1 F1 VERENPAINEEN MITTAAMINEN Täytä tulostaulukko sivulla 7. Vastaa aktivoiviin kysymyksiin 1 2.
2 VERENPAINE Käytännön työssä verenpaineella tarkoitetaan suurissa valtimoissa vallitsevaa painetta. Systolisen paineen suuruuteen vaikuttavat 1) vasemman kammion kyky työntää verta aorttaan (sydänlihaksen supistusvoima ja nopeus eli kontraktiliteetti, sekä iskutilavuus; yhdessä minuuttivolyymi, cardiac output, CO) sekä 2) valtimoseinämän elastisuus ja verenkierron ääreisvastus (total peripheral resistance, TPR). Diastolinen paine määräytyy aortan ja suurten valtimoiden loppudiastolisesta verimäärästä ja tämä puolestaan ääreisverenkierron vastuksesta ja jossain määrin suurten valtimoiden elastisuudesta. Lisäksi valtimopaineeseen vaikuttaa valtimoveren hydrostaattisen patsaan korkeus (ihmisen asento). Pulssipaine tarkoittaa systolisen ja diastolisen paineen erotusta. Verenpaine voidaan mitata sekä suorasti että epäsuorasti. Suora mittaus tapahtuu valtimoon asetetun kanyylin kautta "verisesti" sydämen katetrisaation, tehohoidon tai nukutuksen yhteydessä. Epäsuora mittaus tapahtuu taas tavanomaisella verenpainemittarilla ja on terveydenhuollon yleisin toimenpide. Paitsi kohonneen verenpaineen (hypertensio) toteamiseksi ja hoidon arvioimiseksi verenpaineen mittausta tarvitaan lähes jokaisen sairauden yhteydessä, erityisesti tutkittaessa potilaita, jotka sairastavat sydämen vajaatoimintaa, sepelvaltimotautia, infektiosairauksia, keskushermoston tauteja tai keuhkosairauksia. Verenpaine mitataan lisäksi aina vanhuksia hoidettaessa. Kiireettömästi ja oikein suoritetusta verenpaineen mittauksesta hyötyvät kaikki. Jotta verenpaineen seurannassa eri mittaustulokset olisivat vertailukelpoisia, on tärkeätä standardisoida mittausmenetelmät ja kalibroida ja huoltaa verenpainemittarit säännöllisesti. Verenpaineen mittaaminen auskultatorisella menetelmällä Verenpaineen epäsuorassa mittauksessa aiheutetaan reiden tai olkavarren ympäri kierretyllä mansetilla valtimosulku. Kun mansetin painetta alennetaan systolisen paineen alapuolelle, verta ryöpsähtää ahtautetun kohdan ohi painehuipun aikana. Osittainen ahtautuma aiheuttaa pyörteisen virtauksen, mikä yhdessä valtimonseinämässä syntyvän värähtelyn kanssa aiheuttaa luonteenomaiset Korotkoffin äänet. Korotkoffin äänten laatu ja voimakkuus vaihtelevat eri painetasoilla. Tämä on kuvattu kuvassa 1 (eri vaiheiden väliin on merkitty vaiheiden keskimääräinen paine ero). Kuva 1. Korotkoffin äänet
3 Vaihe 1: äänet alkavat kuulua terävinä napsahduksina (systolinen paine) ja samalla äänten voimakkuus lisääntyy. Vaihe 2: äänet muuttuvat pehmeämmiksi suhahduksiksi (tai hurinaksi) ja voivat tilapäisesti hävitä (ns. auskultatorinen aukko). Vaihe 3: äänet terävöityvät uudelleen (jumputus) ja niiden suhteellinen voimakkuus kasvaa. Vaihe 4: äänet pehmenevät ja heikkenevät äkkiä. Vaihe 5: äänet lakkaavat kuulumasta. Äänten häviäminen vaiheessa 5 on sovittu diastolisen paineen rajaksi. Joskus nuorilla ihmisillä mansetin painetta laskiessa pulssiäänet kuuluvat loppuun asti: tällöin diastoliseksi paineeksi valitaan vaihe 4 (äänten heikkenemisen alku). Vaiheessa 2 esiintyvä auskultatorinen aukko voi johtaa väärän verenpainearvon rekisteröintiin (saadaan liian alhainen systolinen paine tai liian korkea diastolinen paine). Jos verenpaine vaihtelee esim. rytmihäiriöiden yhteydessä, ei yksittäisiä suhahduksia pidä ottaa huomioon, vaan systoliseksi arvoksi on määrättävä taso, jolla jokainen sykettä myötäilevä virtausääni kuuluu. Verenpainemittari Verenpainemittarin mansetin koko on valittava mittauskohteen mukaan (TAULUKKO 1). Potilaan ikä vastasyntyneet Mansetin leveys 2.5 cm 1 viikon 2 vuoden ikäiset 6.0 cm 4 8 vuotiaat 9.0 cm aikuiset 13.0 cm KYSYMYS 1. Liian kapea mansetti antaa liian korkeat verenpainearvot. Pohdi miksi? Reisimansetin pituus on noin 60 cm ja leveys 19 cm. Aikuisen olkavarsimansetin pituus on noin 40 55 cm. Nyrkkisääntönä on, että mansetin leveys pitäisi olla > 40% ja pituus > 80% olkavarren ympärysmitasta. Elohopeamittari on tarkka, mutta usein hankala käsitellä. Aneroidimittari täytyy kalibroida 1/2 1 vuoden välein elohopeamittarin kanssa. Pulssiäänten kuuntelu tapahtuu erityisesti lapsia tutkittaessa stetoskoopin suppilo osalla, jolla kuullaan myös matalia suhahduksia. Suppiloa ei saa painaa, mutta sen on oltava kuitenkin ilmatiiviisti ihoa vasten.
