Psykoterapiasoveltuvuuden arviointi PSYKOTERAPIASEMINAARI 15.12.2016 SIRKKU TYNI JOHTAVA PSYKOLOGI SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI
Arvioinnin merkityksestä Kysymyksenä julkisella sektorilla: kuka lähetetään yksityissektorin terapiaa etsimään Päivän sana: Lean-ajattelu: hukka pois Terapian epäonnistuminen on kallista sekä taloudellisesti että henkisesti Onnistumiseen vaikuttavat tekijät ovat monenlaisten tekijöiden summa. Potilasta arvioimalla voi tavoittaa merkittävän osan niistä Myös terapeutin ominaisuudet ja viime kädessä terapeutin ja potilaan yhteistyön toimiminen yhteen ratkaisee Ympäristöllä, potilaan lähipiirin tuen optimaalisuudellakin on merkitystä
Tutkimalla potilaan soveltuvuutta saamme tietoa yhdestä vaikuttavasta tekijästä Common factors in therapy (Asay & Lambert, 1999) "Placebo" tekijät 15 % Tekniikka ominaisuudet 15 % Potilas tekijät 40 % Suhde tekijät 30 % Lähde: Jaakko Seikkulan luento 2015
Arviointi Soveltuvuus Mahdollisuus hyvän vasteen saavuttamiseen annetussa ajassa Riskien vähäisyys Keskeyttämisen todennäköisyys pieni Oirekäyttäytyminen Soveltuvuus = Soveltuvuus arviointihetkellä: Sama henkilö voi sopia terapiaan myöhemmin Soveltuvuusarvio on alkamassa olevan terapiayhteistyön ensimmäinen vaihe, joka strukturoi jo ajatusta terapiasta Siksi on myös näkökulmia, että vain terapeutti itse voi tehdä arvion Tässä kysymyksiä liittyen lähettävän tahon tekemään strukturoituun arvioon
Arvioidako soveltuvuutta tietyn suuntauksen terapiaan? Psykoterapia = terapeutin ja terapoitavan yhteistä, tavoitteellista toimintaa psyykkisen kärsimyksen vähentämiseksi mutta terapiatekniikat erilaisia Työskennellään terapeutin käsitteellisillä työkaluilla Potilaan valmiudet käyttää terapeutin työkaluja voisivat olla erilaisia? Esim. kognitiivinen terapia kognitiot? Eri terapiasuuntauksissa tutkittukin soveltuvuutta: ja luotu siihen mittareitakin Hieman näyttöä siitä, että tällaisia spesifejä soveltuvuuteen liittyviä valmiuksia voisi olla Toisaalta: Eri terapiasuuntien sisällä suurempia eroja kuin niiden välillä terapeutin kouluttautuneisuus ja omistautuminen työtavalleen tärkeämpi kuin uskollisuus terapiamallille Yksi olennainen tieto resurssien käytön kannalta saadaan, jos voidaan arvioida luotettavasti miten pitkäkestoista terapiaa vaaditaan tulosten saavuttamiseksi Uusi laajempi mahdollisuus psykoterapiaan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena erottuu kuntoutuspsykoterapiasta - kuntoutuspsykoterapiaan verrattuna omaispiirteitä, myös edellytykset erilaiset
Käytännön vaihtoehdot: Mitä soveltuvuutta arvioidaan Kelan kuntoutuspsykoterapia Arviointiprosessi, jossa mukana potilas, psykiatrian erikoislääkäri, julkisessa terveydenhuollossa usein psykologi, sitten terapeutti ja Kelan päättäjät kaikki arvioivat Kuntoutuspsykoterapia on yleensä intensiivinen, kestoltaan rajattu työskentelyvaihe. Uuden Kelan päätöksen voi saada viiden vuoden kuluttua Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Eri vaatimukset, erilainen sopimisen prosessi Julkinen terveydenhuolto Terapeutin julkisessa terveydenhuollossa antama terapia Hoitosuunnitelma lääkärin johdolla, työryhmä ei absoluuttista terapian keston rajoitetta
Soveltuvuus kuntoutupsykoterapiaan Ensimmäinen peruste lähettävällä taholla on usein potilaan joko suullisesti tai lomakkeella ilmaisema motivaatio hoitoon nopein mutta kapein tapa arvioida soveltuvuutta - Joskus riittää Käytännössä seuraa terapeutin etsiminen eli eräänlainen koeterapia, interaktio ja interventiokokeilu, Yhteistyösuhteen perustaminen on ollut keskeinen tapa tutkia soveltuvuutta käytännössä : Menetelmänsä tunteva terapeutti tutkii soveltuuko potilas hänen hoitoonsa Soveltuvuuden strukturoitu tutkiminen jo sitä ennen voi olla hyödyllistä! Tätä kysymystä on herätelty esim. Hyksissä. kehittäjiä olleet mm. Katja Kurri, Tarja Melartin psykoterapiasoveltuvuuden tutkimisessa Yksilökohtainen arvio Ekonomisuuden periaate: arvioinnin monipuolisuuden (ja keston) lisääminen tarpeen mukaan Seuraavassa hiukan Hyksin terapiasoveltuvuusarviosta: kiinnostava mittaväline SPS
