Vuoristotaudin oireet voivat pahentua nopeasti

Tieteessä katsaus HEIKKI KARINEN LT, FAWM (Fellow of Academy of Wilderness Medicine, University of Utah) Työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri Tampereen yliopisto, Terveystieteen yksikkö heikki.karinen@staff.uta.fi Vuoristotaudin oireet voivat pahentua nopeasti Vuoristotauti on yleinen ongelma, kun noustaan nopeasti yli 2 500 m korkeuteen. Useimmiten oireet ovat lievät ja menevät ohi muutamien päivien kuluessa. Jos kiipeilijä vähättelee oireitaan eikä piittaa sopeutumattomuudestaan ohueen ilmanalaan, voivat oireet pahentua nopeasti johtaen hengenvaaralliseen aivo- tai keuhkoödeemaan. Lääkehoidon mahdollisuudet vuoristotaudin hoidossa ovat rajalliset. Lievä vuoristotauti hoidetaan keskeyttämällä nousu kunnes oireet ovat helpottaneet. Vakavampien tautimuotojen tärkein hoito on nopeasti aloitettu laskeutuminen vähintään 500 m alemmaksi. Laskeutuminen tulee aloittaa viipymättä, mikäli havaitaan merkkejä uhkaavasta aivo- tai keuhkoödeemasta. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 16/2016 VERTAISARVIOITU Sopeutumiskykyä korkeaan ilmanalaan tai sairastumista vuoristotautiin ei voi ennustaa kliinisellä testillä. Noin 140 miljoonaa ihmistä maailmassa asuu pysyvästi yli 2 500 metrin korkeudessa. Vuoristo-olosuhteisiin tottumattoman matkustaminen tällaiselle korkeudelle altistaa vuoristotaudille. Kansainvälisen kaupan ja elämysmatkailun sekä seikkailulajien suosion kasvaessa yhä useampi suomalainenkin matkustaa työn tai vapaa-ajan harrastustensa vuoksi korkealle vuoristoon tai ylängöille. Korkeaan ilmanalaan ja vuoristo-olosuhteisiin liittyy erityisiä terveysongelmia, joihin voi sairastua muuten hyväkuntoinen ja terve matkailija. Sopeutuminen vallitseviin olosuhteisiin epäonnistuu henkilökohtaisten ominaisuuksien tai liian nopean nousun vuoksi. Näitä ongelmia ovat muun muassa vuoristotauti, aivoödeema ja keuhkoödeema (1). Vuoristosairauksien hoito kenttäolosuhteissa on vaikeaa ja aikaa vievää. Tärkein hoito on nopea alas laskeutuminen, mitä voidaan helpottaa lääke- ym. hoidoilla. Ennaltaehkäisy on turvallisin ja tehokkain menetelmä vuoristosairauksien hoidossa, sillä lääkehoidon mahdollisuudet ovat rajalliset, ja olosuhteista riippuen potilaan evakuoiminen alas voi olla mahdotonta. Paras keino ennakoida ja ehkäistä vuoristotautiin sairastuminen on nousta riittävän hitaasti ja antaa keholle aikaa sopeutua eli akklimatisoitua kulloiseenkin korkeuteen (2,3,4). Potilastapaus Noin 40-vuotias kiipeilijä matkusti autolla rannikolta noin 3 000 m:n korkeuteen, jossa hän vietti 5 päivää akklimatisoituakseen. Noiden päivien aikana hän kävi kertaalleen kävelyretkellä 4 000 m:n korkeudessa ongelmitta. Matka jatkui 4 300 m:n korkeuteen: ensin autolla 3 600 metriin, ja sieltä kävellen noin 10 kg:n reppua kantaen. Matkan aikana kävely 4 100 m:n korkeudessa oli hidasta, horjahtelevaa ja huteraa. Vuoristotaudin oireiden vuoksi hän sai sildenafiili- 50 mg 1 ja asetatsolamiidilääkityksen 250 mg 1, koska majoittuminen ennen 4 300 m:n korkeudessa ollutta leirialuetta ei ollut mahdollista. Majoitusalueella hänellä oli alkuun kova, lähes sietämätön päänsärky ja pulssioksimetrilla mitattu valtimoveren hemoglobiinin happikyllästeisyys SpO 2 oli 81 %. Burana 800 mg 1 auttoi oireisiin. Vuoristotaudin vaikeusastetta kuvaavan Lake Louise -oirekyselyn pisteet (taulukko 1) olivat 12 (normaalisti 3), ja potilaan todettiin sairastavan seurantaa vaativaa vuoristotautia. Seuraavana aamuna kaikki oireet olivat poissa ja SpO 2 oli 86 %, mitä voidaan pitää varsin normaalina tuossa korkeudessa, eikä lääkityksen jatkoa katsottu tarpeelliseksi. Seuraavat päivät hän vietti majoitusalueella osallistuen normaalisti kevyisiin askareisiin sekä muutamiin kiipeilytekniikkaharjoituksiin, joissa syke nousi hetkellisesti hyvin korkeaksi. Viidentenä päivänä 4 300 m:n korkeudessa hänelle tuli yskää ja kuumeinen olo, SpO 2 oli 78 %, pienikin SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71 29

