitaja kivun arvioijana 16 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMA 22 4 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT 23 5 TUTKIMUKSEN ETIIKAN TARKASTELUA 24 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 26 6.1 Tutkimusaiheen valinta 26 6.2 Tutkimushenkilöt 26 6.3 Aineiston keruu 27 6.4 Aineiston analysointi 28 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET 30 7.1 Hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidon 30 arvioinnista 7.2 Hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidon 31 toteutuksesta

II 7.3 Hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidon 33 riittävyydestä 8 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS 38 9 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 41 LÄHTEET 45 LIITTEET

2 1 JOHDANTO Suomessa todetaan vuosittain noin 20 000 uutta syöpätapausta, lukumäärä on tähän saakka kasvanut lähes kolmanneksella viiden vuoden välein. Tärkeä syy tähän on ikääntyneiden ihmisten lukumäärän lisääntyminen väestössä. Syöpä on yleensä vanhempien ikäluokkien sairaus. Suomen Syöpärekisterin mukaan noin 60 % uusista syöpätapauksista havaitaan yli 65-vuotiailla, 35 % 40-65-vuotiailla ja alle viisi prosenttia alle 40-vuotiailla. Vajaa prosentti uusista syöpätapauksista todetaan alle 15-vuotiailla. Yleisin syöpä naisilla on rintasyöpä ja miehillä eturauhassyöpä, ruuansulatuselimistön syöpä sekä keuhkosyöpä. Elinaika taudin toteamisen jälkeen riippuu paljon siitä, mikä syöpä on kyseessä. (Huovinen 2000, 31; Eriksson & Kuuppelomäki 2000, 12-13.) Syöpä aiheuttaa kipua ensioireena noin neljännekselle potilaista ja taudin edetessä kivut lisääntyvät (Kalso & Vainio 1993, 11). Tämän tutkimuksen kohderyhmänä ovat hoitajat, jotka työskentelevät päivittäin syöpäkivusta kärsivien potilaiden kanssa. Syöpäkipu vaikuttaa potilaan elämänlaatuun hallitsevalla tavalla. Potilaan lisäksi sairaus vaikuttaa hänen perheeseen sekä läheisiin. Syöpäkivun hoidossa hoitajalla on tärkeä rooli kanssaihmisenä, auttajana ja tukijana. Pitkässä hoitosuhteessa hoitaja oppii tuntemaan potilaan tarpeet ja näin auttamaan parhaalla mahdollisella tavalla kivun lievittämisessä ja elämänlaadun ylläpitämisessä. Syöpäkivun hoidon arviointia, toteutusta sekä riittävyyttä tarkasteltaessa, antavat hoitajien kokemukset hyvän kuvan kivun hoidon todellisuudesta. Tutkimus on metodologiselta luonteeltaan laadullinen ja sen lähestymistapa on fenomenologinen. Aineisto perustuu puolistrukturoidulla haastattelulomakkeella tehtyyn kyselyyn, joka analysoitiin teemoittelun avulla. Tutkimukseen osallistui 32 hoitajaa neljästä eri syöpäkivun hoitoa toteuttavasta sairaalasta. Tutkimuksemme tarkoituksena on tuoda esiin hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidon arvioinnista, toteutuksesta sekä sen riittävyydestä. Haluamme tutkimustuloksiemme avulla herättää keskustelua syöpäkivun hoidosta sekä mahdollisuuksista kehittää sitä ja tätä kautta parantaa hoidon laatua. Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat ovat syöpäkipu ja hoitajan rooli syöpäkivun hoidossa. Tässä osuudessa määritellään käsitteet syöpäkipu ja hoitaja sekä esitellään aiheeseen liittyviä aikaisempia tutkimustuloksia. Esille tuodaan myös teoriaa syöpäkivun kehittämisestä ja hoitajien kouluttautumisesta, sillä edellisten tutkimuksien mukaan syöpäkivun hoito on edelleen puutteellista. Teoreettiset lähtökohdat on kirjoitettu ennen aineiston hankintaa, sillä tarkoituksena on verrata teoriaa käytännön kokemuksiin ja löytää yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia. Tutkimuksen tulokset on pyritty kertomaan siten, että lukijan on helppo seurata tutkijoiden päättelyä. Tämä ilmenee suorina lainauksina aineistosta. Keskeiset tulokset esitetään myös yhteenvetona kaavioissa. Tutkimuksen luotettavuutta on tarkasteltu laadullisen tutkimuksen näkökulmasta.

3 2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1 Syöpäkivun patofysiologiaa Syöpä on pahanlaatuisten kasvainten yhteisnimi (Achté, Lindfors, Salokari & Vauhkonen 1985, 11). Sitä vastaa englannin kielen sana cancer, ruotsin kielen kancer ja kräfta (Holsti, Lukander, Taskinen & Voutilainen 1986, 42). Kasvainten solukko muodostuu muuttuneista soluista, jotka lisääntyvät terveiden solujen kustannuksella. Jos syöpää ei poisteta tai sen leviämistä estetä, saattaa se levitä veri- ja imusuonia pitkin muualle elimistöön. (Achté ym. 1985, 11.) Syöpäkivun luonne riippuu paljon kasvaimen sijainnista. Syöpäsolut ja tulehdussolut niiden ympärillä erittävät bioaktiivisia aineita, jotka lisäävät kudosturvotusta ja kiputuntemuksia. (Elomaa, Hietanen, Kalso, Maunuksela, Tammisto, Tigerstedt, Vaenerberg & Vainio 1989, 5.) Syöpäsolujen jakautumisnopeus, syövän paikka, etäpesäkkeiden määrä sekä poikkeavien solujen määrä vaikuttavat siihen, miten vaarallinen syöpä on (Hietanen & Lammi 1991, 7). Erilaisia syöpätyyppejä on satoja. Ne ryhmitellään alkuperäisen solukkonsa mukaan: pintasolukosta lähteneitä syöpiä nimitetään karsinoomiksi, tukielimistön kudoksista sarkoomiksi ja imukudoksesta lähteviä syöpiä lymfoomiksi. Verisolukon syöpiä nimitetään leukemioiksi, joita on useita erilaisia. Glioomat ovat puolestaan aivojen tukikudoksen kasvaimia. (Hietanen ym. 1991, 9.) Useiden syöpien syynä pidetään nykyään ulkoisia tekijöitä. Tupakoinnin merkitys on kiistaton, se aiheuttaa lähes kolmasosan kaikista syöpätapauksista. Kolmasosaan syöpätapauksista liittyy jokin ravintotekijä ja kymmeneen prosenttiin syövistä liittyy altistava infektio (hepatiitti, helikobakteeri, HIV). Osa syövistä, noin 2-5 %, on yhteydessä ammattialtistukseen, kuten asbestin tai väriaineiden kanssa työskentelevillä. Muita altistavia tekijöitä ovat UV- ja radioaktiivinen säteily sekä perinnöllinen taipumus. (Eriksson ym. 2000, 15-16.) Kansainvälisen kipututkimusyhdistyksen määritelmän mukaan kipu on epämiellyttävä tuntemus tai aistimus sekä tunnepohjainen elämys, joka liittyy keholliseen vaurioon (Närhi 2000, 16 17). Fysiologisena ilmiönä kipu on yksilön kannalta tärkeä tuntoaistin osa. Se syntyy erilaisten kudostuhoa aiheuttavien ärsykkeiden seurauksena ja laukaisee ärsyttävän tekijän välttämiseen johtavat suojarefleksit. Kivun vaikutuksen voimakkuus vaihtelee huomattavasti eri yksilöissä ja samallakin yksilöllä eri tilanteissa. Tämä näkyy esimerkiksi siten, ettei saman suuruinen kudostuhoa aiheuttava ärsyke tai samanlainen kudosvaurio eri tilanteissa välttämättä aiheuta yhtä voimakasta kipua. (Närhi 1989, 26.) Kroonisena kiputilaa pidetään silloin, kun se hoitoyrityksistä huolimatta on jatkunut yli puoli vuotta. Krooniseen kipuun liittyy usein masentuneisuus, vegetatiiviset oireet, unihäiriöt, ärtyvyys ja vähentynyt fyysinen aktiivisuus. (Tigerstedt 1991, 405.)

