SOMAATTINEN ERIKOISSAIRAANHOITO PIRKANMAALLA Taysin, aluesairaaloiden ja Hatanpään sairaalan yhteistyö ja sairaalarakenteen arviointi Väliraportti Projektiylilääkäri Hannu Päivä 1
Sisältö 1. Tiivistelmä... 4 2. Projektin taustat... 5 2.1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus... 6 2.2. Terveydenhuoltolaki ja sen uudistaminen... 8 2.3. Asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä... 9 2.4. Projektia edeltäneet aluesairaaloita koskeneet toiminnalliset ja rakenteelliset muutokset Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä...11 2.5. Tampereen yliopistollisen sairaalan ja Tampereen kaupungin väliset toiminnalliset ja rakenteelliset muutokset projektin aikana...12 2.6. Käynnissä ja suunnittelussa olevat uudistamiseen ja kehittämiseen tähtäävät rakennushankkeet...13 2.7. Pirkanmaan erikoissairaanhoidon strategia vuosille 2016-2015...13 3. Projektin organisaatio...14 4. Projektin tavoitteet ja rajaus...15 5. Projektin eteneminen...16 5.1. Nykytilan kartoitus...16 5.1.1. Sairaaloiden palvelutuotanto...16 5.1.2. Tilat ja niiden käyttö...17 5.1.3. Erikoissairaanhoidon palveluiden hankinta yksityisiltä tuottajilta...19 5.1.4. Palveluiden tilaajien näkemyksiä erikoissairaanhoidon palveluiden järjestämisestä sotemaakunnassa...19 5.2. Pirkanmaan somaattisen erikoissairaanhoidon suunnittelun lähtökohdat ja keskeiset suunnittelua ohjaavat tavoitteet...21 5.3. Suunnittelun alla olevat kokonaisuudet ja työn tavoitteet...23 5.4. Tähänastiset ehdotukset...25 5.4.1. Tays-aluesairaalat yksisairaala...25 5.4.2. Leikkaustoiminnan järjestäminen...26 5.4.3. Ympärivuorokautisen päivystyksen järjestäminen Pirkanmaalla...27 6. Hallinnollinen ratkaisuehdotus...29 2
7. Johtopäätökset ja suositukset...31 3
1. Tiivistelmä Suomessa toteutetaan mittava sosiaali- ja terveyspalveluiden (sote) uudistaminen, jonka tavoitteena on kaventaa terveyseroja ja hillitä kustannusten kasvua. Sote-uudistuksen myötä kunnat eivät enää tuota tai järjestä sosiaali- ja terveyspalveluita vaan järjestämisvastuu siirtyy maakunnille. Samanaikaisesti uudistetaan terveydenhuoltolaki ja asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä. Uudistukset vaikuttavat merkittävästi erikoissairaanhoidon toimintaan Suomessa ja Pirkanmaalla. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus tapahtuu osana maakunnallista hallintouudistusta. Kesäkuussa annettiin lausunnoille luonnokset maakunta-, järjestämis- ja voimaanpanolaeista. Pshp:n hallitus päätti joulukuussa 2015, että Pirkanmaan julkisesti tuotetusta erikoissairaanhoidosta tulee laatia kokonaisselvitys, johon otetaan Taysin ja aluesairaaloiden lisäksi mukaan myös Hatanpään sairaala. Selvityksen tavoitteena on laatia ehdotus julkisesti tuotetun erikoissairaanhoidon organisoinnista osana integroituvaa sote-maakuntaa. Tähän liittyvät sairaaloiden välinen toiminnallinen yhteistyö ja työnjako sekä ehdotus hallinnollisesta ratkaisusta. Myös terveyskeskusten vuodeosastotoiminnan arviointi kuuluu projektiin. Projektin aikana Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on tehty päätös aluesairaaloiden liittymisestä osaksi toimialueita vuonna 2017. Tätä asiaa evaluoitiin myös tässä projektissa. Lisäksi projektin aikana on tehty päätös Hatanpään sairaalan urologian siirtymisestä Taysiin ja vastaavasti rintasyöpäkirurgia ja muuta pehmytosakirurgiaa siirtyy syksyllä 2016 Taysista Hatanpään sairaalaan. Nämä muutokset kytkeytyvät projektin kokonaisuuteen. Kevään 2016 aikana on selvitetty sairaaloiden ja terveyskeskusvuodeosastojen nykytilaa. Lisäksi on erilaisin kyselyin, haastatteluin ja asiantuntijoita kuullen suunniteltu tulevaa toimintaa. Suunnittelun lähtökohtana on ollut, että erikoissairaanhoidon toiminta jatkuu kaikissa neljässä julkisen puolen sairaalassa. Projektiryhmän suositus on, että leikkaustoiminta keskitetään kolmeen sairaalaan; Taysiin Hatanpään sairaalaan ja Valkeakosken sairaalaan. Tays keskittyy päivystys- ja raskaaseen kirurgiaan, Hatanpään sairaala päivä- ja vuodeosastohoitoa vaativaan kiireettömään leikkaustoimintaan ja Valkeakosken sairaala puhtaasti päiväkirurgiaan. Kullekin sairaalle luodaan myös erikoisalakohtaisesti tarkastellen omat painopistealueensa (ns. osaamiskeskuksia). Avohoitotoimintaa viedään vahvasti alueen kaikkiin sairaaloihin myös Vammalan sairaalaan - lähelle potilasta ja myös perustasoa tuetaan etäyhteyksien antamat mahdollisuudet hyödyntäen. Leikkaus- ja avohoitotoiminnassa tulee pyrkiä ns. jonottomuuteen, joka takaa palvelut potilaille nykyistä nopeammin ja helpommin ja parantaa julkisen puolen kilpailukykyä yksityiseen nähden. Myös päivittäistä toiminta-aikaa tulee kasvattaa. Tiettyjen potilasryhmien (esim. diabetes- ja uniapneapotilaat) hoito suunnitellaan toteutettavaksi nykyistä yksinkertaisemmin ja yhdenvertaisemmin. Suunnitelmat valmistuvat syksyn aikana. 4
Taysin Acutan päivystys ei pysty tilojensa vuoksi vastaamaan koko Pirkanmaan yöaikaisesta päivystyksestä, jonka vuoksi ehdotuksena on jatkaa Valsin päivystystoimintaa nykyisessä laajuudessaan, ellei lainsäädäntö tule edellyttämään keskeisten erikoisalojen päivystäjien työskentelyä fyysisesti Valsin yksikössä. Tällöin ehdotuksena on, että Valsin yksikölle haetaan lupaa toimia perusterveydenhuollon päivystysyksikkönä ja sairaalan toimintaa tuetaan asetusluonnoksen edellyttämillä ympärivuorokautisilla kuvantamispalveluilla. Toiminnan suunnittelua on tehty ilman hallinnollisia rajoitteita. Kaikki työryhmät ovat arvioineet, että rationaalisen, laadukkaan ja asiakaslähtöisen toiminnan varmistaminen puoltaa Hatanpään sairaalan ja Taysin hallinnollista yhdistämistä. Jotta kokonaisuus olisi valmiina uuden maakuntahallinnon toiminnan alkaessa, tämä tulisi selvityshenkilön näkemyksen mukaan toteuttaa vuoden 2018 alusta. Jatkovalmistelussa tulee ottaa huomioon myös Sote-lainsäädännön linjaukset. Samoin jatkovalmistelussa tulee ottaa huomioon kuntien väliraportista esittämät kannanotot. Ohjausryhmä on saanut projektin aikana joitakin ehdotuksia arvioitavakseen, mutta ei ole tehnyt vielä mitään linjauksia. Suunnittelua ja varsinkin päätöksentekoa vaikeuttaa lainsäädännön ja soteuudistuksen sisällön keskeneräisyys. Tavoitteena on saada kokonaisuus suunniteltua kuluvan vuoden aikana. Tämä väliraportti on laadittu, jotta saadaan kunnilta mielipiteet keskeisten jatkosuunnitteluun vaikuttavien suuntaviivojen osalta. Äskettäin toteutui Pirkanmaan sote- ja maakuntauudistuksen organisoituminen ja esivalmistelua ohjaavan hallituksen nimeäminen. Tämän projektin raportti annetaan aikanaan esivalmistelun hallitukselle ehdotuksena julkisen puolen somaattisen erikoissairaanhoidon kokonaisuudeksi. 