KIRJALLISUUTTA 1 Imray C, Booth A, Wright A, Bradwell A. Acute altitude illnesses. BMJ 2011;43:411 7. 2 Honigman B, Theis MK, Koziol- McLain J ym. Acute mountain sickness in a general tourist population at moderate altitudes. Ann Intern Med 1993;118:587 92. 3 Roach RC, Hackett PH. Frontiers of hypoxia research: acute mountain sickness. J Exp Biol 2001;204:3161 70. 4 Basnyat B, Murdoch DR. High-altitude illness. Lancet 2003;7:1967 74. 5 Rodway GW, Hoffman LA, Sanders MH. High altitude-related disorders - Part I: pathophysiology, differential diagnosis, and treatment. Heart Lung 2003;32:353 9. 6 Mazzeo RS, Brooks GA, Butterfield GE, Podolin DA, Wolfel EE, Reeves JT. Acclimatization to high altitude increase muscle sympathetic activity both at rest and during exercise. Am J Physiol 1995;269:201 7. 7 Ward MP, Milledge JS, West JB. High altitude medicine and physiology, 2. painos. New York: Chapman & Hall Medical 1995. 8 Cumbo TA, Basnyat B, Graham J, Lescano AG, Gambert S. Acute mountain sickness, dehydration, and bicarbonate clearance: preliminary field data from the Nepal Himalaya. Aviat Space Environ Med 2002;73:898 901. 9 Bärtsch P, Maggiorini M, Ritter M, Noti C, Vock P, Oelz O. Prevention of high-altitude pulmonary oedema by nifedipine. N Engl J Med 1991;325:1284 9. 10 Karinen HM, Tikkanen HO. Vakava vuoristotauti kolmen suomalaisen vuorikiipeilijän tapaukset. Suom Lääkäril 2005;60:1161 5. 11 West JB, Schoene RB, Luks AM, Milledge JS. High altitude medicine and physiology, 5. painos. London: CRC Press 2013. 12 Grocott MP, Martin DS, Levett DZ ym. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 2009;360:140 9. 13 Barry P, Pollard A. Altitude illness. BMJ 2003;326:915 9. 14 Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson ER. Physiological aspects of high-altitude pulmonary oedema. J Appl Physiol 2005;8:1101 10. 15 Ri-Li G, Chase PJ, Witkowski S ym. Obesity: associations with acute mountain sickness. Ann Intern Med 2003;139:253 7. 16 Roach RC, Maes D, Sandoval D ym. Exercise exacerbates acute mountain sickness at simulated high altitude. J Appl Physiol 2000;88:581 5. 17 Silber E, Sonnenberg P, Collier DJ, Pollard AJ, Murdoch DR, Goadsby PJ. Clinical features of headache at altitude: a prospective study. Neurology 2003;60:1167 71. ponnistelu tuotti ahdistavaa oloa. Pientä päänsärkyä esiintyi ja lääkärintarkastuksen perusteella hänellä todettiin vuoristotauti, Lake Louise -kyselyn tulos oli 6 pistettä. Hänelle aloitettiin asetatsolamidi- 250 mg 3 ja sildenafiililääkitys 50 mg 2. Kainalolämpö oli 37,1 C. Potilas yöpyi lääkärin valvonnassa sisätiloissa, koska SpO 2 oli laskenut hieman, ja oli 74 %. Seurannassa puoliltaöin ja aamuyöstä klo 4 SpO 2 pysyi 74 73 %:n tasolla. Yskä paheni kuitenkin aamusta niin, että selinmakuulla olo kävi mahdottomaksi ja hän joutui aamulla klo 5 jälkeen nukkumaan puoli-istuvassa asennossa. Klo 6 SpO 2 oli laskenut 58 %:iin ja keuhkoista oikealta auskultoitaessa kuultiin basaalisesti ödeemaan sopivaa rahinaa. Keuhkoödeeman vuoksi hänet evakuoitiin seuraavana aamuna jalkaisin lääkärin ja yhden kantajan saattamana. Evakuoinnin aikana 200 m alempana oireilu alkoi helpottaa ja oli lähes poissa saavuttaessa autotien päässä 3 600 m:n korkeudessa olevaan kylään. Sieltä hän siirtyi edelleen lähimpään kaupunkiin 3 000 m:n korkeuteen, missä oireita ei enää esiintynyt. Lääkäri tarkisti voinnin ja matkustuskelpoisuuden puhelimitse vielä ennen potilaan siirtymistä rannikolle ja paluulentoa kotimaahansa. Sopeutuminen eli