Näin tuen tupakoinnin lopettamista

tieteessä Klas Winell LL, laatukouluttaja Conmedic klas.winell@conmedic.fi Marja Aira LT Itä-Suomen yliopisto ja KYS, perusterveydenhuollon yksikkö Sirkku Vilkman LT HUS, Porvoon sairaala Näin tuen tupakoinnin lopettamista Perusterveydenhuollon on tarjottava kaikille tupakoijille apua tupakoinnin lopettamiseen. Lääkärin tulee aktiivisesti ottaa puheeksi potilaan tupakointi ja halu sen lopettamiseen. Tupakointitieto kirjataan terveyskertomukseen. Mini-intervention (ammattilaisen huolenilmaisu, lopettamiskehotus ja tuen tarjoaminen) ehtii tehdä kiireiselläkin vastaanotolla. Motivoivan haastattelun keinoja kannattaa käyttää aina kun mahdollista. Lopettaminen onnistuu tutkitusti parhaiten lääkehoitojen avulla. Kaikkiin keskussairaaloihin tarvitaan tupakkavieroitukseen erikoistunut yksikkö. Vertaisarvioitu VV Suomalaisten tupakointi vähenee (1,2). Kehitykseen ovat vaikuttaneet erityisesti tupakkalainsäädännön uudistukset sekä yleisen asenneilmapiirin muutokset. Yhä harvempi nuori hyväksyy tupakoinnin (3) ja myös aikuisten asenteet sitä koskeville rajoituksille ovat Suomessa myönteisimpiä EU-alueella (4). Suomalaiset myös tupakoivat ovat hyvin tietoisia tupakan terveysvaaroista (5). Tupakoijaan kohdistuu siis sekä sisäinen paine lopettaa tupakointi että myös ympäristön asenteiden ja lainsäädännön aiheuttama kasvava ulkoinen paine. Vieroitustukea tulee aktiivisesti tarjota kaikille lopettamista suunnitteleville ja yrittäville. Heidän yleisin kommenttinsa on, ettei siinä tarvita muuta kuin tahdonvoimaa. Tutkimusnäyttö kuitenkin osoittaa, että mitä huolellisemmin vieroitus valmistellaan ja hoidetaan, sitä paremmat ovat tulokset. Hyvin toteutettu vieroitus on myös erittäin kustannustehokasta (6,7,8). THL:n keräämien tilastojen mukaan 38 % tupakoivista miehistä ja naisista on tehnyt vakavia lopettamisyrityksiä edeltävän vuoden aikana (9). Kuitenkin miehistä vain 18 % ja naisista 15 % oli käyttänyt nikotiinikorvaushoitoa. Lääkärin määräämää vieroituslääkettä oli käyttänyt todella harva, vain 2 % sekä miehistä että naisista. On ilmiselvää, että terveydenhuollon on aktivoiduttava tarjoamaan apua tupakoijille. Moni heistä saattaa olettaa ja toivoa, että lääkäri ottaa asian esiin. Kokemusten mukaan harva tupakoija suhtautuu kielteisesti, kun lääkäri kysyy tupakoinnista ja lopettamishalukkuudesta. Tupakkariippuvuutta ja tupakasta vieroitusta koskeva Käypä hoito -suositus on päivitetty alkuvuodesta (10). Siinä korostetaan eri tehtävissä toimivien ammattilaisten aktiivista roolia sekä vieroituksen tehokasta organisointia terveydenhuollossa. Tämän artikkelin tarkoituksena on esitellä lääkärin käytössä olevat keinot tukea tupakoinnin lopettamista. Tupakoinnin puheeksi ottaminen vastaanotolla Lääkärin, kuten kaikkien terveydenhuollon toimijoiden, tulee aktiivisesti ottaa potilaan tupakointi puheeksi, vaikka käynnin syy ei varsinaisesti liittyisi siihen. Usein potilaan oireet, tauti tai sairaushistoria ovat kuitenkin sellaisia, että tupakoinnin lopettaminen olisi tärkeää niiden hoitamiseksi. Helppoa asian esille ottaminen ei kuitenkaan aina ole työn kovien aikapaineiden takia. Miten tupakka ja siitä vieroitus saadaan kohtaamisen asialistalle? Peruslähtökohtana on, että tupakointia koskeva tieto myös se, että potilas ei tupakoi tulee heti terveyskertomusta avattaessa esiin. Se on lääkärille yhtä tärkeä tieto kuin potilaan pysyvät diagnoositkin. Jotta saamme nopeasti peruskäsityksen