Miten lääkkeitä korvataan ja kenelle? Jaana Harsia-Alatalo Proviisori Terveysosasto/lääkeryhmä 1
Miksi ja kenelle lääkkeitä korvataan? Historiaa. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvausjärjestelmä tuli Suomessa voimaan jo 47 vuotta sitten, 1.9.1964. Lääkärin määräämistä lääkkeistä korvattiin puolet neljä markkaa ylittävistä lääkeostoksista. Tiettyjen pitkäaikaisten ja vaikeiden sairauksien hoitoon tarkoitetut lääkkeet korvattiin kuitenkin alusta alkaen. Koskee kaikkia Suomessa asuvia iästä, varallisuudesta tai asuinpaikasta riippumatta. 2
Miten lääkkeitä korvataan? Suorakorvaussopimus. Sairausvakuutuksen toimeenpanosta huolehtii Kela. Kela ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten maksamisesta apteekkien välityksellä, jotta asiakkaat voisivat hankkia tarpeelliset lääkkeensä mahdollisimman joustavasti. Ensimmäinen sopimus Kelan ja apteekkien välillä solmittiin 1.2.1965 Ensimmäinen suorakorvaussopimus Kelan ja apteekkien välillä 1.2.1070 3
Miten lääkkeitä korvataan? Kela-kortti. Kela antaa sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin. Kela-kortti toimii vakuutustodistuksena. Myös sairausvakuutustiedot sisältävää henkilökorttia voidaan käyttää Kela-korttina. 4
Miten lääkkeitä korvataan? Korvaus apteekista tai Kelasta. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään lääkkeiden hinnasta jo apteekissa, kun asiakas esittää Kela-kortin. Kela maksaa korvauksen apteekille. Jos korvausta ei ole saatu apteekissa, voi sitä hakea Kelasta jälkikäteen 6 kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta lomakkeella SV 127. Apteekkeja ja Kelaa ohjaavat samat lääkekorvauksista annetut säädökset ja ohjeet. 5
Mitä korvataan? Kela korvaa lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrättyjen korvattavien Reseptilääkkeiden Lääketieteellisin perustein välttämättömien itsehoitolääkkeiden Vaikean sairauden hoitoon käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden sekä Pitkäaikaisen ihosairauden hoitoon määrättyjen perusvoiteiden tarpeellisia kustannuksia. 6
Mitä korvataan? Tarpeelliset kustannukset. Kela voi korvata vain tarpeellisia lääkekustannuksia. Korvauksen saaminen edellyttää, että 1. Lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti 2. Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä kerrallaan 3. Lääkettä ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. 7
Mitä korvataan? Yleiset korvauksen edellytykset. Yhteenveto. Vakuutettu Kela-kortti Sairauden hoito (SVL 2 luku 1 ) Esim. sairauden ehkäisyä, kuten rokotteita ei korvata Lääkärin, hammaslääkärin tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräys (SVL 2 luku 1 ) Tarpeelliset kustannukset (SVL 2 luku 2 ) Korvattava lääke (SVL 5 luku 1 ) Korvauksen peruste (SVL 5 luku 9 ) Hinnan määräytyminen, viitehinta 8
Mitä korvataan? Korvaus annosjakelupalkkiosta. Korvauksen edellytykset 75 vuotta täyttänyt annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä lääkäri käynyt vakuutetun lääkityksen läpi ja tekee lääkemääräykseen lääkkeelle varattuun kohtaan merkinnän annosjakelu. Annosjakelupalkkiosta korvataan 42 % Korvaus maksetaan 3 euron suuruisesta annosjakelupalkkiosta/viikko eli korvaus on enintään 1,26 euroa/viikko. Vuonna 2010 korvausta sai noin 9000 henkilöä. 9
Paljonko lääkkeestä korvataan? Korvausluokat. Suomen lääkekorvausjärjestelmässä on kolme (3) korvausluokkaa: Peruskorvausluokka Alempi erityiskorvausluokka Ylempi erityiskorvausluokka. Korvaustasot on pyritty porrastamaan lääketieteellisin perustein sairauden vaikeusasteen ja lääkehoidon välttämättömyyden mukaan. Korvaus lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. 10
Paljonko lääkkeestä korvataan? Korvausprosentit. Peruskorvaus on 42 % Alempi erityiskorvaus 72 % Ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Ylemmässä erityiskorvausluokassa potilas maksaa lääkekohtaisen 3 euron omavastuun jokaisella asiointikerralla. 11
Paljonko korvataan? Lääkkeen korvausstatukset. Lääke voi olla joko Ei korvattava tai Peruskorvattava tai Peruskorvattava ja erityiskorvattava tai Rajoitetusti peruskorvattava ja rajoitetusti erityiskorvattava. Perusvoide voi olla joko Ei korvattava tai Peruskorvattava. Kliininen ravintovalmiste voi olla joko Ei korvattava tai Peruskorvattava tai Peruskorvattava ja erityiskorvattava. 12
Paljonko lääkkeestä korvataan. Viitehintajärjestelmä. Osa vaihtokelpoisista lääkkeistä kuuluu viitehintajärjestelmään. Lääkkeestä maksettava korvaus lasketaan viitehinnasta. Viitehinta määräytyy viitehintaryhmän halvimman valmisteen myyntihinnan perusteella. Jos halvimman hinta alle 40 euroa => viitehinta = halvin + 1,50 euroa; jos hinta yli 40 euroa => viitehinta = halvin + 2 euroa. 13
Paljonko lääkkeestä korvataan. Viitehintajärjestelmä. Asiakas maksaa viitehinnan ylittävän osuuden, mikäli ostetun lääkkeen hinta on viitehintaa kalliimpi ja potilas kieltää lääkkeen vaihdon. Lääkäri voi kieltää lääkevaihdon lääketieteellisin ja hoidollisin perustein. Tällöin korvaus maksetaan ostetun lääkkeen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa kalliimpi. 14
Viitehintaryhmä ja viitehinta hinta, A B C D Viitehinta = edullisin + 1,5 tai 2 Viitehintaryhmän edullisin Valmiste A ja D: korvaus maksetaan myyntihinnasta. 15 Valmiste B ja C: korvaus maksetaan viitehinnasta, potilas maksaa myyntihinnan ja viitehinnan erotuksen. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä potilaan vuotuista omavastuuosuutta.