4 Kipu ei yleensä kuulu syöpätaudin varhaisoireistoon, mutta on ensioireena noin neljänneksellä syöpään sairastuvista potilaista. (kts. taulukko 1) Se on hoitoon hakeutumisen syynä kolmannella sijalla tuumorin löytymisen ja yleistilan huononemisen jälkeen (Kalso ym. 1993, 11; Elomaa ym. 1989, 1.) Alkuvaiheessa syövän aiheuttamat kivut ovat melko lieviä ja 30 % potilaista kärsii kivusta ensimmäisen vuoden aikana diagnoosista. (kts. taulukko 2) Taudin edetessä kivut lisääntyvät (Kalso ym. 1993, 197; Simonsen-Rehn 1998, 4 5.) (kts. taulukko 3) Syövän pitkittyessä voidaan kivun todeta olevan merkittävä ongelma 70 %:lla potilaista. 50 % potilaista kuvaa kivun olevan kohtalaista tai vaikeaa ja 30 % erittäin vaikeaa tai sietämätöntä. (Simonsen-Rehn 1998, 4 5.) Syöpäkivun luokituksessa käytetään kroonisten kiputilojen jaottelua: Nosiseptinen ja viskeraalinen kipu tulee tuki- ja liikuntaelimistöstä tai sisäelimistä, kuten luustometastaasikipu tai maksan kapselin venyttyminen. Neuropaattinen eli hermokipu syntyy esimerkiksi metastaasin painaessa selkäytimestä lähteviä hermojuuria. Idiopaattinen kipu syntyy kun kudosvauriota ei ole, vaikka potilas näin kokeekin. Tähän kiputyyppiin voi usein liittyä masennusta. Potilaalla voi esiintyä kaikkia kiputyyppejä yhtä aikaa. (Huovinen 2000, 31.)

5 Taulukko 1. Syövästä johtuvat kiputilat: Luustometastaasit Tylppä, jatkuva, jomottava kipu Patologinen murtuma Kivun äkillinen paheneminen Nikaman lysähtäminen sekä hermokompressio Vaikea selkäkipu ja vastaavan segmentin juurioire (tuntomuutos, motorinen häiriö, refleksipuutos) Onton elimen tukos (esimerkiksi suoli) Epämääräisesti lokalisoituva, koliikkimainen kipu. Parenkyymielinten kapselin venytys Jatkuva viskeraalinen kipu Verisuonten tukkeutuminen Iskeeminen kipu Tulehdusreaktio tuumorin nekroosin tai infektion takia Vaikea paikallinen kipu ja paikallinen arkuus Kohonnut kallonsisäinen paine Jatkuva päänsärky, pahoinvointi, kaksoiskuvat, sekavuus Tuumori affisioi perifeeristä hermoa Polttava jatkuva kipu ja ihon arkuus sekä tuntomuutokset hermotusalueella Kaulahermopunoksen tuumorikompressio tai Jatkuva särky sekä repivät sähköiskumaiset kivut ja infiltraatio tuntohäiriöt yläraajoissa. Lantiohermopunoksen / kompressio infiltraatio Alaraajan säteilevät lannerankakivut sekä tuntohäiriöt alaraajan alueella, perineaaliset kivut sekä inkontinenssi (Hietanen & Vainio 1991, 12.)

6 Taulukko 2. Kivun esiintyvyys syövän alkuvaiheessa: Syöpämuoto Kipu ensioireena (%) Kipu 1 v:n kuluttua (%) Keuhkosyöpä 44 46 Virtsateiden syövät 30 30 Ruoansulatuskanavan Syövät 23 35 Hematologiset syövät 36 30 Ihosyöpä 11 15 Rintasyöpä 14 32 Muut syövät 20 22 (Joensuu, Roberts, Teppo 1999, 633.) Taulukko 3. Kivun esiintyvyys syövän loppuvaiheessa: Syövän alkukohta Kivun voimakkuus (%) Lievä Kohtalainen Voimakas Yhteensä Sukuelimet 10 47 33 90 Imusolmuke- ja Verisyövät 29 26 32 87 Eturauhanen 22 20 41 83 Pää ja kaula 11 43 29 83 Paksusuoli 21 27 32 79 Rinta 25 31 21 78 Keuhko 23 30 21 74 Maha 30 26 17 74 Ruokatorvi 21 13 38 71 Muu 27 32 15 73 (Joensuu ym. 1999,634.)

7 2.2 Kivun hoito Kivun hoidon onnistumisella on merkitystä sekä potilaalle, hoitavalle henkilökunnalle että omaisille. Onnistuneen hoidon tuloksina ovat kivun poistuminen tai lievittyminen, potilaan hyvä olo ja läheisten sekä henkilökunnan tyytyväisyys. Jos hoito epäonnistuu tai sen aloittaminen pitkittyy, alkaa kipu vaikuttaa kielteisesti kaikkiin osapuoliin. Hoidon onnistumisen edellytyksenä ovat hyvät tiedot kivusta ja sen hoidosta sekä myönteinen asennoituminen tehokkaaseen kivun hoitoon, kyky moniammatilliseen yhteistyöhön sekä riittävästi aikaa potilaan subjektiivisten tuntemusten kuuntelemiseen ja selvittämiseen. (Hovi & Salanterä 2000, 10.) Kivun hoidossa moniammatillinen yhteistyö tuottaa potilaan kannalta parhaan mahdollisen tuloksen, mikäli eri ammattiryhmät tietävät mihin hoidolla pyritään, osaavat oman roolinsa, omaavat siinä riittävät tiedot ja taidot sekä ovat sitoutuneet tilanteeseen (Eriksson ym. 2000, 283). Sairaanhoitajan näkökulmasta kivusta kärsivän potilaan hoitotyötä voidaan tarkastella potilaan ja hoitavan henkilökunnan yhteisenä päätöksentekoprosessina. Kuviossa 1 (liite 1) hahmotellaan sairaanhoitajan näkökulmasta kivun hoitotyötä ja siihen liittyviä tekijöitä. (Hovi & Salanterä 2000, 10.) Hoitajan tehtävänä on toimia yhdyshenkilönä potilaan, perheen sekä terveydenhuollon henkilökunnan välillä. Hänen tulee myös ohjata potilasta kivun hallinnassa, lääkityksessä ja sen ajoittamisessa potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Pitkissä hoitosuhteissa hoitaja oppii tuntemaan potilaansa ja tämän tarpeet. Kun hoitajalla on tarpeeksi tietoa eri kivunhoitomahdollisuuksista hän kykenee tunnistamaan kivunhoidon riittävyyden ja osaa näin toimia potilaan parhaaksi. (McCaffery & Beebe 1989, 3 4; Hovi & Lauri 1997, 4-5.) Pyrkimyksenä on 1) järjestää kivuton yöuni 2) kivuttomuus suurimman osan aikaa päivästä 3) kivuttomuus liikkuessa (Huovinen 2000, 32). Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden (1996) mukaan hoitajan yksi tärkeimmistä tehtävistä on kärsimyksen lievittäminen. Tämä tarkoittaa sitä, että ensisijaisesti pyritään tukemaan ja auttamaan potilasta selviytymään kivusta ja näin edistää yksilöllistä hyvää oloa. (Sailo & Vartti 2000, 63.) Eettisesti vääränä toimintana pidetään sitä, että potilasta ei auteta eikä tehdä kaikkea voitavaa kipujen poistamiseksi (Eriksson ym. 2000, 293). Potilaan kohtaamisessa hoitajan tulee kunnioittaa itsemääräämisoikeutta kivunhoidossa. Potilas tulee kohdata arvokkaana ihmisenä, jonka hoidossa otetaan huomioon yksilöllinen näkemys. Lisäksi hyvä kivun hoito vaatii hoitajalta herkkyyttä huomata potilaan tarpeet ja pätevyyttä kohdata ne. (Sailo ym. 2000, 63.) Hoitajan velvollisuutena on toimia niin, että potilas saa kipuihinsa tarvittavan määrän lääkkeitä, sekä hoitajan tehtävänä on kertoa myös lääkärille potilaan kivuista, lääkkeiden riittävyydestä sekä vaikutuksista (Eriksson ym. 2000, 293). Kyky kohdata ja lievittää kipua riippuu kypsyydestä ymmärtää kipua ja kärsimystä. Näiden lievittäminen edellyttää, että työntekijä kohtaa potilaan kivut ja kärsimykset ilman ennakkoluuloja. Hoitajalla tulee myös olla rohkeutta lievittää kipua ja kärsimystä. Kun hoitaja ymmärtää kivun oikeutuksen, pystyy hän paremmin myötäelämään potilaan kipua. (Sailo ym. 2000, 63.)

