Lääkkeiden interaktiot miten tunnistetaan päivystyksessä ja ensihoidossa? Kai Väätäinen Kliinisen farmasian maisteri, osastofarmasian erityispätevyys 19.11.16 klo 14-14.45 Kymenlaakson keskussairaala, päivystysalueen osastofarmaseutti
Sisältö Lyhyt esittely farmaseutin työskentelystä KOKS päivystyksessä Yleistä interaktioista ja niiden osuudesta päivystyskäynteihin SFINX-PHARAO tietokanta Interaktioiden tunnistaminen ja esimerkkejä kliinisesti merkittävistä interaktioista päivystyksestä Potilasesimerkki (paritehtävä)
Päivystyksen osastofarmasia Kotkassa Aloitettu suunnittelu keväällä 2015, pilotoitu ja kokeiltu syksyllä 2015 ja käytännössä toiminta aloitettu tammikuussa 2016 Farmaseutti päivystyksen ja päivystysosaston käytettävissä klo 9 17 pääasialliset työtehtävät kotilääkityksen tarkastaminen, lääkeinformaatio (lääkkeiden käyttökuntoon saatto, yhteiskäyttö, potilasohjaus) sekä tarpeen mukaan lääkehoidon arviointi
Päivystyksen osastofarmasian tavoitteet ja taustat
Päivystyksen osastofarmasia 2016 Pääasiassa positiivista palautetta ; Paras uudistus pitkään aikaan päivystyksen toiminnassa. Henkilökunnan tyytyväisyys osastofarmasiaan tehtiin 3/2016: asteikolla 0-100% -> 98% piti farmaseuttia päivystyksessä hyödyllisenä. n. 10-12 potilasta päivässä, suurin osa yli 70v. Farmaseutin lääkityksen selvittelyssä kestää keskimäärin 20min [10min 60min] sis. lääkityksen tarkistaminen vähintään kahdesta lähteestä (haastattelu lomakkeen avulla + lääkelistan korjaaminen käyttöä vastaavaksi) Farmaseutti kuukausittain tekee n. 30-40 huomiota, ehdotusta lääkkeisiin liittyen mm. interaktiot, sopimattomat lääkkeet, haittavaikutukset, huono hoitoon sitoutuminen, puuttuvat lääkkeet (esim. opioidi käytössä -> ummetusta -> ei laksatiivia). Tähän mennessä tehdyn tilastoinnin perusteella (n= ~2000, 1/16-10/16) n. 85%:lla potilaista lääkelista ei pidä paikkaansa tavallisia ongelmia puuttuvat lääkkeet, käytöstä poistuneet lääkkeet, potilaan lopettamat lääkkeet, väärät annokset, puuttuvat jako-ohjeet.. Tehtävää riittää kaikilla ammattiryhmillä ja terveydenhuollon osa-alueilla, jotta ongelmaan pystytään vaikuttamaan.
Lääkkeiden aiheuttamat sairaalakäynnit ja interaktioiden osuus 5-10% sairaalakäynneistä johtuu lääkehaitoista, ja näistä lääkehaitoista jopa 50% on estettävissä Kongkaew, Noyce ja Ashcroft, 2008 meta-analyysi n=106586, Hakkarainen ym. 2012 metaanalyysi 16 tutkimusta n= 48797, Nivya ym. 2015 n= 49 tutkimusta Erityisesti lääkehaitoista kärsii iäkkäät (ikääntymismuutokset) ja/tai monilääkityt (interaktiot, päällekkäinen lääkitys) potilaat, lääkityksen arviointia (moniammatillisesti) suositellaankin iäkkäillä tehtäväksi vuosittain. Lääkkeistä johtuvien sairaalakäyntien tavallisia syitä mm. haittavaikutukset, yhteisvaikutukset, potilaalle sopimattomat lääkkeet, sopimattomat annokset, huono hoitoon sitoutuvuus