2. Projektin taustat Suomessa toteutetaan lähi vuosien aikana mittava sosiaali- ja terveyspalveluiden (sote) uudistaminen, jonka tavoitteena on kaventaa terveyseroja ja hillitä kustannusten kasvua. Uudistus tulee voimaan 1.1.2019 ja se toteutetaan palveluiden täydellisellä sote-integraatiolla sekä vahvistamalla järjestäjien kantokykyä. Sote-uudistuksen myötä kunnat eivät enää tuota tai järjestä sosiaali- ja terveyspalveluita vaan järjestämisvastuu siirtyy maakunnille. Samanaikaisesti uudistetaan vuonna 2010 annettu terveydenhuoltolaki ja päivitetään vuonna 2015 voimaan tullut asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä. Asetuksen johdosta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (Pshp) tehtiin toiminnallisia ja rakenteellisia muutoksia aluesairaaloiden ja Taysin välillä vuonna 2015. Tällä oli vaikutuksia erityisesti operatiiviseen toimintaan aluesairaaloissa. Joulukuussa 2015 Pshp:n hallitus totesi seminaarissaan, että aluesairaaloiden ja Taysin integroituminen on jäänyt kuitenkin kesken ja että 5
myös Hatanpään sairaalan rooli ja asemoituminen sote-kokonaisuudessa tulisi selvittää. Pshp:n hallitus päätti, että Pirkanmaan julkisesti tuotetusta erikoissairaanhoidosta tulee laatia kokonaisselvitys, johon otetaan Taysin ja aluesairaaloiden lisäksi mukaan myös Hatanpään sairaala. Seuraavassa on käsitelty perustettuun projektiin vaikuttavia taustatekijöitä tarkemmin. 2.1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä aluehallinnon uudistuksen valmistelu on käynnissä. Uudistuksessa valmisteltavien uusien järjestämisrakenteiden on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2019 alusta. Uudistuksen myötä sote-palveluiden järjestämisestä vastaavat kuntien sijaan 18 maakuntaa, jotka tuottavat palvelunsa itse tai hankkivat ne yksityiseltä tai kolmannen sektorin palveluntuottajilta. Viidelle sote-yhteistyöalueelle tulevat keskitetyt tehtävät vaativimmissa palveluissa, palvelurakenteen, investointien ja palveluiden yhteensovitus, kehittäminen ja osaamiskeskukset, ensihoitokeskus ja yhteistyötehtävät ja sopimukset. Sote-uudistuksessa ihminen ja vaikuttavuus ovat keskiössä. Asiakaskeskeisyys merkitsee sitä, että asiakkaalla on mahdollisuus saada oikeita ja tarpeellisia palveluita oikea-aikaisesti ja että asiakkaan saama palvelu järjestetään kokonaisuutena käyttäen apuna tarvittavia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Osana uudistusta toteutetaan myös valinnanvapauslainsäädäntö, jonka puitteissa palveluita käyttävällä on oikeus valita itse palveluiden julkinen, yksityinen tai kolmannen sektorin tuottaja. Sote-uudistuksen myötä kuntien tehtävänä on mm. hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Kuitenkin terveyskeskukset niin sairaudenhoitoa kuin ennalta ehkäisevää toimintaa koskien siirtyvät maakuntien vastuulle. Uudistuksen myötä terveyskeskuksista tulee enemmän hyvinvointikeskuksia. Uudistus koskee merkittävästi myös aluesairaaloita, joista on tarkoitus karsia pois kallis leikkaustoiminta. Aluesairaaloista tullaan muodostamaan kuntoutumista edistävien toimintayksiköiden verkosto. Keskussairaaloita ei olla lakkauttamassa, mutta osassa sairaaloita toiminta tulee muuttumaan merkittävästi. Valtakunnallisen sairaalatoiminnan rungon tulevat muodostamaan kaksitoista ympärivuorokautisen laajan päivystyksen sairaalaa. Osassa nykyisiä keskussairaaloita palvelutarjonta kuitenkin vähenee, vaikka ympärivuorokautinen päivystys yhä säilyy. Kaikissa maakunnissa säilyy ympärivuorokautinen päivystys. Laajan päivystyksen lisäksi päivystystä järjestetään myös kahdeksassa yhteispäivystysyksikön sairaalassa (keskussairaalat). Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus tapahtuu osana maakunnallista hallintouudistusta. Kesäkuussa annettiin lausunnoille luonnokset maakunta-, järjestämis- ja voimaanpanolaeista. Järjestämislain luonnoksen mukaan sosiaali- ja terveyshuollon järjestämisvastuu siirtyy maakunnille 1.1.2019. Maakunnat perustetaan 1.7.2017, ja päätösvaltaa käyttää aluksi väliaikainen valmistelutoimielin. Maakunnan on järjestettävä lakisääteinen sosiaali- ja terveydenhuolto alueensa asiakkaille sekä lakiin perustuvan vastuun perusteella myös muille 6
henkilöille. Järjestämisvastuu koskee sote-tehtävien ja palveluiden järjestämistä, asiakkaiden sotepalveluiden kokonaisuuksien yhteensovittamista sekä toiminnan yhteensovittamista kunnan, valtion ja maakunnan muiden palveluiden kanssa. Lisäksi siihen kuuluu palveluiden tarpeen, määrän, laadun ja tuottamistapojen määrittely sekä valvonta ja ohjaus. Maakunnalla on vastuu siitä, että palveluiden käyttäjillä on saatavilla yhteen sovitettuja palveluita. Maakunta päättää palvelustrategiassaan soten pitkän aikavälin tavoitteista sekä palveluntuottajilta hankittavien palveluiden vähimmäismäärää koskevista tavoitteista. Strategiassa määritellään myös kilpailutettavien palveluiden osa, valinnanvapauden piirissä olevat palvelut ja muiden sotepalveluiden integraation toteuttaminen ja annetaan palvelulupaus maakunnan tahdonilmauksena sote-palveluiden toteuttamisesta. Sote- ja maakuntauudistus Pirkanmaalla ohjausryhmä hyväksyi 22.6.2016 kokouksessaan esityksen Pirkanmaan sote- ja maakuntauudistuksen organisoitumisesta (kuva 1). Sen jälkeen maakuntahallitus nimesi sote- ja maakuntauudistuksen esivalmistelua ohjaavan hallituksen jäsenet. Tämän projektin raportti annetaan aikanaan esivalmistelun hallitukselle ehdotuksena julkisen puolen somaattisen erikoissairaanhoidon kokonaisuudeksi. Kuva 1. Pirkanmaan sote- ja maakuntauudistuksen organisoituminen 7