akklimatisaatio TAULUKKO 1. Vuoristotaudin vaikeusastetta kuvaavan Lake Louise -oirekyselyn kysymykset. Kyselylomake on kokonaisuudessaan netissä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot). Oireet Pisteet 1. Päänsärky 0 3 2. Ruoansulatuselimistö 0 3 3. Väsymys tai heikotus 0 3 4. Huimaus 0 3 5. Univaikeus 0 3 6. Mielialan ja henkisen kunnon muutos 0 3 7. Kömpelyys (kantapää-varvaskävely) 0 4 8. Turvotuksia 0 2 Tulkinta: 0 3 pistettä = ei vuoristotautia, 4 8 pistettä = lievä vuoristotauti, 8 12 pistettä = keskivaikea vuoristotauti, yli 12 pistettä = vaikea vuoristotauti. Maallikoiden käyttäessä kysymyksiä 1 5 itsearviointiin, pidetään vuoristotaudin rajana 3 pistettä. Korkealle noustaessa ilmanpaine laskee ja sen mukana myös hapen osapaine alenee. Ilmanpaine merenpinnan tasolla on 760 mmhg, ja esimerkiksi 5 300 m:n korkeudessa (Mt. Everestin perusleirin korkeus) se on vain 380 mmhg. Akklimatisoitumisen käynnistää valtimoveren pienentynyt happiosapaine (PaO 2 ), jonka seurauksena ventilaatio kasvaa happiosapaineen parantamiseksi. Samalla valtimoveren hiilidioksidin osapaine (PaCO 2 ) pienenee. Tämä respiratorinen alkaloosi tasapainottuu yleensä noin 24 48 tunnin kuluessa munuaisissa tapahtuvan lisääntyneen virtsan- ja bikarbonaatinerityksen ansiosta (5). Akklimatisoituminen vallitsevaan korkeuteen on monitahoinen tapahtuma. Lihasten sympaattinen aktiivisuus kasvaa (6), hengitysfrekvenssi tihenee ja virtsan eritys lisääntyy. Lisäksi esiintyy rasitushengenahdistusta, yöllisiä hengitysrytmin muutoksia (Cheyne-Stokes-tyyppinen hengitys), yöllisiä heräämisiä sekä unien muuttumista abstrakteiksi ja oudoiksi (7). Päänsäryn arvellaan johtuvan hapenpuutteen aiheuttamasta aivoverisuonten laajenemisesta, jonka tarkoituksena on turvata aivoille riittävä verenkierto ja hapensaanti. Virtsanerityksen lisääntymisen tarkkaa syytä ei tiedetä, mutta sen uskotaan olevan akklimatisaation keskeinen osa neste- ja elektrolyyttitasapainon muuttuessa korkealle noustessa (4,8). Kiihtynyt ventilaatio yhdistettynä yleensä melko kuivaan vuoristoilmaan aiheuttaa helposti elimistön kuivumista, mikä puolestaan johtaa virtsanerityksen vähenemiseen ja suurempaan riskiin saada vuoristotauti (9,10). Alkuvaiheessa veren happisaturaatio voi olla 4 000 5 000 m:n korkeudessa 80 % (11), mutta terveiltä ihmisiltä on mitattu korkeammalla vain 34 %:n saturaatioarvoja (12). Yksilön aikaisempi sopeutuminen korkeuteen ennustaa hyvin tulevaa suoriutumista (1). Jotkut ihmiset ovat alttiimpia vuoristotaudille kuin toiset. Suuri painoindeksi, asuminen alle 900 metrin korkeudessa, suosituksia nopeampi nousunopeus ja suurempi yöpymiskorkeus sekä fyysinen rasitus lisäävät vuoristotaudin riskiä (2,13,14,15). Hyvä aerobinen kapasiteetti voi lisätä riskiä, jos henkilö ei ymmärrä edetä riittävän hitaasti ja rauhallisesti nousun alussa. Eräiden tutkimusten mukaan yli 50 vuoden ikä pienentää vuoristotaudin riskiä (2,16,17,18). Tavanomaisia sairauksia, kuten astmaa, diabetesta ja verenpainetautia sairastavilla ei ole suurentu- 30 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71

18 Moraga FA, Pederos CP, Rodriguez CE. Acute mountain sickness in children and their parents after rapid ascent to 3500 m (Putre, Chile). Wilderness Environ Med 2008;19:287 92. 19 Roach RC, Houston CS, Honigman B ym. How well do older persons tolerate moderate altitude? West J Med 1995;162:32 6. 20 Peacock AJ. ABC of oxygen: oxygen at high altitude. BMJ 1998;317:1063 66. 21 Karinen H, Peltonen J, Tikkanen H. Prevalence of acute mountain sickness among Finnish trekkers on Mount Kilimanjaro, Tanzania: an observational study. High Alt Med Biol 2008;9:301 6. 22 Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001;345:107 14. 