tai lääkkeen tarpeeton/epäasianmukainen käyttö Tavallisia ongelmia aiheuttavia lääkkeitä ja yhdistelmiä on paljon! Esimerkiksi antikoagulantit, tulehduskipulääkkeet, opioidit, PKV-lääkkeet, diabeteslääkkeet (insuliini), nesteenpoistolääkkeet ja syöpälääkkeet voivat johtaa sairaala/päivystys käyntiin Interaktioiden osuus? Suoranaisesti interaktioista johtuvien sairaalakäyntien osuus melko pieni, toisaalta asiaa ei ole kovin paljoa tutkittu
Lääkkeiden aiheuttamat sairaalakäynnit ja interaktioiden osuus Adverse drug reactions leading to urgent hospital admission in an elderly population: prevalence and main features. Pedros ym. 2016 (Espanja): Yli 65-vuotiailla (n=60233) sairaalahoitoon kiireellisesti otetuilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa 3,3%:lla (n= 1976) hoitoon tuleminen johtui lääkkeistä. Suurin osa näistä potilaista (85%) oli monilääkittyjä ja lääkkeiden väliset interaktioilla osuutta arvion mukaan jopa 49%:ssa tapauksista. Kuolleisuus oli hiukan korkeampaa lääkehaittojen takia hoitoon tulleessa ryhmässä (10,2%), kuin muista syistä hoitoon tulleiden ryhmässä (9%), mutta tämä ei kuitenkaan tilastollisesti merkittävä ero. Tässä tutkimuksessa tavalliset vakavat interaktiot olivat ACE-estäjien/sartaanien aiheuttama akuutti munuaisvaurio, antikoagulanttien/antitromboottien ja NSAID lääkkeiden yhteiskäytön aiheuttama GI-vuoto tai varfariinin aiheuttama aiheuttama kallonsisäinen verenvuoto. A Study on Polypharmacy and Potential Drug-Drug Interactions among Elderly Patients Admitted in Department of Medicine of a Tertiary Care Hospital in Puducherry. Salwe, Kalyansundaram and Bahurubi, 2016 (Intia): n=100, yli 65-vuotiaita potilaita, jotka otettu hoitoon päivystyksen kautta jopa 76% potilaista joku lääkeinteraktio 6,98% todettiin erittäin vakaviksi interaktioiksi, joihin tarve puuttua. -> Edellä olevan perusteella voidaan arvioida, että pahimmillaan jopa joka 20. -40. yli 65-vuotias potilas tulee äkillisesti hoitoon kliinisesti merkittävän lääkkeiden aiheuttaman interaktion vuoksi.
Interaktiot lääkehoidossa Yhteisvaikutus = lääkkeiden yhtäaikaisesta käytöstä johtuva poikkeava, mahdollisesti ennustamaton vaikutus Farmakokineettiset interaktiot Imeytymisvaiheen interaktiot esim. ravinto tai lääkeaineet vaikuttavat lääkkeen imeytymiseen -> ei saavuteta riittävää lääkeainepitoisuutta Metaboliavaiheen (CYP450-) interaktiot Lääkeainemetabolia maksassa voi heiketä tai lisääntyä tiettyjen lääkkeiden vaikutuksesta (tavallisia ongelmalääkkeitä mm. sienilääkkeet, epilepsialääkkeet) Myös genetiikka voi vaikuttaa lääkeainemetaboliaan (esim. kodeiini) Farmakodynaamiset interaktiot Lääkkeiden samankaltaisesta/päällekkäisestä/vastavaikuttavasta farmokologisesta mekanismista johtuvat interaktiot esim. useita vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä, sedatiivisia lääkkeitä tms.