8 Syöpäpotilaan osallistumista tukevassa toimintamallissa potilas katsotaan tietoisesti toimivaksi, aktiiviseksi osallistujaksi, tuntevaksi ja ajattelevaksi ihmiseksi, joka elää vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa. Hoitava henkilö on auttaja, ohjaaja, tukija ja varmistaja, joka yhdessä potilaan kanssa määrittelee tämän terveys- ja sairausongelmat sekä niiden hoidot. Tässä mallissa potilas on oman terveytensä ja siinä ilmenevien muutosten asiantuntija, joka yhteistyössä henkilökunnan kanssa oppii tuntemaan oman syöpäsairautensa, sen hoidon ja näihin liittyvät ongelmat. (Eriksson ym. 2000, 218-219.) Potilas on aina kipunsa ensisijainen asiantuntija, sillä hän on ainut, joka tietää, miltä hänestä tuntuu. Toissijaisia kivun asiantuntijoita ovat lääkäri, hoitaja, perhe ja ystävät. Potilaalla on oikeus, että terveydenhuollon työntekijät, perhe ja ystävät uskovat hänen kipuihinsa. (Sailo ym. 2000, 62.) Kivunhoidon päätöksentekoon voi potilaan lisäksi osallistua myös omainen potilaan suostumuksella tai pelkästään omainen, mikäli potilas ei kykene itsenäiseen päätöksentekoon (Eriksson ym. 2000, 218-219). Syöpäpotilaan ja hänen omaistensa kohtaaminen ei ole aina helppoa. Työ on usein emotionaalisesti vaativaa. (Faulkner & Maguire 1999, 28.) Hoitajien mielestä emotionaalisen tuen antaminen potilaalle ja hänen perheelleen on yksi hoitotyön vaikeimmista tehtävistä (Eriksson ym. 2000, 328). Yleinen tapa reagoida syöpäpotilaan ja tämän omaisten hoitoon on välttää liikaa huolenpitoa. Hoitaja ottaa etäisyyttä säästyäkseen stressiltä. Näin potilaan todelliset tarpeet ja ongelmat saattavat jäädä havaitsematta. Hoitajan on tiedostettava omat tunteensa, jotta vältytään etäisyyden ottamiselta. (Faulkner ym. 1999, 28.) Blomqvistin (1995) tutkimuksen mukaan suurin osa potilaista kokee kuitenkin saaneensa tukea hoitohenkilökunnalta ja omaisilta (Blomqvist 1995, 84). Ratkaiseva ja taitoa vaativa osa kivun hoidossa ovat hoitotyön interventiot. Niiden valintaan vaikuttavat kivun voimakkuus, luonne, kesto, sijainti, potilaan aikaisemmin käyttämien kivun hoitomenetelmien käyttö sekä käytettävissä olevat mahdollisuudet. Oleellisin osa kuitenkin on ohjaus ja neuvonta potilaan omista lähtökohdista ja tarpeista riippuen. (Hovi & Salanterä 2000, 11.) Potilaan itse täyttämä kipupiirros (liite 2) antaa kokonaiskuvan kipujen sijainnista ja lukumäärästä (Joensuu ym. 1999, 637). Kun potilas kykenee käyttämään hoitajaa resurssina eikä vain aktiivisena auttajana, on kivun hoitotyö tuottanut tulosta. Taitava hoitaja tuntee lääketieteellisten menetelmien lisäksi erilaisia kognitiivisia, behavioraalisia ja fysikaalisia hoitomenetelmiä ja osaa käyttää ja tarjota niitä yksilöllisten tarpeiden mukaan kullekin potilaalle. (Hovi & Salanterä 2000, 11.) Syöpäkivun hoitoon on olemassa eri hoitokeinoja, muun muassa kirurgisia, lääkkeellisiä, sädehoitoa ja solunsalpaajahoitoa. Näillä on mahdollista saada yli 90 %:ssa tapauksista hyvä hoitotulos. Suun kautta nautittavalla lääkehoidolla tullaan toimeen 75 %:ssa tapauksia. Ongelmatapauksissa toimitaan yhteistyössä onkologian, anestesiologian, neurologian, psykologian sekä sosiaalialan asiantuntijoiden kanssa. Vaikeimmissa tapauksissa, joita on noin 10 %, on nykyinen lääketiede melko voimaton. Kivussa saattaa olla mukana toistaiseksi tuntemattomia tekijöitä, joihin nykylääkkeet eivät tehoa. (Hietanen & Vainio 1991, 14.) Sädehoito on yksi tärkeimmistä syövänhoitomenetelmistä, ja kansainvälisen suosituksen mukaan noin 60 % syöpäpotilaista tulisi päästä sädehoidon piiriin (Eriksson ym. 2000, 25). Kipua voidaan lievittää tai se

