HORMONAALISEN EHKÄISYN UUDET TUULET Outi Kavasmaa 18.11.2016 Alueellinen koulutus SIDONNAISUUDET KSKS naistentaudit ja synnytykset Koulutusmatka Astellas Luentopalkkio Ajaton terveys 1
HISTORIASTA KOHTI NYKYPÄIVÄÄ Ehkäisyä on harjoitettu jo 4000 vuotta Estemenetelmiä, krokotiilinnahkapessaari, taiat, uskomukset 1937 havaittiin että progesteroni ehkäisee kanin ovulaation. Ensimmäinen ehkäisytabletti 1960. 1970 kuparikierukka Kondomi 1600 luvulla Ensimmäinen kondomi kehitettiin alun perin kuppaa vastaan 1700-1800 -luvulla vaginaalinen sieni jossa oli vettä ja brandyä spermisidinä, kondomi ja anaaliyhdyntä 1850-luvulla hedelmöittymisajankohta ja varmat päivät 1880-luvulla spermisidit ja kaakaovoipessaarit Kondomi miesten/naisten Yhdistelmäpillerit Ehkäisyrengas Ehkäisylaastarit Minipillerit Kapselit Hormonikierukka Kuparikierukka Essure-sterilisaatio Laparoskooppinen st Ehkäisyruiske Jälkiehkäisy Pessaari Ehkäisypuikko Varmat päivät Keskeytetty yhdyntä 2
YHDISTELMÄEHKÄISY } Pilleri, laastari, rengas } Progestiini estää gonadotropiinieritystä ja estrogeeni tehostaa tätä Keski-kierron LH-piikin esto ovulaation esto Gondotropiinierityksen esto follikkelivaiheessa, estää follikkelien kehitystä Endometrium ohenee, cervix-lima lisääntyy (progestiinivaikutus) } Matala-annos pillerit (30 20 µg ethinyestradiol) } Sekventiaaliset vs. kiinteäannos pillerit } Voidaan aloittaa missä tahansa kierron vaiheessa jos raskaus poissuljettu } Tehokas ehkäisy, mutta unohtaminen heikentää tehoa } 7 päivän lisäehkäisy jos kaksi unohdusta peräkkäin YHDISTELMÄEHKÄISYN VASTA-AIHEET KÄYPÄHOITOSUOSITUS Sairastettu laskimotukos tai sen suuri riski Akuutti tai sairastettu tukos, perinnöllinen alttius, tukos 1. asteen sukulaisella tietämättömästä syystä, useampi VTE riskitekijä, lapsivuodeaika Yliherkkyys Sairastettu valtimotukos tai sen suuri riski Aurallinen migreeni Perinnöllinen alttius Useampi riskitekijä Epäselvä emätinverenvuoto Sukuhormoniriippuva inen syöpä Raskaus 3
YHDISTELMÄEHKÄISY: ESTROGEENIT Etinyyliestradioli Eniten käytetty e-pillereissä Puolisynteettinen Aktiivisempi kuin estradioli Pidempi puoliintumisaika kuin estradiolilla Estradiolihemihydraatti (zoely) ja Estradiolivaleraatti (qlaira) Luonnollisia estrogeenijohdoksia 4
YHDISTELMÄEHKÄISY: PROGESTIINIT Ensimmäisen polven progesteronit (Progestogen) (norethisterone), hormonikorvaushoidossa Dienogest + estradiolivaleraatti (Qlaira vaihteleva-annos) Toisen polven (Norgestrel), Levonorgestrel 0.15mg + EE (Microgynon 30), (Rigevidon 30) (trikvilar vaihteleva annos) 3. polven Desogestrel 150mikrog + EE (Mercilon 20, Marvelon 30), (Gracial 25/40 + 125/30) Gestodeeni 75 mikrog + EE (Femoden (30, Gestinyl 20/30, Gestodilat 20/30, Harmonet 20, Meliane 20, Minero 20, Minulet 30, Modina 30, Mirelle 60/15), (Tri-femoden vaihteleva annos) Lisvy 60/13µg/24h Norgestimate 250 mikrog + EE (Cilest 35) 4. polven Drospirenone 3mg + EE (Yasmin 30 mikrog, Yasminelle 20, Cleodette 20, Cleosensa 30, Cleonita 20 diza 0.02mg (120 päivän vuodoton) Liofora 20, Palandra 30, Rubira 20/30 Stefaminelle 20, Tasminetta 20/30) EE + drospidenone Beetadeksiklatraattina (YAZ 20) Nomegestroliasetaatti 2,5mg + Estradiolihemihydraatti 1,5mg (zoely) Muut: Norelgestromiini 150 mikrog (norgestimaten aktiivinen metaboliitti) + EE Evra laastari 20 Etonogestreeli (desogestreelin aktiivinen metaboliitti) +EE Nuvaring rengas Syproteroniasetaatti + Estradiolivaleraatti (Femilar vaihteleva annos) (2mg + EE (Cypretyl 35, Diane Nova 35, Vreya 35 ei ehkäisyyn ensisijaisesti) ) 5