4 MITTAUKSEN SUORITTAMINEN Esivalmistelut: Tutkimushuoneen tulisi olla hiljainen ja läsnä ei saisi olla muita kuin mittaaja ja mitattava Puolen tunnin ajan ennen mittausta tulee pidättyä raskaasta fyysisestä ponnistelusta, tupakoinnista ja kofeiinipitoisista juomista Käytetään elohopea, aneroidi tai automaattista / puoliautomaattista tietyissä testeissä* hyväksyttyä sähköistä mittaria. (*CE merkityt, British Hypertension Society tai US Association for the Advancement of Medical Instrumentation) Mittaaminen (lue tämä ohje kokonaisuudessaan ennen aloittamista): Verenpaine mitataan istuvalta koehenkilöltä. Vastaanotolla iäkkäiltä ja diabeetikoilta mitataan verenpaine myös maaten sekä 1 että 3 minuutin kuluttua seisomaan nousemisesta. Mansetti kiedotaan niin tiiviisti tutkittavan raajan ympärille, että mansetti ei kierry eikä valu. Mittarin letku ei saa olla stetoskoopin suppilo tai kalvo osan tiellä mitattaessa (sijoita letku raajan dorsaalipuolelle). Letkussa ei saa olla jyrkkiä mutkia tai taitoksia. Mansetin yläpuolella ei saa olla kiristäviä vaatekappaleita. Mansetti sijoitetaan sydämen tasolle (4. kylkiluuvälin tasalle). Ennen varsinaista mittausta tutkittava istuu mittauspaikalla viisi minuuttia mansetti olkavarteen kiinnitettynä, kyynärvarsi tuettuna 4. kylkiluuvälin tasalle. Mitataan verenpaine ainakin kerran molemmista olkavarsista (huom. vastaanotolla uusilla potilailla tehdään näin). Verenpaineen mittaukseen käytetään sitä olkavartta josta mitattu verenpainetaso on korkeampi, mikäli ero yli 10 mmhg. Stetoskoopin suppilo tai kalvo osa asetetaan tiiviisti kyynärtaipeeseen olkavarsivaltimon päälle. Paine kohotetaan mansetissa samanaikaisesti pulssiääniä auskultoiden 20 30 mmhg systolisen painetason yläpuolelle. Huomioi, että tarpeettoman korkea paine aiheuttaa kipua ja levottomuutta. Kumpikin näistä seikoista heikentää mittaustuloksen luotettavuutta. Ala laskea painetta mansetissa. Paineen laskun tulee tapahtua tasaisesti, 2 3 mmhg sekunnissa. Systolisen ja diastolisen paineen kohdalla paineen laskunopeutta voi hidastaa. Mittaamiseen käytetty kokonaisaika ei saisi olla yli 30 s kehittyvän laskimostaasin vuoksi. Mittarin lukematarkkuus on normaalisti 2 mmhg, mutta jos verenpainearvoissa tapahtuu vaihtelua, 5 mmhg:n tarkkuus on riittävä. Mittauksen jälkeen mansetin paine on poistettava kokonaan ennen uusintamittausta. Paine mitataan kahdesti 1 2 min välein, molemmat tulokset kirjataan. Mittauksen toistaminen on välttämätöntä.
