Khall 26.9.2016 225 Juuan kunnan päihdeohjelma Yt-elin 16.9.2016 Khall
Juuan kunnan päihdeohjelma 1 Päihdeasioiden hoito ja vastuu Päihdeasioiden hoito työpaikalla on osa johtamista ja työyhteisön kehittämistä, koulutusta, työsuojelua ja työterveyshuoltoa sekä yhteistoimintaa. Päihdeasioiden hoito käsittää sekä ennalta ehkäisevät toimenpiteet että hoitoonohjauksen ja viimekädessä rankaisuluonteiset toimenpiteet. Juuan kunta työnantajana ei hyväksy päihteiden aiheuttamaa poissaoloa työstä, päihtyneenä esiintymistä työssä eikä päihteiden käyttöä työpaikalla. Lähtökohtana on, että kaikki osapuolet ymmärtävät päihteiden muodostavan merkittävän riskin koko työyhteisön toiminnalle. Jokaisen velvollisuutena on sekä omakohtaisesti että yhteisössään pyrkiä ehkäisemään työyhteisöä haittaavaa päihteiden käyttöä sekä edistämään ongelmatilanteiden rakentavaa ratkaisemista. Ensisijainen vastuu työyhteisöä uhkaavan tai haittaavan päihdeongelman välttämisessä on työntekijällä itsellään. Ellei työntekijä itse ota vastuuta ja käynnistä ajoissa muutosta, siirtyy vastuu päihdeongelmien hoidosta työpaikalla lähimmälle esimiehelle. Hoitoonohjauksessa ovat lisäksi mukana työsuojeluvaltuutettu ja työterveyshoitaja, sekä tarvittaessa hoitava taho. Päihdeasioissa yhdyshenkilöinä ovat työsuojeluvaltuutetut, joiden yhteystiedot tulee olla näkyvissä työpaikoilla. Työsuojeluvaltuutetuille järjestetään tarvittava koulutus. 2 Päihdeongelmien ennaltaehkäisy Esimiehen ja koko työyhteisön tulee osallistua päihdeongelmien ennaltaehkäisyyn siten, että uhkaavan päihdeongelman mahdollisuus voidaan havaita ja puuttua ongelmaan riittävän ajoissa. Työsuojeluorganisaation tehtävänä on järjestää riittävää tiedotusta päihteiden riskeistä työpaikoilla ja vahingoittavasta vaikutuksesta koko työyhteisön kehittymiselle. Työterveyshuolto tarjoaa riskikäyttäjille varhaisessa vaiheessa omatoimisen muutoksen ohjelmia, eli taitoja joiden avulla he voivat vähentää päihteiden käyttöä tai lopettaa sen kokonaan. Työterveyshuollon työhönsijoitus- ja seurantatarkastuksissa kartoitetaan alkoholin käyttöä Audit -kyselyllä (liite 2) sekä laboratoriokokein. Kartoituksessa esiin tuleville alkoholin suurkuluttajille tehdään mini-interventio (väliintulo), jolla pyritään alkoholin
kohtuukäyttöön tai raittiuteen asiakkaan asettamien tavoitteiden mukaan. Tämä prosessi sisältää 1-4 tapaamiskertaa työterveyshuollossa. Aloitteen mini-interventioprosessiin voi tehdä myös työntekijä itse halutessaan muutosta omaan alkoholin käyttöönsä. Tietyissä työtehtävissä kuuluu turvallisuuden vuoksi pyytää henkilöltä huumausainetestiä koskeva todistus jo ennen työsopimuksen kirjoittamista tai työsuhteen aikana. Juuan kunnassa ei ole nimetty työtehtäviä, joihin työhön tullessa tehtäisiin huumausainetesti. 3 Päihdeongelmainen Päihdeongelmainen on sellainen viranhaltija tai työntekijä, jolle on syntymässä alkoholin, huumeiden, lääkkeiden, liuotinaineiden tai muiden päihteiden käytöstä työntekoa tai työyhteisön kehittymistä haittaava tekijä ja joka ei ole oma-aloitteisesti halunnut tai pystynyt saamaan riittävän varhain parantavaa muutosta käyntiin. Alkoholin riskikäyttäjä on henkilö, joka käyttää alkoholia säännöllisesti yli suurkulutusrajan (miehet 24 ravintola-annosta, naiset 16 ravintola-annosta viikossa) tai