9 voidaan poistaa sädehoidolla tai solunsalpaajahoidolla silloin, kun kipu aiheutuu syöpäkasvaimesta. Sädehoidon tulokset ovat parhaimmillaan, kun kyseessä on sädeherkkä kasvain. Yleensä sädehoito helpottaa nopeammin kipuoireita kuin solunsalpaajahoito, jo muutaman päivän kuluessa. Sädehoidon alkuvaihe saattaa aiheuttaa kasvaimen turvotusta (kallonsisäinen prosessi, selkäydinkompressio), joka lisää kipuja. (Elomaa ym. 1989, 5.) Kivun hoidossa syövän solunsalpaajahoidolla on vähäisempi merkitys kuin sädehoidolla. Jos nopeasti jakautuva tuumori kuten lymfooma tai keuhkosyöpä aiheuttaa kipuja painamalla hermorakenteita, systeeminen solunsalpaajahoito voi pikaisestikin vähentää kipuja. Usein sen vaikutus havaitaan kuitenkin hitaammin, koska se perustuu kasvaimen koon pienentämiseen. (Elomaa ym. 1989, 9-10.) Solunsalpaajahoidon antaminen vaatii erittäin hyvää ammattitaitoa sekä kykyä kuunnella potilasta ja vastata hänen henkilökohtaiseen tilanteeseen, jotta potilas sisäistäisi hoidon päämäärän; pysyvän paranemisen ja motivoituisi läpikäymään raskaat hoitojaksot. Sekä sädehoitoon että solunsalpaajahoitoon liittyy vähäinen riski sairastua uudelleen. (Eriksson ym. 28-29.) Vaihtoehtoisiksi hoitotavoiksi nimitetään syövän hoitoon ja ehkäisyyn käytettyjä, lääketieteeseen perustumattomia hoitotapoja. Useimpien vaihtoehtohoitojen osalta väitteet syöpää parantavasta tai oireita lievittävästä tehosta perustuvat taustalla olevaan teoriaan tai tulkintoihin yksittäisistä potilastapauksista. Lääketiede ei käytä vaihtoehtomenetelmiä, mutta on tärkeää tarjota potilaille kuitenkin mahdollisuus niihin. (Saano & Vertio 1995, 8.) Kuuppelomäen (1996) tutkimuksessa puolet tutkimukseen osallistuneista potilaista käytti vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Lisäksi kolmannes käytti muun hoidon tukena vitamiinivalmisteita. (Kuuppelomäki 1996, 92.) Donovanin (1989) mukaan kipua voidaan vähentää tai mukauttaa neljässä eri kohdassa: 1) kivun ääreisosissa ärsykkeet voivat vaikuttaa paikallisesti eli kipua välittävien järjestelmien toimintaa estävästi ja siten vähentää esimerkiksi lihasjännitystä 2) selkäytimen takasarvesta eteenpäin aivoihin menevien kipuviestien kulkeutumista voidaan estää leveitä hermoratoja stimuloimalla esimerkiksi hieronnalla sekä lämpö- tai kylmähoidolla 3) selkäytimen tasolla esimerkiksi akupunktio voi tehokkaasti estää tai vähentää kipuimpulssin kulkua 4) aivokuorella kognitiiviset tekniikat kuten hypnoosi, musiikkiterapia ja mielikuvien käyttö auttavat kontrolloimaan kipukokemusta (Hovi & Lauri 1997, 32.) Lääkehoidon lisäksi voidaan kokeilla vaihtoehtoisia hoitomuotoja kuten kylmähoitoja, lämpöhoitoja ja hierontaa. Niiden avulla voi tulla toimeen pienemmällä lääkityksellä, mutta ne eivät korvaa lääkehoitoa. Näiden menetelmien toimivuudesta ei ole olemassa tieteellistä näyttöä. On olemassa epäilys, että nämä menetelmät saattavat vilkastuttaa verenkiertoa, joka voi lisätä tuumorin kasvua. Sen sijaan on saatu hyviä kokemuksia mielikuvien käytöstä ja potilaan huomion suuntaamisesta pois kivusta. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi musiikin kuuntelua tai lukemista. Varsinkin sairaalassa virikkeiden tarjoaminen kipupotilaalle

10 voi olla haasteellinen tehtävä. Muiden kuin lääkehoitojen vaikutuksesta ei ole riittävästi tutkittua tietoa, jonka perusteella voisi antaa hoitosuosituksia. Hoitotieteessä tarvitaankin kivunhoidon eri menetelmien kokeellista tutkimusta. (Eriksson ym. 2000, 124-125.) 2.2.1 Syöpäkivun lääkehoito Syöpäkivun lääkehoidossa noudatetaan nykyään WHO:n suosittelemaa porrasteista hoitoa, jossa alimpana portaana ovat miedot särkylääkkeet, ylimpänä vahvat opioidit (Eriksson ym. 2000, 126). Vaikka ohjeistusta ja koulutusta on lisätty, on hoito ollut edelleen puutteellista (Vuorinen, Reponen & Vainio 1997, 4292). WHO käyttää morfiinin lääketieteellistä kulutusta eri maiden syöpäkivun hoidon tason kriteerinä. Suomessa morfiinin kulutus on huomattavasti vähäisempää kuin muissa Pohjoismaissa. Tämä vahvistaa oletuksen, ettei syöpäkipua lievitetä tarpeeksi. (Eriksson ym. 2000, 126.) Kuuppelomäen (1996) tutkimuksen mukaan vain osalla kipua kärsivistä potilaista oli morfiinilääkitys. Sairaanhoitajien haastattelussa ilmeni, että lääkärit pitkittivät morfiinilääkitykseen siirtymistä. Toisaalta jos morfiinia annettiin, sitä ei annettu riittävästi. (Kuuppelomäki 1996, 53.) Syöpäkivun lääkehoidossa lääkkeen valintaan vaikuttavat kivun voimakkuus, siihen mahdollisesti liittyvät hermovauriot sekä psyykkinen ahdistuneisuus. Yhdistelmävalmisteita vältetään, jotta haittavaikutuksissa syyn selvittäminen olisi helpompaa. Porrasteinen hoito tehoaa parhaiten nosiseptiiviseen kipuun. Neuropaattisessa kivussa kipulääkkeet tehoavat huonoiten, mutta tällöin lisäapua saatetaan saada trisyklisistä depressiolääkkeistä sekä antiepilepteistä. (Hietanen & Vainio 1991, 14.) Koska suurin syöpään liittyvistä kivuista on taudin mekaanisesti aiheuttamia, on ensin harkittava kasvaimen pienentämiseen tähtäävää hoitoa. Yleensä sädehoito vaikuttaa kipuun nopeammin kuin solunsalpaajahoito. Syöpäkivun porrasteinen lääkehoito etenee kivun voimakkuuden mukaan. Koska kipu on jatkuvaa, annostellaan kipulääkkeet säännöllisesti kellon ympäri odottamatta, että kipu alkaa välillä uudestaan. Kivun ehkäisy on näin helpompaa ja vaatii pienempiä lääkeannoksia kuin kovaksi yltyneen kivun taltuttaminen. Suun kautta annostelu on yksinkertaisinta ja turvallisinta. (Vainio & Kalso 1993, 40 42.) Lievän kivun hoito aloitetaan tulehduskipulääkkeillä, etenkin jos luustometastaasit ovat kivun syynä. Kaikilla tulehduskipulääkkeillä on kattoteho eli annoksen kasvattaminen ei lisää tehoa, mutta haittavaikutukset lisääntyvät. Merkittävimpiä haittavaikutuksia ovat mahaärsytys ja allergiat, jotka joskus saattavat estää kokonaan särkylääkkeen käytön. Kohtalaiseen kipuun, johon ei auta särkylääkkeet, voidaan käyttää samanaikaisesti keskivahvoja opioideja. Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat kudoksissa kun taas opioidit keskushermostossa. Niinpä näiden yhdistäminen on mielekästä. Sivuvaikutuksina voi esiintyä ummetusta ja pahoinvointia. Vahvoja opioideja, kuten morfiinia käytetään vaikean syöpäkivun hoidossa. Periaatteena syöpäkivun hoidossa on lääkkeen jatkuva annostelu. Jokaiselle potilaalle