2.2. Terveydenhuoltolaki ja sen uudistaminen Voimassa oleva terveydenhuoltolaki säädettiin vuonna 2010. Uudistuksen alla olevasta laista julkaistiin esitys 19.5.2016, jonka jälkeen seuraa lausuntokierros. Lain on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2017. Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolain erikoissairaanhoidon keskittämistä, ensihoitoa ja kiireellistä hoitoa koskevia säännöksiä sekä sosiaalihuoltolain sosiaalipäivystystä ja sosiaalihuollon saatavuutta ja saavutettavuutta koskevia säännöksiä. Esityksen tavoitteena on sairaala- ja päivystysverkon tiivistäminen vastaamaan väestön tarpeeseen valtakunnallisesti koordinoidusti ja yhtenäisin perustein. Tavoitteena on myös varmistaa palvelujen yhdenvertainen saatavuus, riittävä osaaminen palveluja tarjoavassa yksikössä ja asiakas- ja potilasturvallisuus sekä kustannusten kasvun hillintä. Esityksen mukaan päivystysjärjestelmä muutettaisiin siten, että maassa olisi 12 ympärivuorokautista laajan päivystyksen yksikköä, joissa olisi useiden erikoisalojen päivystys ja sosiaalipäivystys. Laajan päivystyksen yksikössä olisi valmiudet erityistilanteiden hoitamiseen ja mahdollisuus tukea muita päivystysyksiköitä. Muissa keskussairaaloissa järjestettäisiin ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys, joka sisältäisi tavallisimmin tarvittavien erikoisalojen päivystyksen ja sosiaalipäivystyksen. Lisäksi lähipalveluina järjestettävää kiireellistä vastaanottotoimintaa vahvistetaan. Laajan ympärivuorokautisesti päivystävän sairaalan kriteereitä ei ole tähän mennessä sitovasti määritelty. Vakiintuneen käsityksen mukaan tällaisen yksikön tulee pystyä hoitamaan pehmytosakirurgian ja ortopedian ja traumatologian erikoisalojen lisäksi myös riskisynnytyksiä ja lastentauteja. Keskeisinä tällaisten sairaaloiden palveluvalikoimaan kuuluvat myös teho-osasto, tehostettu valvonta/sydänvalvonta sekä vastasyntyneiden tehostetun valvonnan osasto. Päivystäviä erikoisaloja näissä yksiköissä olisivat siten vähintään seuraavat: kirurgia (traumatologian sekä gastroenterologisen kirurgian osaaminen erikseen), anestesiologia ja tehohoito, naistentaudit ja synnytykset, lastentaudit, sisätaudit, neurologia, psykiatria, radiologia sekä yleislääketiede tai geriatria ja akuutti-lääketiede. Lisäksi kiireellisen hoidon asetuksessa säädettyjen erikoisalakohtaisten ja muiden vaatimusten tulee täyttyä. Esityksessä säädetään myös erikoissairaanhoidon työnjaosta osoittamalla tiettyjä tehtäviä valtakunnallisesti vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan sekä alueellisesti viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavan tasoiseen sairaalaan taikka 12 laajaa päivystystä ylläpitävään sairaalaan. Joidenkin toimenpiteiden keskittäminen on tarpeen, etenkin kirurgiassa, koska suurempi toimenpiteiden ja leikkausten määrä yksikössä johtaa systemaattisesti parempaan hoidon laatuun. Kyseessä ei ole pelkästään esimerkiksi leikkaavan kirurgin osaamisen kasvu, vaan koko hoitotiimin osaamisen ja laadun parantuminen. Suureen toimenpidevolyymiin voidaan helposti rakentaa systemaattinen prosessin kehittäminen, laadun mittaus ja jälkihoidon ja kuntoutuksen suunnittelu. 8
Kiireellisen hoidon asetuksen asettamista laatuvaatimuksista huolimatta kirurgista elektiivistä ja päivystystoimintaa on vähennetty vain harvassa sairaalassa. Usein varautumista ja valmiutta on päinvastoin lisätty aiheuttaen lisäkustannuksia. Lakiesityksen mukaan leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, koottaisiin niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Näin voidaan nykyistä paremmin varmistaa potilasturvallisuus, kustannusten hillintä ja työvoiman riittävyys. Lakimuutoksen edellyttämien säästöjen toteutuminen edellyttää, että toimintoja lakkautetaan kokonaan pienemmistä yksiköistä, kuten aluesairaaloista. Tämä koskee niin operatiivista leikkaava toimintaa kuin päivystystoimintaa. 2.3. Asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä Voimassa oleva asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annettiin 23.9.2014 ja se tuli voimaan 1.1.2015. Asetuksessa säädetään päivystyksen järjestämisen edellytyksistä niillä erikoisaloilla, joissa potilaiden yhdenvertaisuus, potilasturvallisuus ja päivystyspalvelujen laatu vaativat erityisiä järjestelyjä. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä on pyritty ohjaamaan toimintaa suurempiin yksiköihin määrittelemällä laatuvaatimuksia. Asetuksen edellyttämistä laatuvaatimuksista huolimatta kirurgista elektiivistä ja päivystystoimintaa on vähennetty vain harvassa sairaalassa. Pelkästään leikkaustoiminnan laatuvaatimusten määrittely ei siten ole tuottanut riittävää ohjausvaikutusta. 19.5.2016 julkaistiin päivitetty asetusluonnos, joka linjaa uudella tavalla mm. leikkaustoimintaa, ympärivuorokautisesti järjestettävää päivystystä ja ilta-ajan ja viikonlopun päiväaikaista kiireellistä vastaanottotoimintaa. Asetusluonnos on parhaillaan lausuntokierroksella ja sen on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2017. Asetuksessa ehdotetaan säädettäväksi sairaaloiden työnjaosta ja kaiken leikkaussaliolosuhteita ja anestesiapalveluita edellyttävän operatiivisen toiminnan kokoamisesta sairaaloihin, joissa on vähintään ympärivuorokautinen yhteispäivystys. Asetusluonnoksen mukaan ympärivuorokautinen päivystys on järjestettävä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä, ellei saavutettavuus- ja potilasturvallisuusnäkökohdista muuta johdu. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien hakemuksesta luvan 6 :n mukaisen 9
ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämiseen. Lupaa myönnettäessä on otettava huomioon alueellisesti vakiintuneet, väestön palvelutarpeita hyvin vastaavat käytännöt ja ympärivuorokautisen päivystysyksikön tarkoituksenmukaiset tilat ja voimavarat. Asetusluonnoksen 4 määrittää laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön vaatimukset. Terveydenhuoltolain 50 :n 3 momentissa tarkoitettujen sairaanhoitopiirien tulee järjestää laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä. Yksikössä tulee olla edustettuna akuuttilääketieteen, anestesiologian ja tehohoidon, gastroenterologisen kirurgian, kardiologian, lastentautien, naistentautien ja synnytysten, neurologian, ortopedian ja traumatologian, psykiatrian, radiologian, sisätautien ja yleislääketieteen tai geriatrian erikoisalojen päivystys sekä yöpäivystystä lukuun ottamatta hammaslääketieteen päivystys. Kiireellisen hoidon antamista varten tulee olla tarvittava määrä osaavaa terveydenhuollon ammattihenkilöstöä. Yksikössä tulee olla tarvittavat tilat, välineet ja laitteet potilaan taudinmääritykseen ja hoitoon, sisältäen leikkaustoiminnan ja tehohoidon. Laajan ympärivuorokautisen päivystyspisteen tulee tukea muita alueen päivystysyksiköitä kiireellisen potilashoidon järjestämisessä. Yksikössä tulee olla riittävä valmius erityistilanteiden hoitamiseen yhdessä muiden alueen päivystysyksiköiden kanssa. Muiden kuin terveydenhuoltolain 50 :n 3 momentissa tarkoitettujen laajaan ympärivuorokautiseen päivystykseen velvoitettujen sairaanhoitopiirien tulee järjestää ympärivuorokautinen yhteispäivystys keskussairaalan yhteydessä (5 ympärivuorokautinen yhteispäivystysyksikkö). Sairaanhoitopiirit, joissa on yliopistollinen sairaala, voivat väestön palvelutarpeesta niin johtuessa perustaa enemmän kuin yhden ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen. Yhteispäivystyksessä tulee olla edustettuna väestön palvelutarvetta vastaavasti keskeisten erikoisalojen päivystys siten kuin erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa on tarkemmin määritelty. Tarvittaessa voidaan erityisvastuualueiden kesken sopia ympärivuorokautisesti päivystävien sairaaloiden välisestä yhteistyöstä ja työnjaosta, jos väestön palvelutarve, maantieteelliset seikat tai voimavarojen tarkoituksenmukainen käyttö sitä edellyttävät. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien hakemuksesta luvan 6 :n mukaisen ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämiseen (6 Ympärivuorokautisesti hoitoa antava perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen yksikkö) Järjestettäessä perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen ympärivuorokautista päivystystä tulee päivystysyksikkö sijoittaa sairaalaan, jossa virka-aikana on käytettävissä muiden erikoisalojen palveluita. Pitkien etäisyyksien alueella voidaan ympärivuorokautinen päivystys toteuttaa terveyskeskuksen päivystysyksikössä. Yksikössä tulee olla mahdollisuus taudinmääritystä varten tarvittaviin laboratoriotutkimuksiin ja kuvantamiseen kaikkina vuorokauden aikoina sekä etälääketieteen avulla mahdollisuus konsultoida ympärivuorokautisen laajan päivystyksen tai 10
yhteispäivystyksen yksikköä. Potilaan nopea siirtäminen ensihoidon toimesta ympärivuorokautiseen laajan päivystyksen tai yhteispäivystyksen yksikköön tulee varmistaa. Leikkaustoiminnasta asetusluonnos (17 Leikkaustoiminta) toteaa, että kuntayhtymän on huolehdittava, että päivystyksellistä leikkaustoimintaa toteuttavassa yksikössä on välitön valmius vaikeasti sairaan tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointiin ja välttämättömään leikkaushoitoon sekä leikkauksen jälkeiseen seurantaan ja tehostettuun valvontaan. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on sovittava yhdessä muiden erityisvastuualueiden sairaanhoitopiirien kanssa, miten päivystyksellinen erikoislääkärin konsultaatio tai erikoislääkärin antama hoito toteutetaan korva-, nenä- ja kurkkutautien, käsikirurgian, lastenkirurgian, neurokirurgian, plastiikkakirurgian, silmätautien, suu- ja leukakirurgian, sydän- ja rintaelinkirurgian, urologian sekä verisuonikirurgian erikoisaloilla. 2.4. Projektia edeltäneet aluesairaaloita koskeneet toiminnalliset ja rakenteelliset muutokset Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Voimassa oleva asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä tuli voimaan 1.1.2015. Siinä vaiheessa Pshp:ssä tehtiin Taysin ja aluesairaaloiden välillä toiminnallisia ja hallinnollisia muutoksia. Aluesairaaloista tuli vuoden 2015 alussa toiminnallisesti osa Taysia ja sen myötä aluesairaaloiden lääkärit, lääketieteellinen vastuu ja toiminnasta vastaaminen siirtyivät Taysin toimialueille. Aluesairaaloiden operatiivisten alojen päivä- ja lyhytkirurgia profiloituivat siten, että Valkeakosken sairaalassa tuotetaan gynekologiaa, korva-nenä ja kurkkusairauksien toimintaa, suu- ja leukakirurgiaa, ortopediaa ja plastiikkakirurgiaa. Vastaavasti Vammalan sairaala keskittyy gastroenterologiaan, verisuonikirurgiaan, yleiskirurgiaan, neurokirurgiaan, lastenkirurgiaan ja urologiaan. Sairaanhoitopiirin hallituksen linjauksen mukaisesti palvelut toteutetaan yksi sairaala -periaatetta noudattaen sopimalla katkeamattomasta palvelutuotannosta toimintayksiköiden kesken. Aluesairaaloissa tuotettavat palvelut neuvotellaan tilaajien ja Taysin toimialueiden välisissä neuvotteluissa. Kuitenkin aluesairaalat ovat budjetaarisesti itsenäisiä sairaaloita. Kummankin aluesairaalan johtokunnat ovat edelleen toiminnassa. Lisäksi aluesairaaloiden toimintaa ohjaa kummassakin sairaalassa ns. kampusjohtoryhmä, jonka tarkoitus on tiivistää yhteistyötä perusterveydenhuollon kanssa. Kampusjohtoryhmissä on edustajina virkamiehiä kunnista, aluesairaaloista, perusterveydenhuollosta ja lisäksi poliittisia päätöksentekijöitä. Taysin toimialueiden kokemuksen mukaan Taysin ja aluesairaaloiden yhdistäminen ja työnjako on hallinnollisesti ja osin myös toiminnallisesti jäänyt kesken ja koskee pääasiassa vain operatiivista toimintaa. Lisäksi samankaltaisia palveluita tuotetaan hajallaan jopa kaikissa Pirkanmaan erikoissairaanhoidon palveluita tuottavissa neljässä julkisen sektorin sairaalassa (Tays, Hatanpään 11
sairaala ja aluesairaalat). On mahdollista, että toiminnassa on päällekkäisyyksiä ja tiedon kulkuun liittyviä ongelmia, jotka heikentävät asiakkaan palvelua ja luovat myös kustannuksia. 2.5. Tampereen yliopistollisen sairaalan ja Tampereen kaupungin väliset toiminnalliset ja rakenteelliset muutokset projektin aikana Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja Tampereen kaupunki sopivat vuonna 2014 rakenteellisista muutoksista, joiden tavoitteena oli hallita tai vähentää päällekkäisistä toiminnoista aiheutuvia kustannuksia sekä sopia työnjaosta mielekkäällä tavalla ottaen huomioon sote-rakenteen ennakoidut muutokset. Kaupunki ja sairaanhoitopiiri käynnistivät seitsemän yhteistyöhanketta koskien kuvantamistoimintaa, työterveyshuoltoa sekä hankinta- ja logistiikkatoimintaa, sukupuolitauteja, urologiaa ja rintasyöpäleikkauksia sekä tietohallintoa koskevat yhteistyöhankkeet. Vuoden 2016 alusta lähtien Hatanpään sairaalan kuvantamisyksikkö yhdistettiin sairaanhoitopiirin Kuvantamis- ja apteekkiliikelaitokseen, sairaanhoitopiirin ja kaupungin hankinta- ja logistiikkapalveluihin perustettiin yhteinen yhtiö Tuomi Logistiikka Oy ja sairaanhoitopiirin työterveyspalvelut yhdistyivät Tullinkulman työterveyteen. Kesäkuussa kaupungin ja sairaanhoitopiirin sukupuolitautien vastaanotot yhdistyvät samaan yksikköön Hatanpäälle. Pshp:n hallitus päätti kokouksessaan 30.5.2016, että Taysiin perustetaan 1.9.2016 lähtien urologiakeskus, jonne siirtyvät Hatanpään sairaalan urologian palvelut kokonaisuudessaan. Samassa yhteydessä rintasyöpäleikkaukset siirtyvät Taysista Hatanpään sairaalaan. Muu rintasyöpäpotilaiden hoito tapahtuu edelleen Taysissa. Lisäksi sairaanhoitopiirin hallitus päätti siirtää Taysista Hatanpäälle vuodeosastohoitoa vaativia leikkauspotilaita, mikäli heidän hoitonsa ei edellytä yliopistosairaalatasoista hoitoa. 