Mittareista (Suitability for Psychotherapy Scale) SPS SPS (Laaksonen ym. 2011) on suomalainen, eri tekijöitä yhdistävä strukturoitu haastattelu, joka on pisteytettävissä. Fokus Kyky tunteiden säätelyyn Vuorovaikutuksen joustavuus Minäkuvan suhde minäihanteeseen Koetulkinnan vaste (interventiokokeilu) Reflektiokyky motivaatio
SPS toteuttaminen Perustuu haastatteluun ja havaintoihin 2-3 käyntikertaa Kunkin muuttujan kohdalla tutkija valitsee pisteytysvaihtoehdon joka parhaiten kuvastaa potilaan toimintaa. Mitä alempi pistemäärä on, sitä todennäköisempää on, että terapiatulos voidaan saavuttaa lyhyellä terapiajaksolla. Korkeimman pistemäärän saaneet eivät olisi soveltuvia terpiaan Tulosten tulkinta suhteessa terapiasoveltuvuuteen 1) Pääasiassa hyvät pisteet seitsemällä soveltuvuutta kuvaavalla asteikolla (0-3) lyhytterapia 2) Pääasiassa huonot pisteet tutkituilla seitsemällä soveltuvuutta kuvaavalla asteikolla (4-6) pitkäkestoinen terapia 3) Kaikki seitsemän aluetta heikkoja (7) eivät tn. hyödy kummankaan tyyppisestä terapiasta
Soveltuvuutta määrittäviä tekijöitä Yksiselitteistä konsensusta ei ole! Esim. riittävä: Motivaatio, muutosvalmius Kyky tunteiden säätelyyn Reflektiokyky Kyky käsittää mielellisiä tapahtumia, muodostaa mielikuvia joita voidaan käsitellä (mentalisaatio) Kognitiot Verbaalisuus Realiteettitaju, egon lujuus Sosiaalinen tuki Taloudellinen tilanne (kuntoutuspsykoterapia) Arvioinnissa syntyvä psykologinen ymmärrys, alustava tapauskuvaus, fokus hoidolle
Muita mittareita SPS:n lisäksi Kiintymyssuhdetyyli (Ananmneesi, Adult Attachment Scale-R, ECR-R, Experiences in Close Relationships Scale, haastattelu) Motivaatio muutokseen (haastattelu, URICA Tunteiden käsittely (Tunteiden tunnistaminen ja kuvaileminen TAS 20, Anamneesi, Ro) Elämäntapahtumat, mahdollinen traumahistoria tai stressaavat elämäntapahtumat Yleinen psyykkinen hyvinvointi (CORE, Clinical Outcome in Routine Evaluation, tilanteeseen sopivat kyselyt) Erityisesti Tilanteen akuuttisuus, esim. akuutti psykoosi, itsemurhariski Oiretilanteen kroonisuus (anamneesi) Mentalisaatiokyky Kyky käsittää mielellisiä tapahtumia Älykkyys, kyky käsitteelliseen ajatteluun johtopäätösten tekoon (Haastattelu, Psykologin tutkimus WAIS IV) Ajankohtainen stressitaso (Sosiaalinen tilanne, Arjen hallinta)
Keitä mieluusti jätetty Kela-terapeutin oven ulkopuolelle? Epävakaat potilaat Psykoosidiagnoosin saaneet Päihdekäyttäjät Väkivaltaproblematiikkaa omaavat Somatisoivat Neuropsykiatriset häiriöt (erityisesti vaikeammat muodot) Yksilökohtainen arvio on tärkeää: itse asiassa osa heistä voi hyötyä psykoterapiasta
Soveltuvuus psykoterapiaan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena (alle 65 vuotias) Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten Viitekehyksenä ICF; toimintakyvyn kokonaisvaltainen huomioiminen Toteutuu myös mielenterveyskuntoutuksena; psykoterapia yksi kuntoutuksen muoto Toteutuu terapioina ja moniammatillisina kuntoutuspalveluina Yhteistyö, ohjauksellisuus ja aktiivinen työote Parhaillaan olemassa oleva ja vähintään vuoden kestänyt laajaalainen suorituskyvyn rajoite ja osallistumisrajoite: Huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoissa Oltava suunnitelma, esimerkiksi julkisessa terveydenhuollossa tehty
Soveltuvuus vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena annettavaan terapiaan Motivaatio Lähiympäristön motivaatio Sitkeys ja kyky kiinnittyä hoitoon Kognitiiviset valmiudet oppia: Psyykkinen joustavuus Älyllinen suorituskyky Muisti
Syventäminen edelleen: psykologin tutkimus Peruskysymys: voidaanko potilasta kuntouttaa psykoterapialla? (Kognitiot, muut persoonalliset tekijät usealla mittarilla arvioituina) LISÄKSI Millä tavalla ollaan vuorovaikutuksessa potilaan kanssa niin, että hän hyötyy tapaamisista? Suositus fokuksesta ja realistisesta tavoitteen asettelusta Potilaan työskentelyvalmiudet terapiassa sekä muutosmotivaatio Mahdollisesti suositus potilaan työskentelyä parhaiten tukevasta terapeuttisesta tyylistä, työskentelyotteesta ja tavasta (esim. kantaaottava vs. neutraali Mikäli ei voida suositella psykoterapiaa, tulisi ottaa kantaa seuraaviin asioihin: Arvio psykoterapeuttisen työskentelyn ajankohtaisista esteistä Onko terapia todennäköisesti myöhemmin ajankohtainen, ja jos on, mitä pitää ensin saavuttaa? Ja: Minkälainen hoitointerventio potilasta terapian sijasta tällä hetkellä parhaiten palvelisi? Erkki Heinonen 2016