potilaan tarpeista ja ongelmista, on tupakointistatuksen oltava esillä terveyskertomuksen tärkeissä tiedoissa. Se pitää kirjata sovittuun paikkaan kertomuksessa aina, kun tupakoinnista puhutaan. Samoin tupakoinnin lopettaminen tulee huomioida. Kannustus ja kiitos ovat paikallaan vielä vuosienkin jälkeen lopetuksesta. Kliininen tutkimus voi paljastaa tupakan hajun, tupakkayskän, rypistyneen ihon tai keltaiset sormet. Tällöin keskustelun voi aloittaa suoraan asiasta: Te ilmeisesti tupakoitte? tai Oletteko koskaan pohtinut lopettamista? Asiaa voi kysyä hienovaraisesti tai niin, että potilas joutuu pohtimaan asiaansa itselleen poikkeavasta näkökulmasta. Tärkeintä on, että hän saa kertoa oman tupakointitarinansa. Keskuste 3565

Kirjallisuutta 1 Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. THL, Raportti 15/2011. 2 Raisamo S, Pere L, Lindfors P, Tiirikainen M, Rimpelä A. Nuorten terveystapatutkimus 2011. Nuorten tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977 2011. STM:n raportteja ja muistioita 2011:10. 3 Kouluterveyskysely 2011, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (siteerattu 6.4.2012). www.thl.fi/ thl-client/pdfs/b9802273-f0a1-4fef-b74b-e90f1704d462 4 Survey on Tobacco. Analytical Report. Flash EB Series 253 (siteerattu 27.4.2012). http://ec.europa. eu/health/ph_determinants/ life_style/tobacco/documents/ eb_253_en.pdf 5 Katainen A. Tupakka, luokka ja Terveyskäyttäytymisen ongelma. Väitöskirja, Helsingin yliopisto, Sosiaalitieteiden laitoksen julkaisuja 2011:2. 6 Solberg L, Maciosek M, Edwards N, Khanchandani H, Goodman M. Repeated clinical tobacco-cessation counseling is one of the three most important and cost-effective preventive services that can be provided in medical practice. Am J Prev Med 2006;31:62 71. 7 Cromwell J, Bartosch W, Fiore M, Hasselblad V, Baker T. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1997;278:1759 66. 8 Hoogendoorn M, Feenstra T, Hoogenveen R, Rutten-van Mölken M. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax 2010;65:711 8. 9 Tupakkatilasto 2010. THL, Tilastoraportti 44/2011. 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duo decimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus 2002, päivitetty 19.1.2012. (siteerattu 6.4.2012). www.kaypahoito.fi Kuvio 1. lussa selvitetään lopetusyritykset, miten ne menivät, mikseivät onnistuneet jne. Onko potilaalla suunnitelmissa yrittää lopettaa, milloin ja miten hän on ajatellut sen tehdä? Motivaatioasteen ja muutosvaiheen kartoittamiseksi vastaanottotilanteessa riittää sen selvittäminen, onko potilaalla koskaan käynyt mielessä tupakoinnin lopettaminen ja mitä hän nykyisin siitä ajattelee. Jos potilas on vastahakoinen, ei kannata käyttää liikaa energiaa ja aikaa käännytystyöhön. Tällaisessa tilanteessa riittää lyhyt interventio (11), johon kuuluvat lääkärin huolestuneisuuden ilmaisu, potilaan vaivojen ja sairauden liittäminen tupakointiin sekä kannustus asian pohtimiseen. Ymmärrän, että lopettaminen on sinulle kova pala. Olen kuitenkin lääkärinä huolestunut näistä toistuvista infektioista, joita sinulla on paljon enemmän kuin ikäisilläsi. Tupakointi on varmaan yksi syy, miksi keräät kaikki pöpöt itseesi. Pohdi vielä lopettamista. Jos tarvitset apua lopettamisessa, ota yhteyttä. Nykyään on paljon hyviä keinoja, joilla voidaan auttaa. Lyhyen intervention voi toteuttaa minuutissa parissa. Motivoiva keskustelu Hyvän rungon motivoivaan keskusteluun saa 