1.9.2016 Taysin sijaan Hatanpään sairaalassa hoidetaan kilpirauhas-, lisäkilpirauhas-, sappi-, tyrä-, närästys-, lihavuus- ja paksusuolenleikkaukset. Lisäksi potilaita voidaan lähettää jatkohoitoon Acutasta ja Taysin osastoilta Hatanpäälle osastoille kunnasta riippumatta, mikäli he eivät tarvitse yliopistosairaalatasoista hoitoa. Järjestelyillä taataan molempien yksiköiden toiminnan jatkuminen siten, että leikkaussalit ja osastot eivät ylikuormitu eivätkä ole vajaakäytöllä. Vastaavat päätökset tehtiin myös Tampereen hallinnossa. Muutokset eivät vaikuta Vammalan ja Valkeakosken sairaaloiden leikkaustoimintaan, sillä niissä jatkuvat edelleen päivä- ja lyhytjälkihoitoiset kirurgiset palvelut. Lisäksi aluesairaaloissa jatkuu 12
sellaisten jatkohoitoa tarvitsevien potilaiden hoito, joita voidaan aluesairaaloissa hoitaa, mutta eivät kuulu perustasolle tai kotihoidon piiriin. 2.6. Käynnissä ja suunnittelussa olevat uudistamiseen ja kehittämiseen tähtäävät rakennushankkeet Projektissa mukana olevissa sairaaloissa on käynnissä monenlaisia toiminnan uudistamiseen ja kehittämiseen tähtääviä rakennushankkeita, jotka tulee huomioida tässä projektissa. Taysin UO2020 (uudistamisohjelma) on toiminnan muutosohjelma, jossa tilaratkaisuilla tuetaan toimintaa. Keskeisenä uudistamisen tavoitteena on parempi tuottavuus ja kustannusten hallinta. Uudistamisohjelmassa toiminnan suunnittelun ohjaava ajatus on ollut, että tuottavuutta voidaan parantaa keskittämällä erikoisalakohtaisia palveluita sekä muita oheispalveluita, joita tarvitaan sujuvan potilasprosessin saavuttamiseksi (mm. toisen erikoisalan palvelut, kuvantaminen). Uudisrakentaminen on vastikään käynnistynyt ja se pohjautuu pitkään valmisteltuihin toiminnallisiin suunnitelmiin. Uudisrakentamisen jälkeen on käynnistymässä Taysin vanhojen vielä remontoimattomien tilojen saneeraus. Hatanpään sairaalan kehittämis- ja rakentamissuunnitelman tavoitteena on keskittää Hatanpään alueelle poliklinikat ja hajallaan kaupungin eri yksiköissä olevat sairaaloiden vuodeosastot. Rakentaminen tekee mahdolliseksi palvelujärjestelmän selkiyttämisen, toimintamallien uudistamisen ja tuottavuuden parantamisen. Lisäksi Sastamalassa on hyvinvointikampuksen tilojen hankesuunnitelma ja Valsissa suunnitellaan Valkeakosken, Akaan ja Urjalan vuodeosastojen rakentamista Valsin alueelle. Aikuispsykiatrian muutossuunnitelmaan liittyy yhtenä vaihtoehtona akuuttipsykiatrian siirtäminen Pitkäniemen sairaalasta Taysin kampukselle. Tämä voi vielä synnyttää lisätarvetta uudisrakentamiseen. Aikuispsykiatriaa ja somaattista erikoissairaanhoitoa käsitellään rinnakkain, kun arvioidaan mitä toimintoja varten on mielekästä saneerata tai vaihtoehtoisesti rakentaa uusia tiloja. 2.7. Pirkanmaan erikoissairaanhoidon strategia vuosille 2016-2025 Pirkanmaan erikoissairaanhoidon strategian (2016-2025) hyväksyttiin 5.10.2016 sairaanhoitopiirin valtuustossa. Strategian mukaisena tavoitteena on, että olemme arvostetuin ja kasvava erikoissairaanhoidon palveluntuottaja ja kansallisesti kilpailukykyisin. Tuotannon kasvu voi osin syntyä Pirkanmaan oman väestön palvelutarpeen lisääntymisen seurauksena. sote-uudistus lisää potilaan valinnan vapautta, jonka merkitys tulee korostumaan tulevaisuudessa. Jos 13
kilpailukykytavoite täyttyy, Pirkanmaan pääasiallinen kasvu voikin toteutua pääasiassa vapaan hoitopaikan valinnan seurauksena. 3. Projektin organisaatio Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallitus päätti 12/2015 projektista, jonka tavoitteena on tehdä kokonaisarvio ja ehdotus julkisesti tuotetun somaattisen erikoissairaanhoidon organisoinnista osana integroituvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Projektille nimettiin 1/2016-12/2016 ajalle projektiylilääkäri, joka on sijoittunut yhtymähallintoon ja toiminut sairaanhoitopiirin johtajan alaisena. 2/2016 hyväksytyssä projektisuunnitelmassa kuvattiin myös projektin organisoituminen. Työryhmiä on hyväksymisvaiheen jälkeen täydennetty henkilöstöedustajilla. Projektiryhmän ohjaamana projektissa on toiminut useita pientyöryhmiä ja lisäksi konsultaatioapua on saatu useilta asiantuntijoilta Pshp:ssä sekä tietopalvelusta niin Pshp:stä kuin Tampereen kaupungilta. Projektiryhmän kokoonpano Projektiylilääkäri Hannu Päivä (Pshp, pj), laskentapäällikkö Mikko Hannola (Pshp), ylilääkäri Tarja Marjamäki (Lempäälä), ylihoitaja Elina Mattila (Pshp), arviointiylilääkäri Anna-Kaisa Parkkila (Pshp), vt. johtava lääkäri Arto Ranta (Hasa), erikoislääkäri Kari Rasku (Hasa, henkilöstöedustaja), sairaanhoitaja Tiina Samanen (Pshp, henkilöstöedustaja), yhteyspäällikkö Tuukka Salkoaho (Tampere). Projektiryhmä on kokoontunut 5 kertaa Projektin johtoryhmän kokoonpano Johtajaylilääkäri Kari-Matti Hiltunen (Pshp), sairaalan johtaja Juha Alanko (Vals), koordinoiva pääluottamusmies Johanna Hirvimies (Tampere, henkilöstöedustaja), johtava ylilääkäri Jussi Korkeamäki (Sastamala), apulaisylilääkäri Anna-Leena Kuusela (Pshp, henkilöstöedustaja), hallintoylilääkäri Arto Lemmetty (Tampere), sairaalan johtaja Jarmo Lylynperä (Vas), kehitysjohtaja Isto Nordback (Pshp), projektiylilääkäri Hannu Päivä (Pshp, asioiden esittelijä), hallintoylihoitaja Tiina Surakka (Pshp). Projektin johtoryhmä on kokoontunut 4 kertaa Projektin ohjausryhmä Sairaanhoitopiirin johtaja Rauno Ihalainen (Pshp, pj), apulaispormestari Mikko Aaltonen (Tampere), johtajaylilääkäri Kari-Matti Hiltunen (Pshp), Pekka Järvinen (Pshp:n hallitus), Tarja Soukko (Pshp:n hallitus) ja hallintoylihoitaja Tiina Surakka (Pshp). Projektin ohjausryhmä on kokoontunut 2 kertaa. Tuki- ja yhdyshenkilöt Viestintäpäällikkö Tuula Ala-Honkola-Berge (Tampere), viestintäjohtaja Elina Kinnunen (Pshp), tietopalvelupäällikkö Hilkka Lamminsivu (Pshp) ja suunnittelija Jukka Mäkinen (Tampere). 14