23 Vardy J, Vardy J, Judge K. Acute mountain sickness and ascent rates in trekkers above 2500 m in the Nepali Himalaya. Aviat. Space Environ Med 2006;77:742 4. 24 Singh I, Khanna PK, Srivastava MC, Lal M, Roy SB, Subramanyam CS. Acute mountain sickness. New Engl J Med 1969;280:175 84. 25 Hackett PH, Rennie D, Levine HD. The incidence, importance, and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet 1976;27:1149 55. TAULUKKO 2. Korkean ilmanalan sairauksien oireet ja löydökset. Sairaus Akuutti vuoristotauti (AMS) Aivoödeema (HACE) Keuhkoödeema (HAPE) Oire nutta riskiä sairastua (19), mutta merkittävämmät hemodynamiikkaa ja keuhkofunktiota heikentävät sairaudet (esim. merenpinnan tasolla oireileva sepelvaltimotauti, kaikki keuhkovaltimopainetta nostavat tilat ja keuhkoahtaumatauti) voivat lisätä riskiä sairastua vuoristotautiin (13). Sellaista kliinistä testiä, joka ennustaisi luotettavasti yksilön sopeutumiskykyä korkeaan ilmanalaan tai sairastumista vuoristotautiin, ei ole olemassa (1). Sairastumisriskiä voidaan pitää pienenä, jos kiipeilijä on noussut aikaisemmin 2 800 m:n korkeuteen ilman oireita tai nousuun 2 500 3 000 metrin korkeudelle käytetään enemmän kuin kaksi päivää. Riski on kohtalainen niillä, joilla on aiemmin ollut vuoristotauti ja noustaan 2 500 2 800 metrin korkeuteen yhdessä päivässä. Samoin, jos noustaan yli 2 800 metrin korkeuteen yhdessä vuorokaudessa, vaikkei anamneesissa ole aiemmin sairastettua vuoristotautia. Myös yli 500 metrin vuorokausinousu (yöpymiskorkeuksien ero) yli 3 000 m:n korkeudessa lisää riskin kohtalaiseksi. Vuoristotaudin riski on suuri, jos potilas on sairastanut aiemmin vuoristotautia ja nousee yli 2 800 m:n korkeuteen yhden vuorokauden aikana. Sama pätee kaikkiin, jotka ovat sairastaneet aivo- tai Päänsärky, pahoinvointi, väsymys, heikotus, huimaus, univaikeudet, mielialamuutokset, turvotukset, kömpelyys, tasapainovaikeudet Samat kuin akuutissa vuoristotaudissa, mutta Lake Louis -oirekyselyn yhteispisteet yli 12. Tasapainovaikeudet, kömpelyys, pahoinvointi korostuvat kohtalaisen tai voimakkaan, särkylääkkeisiin reagoimattoman päänsäryn lisäksi. Lepohengenahdistus, heikkous tai heikentynyt suorituskyky sekä rinnan puristus tai kiristyksen tunne. Voimakas kuiva yskä, johon voi liittyä lima- ja veriysköksiä. Lisäksi ainakin kaksi seuraavista löydöksistä: rohina tai vinkuna ainakin yhden keuhkolohkon alueelta, sentraalinen syanoosi, takypnea, takykardia. Veren happisaturaatio (SpO 2 ) romahtaa hyvin matalaksi, tavallisesti 4 000 5 000 m:n korkeudessa 50 60 %. Tauti ilmenee usein yhtä aikaa vuoristotaudin oireiden kanssa, mutta voi esiintyä myös yksinään. keuhkoödeeman, jos noustaan yli 3 500 m korkeuteen yhden vuorokauden aikana tai yöpymiskorkeus nousee yli 500 m/vrk, kun liikutaan yli 3 500 m:n korkeudessa. Riski on erittäin suuri sellaisilla vuorilla tai reiteillä, joilla erittäin nopeat nousuprofiilit ovat yleisiä (esim. Kilimanjaro) (20,21). Akuutti vuoristotauti Vuoristotautiin sairastuu 1 850 2 750 m:n korkeudessa noin 25 % (2) ja 3 000 m:n korkeudessa noin 42 % matkailijoista (22). Tiibetin Lhasaan (3 860 m) lentäen matkustavista jopa 84 % sairastui vuoristotautiin (13), kun samalla seudulla 4 000 m:n korkeuteen yli viisi päivää jalkaisin kiivenneistä vaeltajista vain noin 50 % sairastui. Heidän elimistönsä ehti sopeutua hitaamman siirtymisen vuoksi. Nepalissa vuoristotaudin esiintyvyys 2 500 3 000 m:n korkeudessa on käytännössä nolla. Korkeammalla, 3 000 4 000 m:n korkeudessa, noin 10 % sairastuu vuoristotautiin. 