5 Ensimmäiseen mittaukseen liittyvä jännitys aiheuttaa lähes aina verenpaineen kohoamisen ja vakiintunut verenpainetaso saadaan vasta 2. 4. mittauksessa esiin. Kun vakiintunut verenpaine on luotettavasti saatu mitatuksi, siitä on heti syytä tehdä merkintä papereihin ja se on kerrottava tutkittavalle. (Jos tutkittavalla todetaan normaalista poikkeavia verenpainearvoja, mittauksen tulee tapahtua myös molemmista olkavarsista verenpaineen symmetrisyyden toteamiseksi maaten ja seisten mahdollisen ortostaattisen reaktion toteamiseksi reidestä mahdollisen yläraajan ja alaraajan välisen eron toteamiseksi (aortan ahtautuma!) Verenpaineen vaihtelu ja mittausvirheet Verenpaineen mittaajan on tunnettava mittauksen suoritukseen ja mittausolosuhteisiin liittyvät virhemahdollisuudet. Oikeaoppisenkin mittauksen jälkeen saatuihin verenpainearvoihin on syytä suhtautua kriittisesti, sillä mitattu arvo ei ehkä vastaa tutkittavan pitkäaikaista verenpainetasoa. Pitkän aikavälin verenpainetasosta saadaan käsitys vasta toistamalla mittauksia viikon 3 kuukauden välein ja tekemällä tuloksista selvät muistiinpanot (vakiintunut verenpaine, asento, kellonaika, päivämäärä, mittaaja). Normaaliarvot Iän mukana verenpaineen säätelymekanismit muuttuvat. Sydänlihaksen ja versisuoniston vaste sympatoadrenergiseen stimulaatioon heikkenee, reniinin eritys pienenee ja baroreseptorien herkkyys alenee, mikä ilmenee taipumuksena ortostaattiseen hypotensioon. Aortan ja suurten valtimoiden elastisuus vähenee, jolloin systolinen paine nousee. Naisilla systolinen paine on noin 5 mmhg alhaisempi kuin miehillä vaihdevuosiin asti. Sen jälkeen systolinen paine nousee naisilla nopeammin iän mukana (Kuva 2). Diastolinen paine ei korreloidu ikään ja sukupuoleen yhtä selvästi. KYSYMYS 2. Mistä diastolisen paineen aleneminen iän myötä voisi johtua? Kuva 2. Verenpaineen muutokset iän mukana miehillä ja naisilla (Leppäluoto et al., 2008)
6 Normaalin verenpaineen määrittely tapahtuu empiirisesti ja se perustuu epidemiologisiin ja hoitokokeiden tuloksiin. Taulukossa 2 esitetään EBM (Evidence Based Medicine) suositusten mukaiset normaalin ja kohonneen verenpaineen raja arvot systolisen ja diastolisen veren paineen suhteen lapsilla ja nuorilla. Hypertension raja yli 18 vuotiailla on myös tuo 140/90 mmhg (katso kuva 3). TAULUKKO 2. Hypertension raja arvot lapsilla Ikä (vuosi) mmhg < 1 110 / 60 1 5 115 / 75 6 10 125 / 85 11 18 140 / 90 Kuva 3. Suomessa käytössä oleva verenpaineen luokittelu (Kantola 2010). Nykyisen käsityksen mukaan sekä systolinen että diastolinen paine ovat vaaratekijöinä yhtä merkityksellisiä sydän ja verenkiertoelinten sairauksien kuolleisuutta arvioitaessa (2007 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension).
7 MITTAUSTULOKSET..2011 Verenpaineeni Auskultoiden Automaatilla Vasen yläraaja istuen 1. arvo 2. arvo Oikea yläraaja istuen 1. 2. Pohdinta Yläraajojen puolierot Mikä oli vaikeaa, mitä tein oikein, mitä tein väärin? TAULUKKO 3. VERENPAINEEN MITTAUSTULOKSEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Painejakaumaa vääristävät tekijät Eräiden loppunumeroiden ja lukujen suosiminen VERENPAINEEN VAIHTELU MITTAUSVIRHEET TODELLINEN SYY Mittaaja Mittari Tunnettu Painetasoon vaikuttavat tekijät Keskittyminen, reaktioaika, kuulo, näkö ja kuulohavainnon sekoittaminen, äänten tulkinta, paineen nostamis ja alentamisnopeus Epätarkkuus (kalibrointi, mittari vinossa, ilmareikä tukossa, elohopeaputki likainen ) Ruumiillinen rasitus, psyykkinen tila, lämpötila, vuodenaika, asento muita?