PROGESTERONIEN EROJA } 3. polven progesteronit vähemmän androgeenisiä kuin esim levonorgestreeli (2. polvi), joka androgeenisin Vähemmän vaikutusta lipidi- ja hh-metaboliaan Parempi vaikutus akneen ja hirsutismiin Androgeeniset progestiinit vähentävät EE vaikutusta maksametaboliaan siksi vaikutus pienempi hyytymistekijöihin } 3. ja 4.polven valmisteet Trombiriski suurempi vs levonorgestreeli (ei norgestimaatti) Drospirenoni antiandrogeeninen, antimineralokortikoidivaikutusta 4. polven valmisteilla vaikutus painoon edullisempi vs 3. polven progesteronit Edullinen vaikutus akneen ja hirsutismiin Tehoa pms oireisiin vs pacebo TROMBIRISKI EE vaikuttaa E2 ja E2V vahvemmin maksametaboliaan ja hyytymistekijöihin Androgeeniset progesteronit vähentävät EE maksavaikutuksia, antiandrogeenisilla neutraali vaikutus E2 + NOMAC ei vaikuta hyytymistekijöihin E2V + DNG sama tai pienempi vte riski kuin EE+ LNG (Sitruk-Wark 2016 Fertil Steril) 6
YHDISTELMÄEHKÄISY TAUOLLA VAI ILMAN } Yhtä tehokas ehkäisy } Välivuodot yleisempiä jos ei taukoja, mutta vähenevät ajan kanssa } Endometrioosi } Pms-oireet } Tauko kun tiputtelu alkaa } 4 pv vs 7 pv tauko/lumepillerit } uusi vuodoton 120 vuorokauden pilleri Minipillerit Implantit Kierukat Injektio PROGESTIINIEHKÄISY 7
PROGESTIINIEHKÄISY: MINIPILLERIT } Desogestreeli, (useita valmisteita 75mikrog), levonorgestreeli ( Microlution 30 mikrog ), Noretisteroni (mini-pill 35 mikrog), } Vähentää ovulaatioita, mutta ei estä niitä kokonaan. } Teho perustuu cervix liman muodostukseen ja endometrium vaikutukseen } Desogestreeli yhtä tehokas kuin yhdistelmäpillerit, 12h unohtamisaika, ehkäisee melko tehokkaasti ovulaatiota } Hyvä vaihtoehto, kun estrogeenia ei voi käyttää } Vuotohäiriöt yleisiä Tiputteluvuotoa voi hoitaa tuplaamalla annos kunnes tiputteluvuoto loppuu KÄYPÄHOITOSUOSITUS: PROGESTIINIEHKÄISYN VASTA-AIHEET 8
IMPLANTIT Jadelle (levonorgestreeli) 5v Nexplanon (etonogestreeli 68mg) 3v 25-30 mikrog/vrk 3 vuoden lopussa Asetetaan ihon alle olkavarteen Näyttäisi olevan tehokas 5 v asti ( Ali et al Hum Reprod 2016) Keskeytyksen yhteydessä laitettu implantti ei heikennä lääkkeellisen keskeytyksen tehoa, mutta vähentää merkittävästi uusinta raskauksia 6 kk seurannassa ( Hognert et al Hum Reprod 2016 ) HORMONIKIERUKAT } Levonorgestreeli Yhtä tehokas kuin sterilisaatio Edullinen vaikutus myös vuotoihin Voidaan käyttää myös hrt kanssa Ei lisää trombiriskiä Mirena 52 mg 7 v, Jaydess 13,5mg 3 v Jaydess nuorille synnyttämättömille? 9
EHKÄISYÄ ALOITETTAESSA } Käypähoito suositus raskauden ehkäisystä 2015 } Who taulukot (WHO1-4) } Aloituksessa potilaaseen liittyvät huomioitavat asiat } Vasta-aiheet } Ehkäisymenetelmien tehokkuus, pearlin indeksi } Gyn tutkimusta ei tarvitse tehdä } Reseptioikeudet omaava Th voi aloittaa KÄYPÄHOITOSUOSITUS: PEARLIN INDEXI 10
EHKÄISYN VALINTAAN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Taustatiedot ja gynekologinen anamneesi ikä, pariteetti,imetys, postpartum, keskenmeno, aiempi extra, tupakointi, obesiteetti) Ehkäisytarpeen kesto Omat ja suvun sairaudet Kardiovaskulaarisairaudet Päänsärky ja epilepsia Masennus Synnytyselinten ja rintojen poikkeavuudet HIV ja muut sukupuolitaudit Maha-suolikanavan sairaudet Thalassemiat, sirppisoluanemia Diabetes ja kilpirauhassairaudet Lääkkeet ja yhteisvaikutukset Reumasairaudet IKÄ - NUORET Pillerit nuorimmille teineille huono, koska eivät muista ottaa, eivätkä ole motivoituneita Gynekologista tutkimusta ei tarvitse tehdä ennen ens. yhdyntää ellei jotain erityistä ilmene Minikierukka, ehkäisykapseli Matala-annos estrogeenit (20 mikrog) ja DMPA (depoprovera) pienentää luuston tiheyttä kalkki-d-lisä ja päivittäinen liikunta Yhdistelmäehkäisy ja progesteroniehkäisy, varsinkin ei oraaliset muodot 15-19 vuotiailla liittyen Progesteronin suureen määrään yhteydessä masennukseen ( JAMA Psych 2016) 11