Interaktioiden tunnistaminen Farmakokineettisten interaktioiden tunnistaminen hankalaa, jos ei mahdotonta kentällä Interaktiot eivät ole välttämättä loogisia vaikutusta ei voi päätellä lääkkeiden vaikutusmekanismin perusteella Interaktioiden tunnistamista helpottaa potilastietojärjestelmän automaattiset herjat ja yhteisvaikutustietokannat Lähteenä pääasiassa Terveysportti SFINX PHARAO: lääke - lääke interaktiot (tai lääke ruoka interaktiot, esim. greippi) LUONTAISTUOTTEET: lääke luontaistuote interaktiot
Interaktioiden tunnistaminen Farmakodynaamisten interaktioiden tunnistaminen teoriassa helpompaa Yhteisvaikutuksen aiheuttamat oireet lääkkeiden tunnetuista ominaisuuksista johtuvia Agonistiset (tehostavat, potensoivat) yhteisvaikutukset GI-vuoto epäily -> potilaalla käytössä useita verta ohentavia lääkkeitä Ilieus epäily -> opioideja, nesteenpoistolääkkeitä, vähä kuituinen ruokavalio Huimausta ja potilas kaatunut -> useita antikolinergisia lääkkeitä käytössä (virtsankarkailua estävät lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet) Hyponatremia -> nesteenpoistolääke + masennuslääke (esim. sitalopraami) Antagonistiset (vastavaikuttavat) Antikolinergiset lääkkeet ja kolinergiset muistilääkkeet -> muistilääkkeen teho estyy Farmakodynaamisia interaktioita voi tunnistaa potilaita haastateltaessa oirekyselyn perusteella, labrakokeet voivat vahvistaa asiaa. Lisäksi SFINX-PHARAO tietokanta näidenkin interaktioiden tunnistamisessa tärkeä työkalu.
SFINX-PHARAO Sekä farmakodynaamiset, että kineettiset interaktiot pystyy helposti ja näppärästi tarkastamaan Terveysportin tietokannasta Vakavuus A,B,C,D & Näytön aste 0-4 Erityisesti C ja D-luokan interaktioihin tulee kiinnittää huomioita, iäkkäillä myös B-luokan interaktiot voivat olla merkittäviä Interaktion tunnistamisen lisäksi tulee aina arvioida sen kliinistä merkitystä käytännössä (ensisijaisesti lääkärin tehtävä). Kaikki vakavat interaktiot eivät vältettävissä, ja toisaalta joskus myös haluttuja vaikutuksia (voidaan tehostaa heikon lääkkeen vaikutusta tai imeytymistä). Useisiin potilastietojärjestelmiin myös integroituna
SFINX-PHARAO
Tavallisia farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia Imeytymisvaiheen interaktiot Kalsium/Rauta/Magnesium + fluorokinoloni/tetrasyksiilini /tyroksiini -> muodostuu imeytymätön kelaatti, jopa 90% lääkkeestä jää absorboitumatta Ruoka itrakonatsoli + kolajuomat -> pitoisuus nousee (voidaan tehostaa imeytymistä) Rivaroksabaani (Xarelto ) + ruoka -> jopa 30% jää imeytymättä ilman ravintoa nautittuna Greippi/sitrus/omena/karpalo mehut -> lääkeainepitoisuudet voi yhtä aikaa nautittuna nousta/laskea
Tavallisia farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia Esimerkkejä CYP-interaktioista Yleisimmät lääkeaineita metaboloivat entsyymit maksassa CYP 2D6 ja 3A4 Induktoreita (lisää lääkeaineen metaboliaa) Karbamatsepiini, fenytoiini, rifampisiini Fenytoiini + Lerkanidipiini -> Lerkanidipiini metaboloituu CYP 3A4 entsyymin kautta, jonka toimintaa fenytoiini lisää -> metabolia nopeutuu -> lääkkeen vaikutus estyy Inhibiittoreita (vähentää lääkeaineen metaboliaa) Amiodaroni, siklosporiini, flukonatsoli, terbinafiini, metronidatsoli, omepratsoli, greippimehu Amiodaroni + Simvastatiini -> Amiodaroni estää CYP 3A4 entsyymin toimintaa, simvastatiinin pitoisuus kasvaa huomattavasti -> haittavaikutusten riski kasvaa