5R-mallista (12). Siinä kysytään aluksi tupakoinnin merkitystä (Relevance) potilaalle: mihin hän sitä tarvitsee, missä se auttaa häntä, miksi lopettaminen on vaikeaa ja millaisia kokemuksia hänellä on tupakoimattomuudesta. Kysy myös mitä hyötyä ja haittaa tupakoimattomuudesta olisi. Olisiko sillä merkitystä hänen työhönsä, harrastuksiinsa, perheeseensä, elämäänsä? Pyri siihen, että tässä ja seuraavissa kysymyksissä potilas kertoo mahdollisimman Potilaan tupakasta vieroitusta koskevan motivoivan keskustelun runko. Nykyisen elämäntavan (tupakoinnin) hyödyt Tupakoimattomuuden hyödyt Nykyisen elämäntavan (tupakoinnin) haitat Tupakoimattomuuden haitat monesta asiasta, jotka korostavat tupakoinnin jatkamisen kielteisiä puolia ja lopettamisen myönteisiä seurauksia. Kartoita, mitä riskejä (Risks) potilas kokee tupakoinnista seuraavan itselleen, ympäristölleen perheelleen. Kysy myös, mitä riskejä lopettamisesta voisi olla. Mitä hyötyjä (Rewards) potilas saa tupakoinnistaan? Mitä hyötyjä tupakoinnin lopettamisesta seuraisi? Kysy, mitkä asiat estävät (Roadblocks) potilasta lopettamasta tupakointia. Miten esteitä voisi purkaa? Pyydä potilasta miettimään, mitkä tekijät auttaisivat häntä lopettamisessa. Kehota potilasta jatkamaan pohdintaa kotona mieluiten kynä kädessä listaamaan lopettamisen hyötyjä ja haittoja. Palaa (Repetition) keskusteluun seuraavalla käynnillä tai pyydä hänet kontrollikäynnille. Tästä keskustelusta selviää vartissa, ainakin kun niitä on tehnyt muutaman kerran. Varsinainen lopettamissuunnitelma voi odottaa seuraavaan käyntiin. Potilas on saattanut sen jo itse valmistellakin. Mitä enemmän motivoivaan keskusteluun käytetään aikaa, sitä paremmat ovat lopettamistulokset (11). Kiireisestäkin vastaanotosta voi varastaa ylimääräisen varttitunnin, jos syvällinen keskustelu tupakoinnin lopettamisesta tuntuu olevan tarpeen tämän potilaan kanssa. Ylläkuvatun keskustelun voi käydä piirtämällä paperille nelikentän, jota yhdessä potilaan kanssa täytetään (kuvio 1). Motivoinnin tueksi voi käyttää erilaisia apuvälineitä. Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä saadaan käsitys riippuvuuden voimakkuudesta ja sen merkitystä voidaan selvittää potilaalle (13). Häkämittaus saattaa herättää koronaaritautia tai hapenpuutetta potevan. Keuhkoiän mittaaminen parantaa myös merkittävästi lopettamistuloksia (14). Vakava sairastuminen tai sairastumisen uhka saa potilaat usein pohtimaan tupakoinnin lopettamista (15). Näissä tilanteissa terveydenhuollon ammattilaisten pitää olla valppaana, jotta lopettajia pystytään tukemaan parhaalla mahdollisella tavalla. Tupakkakeskustelun jälkeen on hyvä antaa kotiläksyksi lopettajan opas ( Tänään on oikea päivä / I dag är rätta dagen, julkaisija Hengitysliitto Heli ry). Myös nettiä kannattaa suositella tiedonlähteeksi. Hyvää vieroitusmateriaalia on runsaasti tarjolla. Tärkeintä on kuitenkin kohdata jokainen tupakasta eroon pyrkijä henkilökohtaisella tasolla. 3566