kerralla juotu alkoholimäärä ylittää miehillä 7 ravintola-annosta ja naisilla 5 ravintola-annosta. Rajat ovat viitteellisiä, mutta näissä ryhmissä tapaturma- ja onnettomuusriski kasvaa ja käyttäjällä on raittiita tai kohtuukäyttäjiä suurempi riski sairastua tai kuolla alkoholin käytön seurauksena. Huumeiden käyttö ja lääkkeiden käyttö muussa kuin lääkärin määräämässä lääkinnällisessä käytössä on päihteiden riskikäyttöä. Päihteiden liikakäytön merkkejä työpaikalla voivat olla mm: normaalista poikkeava käyttäytyminen (esim. hermostuneisuus, riidanhaluisuus, keskittymisvaikeudet, selittely, mielialan vaihtelut, toisista eristäytyminen, vastuiden laiminlyönti) ulkoisen olemuksen muutokset työaikojen noudattamatta jättämiset (myöhästelyt, ennenaikaiset poistumiset ja niihin liittyvät selitykset) toistuvat (äkilliset) lyhyet poissaolot, etenkin maanantaisin, perjantaisin tai palkkapäivien jälkeen työvuorojen yllättävät vaihtamiset ja vapaiden pyytämiset työsuorituksen heikkeneminen ja epätasaisuus (virheet ja liikayrittäminen lisääntyvät) kiinnostus työhön katoaa vaaratilanteet ja tapaturmat rahapula valehtelu
alkoholin haju, krapula, käsien vapina, pistosjäljet päihteiden käyttöä puolusteleva asenne rattijuopumus 4 Työssäolo päihteiden vaikutuksen alaisena tai luvaton työstä poissaolo Työssäolo alkoholin, huumeiden tai muiden päihdyttävien aineiden vaikutuksen alaisena tai krapulatilassa on kielletty. Samoin on kielletty päihteiden käyttö työpaikalla. Tarvittaessa henkilön tila voidaan todeta mittauksella työpaikalla tai työterveyshuollon toimenpitein. Tutkimuksesta kieltäytyminen ei ole esteenä henkilön käsittelemiselle päihdeongelmaisena. Myös luvattoman poissaolon perusteella on hoitoonohjauksen käynnistäminen mahdollista. 5 Välittömät toimenpiteet työpaikalla Lähimmän esimiehen tai työvuoron vastuuhenkilön tulee välittömästi poistaa päihtynyt, päihteitä työpaikalla nauttinut tai krapulainen henkilö työpaikalta. Esimiehen on myös aina huolehdittava työpaikalta poistetun henkilön palkan pidättämisestä poissaolon ajalta. Mikäli esimies on työpaikalla päihtyneenä, työntekijöiden on ilmoitettava tilanteesta esimiehen esimiehelle. Päihtymisen toteamiseksi riittää yleensä aistinvarainen havainto. Ennen päihtyneen työntekijän työpaikalta poistamista ja päihdetestin suorittamista: 1. Kahden henkilön on todistettava työntekijän päihtymys. Työntekijän päihtymiseen liittyvistä havainnoista on tehtävä molempien todistajien allekirjoittama muistio ko. työvuoron loppuun mennessä. 2. Työntekijälle annetaan mahdollisuus osoittaa päihteettömyys menemällä päihdetestiin. Testistä kieltäytyminen: Työnantaja ei voi pakkokeinoin viedä työntekijää alkoholitestiin vaan ainoastaan tarjota työntekijälle mahdollisuuden osoittaa päihtymysepäily vääräksi päihdetestin avulla. Mikäli työntekijä kuitenkin kieltäytyy testistä, voidaan päihtymys todeta esimiehen ja vähintään yhden muun työntekijän tekemien ulkoisten havaintojen perusteella. Havainnot kirjataan muistioon, jonka esimies ja todistajat allekirjoittavat. Päihdetestistä kieltäytyminen ei estä työntekijän poistamista työpaikalta. Asia otetaan puheeksi sitten, kun työpaikalta poistettu henkilö palaa töihin työkuntoisena. Jos henkilö ei vapaaehtoisesti suostu poistumaan kutsutaan tarvittaessa poliisi.