4 000 5 000 m:n korkeudessa vuoristotaudin esiintyvyys on 15 51 %, ja yli 5 000 m:n korkeudessa 34 % (23). Vuoristotaudin sairastavuuteen vaikuttavat yksilön herkkyys, nousunopeus ja absoluuttinen korkeuden muutos (erityisesti nukkumakorkeus) (4). Nousunopeus, fyysinen rasitus nousun aikana tai välittömästi sen jälkeen, miessukupuoli ja ikä ovat myös riskitekijöitä (13). Vuoristotaudin oireet vaihtelevat lievistä kuolemaan johtaviin. Tärkeimmät oireet ja löydökset on esitetty taulukossa 2. Vuoristotaudin diagnoosi perustuu päänsäryn lisäksi esiintyvien oireiden määrään. Diagnostiikassa voidaan käyttää apuna Lake Louise -oirekyselylomaketta tai siitä kehitettyä itsearviointipisteytystä (taulukko 1). Yleensä vuoristotauti paranee itsestään 1 2 vuorokaudessa. Elimistön kuivuminen voi pahentaa oireita (13). Aivoödeema Aivoödeema (HACE, high altitude cerebral edema) on vuoristotaudin harvinainen loppuvaihe ja esiintyy yleensä vain yli 4 000 m:n korkeudessa (1,4,22). Sen oireet ja löydökset on kuvattu taulukossa 2. Kahdessa kenttätutkimuksia 3 350 5 000 m:n korkeudessa tehneessä ryhmässä 1,2 1,8 %:lle kehittyi aivoödeema (23,24). Gosainkundan alueen pyhiinvaeltajilla Nepalissa aivoödeeman esiintyvyys 4 300 m korkeudessa oli 31 % (25). Ataksia on ensimmäinen merkki ke- SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71 31

26 Basnyat B, Subedi D, Sleggs J ym. Disoriented and ataxic pilgrims: an epidemiological study of acute mountain sickness and high-altitude cerebral edema at a sacred lake at 4300 m in the Nepal Himalayas. Wilderness Environ Med 2000;11:89 93. 27 Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK ym. Wilderness Medical Society Consensus Guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med 2010;21:146 55. 28 Luks AM, Swenson ER. Medication and dosage considerations in the prophylaxis and treatment of high-altitude illness. Chest 2008;133:744 55. 29 Karinen H. Vuoristotauti. Kirjassa: Karinen H. Kaukomatkailijan lääkintähuolto ja ensiapu. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy 2000;138 45. 30 Wu T, Ding S, Liu J, ym. Ataxia: an early indicator in high altitude cerebral oedema. High Alt Med Biol 2006;7:275 80. 31 Gabry AL, Ledoux X, Mozziconacci M, Martin C. High-altitude pulmonary oedema at moderate altitude (< 2,400 m; 7,870 feet): a series of 52 patients. Chest 2003;123:49 53. 32 Bärtsch P, Swenson ER, Paul A, Julg B, Hohenhaus E. Hypoxic ventilatory response, ventilation, gas exchange, and fluid balance in acute mountain sickness. High Alt Med Biol 2002;3:361 76. 33 Sutton JR, Goates G, Houston CS. The Lake Louise Consensus on the definition and quantification of altitude illness. Hypoxia and Mountain Medicine. Burlington, VT: Queen City Printers 1992. 34 West JB ja Mathieu-Costello O. Stress failure in pulmonary capillaries: a mechanism for high altitude pulmonary edema. Hypoxia and Mountain Medicine. Burlington, VT: Queen City Printers 1992. 35 Hultgren HN. High-altitude pulmonary oedema: current concepts. Ann Rev Med 1996;47:267 84. 36 Maggirorini M. Prevention and treatment of high-altitude pulmonary oedema. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:500 6. 37 Gallagher SA, Hackett PH. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 2004;2:329 55. 38 Loeppky JA, Icenogle MV, Maes D, Riboni K, Scotto P, Roach RC. Body temperature, autonomic responses, and acute mountain sickness. High Alt Med Biol 2003;4:367 73. 39 Hsia CC. Southwestern Internal Medicine Conference: pulmonary complications of high-altitude exposure. Am J Med Sci 1994;307:448 64. 