11 räätälöidään sopiva annostus yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Sen tarkoituksena on löytää sellainen kerta-annos, joka pitää kivut poissa, mutta ei silti tee oloa tokkuraiseksi. (Vainio ym. 1993, 42 43.) Mikäli lääkehoidolla ei kyetä poistamaan kipua, turvaudutaan erikoismenetelmiin. Suurin osa potilaista voidaan hoitaa taudin loppuun asti suun kautta annosteltavilla kipulääkkeillä. Sellaisissa tilanteissa, joissa potilas ei pysty nauttimaan mitään suun kautta on perinteisesti turvauduttu lääkityksen antamiseen ruiskeina lihakseen. Vahvojen opioidien lihaksen sisäiseen antoon liittyy kuitenkin haittoja. Lyhytvaikutteisia lääkkeitä jouduttaisiin ruiskuttamaan 3-4 tunnin välein. Kertainjektiossa pitoisuuden ollessa huipussaan potilas on uninen ja tokkurainen, ja lääkkeen vaikutuksen mennessä ohi kivut palaavat ennen seuraavaa injektiota. (Hietanen & Vainio 1991, 23.) Noin viidenneksellä potilaista esiintyy sietämättömiä kipuja rationaalisesta kipulääkityksestä huolimatta (Vainio ym. 1993, 46). Kun kivun syyhyn ei voida vaikuttaa tai muut kivun hoitomenetelmät eivät ole tarpeeksi tehokkaita, on syytä harkita kipukirurgiaa (Syöpäkivun hoito-opas, 24). Lisäksi osa potilaista, joiden kivut olisivat hallittavissa lääkityksellä, ovat niin hyväkuntoisia ja tekevät esimerkiksi vaativaa työtä, että vähäinenkin sedaatio on häiritsevää. Tällöin tarvitaan kohdistettuja anestesiologisia tai neurokirurgisia erikoismenetelmiä. Epiduraalista opiodihoitoa tulisi harkita syöpäpotilailla, joille kipulääkitys suun kautta aiheuttaa kohtuuttomasti haittavaikutuksia tai ei tehoa hyvin. Täydellisimmin epiduraalinen opioidi poistaa jatkuvan somaattisen ja viskeraalisen syöpäkivun, huonoimmin reagoivat neuropaattinen kipu sekä vain liikkuessa ilmenevä kipu. (Vainio ym. 1993, 46.) 2.2.2 Kivunhoidon kehittäminen Käytännön hoitotyössä voi nähdä useita kehittämishaasteita, jotka liittyvät lääketieteen ja teknologian kehittymiseen, ihmisen kohtaamiseen sekä hänen tukemiseensa. Hoitojen siirtyminen yliopistollisista sairaaloista muihin sairaaloihin vaatii henkilökunnalta jatkuvaa itsensä kouluttamista. Hyvän kokonaishoidon sekä hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi on tärkeää tehdä yhteistyötä eri hoitoorganisaatioiden kesken. Syövän hoito on nyt ja tulevaisuudessa moniammatillista yhteistyötä. (Eriksson ym. 2000, 328.) Vuorisen (1997) mukaan 7 500 syöpään kuolevaa potilasta tarvitsee vuosittain tehokasta kivunlievitystä. On edelleen näyttöä siitä, ettei kivunlievitys toteudu toivotulla tavalla. Tämä on haaste kivun arvioinnille ja hoidolle. Käytännön hoitotyössä tulisi kehittää sekä hoitajien tietoa ja taitoa että asenteita. Kivun arviointiin on kehitetty erilaisia kipumittareita. Niiden käyttö on kuitenkin vähäistä. Toivottavaa olisikin, että henkilökunta koulutettaisiin käyttämään kipumittareita ja vakiinnuttaisi ne käytännöksi jokaisen syöpäpotilaan kohdalla. Saman potilaan kohdalla tulee aina käyttää samaa mittaria. Hyvän kivunhoidon kannalta on tärkeää tehdä myös kipuanamneesi, jossa ilmenee hoidon onnistumisen kannalta olennainen tieto. Lisäksi dokumentoimalla varmistettaisiin kivun hoidon seuranta ja jatkuvuus. (Eriksson ym. 2000, 329.)

12 Lindvallin ja Myllylän (1998) tutkimuksen mukaan hoitohenkilökunta on motivoitunut syöpäpotilaan hoitoon ja on halukas kehittämään sitä. Tärkeänä henkilökunta pitää syöpäpotilaan hoidossa selviytymistä tukevaa toimintaa. (Lindvall & Myllylä 1998, 27.) Selviytymisprosessia kuvataan usein potilaan näkökulmasta, mutta lähtökohtana on, että potilas kuuluu perheeseen tai yhteisöön, joka vaikuttaa olennaisesti selviytymiseen ja sopeutumiseen (Eriksson ym. 2000, 50). Vaikka hoitohenkilökunta pitää potilaan selviytymiselle tärkeänä perheen ja läheisten tukea, ei perhettä ja läheisiä oteta riittävästi mukaan potilaan hoitoon (Lindvall ym. 1998, 27). Kivun hoidon onnistumiseen liittyy myös kotihoidon mahdollistaminen. Tällä hetkellä Suomessa ei ole valtakunnallisella tasolla organisoitua kuolevan potilaan kotihoitoa, vaan sen järjestäminen on eri yhdistysten ja terveyskeskusten varassa. Kotihoito vaatii henkilökunnalta uudenlaisia tietoja, taitoja ja asenteita. Hoidossa korostuvat tiedon välittäminen sekä ohjaus henkilökunnan ja omaisten keskuudessa. Kotihoidossa toimitaan potilaan ja omaisten tapoja sekä tottumuksia kunnioittaen. Hoitajan on kyettävä myös tekemään itsenäisiä päätöksiä, sillä kaikissa tilanteissa ei ole mahdollista konsultoida työryhmää. (Eriksson ym. 2000, 330-331.) Perehtyminen syöpäpotilaan hoitamiseen tulee tapahtua jo koulutuksen aikana. Tämä on välttämätöntä, koska Suomessa syöpää sairastavia hoidetaan useissa eri hoito-organisaatioissa kuten terveyskeskuksissa ja poliklinikoilla. (Eriksson ym. 2000, 334.) Jokaisen valmistuvan sairaanhoitajan tulisi Royal College of Nursing:n (1996b) mukaan: 1. tuntea syövän riskitekijät ja ymmärtää seulontatutkimusten merkitys syövän ehkäisyssä ja varhaisessa toteamisessa 2. olla perillä eri hoitomuodoista ja niiden haittavaikutuksista sekä haittavaikutusten lievittämisestä 3. tunnistaa fyysiset, emotionaaliset, sosiaaliset ja hengelliset vaikutukset, joita syövällä on potilaan perheeseen, läheisiin sekä lähiyhteisöön 4. tietää tavallisimmat kliiniset ongelmat syöpäpotilaan elämässä 5. ymmärtää potilaan vuorovaikutustarpeet sekä niiden merkitys hoitotyössä 6. kyetä kommunikoimaan avoimesti ja tehokkaasti syöpäpotilaan kanssa 7. tuntea palvelut, joita on tarjolla syöpäpotilaille 8. kyetä ohjaamaan opiskelijoita, jotka ovat perehtymässä syövän hoitotyöhön 9. tiedostaa eettiset kysymykset hoidossa 10. ymmärtää oman työnsä laadun kehittämisen 11. olla perillä uusimmista tutkimuksista käyttäen tutkimustietoa hyväkseen potilaiden hoidossa (Eriksson ym. 2000, 334-335.)