Alkometritestin tekee virka-aikana työterveyshuolto tai päivystys, iltaisin ja viikonloppuisin testauksesta huolehtii vuodeosasto. Lähete/tutkimuspyyntö liitteenä. Tutkimuspyynnössä on ilmoitettava ajankohta, jolloin epäily päihtyneenä työskentelystä on todettu ja se, miten epäily on syntynyt. Esimiehen tai työvuoron vastuuhenkilön on vahvistettava tutkimuspyyntö allekirjoituksellaan ja nimen selvennyksellä. Alkometritestin suorittaja pyytää tilanteeseen kolmannen henkilön todistajaksi. Puhalluskokeen tuloksesta tehdään kirjallinen merkintä tutkimuspyyntölomakkeeseen, joka palautetaan tutkimuspyynnön tehneelle esimiehelle tai työvuoron vastuuhenkilölle. Testauksen voi tehdä esimies tai työvuoron vastuuhenkilö omassa työpisteessä, jos siellä on alkometri käytettävissä. Jos puhallustestin tulos on negatiivinen, esimies sopii työntekijän kanssa aktiivisen tuen mallin mukaisen keskustelun työhyvinvointiin ja työssä jaksamiseen liittyvien asioiden selvittämiseksi ja lähettää työntekijän työterveyshuoltoon työkykyarvioon. Tästä poistettu kaksi kappaletta Työntekijän toimiessa sellaisissa tehtävissä, joissa huumausainetestivelvoitetta ei ole, voi työnantaja pyytää työterveyshuollolta työkykyarvion huumeiden/lääkkeiden käyttöä epäillessään. Tällöin huumausainetestin tarpeellisuuden arvioi työterveyshuolto. Työnantajalle vastaukseksi annetaan normaali työhönsopivuuslausunto. 6 Hoitoonohjaus Hoitoonohjauksen tavoite on auttaa työntekijää pääsemään eroon ongelmallisesta ja haittoja aiheuttavasta päihteiden käytöstä. Päihdeongelmaista ei voida pakottaa hoitoonohjaukseen vaan se on työnantajan hänelle tarjoama mahdollisuus, jonka avulla henkilö voi kuntoutua ja päästä irti päihderiippuvuudestaan. Hoito on nähtävä myönteisenä yksilöä ja koko työyhteisöä hyödyttävänä ratkaisuna. Hoitoonohjauksen tarkoitus on tarjota työntekijälle ammattiapua. Huumeongelmaisen kohdalla hoidon tavoitteena on huumeista luopuminen kokonaan. Kun työpaikalta poistettu tai töistä poisjäänyt henkilö palaa töihin, lähin esimies kirjoittaa lähetteen työterveyshuoltoon ja varaa asianomaiselle ajan työterveyshuollosta, jossa selvitetään päihteiden väärinkäyttöön johtaneet syyt ja ohjataan hakeutumaan avo- tai laitoshoitoon. Työterveyskäynnin jälkeen järjestää lähin esimies tilaisuuden, johon kutsutaan asianomaisen lisäksi työterveyshoitaja ja asianomaisen niin halutessa työsuojeluvaltuutettu ja/tai pääluottamusmies. Tilaisuudesta laaditaan muistio ja tehdään asianomaisen ja esimiehen allekirjoittama sopimus päihdepalvelujen käyttämisestä.