40 Windsor J. Greater awareness and education are needed to help prevent acute mountain sickness. BMJ 2001;323:514. hittyvästä aivoödeemasta, ja sen esiintyvyys 4 500 4 800 m:n korkeudessa on 0,26 % (26). Aivoödeema kehittyy aivojen turvotessa, jolloin aivopaine kohoaa ja voi johtaa potilaan menehtymiseen, kun aivot hernioituvat (22). Aivoödeema voi kehittyä hyvin nopeasti ja johtaa kuolemaan muutamassa tunnissa tai parissa päivässä. Diagnoosi on kliininen, eikä sairas kiipeilijä itse välttämättä tajua olevansa sairas, minkä vuoksi kiipeilijä tovereiden tarkkaavaisuus on keskeistä tautia tunnistettaessa. Tärkein hoitotoimenpide on nopea laskeutuminen (13,27). Potilas tulee saattaa vähintään sille korkeudelle, missä hän on ollut täysin oireeton. Yleensä noin 500 1 000 korkeusmetrin lasku on riittävä (22). Laskeutuminen on aloitettava viipymättä, sillä ödeeman pahentuessa potilas ei kykene enää kävelemään itsenäisesti. Aivopaineen laskuun voidaan käyttää deksametasonia (22,28), mutta siitä saatava tilapäinen oireiden helpotus ei ilman alas laskeutumista riitä hoidoksi (29). TAULUKKO 3. Lääkkeiden ja muiden hoitokeinojen käyttö (22,28). Valmiste Indikaatio Profylaktinen käyttö Hoitoannos Asetatsolamidi Deksametasoni Nifedipiini Akuutti vuoristotauti, aivoödeema Akuutti vuoristotauti, aivoödeema Keuhkoödeema Keuhkoödeema Keuhkoödeemaa (HAPE, high altitude pulmonary edema) esiintyy yleensä yli 2 500 m:n korkeudessa, mutta kirjallisuudessa on kuvattu useita tapauksia jo 1 500 2 500 m korkeudessa (30). Keuhkoödeemaan sairastumiseen vaikuttavat yksilöllinen alttius, nousunopeus ja lopullinen saavutettu korkeus. Esiintyvyys on 2 700 m:n korkeudessa 0,0001 %, ja 4 000 m:n korkeudessa se kasvaa kahteen prosenttiin (13). 4 500 m:n korkeudessa keuhkoödeeman esiintyvyys voi vaihdella nousunopeudesta riippuen 0,2 6 % (31) ja 5 500 m:n korkeudessa 2 15 % (32). Korkeuden lisääntyessä ja elimistön kärsiessä hypoksiasta osa keuhkojen kapillaariverisuonista sulkeutuu hapenpuutteessa. Keuhkovaltimopaine nousee, kun entistä enemmän verta ohjautuu auki oleviin suoniin. Kohonnut keuhkovaltimopaine aiheuttaa kudosnesteen vuotamista keuhkokudoksen kautta alveoleihin (33,34,35). Erityisesti kylmän ja liikunnan tiedetään lisäävän va- 125 mg 1 2/vrk 250 mg 2 3/vrk 4 mg 6 tunnin välein 10 mg pureskellen, jatkossa 20 30 mg pitkävaikutteista valmistemuotoa 12 t välein Sildenafiili Keuhkoödeema 50 mg 1/vrk Ei annossuosituksia, 50 mg 1 on käytetty Tadalafiili Keuhkoödeema 10 mg kerran päivässä Ei annossuosituksia, 10 mg 1 on käytetty Salmeteroli, albuteroli Keuhkoödeema 125 µg inhalaatio 2/vrk Ei annossuositusta, 125 µg inhalaatio 2/vrk on käytetty Happi Kannettava painekammio (Gamow bag) Laskeutuminen Aivoödeema, keuhkoödeema Aivoödeema, keuhkoödeema Akuutti vuoristotauti, aivoödeema, keuhkoödeema Yleensä vain yli 8 000 m korkeudessa 2 4 l/min Korkeintaan 300 m nousu vuorokaudessa ja lepopäivä 1 000 m välein 2 4 l/min maskin avulla, jatkossa 1 2 l/min tai virtausta säätäen niin, että SaO 2 > 90 % Mallista riippuen; 2 4 psi vähintään 2 t ajan; hoitoa jatketaan tarpeen mukaan Vähintään 500 m tai siihen korkeuteen missä viimeksi on oleskeltu oireetta, lievissä tapauksissa nousun keskeytys, lepo ja akklimatisoituminen 1 2 vrk ajan. 32 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71

41 Vardy J, Vardy J, Judge K.J Can knowledge protect against acute mountain sickness? Public Health (Oxf). 2005;27:366 70. SIDONNAISUUDET Heikki Karinen: ei sidonnaisuuksia. sokonstriktiota, mikä aiheuttaa keuhkovaltimopaineen nousua ja näin edistää keuhkoödeeman kehittymistä (4,36). Sympatikotonuksen kohoamisen seurauksena voivat verenpaine, sydämen syke ja ruumiin lämpötila nousta ja laskea taas akklimatisoitumisen myötä (37). Korkean ilmanalan aiheuttama keuhkoödeema eroaa sydänperäisestä keuhkoödeemasta siten, että siinä nestettä kertyy keuhkoihin elimistön kärsimän hypoksian seurauksena, eivätkä esimerkiksi diureetit, kuten furosemidi, paranna tilannetta (27). Keuhkoödeeman oireet on kuvattu taulukossa 2. Keuhkoödeema on yleisin kuolemaan johtava syy ennen ylemmäksi jatkamista riittävät tavallisesti akklimatisoitumiseen. Lisäksi yli 3 000 m:n korkeudessa suositellaan nousemaan korkeintaan 500 m/vrk ja pitämään lepopäivä joka 3. 