13 2.3 Hoitaja kivun arvioijana Hoitaja on potilaan ohella hoitotilanteen keskeinen henkilö. Hän toimii potilaan kanssaihmisenä ja subjektina hoitotilanteessa. Hoitajan tehtävä on auttaa potilasta. Hän jakaa hoitotilanteen potilaan kanssa ja toimii tässä ammatti-ihmisenä. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, 80.) Hoitaja kohtaa usein työssään monenlaisesta kivusta kärsiviä potilaita. Hoitotyön prosessin ja sen systemaattisen tietoisen lähestymistavan avulla hän voi perehtyä kokonaisvaltaiseen kivunhoitoon. Hoidon tavoitteena on kivuttomuus ja kivun lievitys. (Yura & Walsh 1992, 345.) Potilaan käytös ja persoonallisuus vaikuttavat hänen saamaansa hoitoon. Jos potilas osaa kuvata hyvin kipuaan tai vaatia kipuunsa hoitoa, lievitetään sitä herkemmin ja tehokkaammin kuin potilaalla, joka ei vaadi huomiota. Kivun kokemiseen vaikuttavat tekijät voivat jopa lieventää tai pahentaa kipua. Itse sairauteen ja kipuun suhtautuminen vaihtelee hyväksymisestä kieltämiseen. Esimerkiksi voimakkaat tunteet voivat pahentaa tilannetta kipukynnyksen alenemisella. Potilas voi myös kokea tulleensa hylätyksi ja eristäytyä sosiaalisesti tai tulla muista riippuvaiseksi. Avoin ja asiantunteva keskustelu diagnoosista, hoitovaihtoehdoista, kivun poistamisen ja lievittämisen keinoista sekä ennusteesta ovat hyvä keino potilaan ahdistuksen lievittämiselle. (Hovi & Salanterä 2000, 11.) Juvosen (1994) tutkimuksen mukaan potilaat kokevat tärkeänä saada tietoa sekä sairaudesta että hoidoista. Tärkeimpänä hoitoja koskevista asioista potilaat pitävät tiedon saantia hoitomuodoista sekä hoitojen sivuvaikutuksista. Sairautta koskevista asioista tärkeimpinä koetaan tiedon saanti ennusteesta ja sairauden mahdollisesta uusiutumisesta. Muita tärkeiksi koettuja asioita ovat sairauden aiheuttama stressi, sairauden vaikutus elimistöön, perheeseen, ystäviin, työhön ja harrastuksiin, jatkohoito ja seuranta, vaihtoehtoiset hoitomuodot, ravitsemus sekä itsehoito. (Juvonen 1994, 30.) Koska syöpä on usein fyysisen kivun lisäksi henkisesti raskas, on kipulääke yksin riittämätön. Kipulääkkeen vaikutusta tuetaan auttamalla potilasta löytämään lohdutusta ja jaksamista jäljellä olevista voimavaroistaan. Tarvittaessa voidaan järjestää esimerkiksi keskustelu- ja tunteidenpurkumahdollisuus, sielunhoitomahdollisuus tai kotilomia. (Mustajoki 1999, 186.) Kuuppelomäen (1996) ja Hytin (2000) tutkimuksista käy ilmi, että potilaat haluavat nykyistä enemmän keskustella hoitajien kanssa erilaisista asioista. Keskusteluun liittyen potilaat toivovat, että hoitajilla olisi aikaa olla potilaan kanssa kiireestä huolimatta. Sairaanhoitajien mukaan henkinen tukeminen on tärkeä osa vuorovaikutusta potilaan kanssa. Henkisen tukemisen lisäksi sairaanhoitajien mielestä syöpäpotilaan hoidon tavoitteena on potilaan hyvä olo. Hyvään oloon liittyy toiveikkuutta, tunnetta siitä, että hoidetaan parhaalla mahdollisella tavalla, luottamusta asiantuntijoihin sekä mahdollisuutta osallistua omaa hoitoa koskevaan päätöksentekoon, mutta mahdollisimman vähän kipuja ja vaivoja. (Kuuppelomäki 1996, 116, 121-122; Hytti 2000, 50.) Potilaan ja omaisten välistä suhdetta, vuorovaikutusta sekä surutyötä tulee myös tukea. Omaiset huomioidaan, sillä kipu heijastuu myös heihin. Omaisille tarjotaan keskustelumahdollisuus hoitajan kanssa omista kokemuksista ja potilaan hoitoon liittyvistä asioista.

14 (Mustajoki 1999, 186.) Kuuppelomäen (1996) mukaan omaisten ja ammattiauttajien välistä vuorovaikutusta on kuitenkin joko vähän tai ei ollenkaan (Kuuppelomäki 1996, 100). Kipua kokevan potilaan hoitotyö alkaa kivun arvioinnista. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna kivunarviointilomakkeita, joita tulisi kroonisen kivun tapauksessa tarkentaa vähintään kerran viikossa (liitteet 3 ja 4). Sen perusteella laaditaan hoitotyön suunnitelma. Suunnitelmaan kuuluu hoidon tulosten jatkuva arviointi sekä kivun voimakkuuden muutoksen tarkkaileminen. (Eriksson ym. 2000, 114; Mustajoki 1999, 185.) Arvioinnin tarkoituksena on muuttaa subjektiivinen tuntemus mahdollisimman objektiiviseksi käyttämällä kivun voimakkuuden kuvaajana numeroita ja sanoja. (Hovi, Salanterä & Routasalo 2000, 21.) Kivun voimakkuutta voidaan arvioida myös erilaisilla tarkoitukseen kehitetyillä luokittelumittareilla. Kivun voimakkuuden luokitteleminen yhdenmukaistaa tulkintoja sekä kommunikointia. Mittareista yleisimmin käytössä ovat niin kutsuttu VAS-mittari (Visual Analogue Scale) eli kipujana, NRS (Numeric Rating Scale) eli numeerinen luokitteluasteikko, VRS (Verbal Rating Scale) eli sanallinen luokitteluasteikko ja erityisesti lapsille sopiva kipu-kasvoasteikko (Faces Scale). Näillä mittareilla on myös heikkouksia. Esimerkiksi kivun voimakkuuden näyttäminen vaakasuoralta kipujanalta saattaa joskus olla vaikeata. Pystysuora jana saattaakin olla parempi, sillä on helpompi hahmottaa kivun voimakkuuden lisääntyminen alhaalta ylöspäin kuin vasemmalta oikealle. (Hovi, Salanterä & Routasalo 2000, 21.) Hoidon kannalta on tärkeä tietää, kauanko kipua on ollut ja onko sen voimakkuus vaihdellut. Muutosten kohdalla selvitetään, miten erilaiset toiminnot muuttavat kivun luonnetta, esimerkiksi aiheuttaako liikunta kivun pahenemista tai helpottumista. Kipu saattaa vaihdella eri vuorokaudenaikoina, joten selvitetään tuntuuko kipu erilaiselta päivällä verrattuna yöaikaan. On hyvä opetella tuntemaan potilaan tapa ilmaista kipua, varsinkin jos potilas on kykenemätön ilmaisemaan itseään verbaalisesti. On myös uskottava potilaan ilmaiseman kivun voimakkuuteen, mutta muistettava, että jotkut potilaat epäröivät myöntää kipuaan. (Eriksson ym. 2000, 120-121.) Sairaanhoitajan rooli on merkityksellinen kivun arvioinnissa. Kipu saattaa jäädä kokonaan hoitamatta, mikäli hoitaja ei sitä tunnista. (Hovi ym. 2000, 20.) Kivun arviointiin vaikuttaa myös hoitajan asenne. Mikäli hoitaja pitää tavoitteena kivun lievittämistä siedettävään tasoon eikä pyri poistamaan sitä kokonaan, päädytään riittämättömään kivun lievitykseen. (Hovi & Lauri 1997, 81.) Hoitajan sekä potilaan oman arvion lisäksi kipua arvioidaan seuraamalla nonverbaalista viestintää (Hovi ym. 2000, 20). Nonverbaalinen viestintä muodostuu eleistä, ilmeistä, katseesta, äänen ilmiasusta, tilasta, jossa vaikutamme, etäisyydestä toisiin ihmisiin, kosketuksesta sekä ajan käsityksestä (Enäkoski 1990, 16). Sanattomassa viestinnässä kasvot ovat tärkein viestijä (Argyle 1984, 211). Otsan rypistys, silmien ja suun liikkeet sekä raajojen ja vartalon levottomuus saattavat viestittää hoitajalle kivusta. Kivun arvioinnissa tulee tarkkailla normaalista poikkeavaa käytöstä. Kipua ilmentäviä poikkeuksia käytöksessä voivat olla

