Syömishäiriöt ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa?

Anna Keski-Rahkonen SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA Syömishäiriöt ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa? Noin 7 % suomalaisnaisista sairastaa syömishäiriön ennen 30. ikävuottaan. Laihuushäiriön esiintyvyys on 2,2 %, ahmimishäiriön 2,3 % ja epätyypillisten syömishäiriöiden 2,9 %. Vähintään 70 % anoreksiaan sairastuneista naisista toipuu, mutta painon ja hormonitoiminnan normaalistuminen kestää yleensä vuosia. Osa anoreksiatapauksista kroonistuu, ja näiden potilaiden kuolemanriski on moninkertainen muuhun väestöön nähden. Bulimiaa on pidetty lievempänä sairautena kuin anoreksiaa. Tämä on osin harhaa, sillä vaikka bulimian taudinkuva voi aaltoilla, oireilu on usein erittäin pitkä kestoista. Ainakin puolet bulimiapotilaista kärsii sairauden oireista vielä viiden vuoden kuluttua sairastumisestaan. Sekä psykoterapeuttisella hoidolla että lääkityksellä on hyvä teho bulimiaoireisiin. Näyttö anoreksian hoitomuotojen tehokkuudesta on huomattavasti epävarmempaa. Nuoruusikäisten kanssa työskentelevät lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset kohtaavat usein syömishäiriöistä kärsiviä naisia ja joskus syömishäiriöisiä miehiäkin. Tyypillistä kaikille syömishäiriöille on, että niitä sairastavan suhde ruokaan, painoon tai kehonkuvaan vääristyy. Syömisen tai syömättömyyden pohtiminen täyttää koko nuoren ihmisen elämän: ihmissuhteet, koulu, opiskelu tai työ alkavat kärsiä. Syömishäiriöitä pidetään usein modernina ilmiönä, mutta ryhmän sairauksista tunnetuin, anorexia nervosa eli laihuushäiriö, on kuvattu jo satoja vuosia sitten nykymuodossaan. Bulimia erotettiin 1970-luvun lopussa itsenäiseksi sairaudeksi, ja sittemmin useita muita syömishäiriöitä on karakterisoitu tarkemmin. Syömishäiriöiden jakaminen erillisiin aladiagnooseihin on jossain määrin keinotekoista, sillä lukuisat tutkimukset osoittavat, että sama henkilö kärsii sairastamisjaksonsa aikana yleisesti useamman kuin yhden syömishäiriön oireista. Yhteensä erilaisista syömishäiriöistä kärsii nuoruusiän tai nuoren aikuisuuden aikana noin 7 % naisista (Keski-Rahkonen ym. 2007, 2009). Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että esimerkiksi jokaisesta yläkoulun tai lukion luokasta saattaa löytyä yksi tai kaksi syömishäiriöistä tyttöä, sillä valta osa syömishäiriöistä alkaa ennen 25 vuoden ikää ja sairastumishuippu osuu 15 20 vuoden ikään. Sairastuminen myöhemmälläkin iällä on mahdollista mutta harvinaisempaa. Klassiset syömishäiriöt anoreksia ja bulimia Laihuushäiriö on Suomessa varsin yleinen nuorten naisten sairaus: 2,2 % nuorista suomalaisnaisista on sairastanut DSM-IV-tautiluokituksen diagnostiset kriteerit täyttävän anoreksian ennen 30. ikävuottaan (Keski-Rahkonen ym. 2007). Anoreksian keskeisiä oireita ovat laihtuminen alipainoiseksi (painoindeksi alle 17,5 kg/m 2 ) ja kuukautisten pois jääminen. Jos mukaan lasketaan anoreksian lievemmätkin muodot, taudin sairastaa elinaikanaan yhteensä noin 5 % suomalaisnaisista. Miesten keskuudessa laihuushäiriö on huomattavan harvinainen: nuorten miesten anoreksian esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu 0,24 % (Raevuori ym. 2009). 2209 Duodecim 2010;126:2209 14