7 Päihteiden väärinkäytön toistuminen Mikäli päihdeongelmainen jatkaa päihdyttävien aineiden väärinkäyttöä avo- tai laitoshoitojakson jälkeen tai laiminlyö sovitun hoidon, lähimmän esimiehen tehtävänä on harkita hoitoprosessin uudistamista tai käynnistää kirjallinen varoitusmenettely. Mikäli päihteiden väärinkäyttö toisen hoitojakson jälkeen yhä toistuu, annetaan rikkomuksen tehneelle uuden kuulemistilaisuuden jälkeen kirjallinen varoitus. Seuraava päihteiden väärinkäyttö johtaa virka- tai työsuhteen purkamiseen tahi irtisanomiseen kunnallisesta viranhaltijan palvelussuhdeturvasta annetun lain ja työsopimuslain määräysten mukaisesti. Työturvallisuutta vaarantavissa tilanteissa palvelussuhde puretaan välittömästi. (Työsopimuslaki 43 kohta 2). Tuloksellisen hoidon ja kuntoutuksen jälkeen ilmenevät ongelmat käsitellään uusina tapauksina. Hoito ja kuntoutus katsotaan tulokselliseksi, kun päihdeongelmia ei ole ilmennyt kahteen vuoteen hoidon päättymisestä. 8 Hoidon aikaiset palkkaedut Päihdeongelmainen saa avohoitoon sitoutuessaan käyttää palkallista työaikaa yhden viikkotuntimäärän (38.25 h) pituisen ajan, ko. ajan ylittävät käynnit toteutetaan omalla ajalla. Työnantaja ei maksa palkkaa laitos- eikä katkaisuhoitojen ajalta. Hoidossa oleva henkilö voi hakea kuntoutusrahaa laitoshoitojaksolta Kelasta. Työstä poissaolon ajalta, joka johtuu päihteiden väärinkäytön aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, ei makseta palkkaa. 9
Seuraamukset 9.1 Palkan pidättäminen Palkka pidätetään aina kun henkilö on päihtymyksen vuoksi poissa työpaikalta tai hänet joudutaan poistamaan työpaikalta. Esimiehen tulee tehdä tästä ilmoitus myös palkkasihteerille. 9.2 Varoitus Varoitus annetaan, kun työntekijä laiminlyö työtehtäviään, toimii vastoin annettuja ohjeita tai rikkoo velvollisuuksiaan. Varoitus annetaan aina, kun henkilö on päihtyneenä työpaikalla. Kun työntekijä palaa työhön työkuntoisena, häntä kuullaan asiassa (puheeksiottokeskustelu) ja annetaan kirjallinen varoitus. 9.3 Palvelussuhteen irtisanominen/purkaminen Esimiehellä on mahdollisuus puheeksiottokeskustelun sijasta ryhtyä palvelussuhteen päättämistoimiin, eli palvelussuhteen irtisanomiseen, mikäli työntekijä on jo aiemmin samasta syystä saanut varoituksen, tai palvelussuhteen purkamiseen, mikäli kysymyksessä on törkeä työvelvoitteiden laiminlyönti. Tällöin puheeksiottokeskustelua ei toteuteta, vaan järjestetään normaali palvelussuhteen päättämiseen liittyvä työntekijän kuulemistilaisuus. Hoitoonohjaus ei estä edellä mainittujen seuraamusten käyttämistä. Mikäli terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetun työntekijän palvelussuhde on jouduttu päättämään päihdeongelman vuoksi, palvelussuhteesta päättävä esimies ilmoittaa asiasta sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon Valviraan. 9.4 Muut toimet Jos työntekijä on tuonut huumeita työpaikalle, vienyt niitä sieltä, säilyttää tai kaupittelee huumeita työpaikalla, esimiehen on ilmoitettava asiasta poliisille. Poliisille ilmoitetaan myös aina, jos työntekijän epäillään syyllistyneen rattijuopumukseen työaikana tai muuhun rikolliseen toimintaan. 10