15 sekavuus, levottomuus, ärtyvyys, pahoinvointi, hikoilu, pyörrytys, uupumus, ruokahaluttomuus, keskittymiskyvyn puute, aktiivisuuden väheneminen tai sosiaalisten kontaktien väheneminen. Arvioinnissa tulee aina selvittää kivun sijainti, voimakkuus, laatu, ajallisuus, se mikä helpottaa ja pahentaa sitä, sekä muut tuntemukset. (Hovi ym. 2000, 20.) Kivun aiheuttajaa etsittäessä on tärkeää arvioida kivun sijainti (Eriksson ym. 2000, 116). Syöpäpotilaat saattavat tuntea erilaisia akuutteja ja pitkäaikaisia kipuja samanaikaisesti, jopa 2-4 eri kiputilaa kehon eri puolilla. Syöpäpotilaan kiputilojen selvittelyssä ja hoidossa on syytä ottaa huomioon kivun erilaiset etiologiset tekijät unohtamatta pelon, masennuksen ja ahdistuksen tunteita, jotka vaikuttavat kivun kokemiseen. (Joensuu ym. 1999, 633.) Potilasta itseään voi pyytää piirtämään, missä kipua tuntuu. Ainoastaan kipua kokeva henkilö osaa kertoa kipunsa voimakkuudesta. Jos potilas ei halua piirtää, pyydetään häntä näyttämään kipualueet. Varsinkin silloin kun syöpäpotilaan kipu pahenee hoidosta huolimatta, on muistettava, että kivun aiheuttajana saattaa olla aikaisemmin diagnosoimaton metastaasi ja kipu saattaa esiintyä eri paikassa kuin ennen. (Eriksson ym. 2000, 116.) Hovin ja Laurin (1997) tutkimuksen mukaan syöpäkipujen tavallisin esiintymispaikka on lantio ja hartiat. Tavallisin tapa ilmaista kipua on levoton liikehdintä, kivusta kertominen ja muuttunut kasvojen ilme. (Hovi & Lauri 1997, 58-59.) Kivun esiintyminen, sen voimakkuus ja kesto voivat vaihdella läpi koko sairauden ja hoidon. Siihen vaikuttavat sellaiset tekijät kuin kulttuurinen, sosiaalinen sekä eettinen orientaatio, tuskaisuus, syyllisyys ja tuntemattoman pelko. (Perko, Marin & Pänkäläinen 1989, 20.) Potilaalta tiedustellaan, miten kipu vaikuttaa päivittäin eri elämän alueilla. Erilaiset oireet on tarpeen tietää hoitosuunnitelmaa tehtäessä. Kipu vaikuttaa potilaan jokapäiväiseen elämään ja elämänlaatuun usein monella tavalla. Esimerkiksi kipu voi estää potilasta nukkumasta. (Eriksson ym. 2000, 121-122.) Syöpäpotilaan hoidossa tulee myös ylläpitää toivoa. Se voi olla toivoa paremmasta olosta, kivuttomuudesta, hoidon jatkumisesta ja elämisestä kotona läheistensä kanssa. (Lindvall 1998, 113.) Kuuppelomäki (1996) sanoo tutkimuksessaan, että kun potilaalla on kipuja, elämä ja ajatukset keskittyvät täysin kivun ympärille. Esiintyessään kipu on merkityksellisin ja hallitsevin oire. Kivun hallitsevasta vaikutuksesta johtuen sitä myös pelätään kaikkein eniten syöpäpotilaiden keskuudessa. (Kuuppelomäki 1996, 54-55.) Jotta potilaan kipu voitaisiin kartoittaa kokonaisvaltaisesti, on hänen kanssaan keskusteltava riittävästi ja tunnistettava kaikki kivun mahdolliset vaikutukset. Kivunpoiston lisäksi potilas ja hänen omaisensa tarvitsevat tietoa sairauden tilasta ja tukea sairauden kanssa elämiseen. Potilaan ahdistus ja masennus voi olla omaisille ja ystäville vieras kokemus, ja hekin tarvitsevat tukea hoitohenkilökunnalta. On hyvä kartoittaa potilaan sosiaaliset kontaktit ja pyrkiä ylläpitämään niitä sairaudesta huolimatta. (Eriksson ym. 2000, 121-122.) Syöpäkivun hoidossa tulee ottaa huomioon myös potilaan psyykkinen hyvinvointi. Vakava sairaus aiheuttaa yleensä ihmiselle psyykkisen kriisin, syöpäsairaus joskus monia toisiaan seuraavia kriisejä.

16 Syöpäsairauksien hoidossa tulee potilaiden tunne-elämän käsitteleminen hyväksyä itsestään selväksi osaksi sairauden hoitoa. Psyykkiseen sopeutumiseen vaikuttavat monet tekijät: sairauden luonne ja kulku käytettävät hoidot potilaan psyykkiset ominaisuudet ja aikaisemmat elämänkokemukset sosiaalinen tuki potilaan ikä ja elämäntilanne hoitojärjestelmän potilaalle tarjoama tuki yhteisön asenteet. (Hietanen & Vainio 1991, 51.) Syöpään sairastuminen herättää usein voimakkaita tunnereaktioita. Tämä siksi, että syöpä on usein pitkä sairaus, jota on vaikea hoitaa. Syöpään liittyy paljon uskomuksia, jotka vaikuttavat ihmisten suhtautumiseen, voimakkaimpana uskomus, jonka mukaan syöpäsairaus päättyy aina kipuun, kärsimykseen ja kuolemaa. Syöpäpotilaita hoitavan henkilökunnan tehtävänä on fyysisen hoidon sekä oireiden lievityksen lisäksi myös potilaan ja hänen perheensä emotionaalinen tukeminen. Edellytyksenä on, että hoitajilla on tietoa tunteiden syntyyn vaikuttavista tekijöistä ja kykyä tunnistaa potilaiden erilaisia tunnetiloja. Tunnetilojen huomioon ottaminen hoitotyössä on tärkeää, sillä tunteet vaikuttavat paitsi sairastumistodennäköisyyteen myös toipumismahdollisuuksiin sekä potilaiden jäljellä olevaan elinaikaan ja heidän elämänsä laatuun. (Eriksson ym. 2000, 130; Management of cancer pain 1994, 8.) Sairauden ja hoidon jokaisessa vaiheessa potilaan elämänlaadun kannalta on tärkeää, minkälainen suhde potilaan ja häntä hoitavan henkilökunnan välillä on. Tämä vaikuttaa potilaan hyvinvointiin sekä siihen, miten hän hyväksyy hoitonsa ja osallistuu siihen. Koko hoitohenkilökunta auttaa potilasta merkittävällä tavalla sairauteen sopeutumisessa. Tämä edellyttää tietenkin avointa kommunikointia ja yhteistyön sujuvuutta. (Hietanen & Vainio 1991, 52-53.) Pålssonin ja Norbergin (1995) tutkimuksesta käy ilmi, että hoitajien antaessa syöpäpotilaille tukea ja myönteistä palautetta, tuntevat potilaat tulleensa ymmärretyiksi ja hyväksytyiksi (Pålsson & Norberg 1995, 281).

17 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMA Tutkimuksemme tarkoituksena on selvittää hoitajien kokemuksia syöpäkivun hoidosta. Tavoitteena on saada kokemuksiin perustuvaa tietoa syöpäkivun hoidon arvioinnista, toteutuksesta sekä sen riittävyydestä. Hoitajien kokemuksista saadun tiedon avulla saamme tietoa siitä, miten syöpäkivun hoito toteutuu osastoilla tällä hetkellä. Kokemusten esiin tuominen on tärkeää, jotta löydetään syöpäkivun hoidon kehittämisalueet. Nämä huomioimalla voidaan kehittää hoitotyön laatua. Tutkimuksemme perustuu kirjalliseen tietoon, joten se on deduktiivinen, edeten yleisestä tiedosta yksityiskohtaisempiin kokemuksiin. Tutkimuksemme on kvalitatiivinen, sillä hoitajien kokemuksia on määrällisesti vaikea ilmaista. Tutkimuksessamme haemme vastausta seuraavaan kysymykseen: Miten hoitajat kokevat syöpäkivun hoidon arvioinnin, toteutuksen sekä riittävyyden?