8 SYKETIHEYDEN JA SYKKEEN LAADUN TUTKIMINEN Työohjeet sivulla 11 12. Vastaa aktivoiviin kysymyksiin 3 6.
9 SYKETIHEYDEN IA SYKKEEN LAADUN TUTKIMINEN Vanhimpia, yleisempiä ja yksinkertaisempia menetelmiä saada tietoa potilaan verenkierron tilasta on sydämen lyöntitaajuuden mittaaminen valtimosykettä (pulssia) tunnustelemalla. Syke on seurausta sydämen pumppaustoiminnasta ja sen voimakkuus riippuu pulssipaineesta eli systolisen ja diastolisen verenpaineen välisestä erosta: mitä korkeampi pulssipaine, sitä voimakkaampi syke. Yleensä sykkeen tuntee hyvin tunnustelemalla värttinävaltimoa (a. radialis) ranteen seudusta. Hankaluuksia sykkeen arvioimisessa voi aiheutua mm. harvinaisissa a. radialiksen anomalioissa, tai silloin kun syke on hyvin nopea (takykardia). Radialisanomalioissa syke tunnustellaan vaihtoehtoisesti joko olkavaltimosta (a. brachialis) tai kaulavaltimosta (a. carotis) ja takykardioissa suoraan potilaan rinnalta stetoskoopilla sydänääniä kuuntelemalla. Valtimosykkeeseen vaikuttavat tekijät Ikä: Vastasyntyneellä sydämen lyöntitiheys on 120 140/min, 4 5 vuotiaalla lapsella levossa normaalisti n. 100/min ja aikuisella 60 80/min. Emotionaaliset tekijät: Saattavat huomattavasti nostaa sydämen lyöntitiheyttä. Toisaalta, vahva emootio voi myös johtaa sykkeen nopeaan alenemiseen ja tätä kautta sydämen minuuttivolyymin aletessa pyörtymiseen (vasovagaalinen syncope). Asento: Levosta pystyasentoon noustessa syke yleensä nousee. Ortostaattinen hypotensio on seurausta siitä kun verenpaineen säätely ei toimi. Ruumiillinen rasitus ja siihen harjaantuminen: Ihmisen sydän ja verenkiertoelimistö sopeutuu muuttuneeseen tilanteeseen säännöllisen fyysinen harjoittelun aikana. Esimerkiksi ns. urheilijansydämen tärkeimpiä muutoksia ovat hidastunut syke ja suurentunut iskutilavuus. Sykkeen hidastuminen on seurausta lisääntyneestä parasympaattisesta tonuksesta, vähentyneestä sympaattisesta aktiivisuudesta ja lisääntyneistä viesteistä luurankolihaksista (Kala, 2000). KYSYMYS 3: Mitä vaikutuksia lämpötilalla voi olla sydämen toimintaan? KYSYMYS 4: Mitä sairauksia tiedät, mitkä vaikuttavat sykkeeseen? Sykkeen tunnustelu Sykettä tunnusteltaessa kiinnitetään huomiota paitsi sen taajuuteen myös 1) säännöllisyyteen ja 2) tasaisuuteen. Sykkeen säännöllisyys: Normaalisti pulssiaallot seuraavat toisiaan tasaisin väliajoin ja syke on säännöllinen. Normaalipoikkeamana etenkin nuorilla henkilöillä tavataan ns. respiratorista arytmiaa (Kuva 1), jossa syke kiihtyy sisäänhengityksessä ja hidastuu uloshengitettäessä. Erilaisissa rytmihäiriöissä sydämen lyöntien välinen aika vaihtelee.
10 EKG Kuva 1. Valtimopulssiaalto ja EKG käyrä nuorella henkilöllä sisään ja uloshengityksen aikana. KYSYMYS 5: Selitä respiratorisen sinusarytmian fysiologista taustaa Sykkeen voimakkuus ja tasaisuus: Tähän vaikuttaa ensisijaissa pulssipaine. Terveellä ihmisellä toisiaan seuraavat pulssiaallot ovat yhtä suuria ja syke on tasainen. Vanhemmilla henkilöillä pulssiaallon laajuus (amplitudi) voi olla suuri aortan seinämän kovettumisen johdosta ja sokki ja kollapsitiloissa pieni ("lankamainen" pulssi). KYSYMYS 6: Miksi aortan seinämän kovettuminen aiheuttaa pulssiaallon amplitudin suurenemisen? Katso tilannetta kuvaavaa käyrää kuvassa 2. Valtimonseinämän myötäävyys alentunut normaali MAP Kuva 2. Iän myötä tapahtuvan valtionseinämän myötäävyyden (komplianssin) alenemisen vaikutus pulssipaineeseen. MAP = keskipaine (mean arterial pressure) on pysynyt tässä tapauksessa muuttumattomana. Keskipaineeseen vaikuttavat sydämen minuuttivolyymi (syke x iskutilavuus) ja ääreisvastus.