Huumausainetestaus Huumausainetestauksella tarkoitetaan työntekijän testaamista siitä, onko kyseinen työntekijä käyttänyt lääkkeitä tai huumaavia aineita muihin kuin lääkinnällisiin tarkoituksiin siten, että hänen työ- ja toimintakykynsä on heikentynyt. Huumausainetestiä koskeva todistus ei sisällä tietoa testituloksesta sellaisenaan. 10.1 Huumetesti terveystarkastuksessa Työterveyshuolto voi tehdä huumausainetestin myös työterveyshuoltolain perusteella, esimerkiksi työkyvyn arvioinnin osana. Testin tekemisen tarpeellisuuden määrittelee tällöin työterveyshuolto, ei työnantaja. Työterveyshuolto ei toimita työnantajalle todistusta huumausainetestistä, vaan antaa vain yleisen lausunnon työntekijän työkykyisyydestä ja soveltuvuudesta työhön. Huumausainetestiä koskevan tutkimuslähetteen antaa lääkäri tai huumausainetestaukseen perehtynyt terveydenhoitaja työterveyshuollosta. Lausunnon antaa huumausainetestaukseen perehtynyt lääkäri. Varmistettu positiivinen testitulos ei välttämättä merkitse, että todettu aine on peräisin huumausainekäytöstä. Huumausainetestaukseen perehtynyt lääkäri tulkitsee varmistetun positiivisen testituloksen: jos kyse on todettujen aineiden lääkinnällisestä käytöstä -> testitulos on negatiivinen jos kyse on todettujen aineiden huumausainekäytöstä -> testitulos on positiivinen Lainsäädäntöä: Huumausainelaki 373/2008 3 1 momentti 5 kohta Työterveyshuoltolaki 138/2001, 3 kohta 6a, 11 4 momentti, 19 Työelämän tietosuojalaki 759/2004 7, 8 (aik. Laki yksityisyyden suojasta työelämässä) Valtioneuvoston asetus huumausainetestien tekemisestä 218/2005 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 Laki yhteistoiminnasta yrityksissä 334/2007 Liitteet: 1. Päihderikkomusten käsittelyjärjestys 2. Audit-kysely 3. Sopimus päihdepalvelujen käyttämisestä 4. Tutkimuspyyntö 5. Juuan kunnan ohjeet puuttumisesta työ- ja virkavelvollisuuksien vastaiseen toimintaan ja seuraamukset palvelusuhteeseen liittyvien velvollisuuksien laiminlyönneistä.
PÄIHDERIKKOMUSTEN KÄSITTELYJÄRJESTYS Liite 1 - päihtyneenä / krapulassa työssä - poisto työpaikalta, palkka pois - luvaton poissaolo työhön paluun jälkeen puheeksiottokeskustelu ja kirjallinen varoitus aika työterveyshuoltoon HOITOONOHJAUS = sopimus päihdepalvelujen käytöstä SUOSTUU HOITOON EI SUOSTU HOITOON AVO- TAI LAITOSHOITO KIRJALLINEN VAROITUS PÄIHDERIKKOMUS TOISTUU PÄIHDERIKKOMUS TOISTUU ESIMIEHEN HARKINNAN MUKAAN IRTISANOMINEN HOITOONOHJAUS KIRJALLINEN VAROITUS AVO- TAI LAITOSHOITO PÄIHDERIKKOMUS UUSIUTUU PÄIHDERIKKOMUS UUSIUTUU IRTISANOMINEN KIRJALLINEN VAROITUS PÄIHDERIKKOMUS UUSIUTUU
IRTISANOMINEN AUDIT kysely Liite 2 Vastausohje: Ympyröi kustakin kysymyksestä se vaihtoehto, joka lähinnä vastaa tilannettasi. 1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. 0 ei koskaan 1 noin kerran kuussa tai harvemmin 2 2-4 kertaa kuussa 3 2-3 kertaa viikossa 4 4 kertaa viikossa 2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? 0 1-2 annosta 1 3-4 annosta 2 5-6 annosta 3 7-9 annosta 4 10 annosta tai enemmän Yksi alkoholiannos on: pullo (33 cl) keskiolutta tai siideriä lasi (12 cl) mietoa viiniä pieni (8 cl) lasi väkevää viiniä ravintola-annos (4 cl) väkeviä 3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? 0 ei koskaan 1 harvemmin kuin kerran kuussa 2 kerran kuussa 3 kerran viikossa 4 lähes päivittäin 4. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et pystynyt lopettamaan alkoholinkäyttöä, kun aloit ottaa 0 ei koskaan 1 harvemmin kuin kerran kuussa 2 kerran kuussa 3 kerran viikossa 4 lähes päivittäin 5. Kuinka usein viime vuoden aikana et ole juomisen vuoksi saanut tehtyä jotain, mikä tavallisesti kuuluu tehtäviisi? 