18 4 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT Lähtökohtana kvalitatiivisessa eli laadullisessa tutkimuksessa on todellisen elämän kuvaaminen. Kohdetta pyritään kuvaamaan mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Laadullisessa tutkimuksessa on pyrkimyksenä pikemmin löytää tai paljastaa tosiasioita kuin todentaa jo olemassa olevia väittämiä. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 1998, 161.) Tutkimus on tarkoituksenmukainen silloin, kun halutaan saada puutteellisesti tunnetusta asiasta tai ilmiöstä uutta informaatiota (Krause & Kiikkala 1996, 62). Laadullisessa tutkimuksessa suositaan ihmistä tiedonkeruun välineenä. Tutkija luottaa omiin havaintoihinsa ja keskusteluihin tutkittavien kanssa. Apuna voidaan käyttää myös lomakkeita ja testejä. Tutkijan pyrkimyksenä on paljastaa odottamattomia seikkoja sekä tarkastella aineistoa yksityiskohtaisesti monesta eri näkökulmasta. Laadullisen tutkimuksen aineiston hankinnassa suositaan metodeja, joissa tutkittavien näkökulmat ja ääni pääsevät esille. Kohdejoukko valitaan tarkoituksenmukaisesti, ei satunnaisotoksen menetelmää käyttäen. Tutkimussuunnitelma muotoutuu tutkimuksen edetessä. Tutkimus toteutetaan joustavasti, suunnitelmia on mahdollista muuttaa olosuhteiden mukaisesti. Tapaukset käsitellään ainutlaatuisina ja aineisto tulkitaan sen mukaisesti. (Hirsjärvi ym. 1998, 165.) Tutkimuksemme lähestymistapa on fenomenologinen. Fenomenologisen tutkimuksen tavoitteena on kuvata ihmisten kokemuksia, ollaan kiinnostuneita siitä, miten ihminen kokee ilmiön, jonka kanssa hän on tekemisissä. Sananmukaisesti se tarkoittaa oppia ilmiöistä. Hoitotieteen alalla voidaan fenomenologisen tutkimuksen avulla saada tietoa hoitamisesta ja sen perusteista. Erityisesti se soveltuu aiheisiin, joita on aikaisemmin tutkittu vähän tai jotka ovat vaikeasti määriteltäviä ilmiöitä. Ihmisten omiin kokemuksiin ja niiden kuvauksiin perustuvan tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan käyttää hoitotyön kehittämiseen. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1997, 152-154.) Fenomenologisessa tutkimuksessa tavoitteena on, että tutkija pystyy tavoittamaan tutkittavan kokemuksen mahdollisimman aitona. Tutkija ei kuitenkaan voi syrjäyttää aiempia kokemuksiaan kohteena olevasta ilmiöstä. Hänen onkin harjoitettava jatkuvaa itsereflektiota, jotta hän ei sekoittaisi omia kokemuksiaan tutkittavansa kokemuksiin. (Paunonen ym. 1997, 154-155.) Tutkimuksen tuloksena on tutkittavasta ilmiöstä fenomenologisen analyysin jälkeen tuotettu kuvaus. Kuvaus ei ole tutkimukseen osallistuneiden kertomusten suoraa referointia vaan analyysivaiheessa tulkinnan avulla paljastuneiden merkityskokonaisuuksien esittämistä mielekkäässä muodossa. Raportoinnissa on tärkeää tehtyjen ratkaisujen selkeä ja yksityiskohtainen kuvaaminen. Perusperiaatteena on, että tutkija paljastaa mahdollisimman avoimesti sen, mitä hän on tehnyt, ja perustelee ratkaisunsa. Tällöin lukijan on mahdollista saada kokonaiskuva ja arvioida tutkimuksen mielekkyyttä ja luotettavuutta. Tutkijan edellytetään suhtautuvan kriittisesti tekemiinsä ratkaisuihin ja niiden perusteluihin sekä tutkimustuloksiin. (Paunonen ym. 1997, 159.)

19 5 TUTKIMUKSEN ETIIKAN TARKASTELUA Tutkijalla on eettisiä velvoitteita yhteiskuntaa ja suurta yleisöä kohtaan. Tutkimuksen tulee tähdätä luotettaviin tuloksiin, ja sen tulee yrittää jo ennakoivasti torjua tulosten väärinkäyttöä ja virheellisiä tulkintoja. Tutkijalla on velvollisuuksia myös tietojen antajia tai kohdehenkilöitä kohtaan. Kohdehenkilöiden aktiivista myötävaikutusta edellyttävien tutkimusten tulisi perustua heidän suostumukseensa. Tutkimustuloksia voi käyttää vain tarkoituksiin, joihin on saatu kohteen suostumus. Tutkijan tulee olla puolueeton tehdessään tutkimusta. Hänen tulee pitää omat poliittiset, yhteiskunnalliset ja moraaliset kannat erossa itse tutkimuksesta. (Uusitalo 1991, 29-31.) Tieteellisessä tutkimuksessa tulee noudattaa seuraavia periaatteita: Tutkijan on herkistyttävä eettisten ongelmien havaitsemiselle. On noudatettava yleistä ihmisarvon kunnioittamisen periaatetta, jonka mukaan on väärin loukata tutkittavien henkilökohtaista koskemattomuutta. On harkittava, mitä hyötyä ja haittaa tutkimuksesta on tutkittaville. On harkittava, miten yksityisyyden ja luottamuksellisuuden kunnioittaminen tai kunnioittamattomuus vaikuttaa tutkittaviin. On huolehdittava, että tutkimuksella ei johdeta tietoisesti ketään harhaan. On huolehdittava, ettei mahdolliset eturistiriidat vaikuta tutkimuksen tekoon. Tutkimustarkoitukseen koottuja tietoja ei saa luovuttaa kaupallisiin tai ei-tieteellisiin tarkoituksiin. Tietoja ei saa käyttää muuhun, kuin tieteelliseen tutkimukseen. (Anttila 1996, 422.) Tutkimustuloksia julkaistaessa on periaatteena tutkijoiden rehelliset ja avoimet raportit tuloksista pyrkien mahdollisimman suureen objektiivisuuteen. Laadullisen tutkimuksen raportoinnissa on erityisen tärkeää tarkastella tutkimukseen osallistuvien anonymiteettiyttä, koska tulosten raportoinnissa ja julkaisussa käytetään usein suoria lainauksia aineistosta. Tutkimustuloksia julkaistaessa ei tule paljastaa mitään, mikä aiheuttaa tutkimukseen osallistuneille hankaluuksia tai paljastaa heidän henkilökohtaisia näkemyksiä. (Paunonen ym. 1997, 26-34.) Noudatimme tutkimuksessamme tutkimukselle asetettuja eettisiä vaatimuksia. Tutkimustulokset raportoimme niin, että niistä ei voida tunnistaa tutkimukseen osallistuneita henkilöitä. Painotimme osallistumisen vapaaehtoisuutta sekä anonymiteettiyttä. Tutkimusaineistoa käyttivät ainoastaan tutkijat itse ja aineisto hävitettiin tutkijoiden toimesta opinnäytetyön valmistuttua. Pystyäksemme takaamaan, että tutkimushenkilöitä ja paikkoja ei voida tunnistaa, poistimme liitteenä olevasta tutkimuslupaanomuksesta (liite 5) hoitoalan yksikön tunnistamista helpottavat tiedot.