IKÄ - PERIMENOPAUSSI Yhdistelmäpillereitä voi käyttää vaihdevuosiin saakka, jos potilas pysyy terveenä eikä tupakoi. Yhdistelmäpilleri voi vähentää kuumia aaltoja Tupakka ja >35 v on vasta-aihe yhdistelmäehkäisylle Luonnollista estrogeenia sisältävät (zoely, qlaira, femilar)? Ehkäisyn tarve loppuu Kun potilas on yli 50 ja FSH 30 7-14 pv pillereiden lopetuksesta 90 pv DMPA jälkeen 6-8 vk mirenan jälkeen 60 ei tarvitse labroja eikä ehkäisyä Linton et al 2016 POSTPARTUM AIKA } Imetys Täysimetys mahdollisesti suojaa, jos pelkkä rintaruokinta ja yölläkin 4h välein imetys, ei kuukautisia } Postpartum ja yhdistelmäehkäisy > 6kk synnytyksen jälkeen yhdistelmäehkäisy on mahdollinen Jos ei imetä 3kk } Kierukan voi laittaa jälkitarkastuksessa Jos imettää eikä kuukautisia, perforaatioriski on olemassa } Keskenmeno ja postpartum infektio, vasta-aihe kierukan laittoon 12
OBESITEETTI Joissain tutkimuksissa oraalisten e-pillereiden teho heikompi obeeseilla (70,5kg tai bmi>27.3kg/m2) -vaikutus puoliintumisaikaan Kierukat toimivat ongelmitta Yhdistelmäehkäisy käy sellaisenaan (käypähoito) Progestiiniehkäisyn teho voi heikentyä jos BMI >35 (käypähoito) Lihavuuskirurgian jälkeen ei oraalista hormonaalista ehkäisyä (käypähoito) Obeeseille käy kaikki olemassa olevat ehkäisymenetelmät, mutta turvallisin ja tehokkain on progestiiniehkäisykierukka tai kapseli (Simmons et al, fertil steril 2016) KARDIOVASKULAARISAIRAUDET } Hypertensio Yhdistelmäehkäisy nostaa verenpainetta rr <160/<100 Yhdistelmäpillerit suhteellinen vasta-aihe (who) rr >160/100 ehdoton vasta-aihe (who) Progestiini ja kierukat ok } Trombiriski Suuri leikkaus ja immobilisaatio on vasta-aihe e-pillereille, jos ei immobilisaatiota who2 Suvussa syvälaskimotukos eikä altistavaa tekijää, ehdoton vasta-aihe, tutki hyytymistekijät Jos potilaalla joku geenitekijä, vaikkei trombia olisi ollut yhdistelmäpillerit vasta-aiheiset Progesteronivalmisteet voi käyttää tavallisesti 13
PÄÄNSÄRKY } Jos migreeni tulee pillereiden syönnin aikana, on auraton ja ikä alle 35 e-pillereiden jatkaminen who3 } Auraton migreeni ja >35 v ikä vasta-aihe pillereille } Aurallinen migreeni aina vasta-aihe e-pillereille } Minipillerit, mirena ja implantti who2, mutta jos aurallinen migreeni tulee näiden aikana, jatkaminen who3 RINTASYÖPÄ JA HORMONAALINEN EHKÄISY On epäselvää vaikuttaako eri ehkäisymenetelmät rintasyövän kulkuun Mirenan turvallisuutta ei ole osoitettu mutta sitä käytetään (linton et al 2016) Who: jos tautivapaa-aika yli 5 v kaikki hormonit who3 Käypähoito: po hormonit ehdottomia vastaaiheita, hormonikierukka suhteellinen vasta-aihe 14
EHKÄISYPOTILAAN SEURANTA } 1-2 vuoden välein verenpaine paino ja painoindeksi (BMI) tupakointi ja muiden päihteiden käyttö migreeni muutokset omassa tai lähisukulaisten terveyshistoriassa (1. asteen sukulaisten eli omien vanhempien, sisarusten tai lasten laskimotukokset). YHTEENVETO } Ehkäisyä aloittaessa Potilaan ominaisuudet Ehkäisymenetelmien vasta-aiheet } Työkaluina Käypähoitosuositus WHO-taulukot } Ongelmallisia ehkäisykysymyksiä ratkotaan gynen pkl:lla 15
16