11 Pulssivajaus Eräissä sydämen rytmihäiriöissä pulssiaallot voivat interferoitua, jolloin kaikki paineaallot eivät saavu periferiaan saakka. Kun a. radialiksen syketiheys on pienempi kuin sydämen lyöntitiheys, määritetään lyöntitiheys suoraan stetoskoopin avulla potilaan rinnalta. Sydämen lyöntifrekvenssin ja a. radialiksen syketiheyden välinen erotus on ns. pulssivajaus. TUTKIMUSTEN SUORITTAMINEN Harjoitustyön sisältö: 1. Valtimopulssin tunnustelu ylä ja alaraajoista, sekä vatsan, kaulan ja pään alueelta. 2. Valtimoiden tutkimus Doppler kynällä. *** 1. Valtimopulssin tunnustelu ylä ja alaraajoista, sekä vatsan, kaulan ja pään alueelta Tunnustele alaraajojen valtimopulssit a. dorsalis pedis (jalan selkävaltimo) a. tibialis posterior (takimmainen säärivaltimo) a. poplitea (polvitaivevaltimo) a. femoralis (reisivaltimo) 2. Tunnustele yläraajojen valtimopulssit a. radialis (värttinävaltimo) a. brachialis (olkavaltimo) 3. Tunnustele vatsa aortta (a. abdominalis) 4. Tunnustele kaulavaltimot (a. carotis) 5. Tunnustele pinnallinen ohimovaltimo (a. temporalis superficialis) Tarkkaile pulssiaallon puutoksia ja puolieroja! Havainnot:
12 2. Valtimoiden tutkiminen Doppler laitteella Etsitään valtimoita Doppler kynällä, joka ilmaisee virtausta äänimuodossa, tai sekä ääni että visuaalisessa muodossa. Paikanna valtimo Doppler kynällä käsivarresta ja opi erottamaan äänestä pulssiaallon systolinen ja diastolinen vaihe. Kädestä on mahdollista myös demonstroida, miten virtausprofiili muuttuu verenkierron keinotekoisen, osittaisen estymisen yhteydessä. Tee koe asettamalla verenpainemittarin mansetti käsivarteen ja säätämällä sen paine systolisen ja diastolisen tason välille. Monofaasinen, leventynyt virtauskäyrä on tyypillinen valtimotukoksen merkki. Etsi kaulavaltimon haarautumiskohta ja vertaa arteria carotis communiksen, sekä a. carotis externan ja internan virtausprofiileita. YHTEINEN KAULAVALTIMO NOPEUS (cm/s) SISEMPI KAULAVALTIMO NOPEUS (cm/s) AIKA AIKA ULOMPI KAULAVALTIMO NOPEUS (cm/s) AIKA
13 SYDÄNÄÄNIEN TUTKIMINEN Työohjeet sivulla 19. Vastaa aktivoiviin kysymyksiin 7 12.
14 SYDÄNÄÄNTEN TUTKIMINEN L. SYDÄMEN AUSKULTAATIO Tässä harjoitustyössä perehdytään sydänäänten syntyyn, opetellaan niiden kuuntelun perusteita ja tutustutaan tavallisimpiin patologisiin sydänääniin. Sydänäänten ominaisuudet Ääni on aaltoliikettä, jota kuvaavat jaksoluku (taajuus, äänen korkeus) ja laajuus (amplitudi, äänen voimakkuus, Kuva 1). Kuultavan äänen laatuun vaikuttaa olennaisesti värähtelyn taajuussisälto: soinnikas ääni muodostuu perustaajuudesta ja sen yläsävelistä (perustaajuuden monikerroista), hälyäänet sisältävät monia yhteensopimattomia taajuuksia. Äänen korkeus riippuu ääniaallon taajuudesta Sama voimakkuus Äänen voimakkuus riippuu ääniaallon laajuudesta Sama korkeus (sama nuotti) Äänen sointi riippuu ns. yläsävelistä Sama voimakkuus Sama korkeus (sama nuotti) Kuva 1. Äänen monet ominaisuudet piilevät paineaalloissa. Ihmiskorvan herkkyys eri taajuuksille vaihtelee voimakkaasti (Kuva 2). Sydänäänten taajuus on enimmäkseen 20 200 Hz ja niiden perustaajuus on tavallisesti < 70 Hz. Kuulokynnyksestä johtuen yläsävelet kuuluvat usein voimakkaampina kuin niiden perustaajuudet. Sivuäänten taajuus voi olla > 500 Hz. Taajuus riippuu värähtelevän kappaleen massasta ja kimmoisuudesta. Kuva 2. Sydänäänten intensiteetti ja korkeus