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA 2210 Bulimiaan sairastuu nuoreen aikuisikään mennessä ainakin 2,3 % suomalaisnaisista (Keski-Rahkonen ym. 2009). Tautiluokitusten diagnostiset kriteerit ovat kuitenkin kuin veteen piirretty viiva. Mikäli sairauden ydinoire ahmiminen määritellään väljemmin, oireilu on huomattavasti yleisempää nuorten parissa (Kaltiala-Heino ym. 1999). Noin neljännes anoreksiapotilaista toipuu alipainoisuudesta mutta alkaa kärsiä bulimian oireista joko ohimenevästi tai pysyvämmin. Bulimia puolestaan muuttuu herkästi epätyypilliseksi syömishäiriöksi, kun oksentelu tai muut tyhjentäytymiskeinot jäävät pois mutta ahmiminen jatkuu (Fairburn ym. 2000, 2003). Bulimian esiintyvyydestä suomalaisten miesten keskuudessa ei ole varmaa arviota, se lienee pienempi kuin anoreksian (Raevuori ym. 2008). Epätyypilliset syömishäiriöt Syömishäiriöitä, jotka aiheuttavat kliinisesti merkittävää oireilua mutta eivät sovi tautiluokituksen anoreksian ja bulimian määritelmiin, nimitetään nykyään epätyypillisiksi syömishäiriöiksi. Ne ovat nykykäsityksen mukaan syömishäiriöiden yleisin ilmenemismuoto myös erikoissairaanhoidossa (Fairburn ja Bohn 2005). Epätyypillinen on käsitteenä harhaanjohtava, sillä kyseiset häiriöt eivät oheissairastavuudeltaan tai ennusteeltaan yleensä merkittävästi poikkea anoreksiasta ja bulimiasta (Fairburn ym. 2007, Grilo ym. 2007). Todennäköisesti yleisin epätyypillinen syömishäiriö on binge eating disorder (BED), jolle on vakiintuneet diagnostiset kriteerit ja joka otettaneen itsenäisenä diagnoosina DSM-5-tautiluokitukseen (www.dsm5.org/). BED-potilailla esiintyy ahmimista, joka ai heuttaa voimakasta psyykkistä kärsimystä, mutta ei epäasianmukaisia tyhjentäytymiskeinoja, kuten tahallista oksentamista tai runsasta liikuntaa. Epätyypilliset syömishäiriöt ovat laaja ja heterogeeninen joukko erilaisia oirekuvia. Tällaisesta häiriöstä voi kärsiä esimerkiksi nuori, joka karsii ruoastaan kaiken epäterveellisen ja alkaa elää hyvin askeettisesti mutta ei laihdu niin paljon, että kuukautiset jäisivät pois. Suomessa kliinisesti merkittävästä epätyypillisestä syömishäiriöstä kärsii ainakin 2,9 % nuorista naisista (Keski-Rahkonen ym. 2007, 2009). Syömishäiriöiden tunnistaminen Anoreksiaan sairastunut ei itse välttämättä ymmärrä sairautensa vakavuutta. Usein sairauden havaitsevat ensiksi perheenjäsenet, muut läheiset tai kouluterveydenhoitaja. Siksi on tärkeää, että hoitoonohjaus toimii hyvin ja tieto hoitomahdollisuuksista välittyy myös omaisille. Bulimian oireita ulkopuolisen on erittäin vaikea tai mahdoton tunnistaa. Syömishäiriöt ovat haaste ammattilaisillekin: terveydenhuollon ammattilaiset tunnistavat Suomessa vain puolet anoreksiatapauksista ja alle kolmanneksen bulimiatapauksista (Keski-Rahkonen ym. 2007, 2009). Nuori ihminen tarvitsee siksi syömishäiriöön sairastuessaan runsaasti läheistensä tukea ja ymmärtämystä ja usein heidän apuaan myös hoitoon hakeutumisessa. Yksityiskohtaisempia neuvoja sairastuneen perheenjäsenille ja ystäville löytyy esimerkiksi kirjasta Olen juuri syönyt (Keski-Rahkonen ym. 2008). Kaavio syömishäiriöpotilaan alkuarviosta ja hoitoonohjauksen peruslinjauksista on oheisessa kuvassa. Anoreksia kuolemantuomio vai ohimenevä sairaus? Anoreksialla on sairautena synkeä maine. Sairaaloissa hoidettavaan anoreksiaan on liitetty monissa tutkimuksissa runsas kuolleisuus, yli 5 % sairausvuosikymmentä kohden (Sullivan 1995). Erikoissairaanhoidon yksikköihin kertyvät kaikkein pisimpään sairastaneet ja moniongelmaisimmat potilaat (Cohen ja Cohen 1984). Nämä kokemukset muokkaavat vahvasti lääkäreiden käsityksiä anoreksiasta. Myös useimmat anoreksian ennustetta käsittelevät tutkimukset on tehty juuri näiden kaikkein sairaimpien potilaiden parissa. Kun tarkastellaan anoreksiaa väestössä, taudinkulku on monivivahteisempi: anoreksiasta paranee nuoreen aikuisikään mennessä 70 % sairastuneista (Keski-Rahkonen ym. 2007). Vaikka ennuste väestötasolla on hyvä, anoreksian keskimääräinen kesto suomalaisnaisilla on A. Keski-Rahkonen