4. Projektin tavoitteet ja rajaus 1. Projektin kokonaistavoite on tehdä ehdotus julkisesti tuotetun erikoissairaanhoidon organisoinnista osana integroituvaa sote-maakuntaa. 2. Suunnitella somaattisen erikoissairaanhoidon toiminnallinen yhteistyö ja työnjako Taysin, Valkeakosken sairaalan, Vammalan sairaalan ja Hatanpään sairaalan välillä. 3. Tehdä arvio siitä, minkälaisella sairaalarakenteella Pirkanmaalla toimitaan sote-uudistuksen voimaan tullessa. Tähän arvioon kytketään myös terveyskeskusten vuodeosastot ja niiden toiminnan profiilit. 4. Etupäivystyksen järjestäminen. Selvitetään, kuinka päivystysasetuksen mukainen somaattisen puolen etupäivystys järjestetään nykyisen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella sote-uudistuksen voimaan tullessa. Pirkanmaan aikuispsykiatrista palvelujärjestelmää koskevista muutoksista on juuri valmistunut suunnitelma ja siksi psykiatria rajattiin tämän projektin ulkopuolelle. Tosin aikuispsykiatriaa koskevat muutokset voivat vaikuttaa Taysin uudistamisohjelman loppuvaiheen suunnitteluun ja tilaratkaisuihin, joilla puolestaan voi olla vaikutusta myös somaattisen toiminnan ratkaisuihin. Projektissa keskitytään erikoissairaanhoidon kokonaisuuteen. Perusterveydenhuollon toimintaa arvioidaan siltä osin, kuin se liittyy yhteistyön ja työnjaon osalta erikoissairaanhoitoon. Taysissa on käynnissä Pirkanmaan erikoissairaanhoidon yhtiöittämisselvitys, josta sairaanhoitopiirin valtuusto päätti lokakuussa 2015. Yhtiöittämisselvityksessä on edetty vaiheeseen 2. Ensimmäisessä vaiheessa selvitettiin yhtiöittämisen sote- ja muun lainsäädännön asettamat reunaehdot ja muutostarpeet. Vaiheessa 2 selvitetään sairaanhoitopiirin henkilöstön ja omaisuuden siirtämiseen, verovaikutuksiin ja toiminnan organisoitiin sekä opetus- ja tutkimustoimintaan liittyvistä toimenpiteistä. Vaikka tässä projektissa tehdään ehdotus sairaalarakenteesta ja hallinnosta, jää varsinainen yhtiöittämisselvitys projektin ulkopuolelle. Pirkanmaan sote- ja maakuntauudistuksen organisoituminen etenee oman aikataulunsa mukaisesti. Tämä projekti ei liity tuohon organisoitumiseen. Sen sijaan projektin raportti annetaan aikanaan esivalmistelun hallitukselle ehdotuksena julkisen puolen somaattisen erikoissairaanhoidon kokonaisuudeksi. 15
5. Projektin eteneminen 5.1. Nykytilan kartoitus Projekti alkoi nykytilan kartoituksella, joka tehtiin kirjallisilla kyselyillä, webropol-kyselyllä sekä haastatteluiden avulla. Haastattelut käytiin Hatanpään sairaalan, aluesairaaloiden, Taysin toimialueiden sekä kaikkien tilaajarenkaiden (Mänttä-Vilppula ei vastannut haastattelupyyntöön) kanssa. Tämän projektin rinnalla tehtiin samaan aikaan nykytilan kuvaus sote- ja maakuntauudistusta varten. Nykytilan kartoituksessa saatuja tietoja on hyödynnetty tämän projektin lisäksi myös Pirkanmaan sote-inventaarion teossa ja päinvastoin. 5.1.1. Sairaaloiden palvelutuotanto Projektisuunnitelman mukaisesti nykytilan kartoituksessa selvitettiin Taysin, Hatanpään sairaalan ja aluesairaaloiden toiminta ja sen kehitys vuosina 2008-2015. Selvityksen kohteena olivat leikkaustoiminta, avohoitopalvelut sekä vuodeosastotoiminta. Lisäksi selvitettiin sairaaloiden leikkaussalikapasiteetti ja salien käyttöasteet sekä sairaaloiden muut tilat, poliklinikoiden käyttöajat sekä henkilöstöresurssit eri toimipisteissä. Selvitysten perusteella todettiin, että osastohoitopäivissä on tapahtunut viime vuosien aikana vähenemistä Taysissa ja aluesairaaloissa, kun taas Hatanpään sairaalassa hoitopäivien määrä on kasvanut painottuen erityisesti yleislääketieteen ja geriatrian palvelulinjalle. Avohoitotapahtumat ovat viime vuosien aikana merkittävästi vähentyneet aluesairaaloissa, kun taas Taysissa monen kasvuvuoden jälkeen tapahtumien määrä on keskimäärin tarkastellen tasoittunut. Hatanpään sairaalassa avohoitokäyntien määrä on kasvanut vuodesta toiseen merkittävästi ja vuosien 2008-2015 välillä kasvua oli yli 40%. Leikkaussalitoimenpiteiden osalta aluesairaaloissa ja Taysissa leikkausten kokonaismäärä on viimeisen neljän vuoden ajan pysynyt samalla tasolla, kun taas Hatanpään sairaalassa leikkausten määrä on vuosi toisen jälkeen kasvanut ja kasvua on vuosien 2008-2015 välisenä aikana ollut yhteensä 16%. Julkisomisteisten sairaaloiden erikoissairaanhoidon tuotanto vuonna 2015 on kuvattuna taulukossa 1. Tämän selvityksen kohteena olleiden sairaaloiden toimintaluvut vuosina 2008-2015 on kuvattu tarkemmin liitteessä 1. 16
Osastojaksot 74634 14115 4000 2916 9034 2618 107317 Nettohoitopäivät / osastojaksot 4,1 9,3 3,7 5,5 2,5 3,3 8,2 5,2 Taulukko 1. Julkisten palvelutuottajien erikoissairaanhoidon palvelutuotanto vuonna 2015. (Huom! Hasan nettohoitopäivistä suurin osa on perustason vuodeosastohoitoa) Tays Hasa Vals Vas Sydänsairaala Coxa Oy Jokilaakson Yhteensä Oy sairaala Avohoitotapahtumat 533701 208059 59772 43644 30588 17313 21582 914659 Nettohoitopäivät 252695 131956 14731 16014 22167 10509 21452 469524 Päiväkirurgia 5944 3300 2238 779 3 0 895 13159 Leikkaussalitoimenpiteet 31861 2814 2855 1591 6277 3091 1625 50114 5.1.2. Tilat ja niiden käyttö Taulukoissa 2 ja 3 on kuvattuna sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon olemassa ja käytössä olevat sairaansijat v. 2015. Vuosien 2006-2012 aikana perusterveydenhuollon käytössä olleiden sairaansijojen määrä väheni yli 30% Suomessa ja Pirkanmaalla. Sama trendi jatkuu. Vaikka väestö vanhenee, korvaavia palveluita voidaan järjestää avopalveluina ja tehostettu palveluasuminen on vähentänyt sairaansijatarvetta. Monissa kunnissa on edelleen suunnitelmissa vähentää käytössä olevien sairaansijojen määrää. Kyselyn perusteella hyvät ja käyttökelpoiset terveyskeskuksen vuodeosastotilat ovat Hämeenkyrössä, Ikaalisissa, Lempäälässä, Mänttä- Vilppulassa ja Sastamalassa ja vastaavasti huonot tai puutteelliset tilat Nokialla ja Valkeakoskella. Muissa kunnissa tilat ovat kohtalaiset tai osin puutteelliset. Taulukossa 4 on kuvattuna kuntien lyhytaikaiseen hoitoon, kuntoutukseen ja erikoissairaanhoidon jatkohoitoon käytössä olevien sairaansijojen määrä 1000 asukasta kohden. Luvuista nähdään, että sairaansijojen määrässä on selviä kuntakohtaisia eroja, vaikka väestön ikärakennekin huomioidaan. Taulukko 2. Erikoissairaanhoidon olemassa ja käytössä olevat sairaansijat vuonna 2015 Olemassa olevat sairaansijat Käytössä olevat sairaansijat Tays Hasa Vals Vas Sydänsairaala Oy Coxa Oy Jokilaakson sairaala Yhteensä 1101 458 73 64 87 78 22 1883 1006 435 58 57 81 22 1659 17