4. vuorokausi. Ennaltaehkäisevää lääkitystä voidaan käyttää kohtalaisen tai suuren riskin tilanteissa asteittaisen nousun lisäksi. Suositeltavin lääke tällöin on asetatsolamidi, vaihtoehtona on deksametasoni, jos em. lääkitys ei sovellu käytettäväksi (taulukko 3). Ääritilanteissa, joissa on nopeasti noustava yli 3 500 m:n korkeuteen esimerkiksi pelastustehtävien vuoksi, voidaan käyttää molempia lääkkeitä samaan aikaan. Sulfalle allergiset voivat saada oireita asetatsolamidista (21). Ilman toimenpiteitä arviolta 5 % vuoristotautitapauksista kehittyy edelleen aivoödeemaksi. vuoristotautioireyhtymään liittyvistä sairauksista (22) ja sen tärkein hoito on nopea laskeutuminen. Koska oireet voivat pahentua nopeasti, tulee laskeutuminen aloittaa välittömästi jo pelkän epäilyn perusteella. Fyysinen rasitus voi pahentaa oireita, ja potilas voi mennä kävelykyvyttömäksi muutamassa tunnissa (38). Kylmyys lisää myös keuhkovaltimopainetta, minkä vuoksi keuhkoödeemapotilas täytyy pitää mahdollisimman lämpimänä. Kuolleisuuden on esitetty olevan 10 15 % (38). Keuhkoödeema puhkeaa yleensä aamuyöllä. Keuhkoödeeman lääkehoito perustuu keuhkovaltimopaineen laskuun. Pelkkä lääkehoito ei yleensä riitä, vaan sen lisäksi potilaan tulee laskeutua mahdollisimman nopeasti riittävän alas. Mikäli potilas laskeutuu ajoissa, voi hän toipua nopeastikin ja parin lepopäivän jälkeen lähteä uudestaan varovasti nousemaan (13,19,22) (taulukot 3 ja 4). Tadalafiilin, sildenafiilin ja salmeterolin käytöstä on jonkin verran kokemuksia, mutta mitään varsinaisia keuhkoödeeman hoidossa käytettäviä annossuosituksia ei ole annettu. Käytännössä keuhkoödeeman hoidossa on käytetty profylaktisia annoksia (taulukko 3) (29). Vuoristotaudin ehkäisy Mikäli sairastumisriski on pieni, ei ennaltaehkäisevää lääkitystä tarvita. Asteittainen nousu ja kaksi yötä 2 500 3 000 m:n korkeudessa Patofysiologia ja hoito Lääke- ym. hoitovaihtoehdot eri ongelmiin on esitetty taulukossa 4. Lääkehoitoa tärkeämpi toimenpide on keskeyttää nousu ja antaa elimistön sopeutua 1 2 vuorokauden ajan. Kevyt liikkuminen sopeutumisvaiheessa lisää hengitysfrekvenssiä ja näin hiilidioksidin ja hapen vaihtumista keuhkoissa. Yleensä pelkkä lepo samassa korkeudessa riittää oireiden poistamiseen. Lievän vuoristotaudin oireet häviävät yleensä muutamassa päivässä. Kipulääkkeiksi suositellaan tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia. Lisäksi nesteitä tulee nauttia runsaasti ja har- TAULUKKO 4. Vuoristotaudin hoito (13,27). Lievä vuoristotauti Lepää samassa korkeudessa 1 2 vrk, harkitse laskeutumista Särkylääke (parasetamoli, ibuprofeeni) Pahoinvointilääkkeet (metoklopramidi) Asetatsolamidi harkinnan mukaan Vakava vuoristotauti ja aivoödeema (HACE) Laskeutuminen, lisähappi, evakuointi Deksametasoni Painekammio jos laskeutuminen ei onnistu Keuhkoödeema (HAPE) Laskeutuminen, lisähappi, evakuointi Nifedipiini Painekammio, jos laskeutuminen ei onnistu Vuoristotauti, jota ei voi tyypittää HAPE:ksi tai HACE:ksi Laskeutuminen, lisähappi, evakuointi Deksametasoni Nifedipiini Painekammio jos laskeutuminen ei onnistu SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71 33