Alkuarvio Potilaan psyykkinen, somaattinen ja sosiaalinen toimintakyky Onko viime aikoina esiintynyt ahmintaa tai tyhjentäytymistä (oksentelu, laksatiivit, peräruiskeet, diureetit, liikunta, paastoaminen)? Muu psyykkinen oireilu (mieliala, ahdistuneisuus, itsetuhoisuus) ja päihdeanamneesi Paino, pituus ja painoindeksi; painohistoria Kuukautishäiriöt Fyysinen terveydentila, muut sairaudet, oireet tai lääkitykset Perusverenkuva, seerumin natrium ja kalium, tyreotropiini, EKG Oireilun vaikutus opiskeluun, työntekoon ja ihmissuhteisiin Lievä tai keskivaikea taudinkuva Itsehoito-oppaat, vertaistukiryhmät Vaikea taudinkuva Painoindeksi < 13 kg/m 2 Itsetuhoisuus tai henkeä uhkaava päihdeongelma Somaattisen tilan epävakaus Avohoito Kun akuutti tilanne on korjattu Osastohoito tai päivystysluonteinen hoito Vaikea anoreksia: syömisen varovainen normaalistaminen, fyysisen tilan tarkka seuranta ja psykososiaalinen tuki (yleensä osastolla) Bulimia ja ahmimishäiriöt Kognitiivis-behavioraalinen terapia tai interpersonaalinen terapia * Harkitse lääkitystä Anoreksia ja epätyypilliset laihuushäiriöt Psykoterapia, polikliininen seuranta tai päiväosastohoito: hoitoon pitää kuulua painon ja somaattisen tilan säännöllinen seuranta * Syömishäiriöihin erikoistuneet hoitoyksiköt kykenevät todennäköisesti pienentämään syömishäiriöihin liittuvää kuolleisuutta * Lääkityksestä odotettavissa oleva hyöty on vähäinen Vaikea bulimia: somaattisen tilan ja elektrolyyttitasapainon vakautus päivystyspoliklinikassa tai -osastolla; mahdollisesti lyhyt osastojakso vaikean ahmintakierteen katkaisemiseksi Itsetuhoisuus tai henkeä uhkaava päihdeongelma: ensin päivystysluonteisen psyykkisen ongelman hoito asianmukaisesti esim. suljetulla osastolla tai päihdevieroitusyksikössä, syömishäiriön hoito vasta jatkohoitona Kuva. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidonohjaus (mukailtu NICE-hoitosuosituksesta 2004). huomattavan pitkä, kolme vuotta. Vain neljännes potilaista toipuu vuoden kuluessa oireiden alkamisesta. Anoreksiasta paraneminen tapahtuu vaiheittain. Se etenee usein varsin hitaasti. Ensimmäisiä merkkejä ovat painon vähittäinen normaalistuminen, jota yleensä seuraa kuukautiskierron käynnistyminen uudestaan (Clausen 2004, Keski-Rahkonen ym. 2007). Jopa 25 50 % anoreksiapotilaista käy toipuessaan läpi ahmimisjakson, joka on yleensä ohimenevä (Keski-Rahkonen ym. 2007). Krooninen bulimiaoireilu on yleistä Bulimiaa on pidetty huomattavasti lievempänä sairautena kuin anoreksiaa, mutta kyseessä on ilmeisesti harha. Bulimialle on luonteenomaista oireilun pitkäkestoisuus. Vain puolet sairastuneista toipuu viidessä vuodessa (Fairburn ym. 2000, Grilo ym. 2007, Keski-Rahkonen ym. 2009). Bulimialle on luonteenomaista sairauden jaksottainen tai aaltoileva kulku: potilailla esiintyy välillä vähäoireisia tai oireet- 2211 Syömishäiriöt ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa?