Taulukko 3. Perusterveydenhuollon olemassa ja käytössä olevat sairaansijat vuonna 2015 Olemassa olevat sairaansijat Käytössä olevat sairaansijat Olemassa olevat sairaansijat Käytössä olevat sairaansijat Akaa ja Urjala H-kyrö Ikaalinen Jämsä ja Kuhmoinen Kangasala ja Pälkäne Lempäälä Mänttä- Vilppula 70 58 33 86 80 51 28 60 60 53 29 81 72 32 28 60 Parkano ja Kihniö Pirkkala ja Vesilahti Sastamala ja Punkalaidun Tampere ja Orivesi Valkeakoski Virrat ja Ruovesi 50 32 84 453 70 56 68 50 28 84 453 70 53 62 Nokia Ylöjärvi - Taulukko 4. Perusterveydenhuollossa lyhytaikaisen hoidon, kuntoutuksen ja erikoissairaanhoidon jatkohoitoon käytössä olevat sairaansijat 1000 asukasta kohden ja 1000:tta yli 75-vuotiasta kohden Käytössä olevat sairaansijat / 1000 asukasta Käytössä olevat sairaansijat / 1000 yli 75-vuotiasta Käytössä olevat sairaansijat / 1000 asukasta Käytössä olevat sairaansijat / 1000 yli 75-vuotiasta Akaa ja Urjala H-kyrö Ikaalinen Jämsä ja Kuhmoinen Kangasala ja Pälkäne Lempäälä Mänttä- Vilppula 2,7 2,3 3,8 3,0 1,9 1,5 2,6 1,8 2,7 2,5 3,0 2,2 2,3 2,4 1,8 2,5 Parkano ja Kihniö Pirkkala ja Vesilahti Sastamala ja Punkalaidun Tampere ja Orivesi Valkeakoski Virrat ja Ruovesi 3,4 1,2 3,0 1,9 3,3 3,5 1,9 2,7 2,0 2,4 2,3 3,3 2,2 3,1 Nokia Ylöjärvi - Selvityksissä havaittiin, että arkipäivisin toimivien sairaaloiden poliklinikoiden toiminta-aika on varsin lyhyt. Kaikissa sairaaloissa ensimmäinen potilas tulee poliklinikalle yleensä klo 8-8.30 ja viimeinen potilas n. klo 14. Julkisomisteisissa sairaaloissa on Pirkanmaalla 72 leikkaussalia, joista 9 salia on Hatanpään sairaalassa, 5 salia Valkeakosken sairaalassa ja 3 (-4) salia Vammalan sairaalassa. Yksityisillä toimijoilla on käytössään kymmenkunta leikkaussalia. Pshp:n ja Hatanpään sairaalan leikkaussalien raaka käyttöaste (potilaan salissa viettämä aika suhteessa salin aukioloaikaan) on kaikissa tarkasteltavissa sairaaloissa hyvää kansallista tasoa (Liite 3), mutta leikkaussalit ovat kuitenkin toiminnassa vain n. 7,5 tuntia arkisin ja virka-ajan ulkopuolella käytössä on 1-3 päivystyssalia ja sen lisäksi käytössä on vielä kolme salia, jos kaikki varallaolotiimit ovat samanaikaisesti työssä. 18
5.1.3. Erikoissairaanhoidon palveluiden hankinta yksityisiltä tuottajilta Kunnat ostavat erikoissairaanhoidon palveluita myös yksityisiltä palveluntuottajilta. Perusteina yksityisen puolen palveluiden hankinnalle nousivat palveluiden nopea ja helppo saatavuus usein lähellä potilaan asuinpaikkaa. Myös potilaan mahdollisuutta valita hoitava lääkäri pidettiin tärkeänä. Yksityisen rooli korostuu tilanteissa, joissa yleislääkäri tarvitsee kertaluonteisesti erikoistutkimuksia tai erikoislääkäripalveluita hoitosuhteen jatkuessa kiinteästi perusterveydenhuollossa. Kun tarkastelun ulkopuolelle jätetään se yksityisen palvelutuotannon osuus, mikä muodostuu ulkoistetuista palveluita, kunnat käyttivät vuonna 2015 n. 7,5M yksityisiltä tuottajilta palveluseteleillä tai maksusitoumuksilla ostamiinsa erikoissairaanhoidon palveluihin. V. 2015 Pirkanmaalla yksityisesti tuotetuista erikoissairaanhoidon palveluista laskutettiin kokonaisuudessaan 56 M, kun erikoissairaanhoidon kokonaislaskutus mukaan lukien Kelan korvaamat yksityisesti tuotetut palvelut oli 712 M. Taulukoissa 5 ja 6 on kuvattuna erikoisaloittain ja toimenpideryhmittäin koko yksityisen puolen käynnit, toimenpiteiden lukumäärät ja perityt maksut Pirkanmaalla vuonna 2015. Taulukoista nähdään, että valtaosa yksityisen puolen tuloista syntyy erikoisaloista silmätaudeilla, naistentaudeilla ja korva-, nenä- ja kurkkutaudeilla ja toimenpideryhmistä radiologisista tutkimuksista, fysioterapiasta ja laboratoriotutkimuksista. Taulukko 5. Erikoisaloittain yksityisen puolen käynnit ja perityt maksut vuonna 2015. Erikoisala Käynnit Perityt eurot Silmätaudit 40405 4642792 Naistentaudit ja synnytykset 34799 3608982 Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 17038 3230122 Ortopedia ja traumatologia 11857 521220 Yleislääketiede 12134 488090 Lastentaudit 19894 480891 Psykiatria 3211 415572 Ihotaudit 12140 266647 Anestesiologia 2975 208132 Gastroenterologinen kirurgia 3219 150354 Taulukko 6. Toimenpideryhmittäin koko yksityisen puolen käynnit ja perityt maksut Pirkanmaalla vuonna 2015. Toimenpideryhmä Lukumäärä Perityt eurot Radiologiset tutkimukset 120482 11761861 Fysioterapia 194476 9545797 Laboratoriotutkimukset 134354 5656010 Sairaanhoitotoimenpiteet 12875 333613 Sädehoito 141 71316 Psykologiset tutkimukset 46 13940 Sytostaattihoito 7 6840 19
5.1.4. Palveluiden tilaajien näkemyksiä erikoissairaanhoidon palveluiden järjestämisestä sotemaakunnassa Kuntia (nykyisiä palveluiden tilaajia) edustavien tilaajarenkaiden (terveydenhuollon asiantuntijoita) neuvotteluissa nousi kehittämistä koskien esiin seuraavia teemoja: Erikoissairaanhoidon avopalveluita tulee tuottaa lähellä potilasta ja erikoisalaosaamista tulee saada sairaaloiden lisäksi terveyskeskuksiin tukemaan peruspalveluita. Lähipalveluina järjestettävien palveluiden tärkeys korostuu tilanteissa, joissa potilaat tarvitsevat palveluita usein. Tällaisia palveluita ovat lääkärivastaanoton lisäksi mm. erilaiset lääkeinfuusiot. Sen sijaan, yksittäiseen leikkaustoimenpiteeseen potilas voi hakeutua kauemmaksikin. Toisaalta tilaajarenkaat arvioivat, että potilaan valinnan vapaus tullee johtamaan siihen, että aiempaa useammat potilaat tulevat hakeutumaan leikkaukseen lähellä olevaan yksikköön, jos yksiköiden palvelut ovat laadullisesti yhdenvertaiset. Näin ollen kysynnän kannalta voi muodostua ongelmaksi, jos leikkauksia tarjotaan tehtäväksi julkisella puolella kaukana väestökeskittymistä. On kuitenkin todennäköistä, että potilaiden valintaan vaikuttaa paljon se, onko heillä muita julkisen puolen erikoissairaanhoitoa vaativia sairauksia vai ovatko he ns. perusterveitä. Todennäköisesti muita palveluita käyttävät hakutuvat julkisen tuottajan tarjoamaan leikkaukseen riippumatta siitä, missä leikkaus toteutetaan. Tilaajarenkaiden edustajat näkivät tärkeänä, että julkisen puolen tulee parantaa asiakaslähtöisyyttään. Avopalveluita sekä leikkaustoimenpiteitä tulee tarvittaessa saada nykyistä nopeammin, sillä muuten potilaat saattavat hakeutua hoitoon jonottomuutta tarjoaville yksityisille palveluntuottajille. Tilaajarenkaiden edustajat korostivat myös sitä, että palveluita tulisi saada muunakin kuin virka-aikana. Yksityisellä puolella potilaalla on mahdollisuus vaikuttaa siihen, koska tutkimukset tai hoito toteutetaan, kun taas julkisella puolella usein potilaalle annetaan tuottajan kannalta sopiva aika. Yksityisellä puolella potilas voi vaikuttaa myös siihen, kuka tai ketkä hoidosta vastaavat, kun taas julkisella puolella valinnan vapautta ei ole ja toisaalta esimerkiksi hoitava lääkäri saattaa toistuvasti vaihtua. Julkisen puolen tulee kiinnittää näihin asioiden nykyistä enemmän huomiota parantaakseen asiakaslähtöisyyttään. Päivystys on Pirkanmaalla keskitetty kolmeen yhteispäivystysyksikköön; Taysiin, Valsiin ja Jokilaakson sairaalaan. Useat tilaajarenkaat näkivät terveydenhuoltolain uudistukseen peilaten, että tulevaisuudessa 24/7 etupäivystys tulee keskittää Taysin Acutaan. Sen lisäksi sairaaloissa ja osassa terveyskeskuksia tulee järjestää kiireellistä vastaanottoa iltaisin ja viikonloppuisin. 20