15 Normaali kuuntelulöydös Ensimmäinen sydänääni (S1) kuuluu kammiosystolen alkaessa parhaiten sydämen kärjestä tai kärjen ja rintalastan välistä. Se on matalataajuinen (30 60 Hz, joskus kuitenkin jopa 150 Hz) ja sen kesto on muita sydänääniä pidempi (0,10 0,14 s). S1:n synty on monimutkainen ja osittain huonosti tunnettu (ks. syntymekanismit). Se kuuluu tavallisesti yhtenä, mutta saattaa jakautua kahdeksi kuultavaksi komponentiksi, joista varhaisempi kuuluu voimakkaammin kärjestä ja myöhempi lähempänä rintalastaa. Toinen sydänääni (S2) kuuluu kammiosystolen päättyessä aorttaläpän ja keuhkovaltimoläpän sulkeutuessa. Ensimmäinen komponentti (A 2 ) on voimakas ja kuuluu laajalta alueelta, toinen komponentti (P 2 ) on hiljainen ja kuuluu pieneltä alueelta. S2:n kuuntelualue on rintalastan molemmat puolet 2. kylkiluuvälissä. S2:n jakautuminen on nuorilla sisäänhengityksessä melko tavallista (ks. syntymekanismit). Kolmas sydänääni (S3) on diastolinen ääni ja kuuluu sydämen kärjestä. Ääni on hyvin matala (25 50 Hz) ja lyhytkestoinen (0,04 s). Se syntyy sydämen nopean täyttymisen vaiheessa kammioseinämän tai eteiskammioläppien värähtelystä. Ääni kuuluu 70%:lla lapsista. län myötä se vaimenee, eikä tavallisesti kuulu yli 30 vuotiailla. Yli 40 vuotiailla kuuluvaa S3:stä kutsutaan kammiogalopiksi hevosen laukkaa muistuttavan rytmin vuoksi. Neljäs sydänääni (S4) kuuluu sydämen kärjestä juuri ennen kammiosystolen alkua eteissupistuksen aikana. Se on matala ja lyhytkestoinen ja kuuluu harvoin. Alle 50 vuotiailla S4 on merkittävä patologinen löydös. Tällöin puhutaan eteisgalopista. Toisaalta yli 65 vuotiailta S4 on usein kuultavissa ilman merkittävää sydäntautia. Tämä johtuu vasemman kammion myötäävyyden vähenemisestä iän myötä. Sydänäänten syntymekanismit Ensimmäisen sydänäänen synnystä on olemassa useita teorioita ja äänen syntymekanismeja tutkitaan edelleen. Rushmerin mukaan S1 jakautuu neljään komponenttiin: 1. eteiskammioläpät sulkeutuvat systolen alussa (lyhyt, matalataajuinen komponentti) 2. eteiskammioläpät jännittyvät, läpät, kammiossa oleva veri ja nopeasti supistuva kammioseinämä värähtelevät (korkeataajuinen komponentti) 3. aortan tyvi venyttyy, sen ja eteisseinien välille syntyy värähtelyä (korkeataajuinen komponentti) 4. ejektion aikana syntyy pyörteinen virtaus nousevaan aorttaan (matalataajuinen heikko komponentti) Perloffin mukaan ensimmäinen voimakas komponentti liittyy mitraaliläpän sulkeutumiseen ja toinen komponentti trikuspidaaliläpän sulkeutumiseen. Viimeinen komponentti saattaa liittyä aorttaläpän avautumiseen. Ensimmäisen sydänäänen voimakkuus riippuu siitä, mikä on eteis kammioläppien asento kammiosystolen alkaessa. Jos PQ aika on lyhyt, kammiot supistuvat ennen kuin virtaus eteisistä on päättynyt ja eteis kammioläpät ovat osittain auki. Tämä johtaa siihen, että S1 kuuluu voimakkaana. PQ ajan pidentyessä S1 heikkenee. Ensimmäisen sydänäänen voimakkuus riippuu myös kammiopaineen nousu