Tavallisia farmakodynaamisia interaktioita Vuotoriskiä lisäävät lääkkeet Huom! Käytännössä kaikkein eniten käytännössä ongelmia aiheuttava interaktiorypäs. Eniten kuolemaan johtavia tapauksia. Verenvuotoriski suurentunut, ei välttämättä voida seurata INR arvon perusteella. Yleensä GI-vuoto, mutta myös muu vuoto mahdollinen. Serotoniini aineenvaihdutaan vaikuttavat lääkkeet eivät aiheuta vuotoa itsekseen, vaan tarvitaan aina jokin muu mekanismi lisäksi. GI-vuotoa voidaan tehokkaasti ehkäistä salpaamalla vatsahappoja. Tavallisia lääkeaineryhmiä antikoagulantit, verihiutaleiden aggregaation estäjät, masennuslääkkeet, tulehduskipulääkkeet, kortikosteroidit, esim. lääkeaineita ibuprofeeni, ASA, prasugreeli, tramadoli, sitalopraami, varfariini, apiksabaani
Tavallisia farmakodynaamisia interaktioita Sedatiiviset lääkkeet Mahdollisia haittavaikutuksia ovat väsyneisyys, vireystilan heikkeneminen ja kaatumisriski etenkin iäkkäillä tai heikkokuntoisilla. Riski lisääntyy sitä mukaa, mitä enemmän väsyttäviä lääkkeitä ja mitä suuremmalla annoksella niitä käytetään Tavallisia aiheuttajia useita, kaikki kolmiolääkkeet, masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet ym. Lopettaminen ja lääkkeiden vähentäminen voi olla hankalaa -> vieroitusoireet, riippuvuus
Tavallisia farmakodynaamisia interaktioita Antikolinergit Vaikuttavat parasympaattisen hermoston toimintaan, estävät asetyylikoliinin vaikutuksia. Muistilääkkeiden vastavaikuttujia -> yhtäaikaa käytettynä muistilääkkeen teho heikko. lisäävät asetyylikoliinia, paitsi memantiini jolla erilainen vaikutusmekanismi Mahdollisia haittavaikutuksia ovat suun kuivuminen, ummetus, virtsantulovaikeus tai virtsaretentio, näöntarkkuuden heikentyminen, kaatumisriski, kognitiivisten toimintojen heikentyminen ja sekavuus. Tavallisia ongelmallisia lääkeaineryhmiä inkontinenssi- ja psyyken lääkkeet, masennuslääkkeet ja opioidit. esim. lääkeaineita tramadoli, ketiapiini, oksikodoni, darifenasiini, amitriptyliini
Tavallisia farmakodynaamisia interaktioita Serotonergiset lääkkeet Serotoniinisyndrooma Käytännössä äärettömän harvinainen, aina iatrogeeninen (lääkityksen aiheuttama) Mahdollisia haittavaikutuksia ovat vapina, myoklonia, ripulointi, sekavuus ja kiihtyneisyys. Lihasjäykkyys ja hypertermia ovat vakavan serotoniinioireyhtymän oireita. 2-3 serotonergista lääkettä yhtä aikaa voi olla siedetty, mutta tietyillä lääkeyhdistelmillä riski kasvaa vähemmästäkin. MAO-estäjä (potensoi vaikutuksen estämällä serotoniinin hajoamisen) + SSRI/SNRI-lääke (lisää serotoniinin määrää keskushermostossa) -> serotoniini syndrooma esim. serotonergisista lääkkeistä tramadoli, sitalopraami, ketiapiini, amitriptyliini, moklobemidi
Potilastapaus: pohjustus Nainen, 76v, lievä ylipaino, RR tullessa 150/85, p. 70, saturoi 99% huoneilmalla, T-oto 38º Perussairauksina verenpainetauti, DM2 (tabl hoito), eteisvärinä, tuki- ja liikuntaelinvaivat sekä masennus Tulee hoitoon YT-laskun (huono vointi, jalat ei kanna, kipuja, kuumetta) takia Labrakokeissa pääasiassa kaikki viitearvoissa paitsi Hb laskusuuntainen, CRP yli viitteen Saanut siprofloksasiini antibioottikuurin VTI-hoitoon, loppunut 3vrk sitten Selkäkivut pahentuneet viimeaikoina
Potilastapaus Kotilääkitys Potilastietojärjestelmän mukaan, tulovaiheessa tarkastamatta Jatkuvasti Sitagliptiini (Januvia ) 100mg 1x1 DM2 Metformiini (Diformin ) 500mg 1x2 DM2 Losartaani (Cozaar ) 50mg 1x1 - RR Bisoprololi (Orloc ) 5mg 1x1 - RR Abiksapaani (Eliquis ) 5mg 1x2 - FA Sitalopraami (Sepram ) 10mg 1x1 masennus Kalsium 500mg + D-vit 20µg (Calcichew D3 Extra ) 1x2 Määräaikainen Siprofloksasiini (Ciproxin ) 500mg x 2 (aamuin illoin) viikon ajan (kuuri loppunut) Tarvittaessa Tramadoli (Tramal ) 50mg 1x1-3 (kovaan selkäkipuun) Parasetamoli (Panadol Forte ) 1g 1x1-3
Keskustele vierustoverisi kanssa! Mitä asioita selvittäisit potilaan hoitoon tullessa? Tunnistatko potilaan lääkityksessä mahdollisia interaktioita aiheuttavia lääkeaineita tai yhdistelmiä? Onko interaktiot farmakokineettisiä, vai farmakodynaamisia?