5.2. Pirkanmaan somaattisen erikoissairaanhoidon suunnittelun lähtökohdat ja keskeiset suunnittelua ohjaavat tavoitteet Pirkanmaan julkisesti tuotetun somaattisen erikoissairaanhoidon kokonaisuuden suunnittelun lähtökohtana on, että toiminta kaikissa projektissa mukana olevissa sairaaloissa jatkuu. Sairaaloihin suunnitellaan tarkoituksenmukainen toiminta huomioiden mahdollisuuksien mukaan lainsäädännön uudistus. Projektissa suunnitellaan sairaaloiden painopistealueet ja työnjako ja annetaan ehdotus hallinnollisesta ratkaisusta tukemaan toiminnallista suunnitelmaa. Projektin aikana Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on tehty päätös aluesairaaloiden liittymisestä osaksi toimialueita vuonna 2017. Tätä asiaa evaluoitiin myös tässä projektissa. Lisäksi projektin aikana on tehty päätös Hatanpään sairaalan urologian siirtymisestä Taysiin ja vastaavasti rintasyöpäkirurgia ja muuta pehmytosakirurgiaa siirtyy syksyllä 2016 Taysista Hatanpään sairaalaan. Nämä muutokset kytkeytyvät projektin kokonaisuuteen. Muilta osin päätöksiä uudistuksista ei ole vielä tehty. Erikoissairaanhoidon toiminnan suunnitteluun on osallistunut useita pienryhmiä, joissa on ollut eri sairaaloista ylilääkäreitä ja muita erikoisalojen asiantuntijoita sekä yksiköiden johtajia. Suunnittelun lähtökohtana on ollut, että sitä tehdään ilman hallinnollisia rajoitteita eli hallintoratkaisu tehdään myöhemmin tukemaan toiminnallista suunnitelmaa. Tavoitteena on ollut, että toiminnan uudistamisen myötä potilaille voidaan järjestää palveluita entistä laadukkaammin ja turvallisemmin, ja kustannusten kasvua voidaan hillitä karsimalla tarpeettomat päällekkäiset ja rinnakkaiset toiminnat sairaaloissa. Toiminnan suunnittelua ovat luonnollisesti ohjanneet uudistettavana olevat terveydenhuoltolain ja päivystysasetuksen luonnokset sekä alustavat tiedot valtakunnallisesta sote-ratkaisusta. Seuraavassa on esiteltynä toiminnan suunnittelun keskeisiä tavoitteita. Lähetteiden keskittäminen Kaikissa erikoisalatyöryhmissä (neuroalat - sisätaudit, keuhkosairaudet, ihosairaudet ja allergologia operatiiviset alat) nähtiin, että sairaaloiden toiminnan suunnittelu yhdeksi kokonaisuudeksi antaa mahdollisuuksia toiminnan kehittämiselle, parantamiselle ja tehostamiselle. Erikoisalatyöryhmät näkivät tärkeänä, että lähetteet tulisi erikoisalatasoisesti keskittää yhteen paikkaan, josta käsin potilaille kotikuntaan katsomatta suunnitellaan tutkimukset ja hoito yhteneväisten käytäntöjen mukaisesti. Joillakin potilasryhmillä (esim. diabeetikot) lähetekäytännöt ja sen myötä vaihtoehtoiset prosessit ovat hyvin monimutkaisia ja potilaslähetteiden käsittelyyn ja potilasohjaamiseen toimipisteiden välillä kuluu tarpeettoman paljon arvoa tuottamatonta aikaa. Lähetteiden keskittäminen luo nykyistä paremmat edellytykset tarjota lainmukaisesti palveluita yhdenvertaisin perustein, karsia tarpeetonta toimintaa, parantaa laatua ja sen seurantaa sekä helpottaa epäkohtiin puuttumista. 21
Jonottomuus Tarkastelun alla olevien sairaaloiden tuotantoa ohjaavat palvelutilaukset ja hoitotakuu. Sairaalat ovat viime aikoina pystyneet varsin hyvin järjestämään potilaiden hoidon hoitotakuun rajoissa. Kunnat käyttivät vuonna 2015 n. 7,5 M yksityisiltä palveluntuottajilta palveluseteleillä tai maksusitoumuksilla ostamiinsa erikoissairaanhoidon palveluihin. Tilaajarengashaastatteluiden perusteella palveluita ostettiin yksityiseltä, koska niitä saatiin nopeammin, lähellä potilaan asuinpaikkaa ja että potilaalla oli mahdollisuus vaikuttaa hoitavaan lääkäriin tai hoitopaikkaan. Erikoisalatyöryhmissä jaettiin se käsitys, että julkisen palveluntuottajan tulee pystyä tarvittaessa tarjoamaan niin leikkaus- kuin polikliinisiä palveluita nopeammin ja asiakaslähtöisemmin. Projektiryhmä näki tärkeänä asettaa operatiivisen ja avohoitotoiminnan suunnittelulle tavoitteeksi ns. jonottomuuden. Ns. poliklinikkahankkeen puitteissa arvioidaan ja suunnitellaan, kuinka palveluita voitaisiin järjestää laajemminkin nykyistä asiakaslähtöisemmin (ajanvaraus, digitaaliset palvelut jne.) Toiminta-ajan kasvattaminen Projektissa mukana olevissa sairaaloissa toimitaan poliklinikoilla arkisin ns. virka-aikana. Myös leikkaustoiminta päivystystoimintaa lukuun ottamatta toteutuu virka-aikana. Toimintaa voidaan tehostaa ja palveluita tarjota asiakaslähtöisemmin laajentamalla päivittäistä toiminta-aikaa sekä poliklinikoilla että leikkaustoiminnassa. Keskitetyt ja hajautetut palvelut Operatiivisia aloja suunnittelevissa ryhmissä arvioitiin, että Taysin keskussairaalan tulee nykyistä vahvemmin keskittyä päivystys- ja raskaaseen kirurgiaan. Yleisenä näkemyksenä oli myös, että yksittäiseen leikkaukseen potilas voi matkustaa etäällekin, jos hoito on laadukasta. Toisaalta arvioitiin, että kilpailu kasvavan yksityisen sektorin kanssa tulee vapaan valinnan oikeuden myötä lisääntymään ja tällöin etäällä oleva palvelupiste ei välttämättä houkuttele, jos samantasoista hoitoa on tarjolla lähellä kotia. Kaikissa erikoisalaryhmissä nähtiin, että avohoitopalveluita ja tähystystutkimuksia tulee tarjota kaikissa sairaaloissa ja erikoisosaamista tulee viedä myös perustasolle etäpalvelumahdollisuuksia hyödyntäen. Esimerkkejä tästä ovat endokrinologivastaanotto Ylöjärven ja kardiologivastaanotto Sastamalan terveyskeskuksessa. Erityisen tärkeää on tuottaa hajautetusti sellaisia palveluita, joita potilaat tarvitsevat toistuvasti. Projektissa annetaan ehdotus myös terveyskeskusvuodeosastoja koskien. Suunnittelussa on pohdittu, kannattaako osastoja ylläpitää kaikissa kunnissa, kannattaako osastojen profiloitua, kannattaisiko ns. akuuttihoito keskittää vain joihin terveyskeskuksiin vai pitääkö kaikkien osastojen nykyiseen tapaan pystyä tarjoamaan laaja-alaisesti perustason palveluita. 22