tieteessä 11 Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking Rev 2008;2:CD000165 12 Clinical Practice Guideline. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service 2008. 13 Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989;84:791 9. 14 Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial BMJ 2008;336:598 600. 15 Young R, Hopkins R, Smith M, Hogarth D. Smoking cessation: potential role of risk assessment tools as motivational triggers. Review. Postgrad Med J 2010;86:26 33. 16 Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking Rev 2008;1:CD000146 17 Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD006103 18 Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking Rev 2007;1:CD000031 19 Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024. 20 Mäntymaa J. Tupakkavieroitus käytäntöön hoitopolkuehdotus terveydenhuoltoon. Suom Lääkäril 2010;65:297 301. 21 Reijula K, Ervasti O, Riikkala P, Nykänen M, Pavela M, Teirilä J. Kokemuksista mallia tupakasta vieroitukseen työterveyshuollossa. Suomen Lääkäril 2011:66:1406 7. 22 The 2008 PHS Guideline update panel, liaisons, and staff. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. U.S. Public Health Service Clinical Practice Guideline. Executive Summary. Respir Care 2008;53:1217 22. 23 Kinnunen T, Korhonen T, Craft L, Perna F. Treating tobacco dependence in women with exercise. Review on effectiveness and mechanisms. International Journal of Sports and Exercise Psychology 2010;8:48 60. 24 Raw M, Regan S, Rigotti NA, McNeill A. A survey of tobacco dependence treatment services in 36 countries. Addiction 2009;104:279 87. Tilastoista ja keskiarvoista puhuminen ei yleensä auta, vaan olennaista on keskittyä kunkin potilaan omiin ajatuksiin ja voimavaroihin. Lääkehoito Tupakoinnin lopettamista suunniteltaessa lääkärin tulee arvioida lääkityksen tarve ja kertoa potilaalle lääkkeellisestä vieroitushoidosta. Lääkkeet eivät pelkästään lievitä vieroitusoireita vaan auttavat tutkitusti parempiin vieroitustuloksiin. Nikotiinikorvaushoito lisää lopettaneiden määrän yli puolitoistakertaiseksi (16) ja vieroituslääkkeet kaksinkertaiseksi (17,18). Nikotiinikorvaushoidon annosteluun vaikuttavat potilaan tupakointitottumukset. Jos hän polttaa yli 10 savuketta päivässä, on korvaushoitoa syytä tarjota. Hoito aloitetaan vahvemmilla valmisteilla ja annostusta vähennetään asteittain. Esimerkiksi nikotiinilaastareita on kolmea vahvuutta, joita kutakin voidaan käyttää kolmen viikon ajan. Pääsääntöisesti suositellaan 16 tunnin laastareita, koska harva piintyneinkään tupakoija polttaa yöllä. Mikäli potilas kuitenkin herää öisinkin tupakoimaan, voi hoidon aloittaa 24 tunnin laastarilla. Purukumin, imeskelytabletin tai inhalaattorin yhdistäminen laastariin auttaa, varsinkin jos tupakannälkä on suuri laastarista huolimatta (16). Nikotiinikorvaushoitoa voidaan tarvittaessa jatkaa pidempäänkin kuin suositellut 2 3 kuukautta. Korvaushoidon avulla tupakointi voidaan lopettaa onnistuneesti myös asteittain (18). Ainakin aluksi korvaushoitotuotteet kannattaa hankkia apteekista, sillä farmaseutilta saa asiantuntevaa opastusta sopivan valmisteen ja oikean käyttötavan löytämiseksi. Vieroitushoitolääkkeitä käytettäessä on huomioitava vasta-aiheet ja seurattava mahdollisia haittavaikutuksia (10). Varenikliinin vasta-aihe on vaikea munuaisten vajaatoiminta ja haittavaikutuksena pahoinvointi sekä psyykkiset vaikutukset. Bupropionin vasta-aiheita ovat kouristelutaipumus ja syömishäiriöt ja haittavaikutuksena unettomuus. Nortriptyliinin vasta-aihe ovat rytmihäiriöt ja haittavaikutuksena väsyminen. Lääkityksen aikana potilaaseen pidetään yhteyttä ja seurataan vieroituksen etenemistä. Tämän voi toteuttaa puhelimitse. Myös vieroitusasioihin perehtynyt hoitaja voi toimia yhteyshenkilönä ja välittää tietoja tarvittaessa lääkärille. Lääkärin tulee ottaa huomioon ja selvittää potilaalle tupakoinnin lopettamisen aiheuttamat muutokset joidenkin pysyvien