16 nopeudesta: esim. rasituksessa, kuumeessa ja kilpirauhasen liikatoiminnassa ääni voimistuu, sydämen vajaatoiminnassa ja sydäninfarktin jälkeen ääni vaimenee. Toinen sydänääni syntyy aorttaläpän sulkeutumisen ja keuhkovaltimoläpän sulkeutumisen aiheuttamista värähtelyistä. Ejektiovaiheen lopussa virtauksen vähetessä läppäpurjeet lähenevät pyörteen vaikutuksesta. Aortan ja keuhkovaltimon elastisuus heijastavat paineen takaisin sulkeutuneita semilunaariläppiä kohden ja jännittyneissä läppäpurjeissa syntyy värähtelyä. Äänten voimakkuus riippuu takaisinvirtaavan veren massasta ja sen liikkeen pysähtymisnopeudesta. KYSYMYS 7. Aorttaläpän sulkeutumisääni A 2 muodostaa toisen sydänäänen ensimmäisen osan. Miksi näin on? KYSYMYS 8. A 2 korostuu verenpainetaudissa ja heikkenee shokissa. Miksi? KYSYMYS 9. Aorttaläpän kalkkeutuminen voimistaa A 2 :ta. Miksi? Myös keuhkovaltimoläpän sulkeutumisäänen P 2 :n voimakkuus riippuu paineesta. Toinen sydänääni jakautuu komponenteikseen A 2 ja P 2 sisäänhengityksen aikana erityisesti nuorilla henkilöillä. Jakautumisen syntymekanismi on seuraava. Sisäänhengityksen aikana rintaontelon paine alenee ja tämän seurauksena laskimopaluu kasvaa lisäten virtausta sydämen oikeaan puolen kautta. Oikean kammion iskutilavuus kasvaa, ejektioaika pitenee ja P 2 viivästyy. Toisaalta, laskimoveren palautuminen sydämen vasemmalle puolelle vähenee alentaen vasemman kammion iskutilavuutta. Tämän seurauksena ejektioaika lyhenee ja A 2 aikaistuu. Komponentit siirtyvät siis eri suuntiin ja niiden väli tulee havaittavaksi. Uloshengityksen aikana S2 kuuluu yhtenä (Kuva 3). Vasemman haarakatkoksen vuoksi S2 voi jakautua paradoksaalisesti, ts. P 2 kuuluu ennen A 2 :ta. Kuva 3. Normaali S2:n jakautuminen Kolmas sydänääni syntyy kammioiden nopean täyttymisen saadessa kammioseinämän värähtelemään. Koska kammiolihas on relaksoitunut, värähtely on pienitaajuista. S 3 kuuluu (kammiogaloppi) erityisesti ns. hyperkineettisissa tiloissa (rasitus, kuume, raskaus, kilpirauhasen liikatoiminta, anemia, oikovirtaus). Ilmeisesti kammion paksunemisen vuoksi S 3 häviää keski iässä; sen ilmaantuminen myöhemmin uudelleen on osoitus kohonneesta täyttöpaineesta ja viittaa sydämen vajaatoimintaan.
17 Neljäs sydänääni on peräisin voimakkaan eteissupistuksen kammioseinämässä aikaansaamasta värähtelystä. S 4 :n kuuluminen voi sekin olla merkkinä kohonneesta täyttöpaineesta (eteisgaloppi). Eläinmaailmassa suurisydämisillä lajeilla, kuten hevosella, S4 on normaali löydös. Kuuntelualueet Jokaiselle sydänäänelle (myös sivuäänille) voidaan kuuntelemalla määrittää ns. punctum maximum (P m ) eli kohta, missä ääni kuuluu voimakkaimpana (Kuva 4). P m määritetään kylkikaarien ja vertikaalisten viivojen (esim. keskisolisviiva) avulla. Monet äänet johtuvat P m :sta johonkin suuntaan (esim. kärjestä kainaloa kohden). PUNCTA MAXIMA AORTTA-ALUE PULMONAARIALUE TRIKUSPIDIALUE MITRAALIALUE Kuva 4. Ihmisen puncta maximat Sydänäänten ja mahdollisten sivuäänten löytämiseksi kuuntelussa ei rajoituta vain tiettyihin kuuntelualueisiin, vaan koko rintakehä on kuunneltava (mukaan lukien kaula, kainalot ja selkä). Synnyltään enimmäkseen kammioperäiset S1, S3 ja S4 kuuluvat parhaiten sydämen kärjestä, joka on kiinni rintakehässä. Etukumarassa istuminen tai vasemmalla kyljellä makaaminen parantavat kontaktia. KYSYMYS 10. Keuhko vaimentaa tehokkaasti sydänääniä. Miksi? S2 kuuluu parhaiten 2. kylkivälistä ja sen komponentti A 2 tavallisesti rintalastan molemmilta puolilta ja vaimeampi P 2 vain rintalastan vasemmasta reunasta (Kuva 5). Kuva 5. S1:n ja S2:n ja sen komponenttien parhaat kuuntelualueet.