rastaa vain kevyttä liikuntaa sekä levätä riittävästi. Jos oireet ovat kohtalaiset tai voimakkaat, tulee laskeutua mahdollisimman nopeasti mahdollisimman alas, vähintään 500 metriä (2,27,29,30). Jos nousua ei keskeytetä vakavan vuoristotaudin oireista huolimatta, voi seurauksena olla joko aivoödeema, keuhkoödeema tai jopa molemmat. Ilman toimenpiteitä arviolta 5 % vuoristotautitapauksista kehittyy edelleen aivoödeemaksi (3). Sekä aivo- että keuhkoödeema voivat hoitamattomina johtaa kuolemaan. Lopuksi Korkealla valitsevat fyysis-psyykkiset olotilat sekä ympäristön olosuhteet saattavat tulla ensikertalaiselle yllätyksenä ja näin aiheuttaa vaaratilanteita, ellei korkeaan ilmanalaan liittyviä riskejä ole otettu kyllin hyvin huomioon. Ennaltaehkäisy on tässäkin tapauksessa helpompaa kuin jo puhjenneen taudin hoito. Oman kunnon objektiivinen arviointi ja seuranta ovat keskeisiä, ja jokaisen korkealle matkustavan tulee tietää tavallisimmat vuoristotaudin oireet sekä sen hoitokeinot eli laskeutumisen merkitys. Tietoisuuden lisäämisen tärkeyttä kohtalokkaiden seurausten välttämiseksi on painotettu useissa aihetta käsittelevissä artikkeleissa (esim. 20,39,40,41). Kuka tahansa lääkäri voi joutua kohtamaan näitä kysymyksiä vuoristoon suuntautuvalla lomallaan tai työssään potilaan tullessa hakemaan neuvoja eksoottiselle matkalleen. English summary www.laakarilehti.fi in english Altitude sicknes 34 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71

English summary HEIKKI KARINEN M.D., Ph.D., FAWM (Fellow of Academy of Wilderness Medicine, University of Utah) Specialist in Occupational Medicine University of Tampere heikki.karinen@staff.uta.fi Altitude sickness Travel to high altitudes is becoming increasingly popular. As more people travel to high altitudes for trekking, skiing or climbing, they should be aware of the risks of high altitude. Altitude sickness rarely occurs at altitudes below 2500 metres, but is common in people ascending to more than 3000 metres. The reason for altitude sickness is ascending too rapidly and thus not allowing enough time for acclimatization. In most cases altitude sickness is a self-limiting syndrome with headache, anoxia and nausea. Mild illness may progress to more severe forms including cerebral or pulmonary oedema, which may be fatal if not recognized. The most important treatment for altitude sickness is to stop further ascent. Immediate descent is necessary if the symptoms are severe or are getting worse. Drugs, oxygen, pressure bags and other treatments should be considered only as adjuncts to aid descent, which is always the most important measure. In this review, we provide a summary of basic knowledge for practitioners who may be advising travellers to high altitudes. SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71 35

LIITETAULUKKO 1. Vuoristotaudin vaikeusastetta kuvaava Lake Louise -oirekysely. Oireet Oireiden kuvaus Pisteet 1. Päänsärky 2. Ruoansulatuselimistö 3. Väsymys tai heikotus 4. Huimaus 5. Univaikeus 6. Mielialan ja henkisen kunnon muutos 7. Kömpelyys (kantapää-varvaskävely) 8. Turvotuksia Ei päänsärkyä 0 Lievä päänsärky 1 Kova päänsärky 2 Vakava päänsärky 3 Ei oireita 0 Huono ruokahalu tai pahoinvointi 1 Kohtalainen pahoinvointi tai oksentelu 2 Voimakas oksentelu, toimintakyky heikentynyt 3 Ei väsymystä tai heikotusta 0 Lievää väsymystä tai heikkoutta 1 Kohtalaista väsymystä tai heikkoutta 2 Vakava väsymys tai heikkous, toimintakyky heikentynyt 3 Ei huimausta 0 Lievä huimaus 1 Kohtalainen huimaus 2 Vaikea huimaus, toimintakyky heikentynyt 3 Uni yhtä hyvää kuin ennenkin 0 Uni ei yhtä hyvää kuin tavallisesti 1 Herää usein, nukkuu huonosti 2 Ei nukkunut lainkaan 3 Ei muutosta 0 Poissaoleva tai raukea 1 Sekava 2 Tylsä tai puolitajuton 3 Ei vaikeuksia 0 Korjausliikkeitä 1 Ei pysy linjalla 2 Kaatuu 3 Ei kykene seisomaan 4 Ei turvotuksia 0 Turvotuksia yhdessä kohdassa 1 Turvotuksia kahdessa tai useammassa paikassa 2 Tulkinta: 0 3 pistettä = ei vuoristotautia, 4 8 pistettä = lievä vuoristotauti, 8 12 pistettä = keskivaikea vuoristotauti, yli 12 pistettä = vaikea vuoristotauti Maallikoiden käyttäessä kysymyksiä 1 5 itsearviointiin, pidetään vuoristotaudin rajana 3 pistettä. 36 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 16/2016 VSK 71