Potilastapaus Kotilääkitys tarkastamisen jälkeen! Jatkuvasti Sitagliptiini (Januvia ) 100mg 1x1 Metformiini (Diformin ) 500mg 1x2 Losartaani (Cozaar ) 50mg 1x1 Bisoprololi (Orloc ) 5mg 1x1 Apiksaaani (Eliquis ) 5mg 1x2 Sitalopraami (Sepram ) 10mg 1x1 Kalsium 500mg + D-vit 20µg (Calcichew D3 Extra ) 1x2 Määräaikainen Siprofloksasiini (Ciproxin ) 500mg x 2 (aamuin illoin) viikon ajan (kuuri loppunut) Tarvittaessa Tramadoli (Tramal ) 50mg 1x1-3 (selkäkipuun) Parasetamoli (Panadol Forte ) 1g 1x1-3 Ibuprofeeni (Burana ) 400mg 1x1-3 (3 tablettia päivässä viimeisen 2 viikon ajan, ilman reseptiä apteekista)
Potilastapaus: ratkaisu Pahin ongelma: Vuotoriskiä lisäävät lääkkeet Apiksabaani + tramadoli + sitalopraami JA ibuprofeeni Vuoto/Hb lasku tod näk lääkkeistä johtuva -> YT-laskua pahentamassa? Muita ongelmia Siprofloksasiini + Kalsium -> AB hoito tehoton -> CRP nousu? -> VTI:stä selkäkipuja, ottanut enemmän kipulääkettä? Serotonergiset lääkkeiden kuorma -> serotoniini syndrooman riski -> YT-laskua pahentamassa? (epätodnäk) QT-aikaa pidentävä interaktio (siprofloksasiini + sitalopraami) -> kääntyvien kärkien takykardia riski -> YT-laskua pahentamassa? (epätodnäk, mutta mahdollinen) Vielä muuta?
Keskustelua? Kysymyksiä? KIITOS MIELENKIINNOSTASI!
Lähteet: Hakkarainen, K., Hedna, K., Petzold, M. and Hägg, S. (2012). Percentage of Patients with Preventable Adverse Drug Reactions and Preventability of Adverse Drug Reactions A Meta- Analysis. PLoS ONE, 7(3), p.e33236.) Nivya, K., Sri Sai Kiran, V., Ragoo, N., Jayaprakash, B. and Sonal Sekhar, M. (2015). Systemic review on drug related hospital admissions A pubmed based search. Saudi Pharmaceutical Journal, 23(1), pp.1-8. Pedrós, C., Formiga, F., Corbella, X. and Arnau, J. (2015). Adverse drug reactions leading to urgent hospital admission in an elderly population: prevalence and main features. European Journal of Clinical Pharmacology, 72(2), pp.219-226. Salwe, K., Kalyansundaram, D. and Bahurupi, Y. (2016). A Study on Polypharmacy and Potential Drug-Drug Interactions among Elderly Patients Admitted in Department of Medicine of a Tertiary Care Hospital in Puducherry. JCDR. Kongkaew, C., Noyce, P. and Ashcroft, D. (2008). Hospital Admissions Associated with Adverse Drug Reactions: A Systematic Review of Prospective Observational Studies. Annals of Pharmacotherapy, 42(7), pp.1017-1025. SFINX-PHARAO tietokanta HERBABASE tietokanta