lääkkeiden annosteluun (10). Erityistä huomiota on kiinnitettävä insuliinin ja varfariinin käyttäjiin. Tupakoinnin uudelleen aloittaminen Suuri osa tupakoinnin lopettamisyrityksistä epäonnistuu. Tavallisia syitä ovat riittämätön motivaatio, ympäristön tuen puute, alkoholin käyttö ja kahvin juominen. Näistä on hyvä puhua ennalta potilaan kanssa ja kehottaa häntä valmistautumaan hetkeen, jolloin kaveri juhlissa tarjoaa savuketta. Relapsin esto on tärkeä osa elämäntapamuutokseen valmistautumista. Potilas voi hävetä retkahdustaan eikä automaattisesti tuo asiaa esiin seuraavalla käynnillä. Tämänkin takia ammattilaisen kannattaa tarkistaa, miten vieroitus on onnistunut ja kannustaa potilasta myönteisesti uuteen yritykseen. Jos kyse on ollut yksittäisistä tupakoimiskerroista, voidaan tukea saada vieroituslääkityksen jatkamisesta. Mikäli tupakointi jatkuu entisellään, on usein parempi palata motivoivaan keskusteluun vasta myöhemmillä tapaamiskerroilla. Vieroituksen organisaatio Terveyskeskuksiin ja työterveyshuoltoon tulee järjestää systemaattinen ja aktiivinen tupakasta vieroitustoiminta (20,21). Aina eivät lääkärin omat taidot kuitenkaan riitä. Jokaisessa hoitoyksikössä pitäisi olla lääkäri, joka tietää muita enemmän vieroituksesta ja jolta voi kysyä neuvoa. Siellä on hyvä olla myös asiaan perehtynyt hoitaja. Mallia voi ottaa diabeteslääkäri ja -hoitaja -työparista. Kun potilas viestittää haluaan lopettaa ja voimattomuuttaan onnistua, mutta lääkärin oma hoitoarsenaali on käytetty, on tärkeä ohjata potilas muualle apua saamaan. Osa potilaista toivoo ryhmämuotoista vieroitusta ja hyötyy siitä (22). Vieroitusryhmien palvelujen tulee olla kaikkien tupakoijien helposti saatavilla. Houkuttelevalta tuntuisi soveltaa vieroitukseen myös harvinaisempia toimintamalleja, kuten esimerkiksi naisten liikuntaryhmiä (23). Käypä hoito -suositus tähdentää, että kaikkiin keskussairaaloihin tarvitaan tupakkavieroitukseen erikoistunut yksikkö, jonne potilaita voi lähettää konsultaatioon ja hoitoon. Näissä yksiköissä tulee olla vieroitusmenetelmien ja varsinkin käyttäytymistieteen erityisasiantuntemusta. 3567

Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sirkku Vilkman: luentopalkkiot (Pfizer) Klas Winell, Marja Aira: ei sidonnaisuuksia. Pohdinta Tupakkavieroituksen järjestämisestä tehtiin monikansallinen kysely, johon saatiin vastaukset 36 maasta. Sen mukaan joka viidennessä maassa oli vieroitusta toteuttava hoitojärjestelmä ja joka neljännessä maassa oli helppo saada yleislääkäriltä tukea vieroitukseen (24). Vieroituslääkkeet olivat erittäin harvoin kokonaan lääkekorvausten piirissä. Alle puolessa maista potilaat tai lääkärit saivat korvausta lyhyeen interventioon ja alle kolmanneksessa maista intensiiviseen vieroitusterapiaan. Kansainvälisessä vertailussa Suomi menestyy siis kohtuullisesti, mutta tupakoinnin vähentymistä voitaisiin edelleen edistää lainsäädännön avulla. Lääkekorvausten saaminen vieroitushoitoon esimerkiksi 3 kuukaudeksi vuodessa olisi tärkeä askel. Lääkärien rooli vieroitushoidoissa on keskeinen, ja niiden lisäämistä voitaisiin tukea toimenpidekorvausjärjestelmän avulla. n English summary www.laakarilehti.fi > in english How can I help smokers to quit? Alvesco_SLL_puolisivu_v5_OL.indd 1 4.1.2012 16:38:46 3568