Paljonko lääkkeestä korvataan? Suuret lääkekustannukset. Vuotuinen omavastuuosuus. Lisäkorvaus. Asiakas maksaa itse aina osan lääkekuluistaan ns. omavastuuosuutena. Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, kun hänen saman kalenterivuoden aikana ostamiensa korvattavien valmisteiden (lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) yhteenlasketut omavastuuosuudet ylittävät vuotuisen omavastuuosuuden. Vuonna 2011 vuotuinen omavastuuosuus on 675,39 euroa. 16
Paljonko lääkkeestä korvataan? Suuret lääkekustannukset. Vuotuinen omavastuuosuus. Lisäkorvaus. Kela seuraa asiakkaan maksamia omavastuuosuuksia apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun vuotuinen omavastuuosuus (sidottu kalenterivuoteen) ylittyy, Kela lähettää tästä tiedon asiakkaalle kirjeellä. Samalla asiakas saa lisäkorvausoikeudesta erillisen ilmoituksen apteekissa esitettäväksi. Esittämällä Kela-kortin ja Kelan lähettämän ilmoituksen oikeudesta lisäkorvaukseen, asiakas saa lisäkorvauksen apteekissa. 17
Paljonko lääkkeestä korvataan? Suuret lääkekustannukset. Vuotuinen omavastuuosuus. Lisäkorvaus. Vuotuisen omavastuurajan ylittävät lääkekulut korvataan lähes kokonaan potilaan maksettavaksi jää 1,50 euroa jokaiselta ostokerralta kutakin ostettua lääkettä kohti (sekä mahdollinen viitehinnan ylittävä osuus). 18
Paljonko lääkkeestä korvataan? Peruskorvaukseen ja lisäkorvaukseen ovat oikeutettuja kaikki vakuutetut. Rajoitetusti peruskorvattavien, rajoitetusti erityiskorvattavien ja erityiskorvattavien lääkkeiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeutta haetaan Kelasta lääkärin kirjoittamalla B-lääkärinlausunnolla. Muuta hakemusta ei tarvita. 19
Rajoitettu peruskorvattavuus. Korvausoikeutta haetaan erikseen. Kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen peruskorvaukset (42 %) vain niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. Esim. Alzheimerin tauti, MStauti, tietyt syöpälääkkeet. 20
Rajoitettu peruskorvattavuus. Korvausoikeutta haetaan erikseen. Näiden lääkkeiden kustannuksia korvataan vain, kun lääkkeitä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan määrittelemien erityisten käyttöaiheiden mukaisesti. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka asiakkaan sairauden tulee rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen 21korvaamiseksi täyttyä.
Erityiskorvattavuus. Korvausoikeutta haetaan erikseen. Tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettävistä lääkkeistä voi saada peruskorvausta suuremman erityiskorvauksen. Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunta päättää näissä sairauksissa erityiskorvattavista lääkkeistä. 22
Erityiskorvattavuus. Korvausoikeutta haetaan erikseen. Lääkkeen erityiskorvattavuus voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta (rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet). Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka asiakkaan sairauden tulee täyttää, jotta lääkkeen erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. 23
Kliiniset ravintovalmisteet. Korvausoikeutta haetaan erikseen. Tiettyjen vaikeiden sairauksien hoidossa käytettävistä kliinisistä ravintovalmisteista voi saada korvauksen (42 % tai 72 %). Valtioneuvoston asetuksella säädetään kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka asiakkaan sairauden tulee täyttää, jotta kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. 24
25
26
www.kela.fi 1. >Henkilöasiakkaat>Sairastaminen>Lääkekorvauks et 2. >Lääkehaku, jonka pikaosoite on www.kela.fi/laakehaku Aina ajan tasalla oleva tieto hinnoista, korvattavuuksista ja keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista 3. >Yhteistyökumppanit>Lääkärit ja terveydenhuolto> Lääkkeet ja lääkekorvaukset 4. > Tietoa Kelasta >Tutkimus 5. > Tietoa Kelasta >Tilastot 27
28
29
30
31
Tolkkua lääkekorvauksista 28.9.2011 Kiitos! 32 jaana.harsia-alatalo@kela.fi