0 ei koskaan 1 harvemmin kuin kerran kuussa 2 kerran kuussa 3 kerran viikossa 4 lähes päivittäin 6. Kuinka usein viime vuoden aikana runsaan juomisen jälkeen tarvitsit aamulla olutta tai muuta alkoholia päästäksesi käyntiin? 0 ei koskaan 1 harvemmin kuin kerran kuussa 2 kerran kuussa 3 kerran viikossa 4 lähes päivittäin 7. Kuinka usein viime vuoden aikana tunsit syyllisyyttä tai katumusta juomisen jälkeen? 0 ei koskaan 1 harvemmin kuin kerran kuussa 2 kerran kuussa 3 kerran viikossa 4 päivittäin tai lähes päivittäin 8. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et pystynyt muistamaan edellisen illan tapahtumia? 0 ei koskaan 1 harvemmin kuin kerran kuussa 2 kerran kuussa 3 kerran viikossa 4 lähes päivittäin
9. Oletko itse tai joku muu satuttanut tai loukannut itseään sinun alkoholin käytön seurauksena? 0 ei 1 on, muttei viimeisen vuoden aikana 2 kyllä, viimeisen vuoden aikana 10. Onko läheisesi tai ystäväsi, lääkäri tai joku muu ollut huolissaan alkoholinkäytöstäsi tai ehdottanut että, vähentäisit juomista? 0 ei 1 on, muttei viimeisen vuoden aikana 2 kyllä, viimeisen vuoden aikana Pistemäärä Riskikulutus on todennäköinen, jos pistemäärä ylittää naisilla 5, miehillä 7 pistettä ja mitä korkeampi pistemääräsi on, sitä suurempia ovat juomiesi tuottamat riskit. Esimerkkejä: 0,5 l tuoppi keskiolutta tai mietoa siideriä 1,5 annosta 0,5 l tuoppi A-olutta tai vahvaa siideriä 2 annosta 0,75 l pullo mietoa (12 %) viiniä 6 annosta 0,5 l pullo väkeviä 13 annosta
JUUAN KUNTA liite 3 Sopimus päihdepalvelujen käyttämisestä Palvelun käyttäjän nimi Tehtävänimike Työpaikka Työpaikan osoite Puhelin Sähköpostiosoite Työnantajan edustaja ja puhelinnumero Yhdyshenkilön nimi ja puhelinnumero Työterveyshoitajan nimi ja puhelinnumero Päihdepalvelu, jota sopimus koskee Sopimuksen voimassaoloaika / 20 - / 20 Palvelun käyttäjän työssä ilmenneet päihdehaitat:
Aiemmat kurinpidolliset toimenpiteet: ei ole ollut tarpeen kirjallinen varoitus; milloin / 20 muu; mikä Tämänkertaiset kurinpidolliset toimenpiteet: kirjallinen varoitus muu, mikä
Päihdepalvelujen käyttäjän velvollisuudet ilmoittaa palvelujen käytössä ilmenevistä esteistä ja keskeytyksistä välittömästi yhdyshenkilölle, esimiehelle ja/tai palvelujen tarjoajalle oikeuttaa päihdepalvelujen tarjoajan antamaan työnantajalle ja yhdyshenkilölle itseään koskevia päihdepalvelujen käyttötietoja sekä antamaan työterveyshuoltoon tietoja hoidon sisällöstä sairastuessaan hakeutuu työterveyshuollon vastaanotolle jo yhdenkin päivän poissaolon vuoksi Työantajan velvollisuudet antaa palvelujen käyttäjälle mahdollisuus käyttää palveluja antaa palvelujen tarjoajalle tilanteen kartoittamisessa tarvittavia tietoja noudattaa luottamuksellisuus- ja vaitiolovelvollisuutta Sopimusperiaatteet ja allekirjoitukset Tämä sopimus on tehty kahtena kappaleena, joista toinen jää palvelujen käyttäjälle ja toinen työnantajalle. Sopimuksesta toimitetaan kopio työterveyshuoltoon ja yhdyshenkilölle sekä päihdepalvelujen tarjoajalle. Juuassa / 20 Palvelujen käyttäjän allekirjoitus Nimen selvennys Työnantajan edustajan allekirjoitus Nimen selvennys
Juuan kunta Liite 4 TUTKIMUSPYYNTÖ Henkilön nimi: Syntymäaika: Osasto/työyksikkö: Esimies: Tutkimuspyyntö: puhalluskokeeseen työkykyarvioon Ajankohta, jolloin päihtyneenä työskentelyn epäily/työkyvyn arviotarve on todettu: päivämäärä: kello: Miten epäily on syntynyt? Mitä lääke- tai huumausainetta työntekijän epäillään käyttäneen? Juuka / 20 Esimiehen/työvuoron vastuuhenkilön allekirjoitus ja nimenselvennys