18 Sydänäänten kuuntelun tekniikasta Stetoskooppi Useimmissa stetoskoopeissa on sekä kalvo että suppilo osa (Kuva 6). Suppilolla kuuluvat parhaiten pieni ja keskitaajuiset sydänäänet ja kalvolla korkeat äänet. Pienitaajuisten äänten kuuluminen edellyttää, että suppilo asetetaan kuuntelualueelle painamatta. Painaessa suppiloa iho muodostaa kalvon, joka vaimentaa pienitaajuisa ääniä. Toisaalta voimakkaampi kalvo osan painaminen parantaa suuritaajuisten äänien kuuluvuutta. Orientoivaan kuunteluun kannattaa käyttää suppiloa. Sekä suppilon että kalvon pitää olla ilmatiiviisti rintakehällä, sillä vähäinenkin vuoto (esimerkiksi hyvin laihalla henkilöllä kylkiluiden aiheuttama) vaimentaa äänet olemattomiin. Korvakappaleiden pitää olla ehdottoman ilmatiiviit ja niiden koko on pyrittävä sovittamaan yksilöllisesti. Niitä on syytä pestä säännöllisesti. Optimaalinen korvakappaleiden orientaatio on korvakäytävän suuntainen (Kts. kuva 6). Letku Korvakapplaeet Suppilo-osa ( kuppi ) Kalvo-osa Kuva 6. Stetoskoopin rakenne Stetoskoopin letkujen läpimitan tulee olla tarpeeksi suuri ja seinämän paksu. Mitä lyhyemmät letkut ovat, sitä parempi on kuuluvuus. Käytännöllinen letkun pituus on 25 30 cm ja letkun läpimitta 3 4 mm. Letkut eivät saa hangata toisiaan tai vaatteita, eikä potilas saa hypistellä niitä. Kuunteluolosuhteet Kuunteluhuoneen pitää olla hyvin hiljainen, esimerkiksi koneellinen tuuletus tai muiden huoneessa olevien henkilöiden puhe häiritsevät merkitsevästi. Koko rintakehän tulee olla paljaana sydänääniä kuunneltaessa. Vaatteiden läpi tai paidanraosta kuuntelu on mahdotonta. Jos kuunneltava henkilö on peloissaan tai kylmissään, vapina ja lihasten toiminta sinänsä synnyttävät häiritseviä lisä ääniä, jotka puolestaan hävittävät oleellista informaatiota henkilön sydänäänistä. Tästä syystä rauhalliset olot ja ympäristön riittävä lämpötila ovat lisäedellytyksiä onnistuneelle auskultaatiolle. Kuuntelu kannattaa aloittaa kuunneltavan henkilön maatessa selällään. Sen jälkeen kuuntelu tapahtuu vasemmalla kyljellä rentoutuneena maaten. Tässä asennossa kuullaan parhaiten kärkeen heijastuvat äänet (S1, S3, S4) sekä esimerkiksi mitraaliläpästä lähtöisin olevat äänet. Istuvassa asennossa useimmat äänet vaimenevat, ja vain sydänpussista peräisin oleva hankausääni saattaa kuulua voimakkaampana istuessa kuin maatessa.
19 SYDÄMEN KUUNTELUN SUORITTAMINEN 1. Tunnista S1 ja S2 ja erota siten systole ja diastole. Tämä ei aina ole helppoa. Hyvä apukeino rytmiin pääsemiseksi on samanaikaisesti tunnustella kaulavaltimon tai kyynärvaltimon sykettä. Kuunneltava asettuu selinmakuulle. Suoritetaan orientoiva kuuntelu sydämen kärjestä, 4. kylkivälistä (ns. Erbin pisteestä), sekä 2. kylkivälistä rintalastan molemmilta puolilta (kts. kuva 5). Kuunneltavaa henkilöä pyydetään pidättämään hengitystään, kun halutaan mahdollisimman tarkkaa äänten erottuvuutta. Samalla kuuntelija voi pidättää hengitystään tai hengittää vaimeasti suun kautta Jos orientoiva kuuntelu antaa poikkeavan löydöksen, etsitään löydökselle paras kuuluvuusalue, punctum maximum, ja määritetään äänen säteilyalue. S2:n jakautumista kuunnellaan rauhallisen sisäänhengityksen aikana. 2. Kuuntele mahdollinen S3 ja S4. Kuunneltava asettuu vasemmalle kyljelleen. Tämä siksi, että nämä vasemmalta tulevat matalat äänet ja esimerkiksi mitraalistenoosin aiheuttama rullaava diastolinen sivuääni voivat kuulua vasta tässä asennossa. S3 kuuluvuus on parempi uloshengityksen aikana. KYSYMYS 11. Fysiologinen S3 häviää usein pystyasennossa. Miksi? KYSYMYS 12. Patologinen S3, joka liittyy vasemman kammion vajaatoimintaan ja ylikuormitukseen, säilyy pystyasennossakin. Miksi?