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA 2212 tomia jaksoja, mutta oireet palaavat helposti. Vaikka bulimiaan liittyy usein monenlaista oheissairastavuutta, kuten mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöitä ja päihdeongelmia, bulimiapotilaiden kuolleisuus ei ilmeisesti ole merkittävästi suurempi kuin muun väestön (Keel ym. 2003). Syömishäiriöt ja kehonkuva Syömishäiriöistä toipuvan suhde ruokaan ja omaan vartaloon korjautuu paljon hitaammin kuin paino tai kuukautiskierto (Clausen 2004, Keski-Rahkonen ym. 2007). Kehonkuvan palaaminen normaaliksi vie keskimäärin 5 10 vuotta normaalipainon saavuttamisen jälkeen. Kaikki syömishäiriöistä muutoin toipuneet eivät täysin tervehdy kehonkuvaltaan monen suhde omaan vartaloon ja ruokaan jää pitkäksi aikaa tai pysyvästi hieman varautuneeksi. Syömishäiriöiden somaattiset pitkäaikaisvaikutukset Merkittävä osa syömishäiriöihin liittyvistä ruumiillisista oireista paranee toipumisen myötä. Mikäli syömishäiriöön liittyy oksentelua, hampaiden kiillevauriot ovat yleinen sairauden komplikaatio (Aranha ym. 2008). Kasvuikään ajoittunut anoreksia voi puolestaan vakavasti häiritä luuston kehitystä (Golden 2003). Luustomuutokset ja hammasvauriot saattavat jäädä pysyviksi: vaikka näiden kudosten haurastuminen yleensä hidastuu tai pysähtyy paranemisen myötä, menetetyn luumassan tai hammaskiilteen korvaaminen on yleensä mahdotonta (Golden 2003, Aranha ym. 2008). Lääkitysten teho osteopenian hoidossa on jäänyt heikoksi, ja paras vaikutus luukatoon on painon normaalistumisella ja kuukautisten mahdollisimman nopealla paluulla (Golden 2003, Mehler ja MacKenzie 2009). Anoreksian akuuttiin vaiheeseen liittyy usein laihtumisen ja hormonitoiminnan muutoksien myötä seksuaalisen kiinnostuksen väheneminen ja hedelmättömyys. Elimistön hormonitoiminta ja hedelmällisyys yleensä palaavat vähitellen normaaliksi painon palauduttua ja syömishäiriön parannuttua (Wiksten-Almströmer ym. 2008). Anoreksian sairastaneilla naisilla on hieman keskimääräistä suurempi riski saada pienipainoisia lapsia (Bulik ym. 1999, Ekeus ym. 2006). Anoreksiasta toipuneiden naisten lastensaanti on kuitenkin pääosin ongelmatonta (Ekeus ym. 2006). Suomalaisten anoreksiasta toipuneiden naisten lapsiluku ei merkitsevästi poikkea terveiden naisten lapsiluvusta, ja myös parisuhteiden muodostus on yhtäläistä (Keski-Rahkonen ym. 2007). Vaikuttaako hoito anoreksian ennusteeseen? Anoreksiaan ei toistaiseksi tunneta tehokasta lääkehoitoa, koska sairauden syntytapa on edelleen selvittämättä (Walsh ym. 2006). Vaikka monenlaisia psykoterapeuttisia ja ravitsemuksellisia hoito-ohjelmia on kehitetty, sairaalassa hoidetun anoreksian ennuste ei näytä juuri parantuneen 1900-luvun jälkipuoliskolla (Steinhausen 2002). Ruotsissa todettiin sairaalojen poistorekisteritietoja ja kuolinrekisteritietoja yhdistämällä, että anoreksiakuolleisuus on viime vuosikymmeninä pienentynyt murto-osaan aiemmasta. On ilmeistä, että parantuneet hoitomahdollisuudet, kuten kroonisten anoreksiapotilaiden tarkempi seuranta ja syömishäiriöihin erikoistuneet hoitoyksiköt, ovat merkittävästi pienentäneet anoreksiaan liittyvää kuolleisuutta (Lindblad ym. 2006). Psykososiaalisten ja psykoterapeuttisten hoitomuotojen teho laihuushäiriössä on vaihteleva: eniten näyttöä on nuoruusikäisten syömishäiriöihin suunnatun perheterapian ja perhehoidon toimivuudesta (Ebeling ym. 2003, Loeb ym. 2007). Lyhyt ja intensiivinen perheterapia (esimerkiksi kymmenen tapaamista puolen vuoden aikana) näyttäisi olevan yhtä tehokas kuin perheterapian pitemmät muodot, jos käsitellään nimenomaan syömiseen liittyviä vaikeuksia (Lock ym. 2006). Anoreksian psykoterapioiden keskeinen ongelma on, että merkittävä osa potilaista ei koe itseään sairaaksi ja keskeyttää terapian muutaman käynnin jälkeen. A. Keski-Rahkonen