english summary tieteessä Klas Winell M.D., Quality coordinator Conmedic klas.winell@conmedic.fi Marja Aira Sirkku Vilkman How can I help smokers to quit? A great majority of smokers want to quit smoking. As many as 38% of adult smokers, both men and women, have tried to quit during the past year. Only 18% of men and 15% of women had used nicotine replacement therapy (NRT) and 2% had used cessation medication. A physician has to be proactive in raising the topic of smoking habits and asking whether the smoker is willing to quit. Busy timetables in the doctor s office can prevent cessation discussions. Cessation often plays only a minor role in a consultation, although it can play a major role in treating the disease. How could we become more active in encouraging cessation? Information about smoking habits also about nonsmoking has to be included in patient records. The information is as important for a physician as diagnoses. Comprehensive basic information enables a doctor to react when needed. A clinical examination that reveals a smell of tobacco, yellow fingers, smoker s cough or wrinkled skin, opens a way to discuss smoking. Let the patient tell her story. Ask about earlier experiences of stopping. What went wrong? Why did she start again? Are there now plans to quit? Is there a need for a doctor s support? If the patient gives you to understand that she does not wish to discuss cessation, make only a short intervention. Tell her that you are worried about her smoking, and that the current symptoms can be caused by smoking. Urge her to consider stopping. Tell the patient that you are willing to help. When possible, use motivational interviewing, for example by employing the 5R model. Ask about the relevance of smoking, what does the patient need it for? Could there be benefits of quitting? Ask about the risks smoking causes for her, her family, job, and about the risks of quitting. Ask about the rewards smoking gives her and about the rewards she would get from stopping. Ask about roadblocks to quitting and how they could be removed. Finally, ask her to review the discussion at home and come back to it during the next consultation. This kind of semi-structured discussion takes you fifteen minutes. It is a reasonable time even in a busy practice. You can leave it there and continue with cessation plans during the next consultation. Always inform patients about NRT and cessation medicines while making a care plan. They can not only minimize withdrawal symptoms, but also contribute to better cessation results. Other forms of nicotine products can be combined with patches. Sometimes it is useful to continue NRT for more than 2-3 months. NRT can also be used for stepwise cessation. Consider contraindications and harmful effects of cessation medication before prescribing. When starting varenicline, bupropion or nortriptyline medication, make a plan for follow-up visits. The follow up can also take place by phone. Note that cessation can affect concentrations of medicines like warfarin or insulin used by the patient. In most cases cessation attempts are not successful. Common reasons are lack of motivation or support at home or work, or consumption of alcohol or coffee. Talk about this when making the cessation plan and try to tackle the pitfalls with good planning before. Shame can stop the patient from talking about the relapse during the next consultation. If the smoking continues, come back to cessation during forthcoming consultations. The revised Finnish cessation guidelines urge physicians to be more active and central hospitals to set up cessation units. 3568a