Bulimian hoito kannattaa mutta vaatii erityisosaamista Bulimiaan on olemassa useita melko tehokkaita hoitoja. Osa potilaista hyötyy erittäin yksinkertaisista hoitokeinoista, kuten ruokapäiväkirjan pitämisestä tai käyttäytymis- ja oppimisterapiaa soveltavista itsehoito-oppaista (Stefano ym. 2006). Esimerkiksi Schmidt ja Treasure (1993) ovat julkaisseet erinomaisen englanninkielisen oppaan. Mikäli nämä yksinkertaiset keinot eivät auta, hyvä valinta on yhdistelmähoito, joka muodostuu psykoterapiasta ja ravitsemusneuvonnasta. Eniten tutkimusnäyttöä on käyttäytymis-oppimisterapian ja interpersonaalisen psykoterapian tehosta bulimian oireisiin (Hay ym. 2009). Yleensä erilaiset psykoterapiat johtavat toipumiseen 50 75 %:lla bulimiapotilaista. Hoito voi olla kahdenkeskisiä tapaamisia terapeutin kanssa tai ryhmähoitoa. Britanniassa käytetty hoitosuositus (Eating Disorders: NICE guideline 2004) ehdottaa bulimian ensisijaiseksi hoidoksi 16 20 hoitokäynnistä koostuvaa 4 5 kuukautta kestävää käyttäytymis-oppimisterapiaa ja toissijaiseksi hoidoksi 8 12 kuukauden kestoista interpersonaalista terapiaa. Nuorisoikäisten osalta voidaan soveltaa käyttäytymisterapiaa kehitysasteen edellyttämälla tavalla. Mielialalääkityksen käyttö muun hoidon tukena saattaa tehostaa ahmimishäiriöistä parenemista (Bacaltchuk ja Hay 2003). Lääkityksen edut ja haitat on syytä punnita aina yksilöllisesti. Koska ei ole näyttöä siitä, että mielialalääkkeiden ahmimista hillitsevä teho jatkuu lääkehoidon lopettamisen jälkeen, pelkkä lääkitys ei yleensä ole hyvä vaihtoehto psykoterapialle. Lääkitys voi kuitenkin olla hyvä ratkaisu, mikäli potilas kärsii sellaisesta psyykkisestä oheissairastavuudesta, jonka oireita lääkitys hillitsee tehokkaasti. Ahdistuneisuus ja mielialahäiriöt ovat bulimiapotilailla erittäin yleisiä. Epätyypillisten syömishäiriöiden hoidosta on saatavilla niukasti tutkimustietoa. Käytännössä sovelletaan yleensä joko anoreksian tai ahmimishäiriöiden hoitokeinoja sen mukaisesti, kumpaa tyyppiä epätyypillinen syömishäiriö lähemmin muistuttaa. Lopuksi Syömishäiriöt ovat yleisiä nuorten naisten sairauksia. Niiden tunnistaminen terveydenhuollossa on edelleen puutteellista. Anoreksian ennuste on oletettua valoisampi, mutta bulimia kroonistuu usein. Vaikka syömishäiriöihin on kehitetty tehokkaita hoitomuotoja, ne eivät edelleenkään ole kaikkien niitä tarvitsevien ulottuvilla. Anna Keski-Rahkonen, LT, dosentti Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti Sidonnaisuudet ANNA KESKI-RAHKONEN: Ei sidonnaisuuksia. Summary Eating disorders transient nuisance or perpetual problem? Approximately 7% of Finnish women develop an eating disorder before the age of 30. While at least 70% of anorectic women will recover from their illness, normalization of body weight and hormone function usually takes years. Some of the anorexia cases become chronic. Bulimia nervosa has been considered a milder disease than anorexia, but the disease picture of bulimia may fluctuate, often exhibiting highly prolonged symptoms. Psychotherapeutic treatment and medication produce good responses to bulimic symptoms, whereas evidence of the efficacy of anorectic therapies remains less certain. 2213 Syömishäiriöt ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa?

SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA Kirjallisuutta Aranha AC, Eduardo CP, Cordas TA. Eating disorders part II: clinical strategies for dental treatment. J Contemp Dent Pract 2008;9:89 96. Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. Bulik CM, Sullivan PF, Fear JL, Pickering A, Dawn A, McCullin M. Fertility and reproduction in women with anorexia nervosa: a controlled study. J Clin Psychiatry 1999;60:130 5. Clausen L. Time course of symptom remission in eating disorders. Int J Eating Disord 2004;36:296 306. Cohen P, Cohen J. The clinician s illusion. Arch Gen Psychiatry 1984;41:1178 82. Eating disorders: NICE guideline (2004) http://www.nice.org.uk/cg009 Ebeling H, Tapanainen P, Joutsenoja A, ym. A practice guideline for treatment of eating disorders in children and adolescents. Ann Med 2003;35:488 501. Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006;113:925 9. Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome not otherwise specified (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005; 43:691 701. Fairburn CG, Cooper Z, Bohn K, O Connor ME, Doll HA, Palmer RL. The severity and status of eating disorder NOS: implications for DSM-V. Behav Res Ther 2007; 45:1705 15. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O Connor M. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000;57:659 65. Fairburn CG, Stice E, Cooper Z, Doll HA, Norman PA, O Connor ME. Understanding persistence in bulimia nervosa: a 5-year naturalistic study. J Consult Clin Psychol 2003;71:103 9. Golden NH. Osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa. Adolesc Med 2003; 14:97 108. Grilo CM, Pagano ME, Skodol AE, ym. Natural course of bulimia nervosa and of eating disorder not otherwise specified: 5-year prospective study of remissions, relapses, and the effects of personality disorder psychopathology. J Clin Psychiatry 2007;68:738 46. Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpela M, Rantanen P. Bulimia and bulimic behaviour in middle adolescence: more common than thought? Acta Psychiatr Scand 1999;100:33 9. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, Franko D, Charatan DL, Herzog DB. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiatry 2003;60:179 83. Keski-Rahkonen A, Charpentier P, Viljanen R. Olen juuri syönyt opas syömishäi riöi sen läheiselle. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008. Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS, ym. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol Med 2009;39:823 31. Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES, ym. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007;164:1259 65. Lindblad F, Lindberg L, Hjern A. Improved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish national cohorts of female inpatients. Am J Psychiatry 2006;163:1433 5. Lock J, Couturier J, Agras WS. Comparison of long-term outcomes in adolescents with anorexia nervosa treated with family therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:666 72. Loeb KL, Walsh BT, Lock J, ym. Open trial of family-based treatment for full and partial anorexia nervosa in adolescence: evidence of successful dissemination. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:792 800. Mehler PS, MacKenzie TD. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disor 2009;42:195 201. Raevuori A, Hoek HW, Susser E, Kaprio J, Rissanen A, Keski-Rahkonen A. Epidemiology of anorexia nervosa in men: a nationwide study of Finnish twins. PLoS One 2009;4:e4402. Raevuori A, Kaprio J, Hoek HW, Sihvola E, Rissanen A, Keski-Rahkonen A. Anorexia and bulimia nervosa in same-sex and opposite-sex twins: lack of association with twin type in a nationwide study of finnish twins. Am J Psychiatry 2008;165:1604 10. Schmidt U, Treasure J. Getting Better Bit(e) by Bit(e): Survival Kit for sufferers of bulimia nervosa and binge eating disorders. London: Psychology Press, 1993. Stefano SC, Bacaltchuk J, Blay SL, Hay P. Self-help treatments for disorders of recurrent binge eating: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2006;113:452 9. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159:1284 93. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1073 4. Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, ym. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605 12. Wiksten-Almströmer M, Hirschberg AL, Hagenfeldt K. Prospective follow-up of menstrual disorders in adolescence and prognostic factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:1162 8. 2214 A. Keski-Rahkonen