28.11.2002 1 (5) Toimintovirheanalyysin kuvaus Toimintovirheanalyysin avulla tunnistetaan ja arvioidaan ihmisen suorittaman työ-tehtävän eri toimintoihin liittyviä virhemahdollisuuksia. Tarkasteltavat työtehtävät voivat olla esimerkiksi prosessien ja laitteistojen käyttö-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Toimintovirheanalyysissä työtehtävä jaetaan lyhyisiin työnosiin eli toimintoihin. Tämän jälkeen tarkastellaan yksittäisten toimintojen suorittamisessa mahdollisesti esiintyviä virheitä ja näiden vaikutuksia prosessin tai laitteiston toimintaan ja turvallisuuteen. Tyypillisiä toimintovirheitä ovat toiminnon unohtaminen ylimääräisen haitallisen toiminnon tekeminen väärän toiminnon tekeminen toiminnon väärä ajoitus toiminnon tekeminen virheellisesti (tai väärällä tavalla). Toimintovirheanalyysin soveltuvuus ja kattavuus Toimintovirheanalyysi keskittyy ihmisen suorittamien tehtävien ja niissä tapahtuvien virheiden tarkasteluun. Toimintovirheanalyysi soveltuu parhaiten sellaisten työtehtävien tarkasteluun, jotka voidaan määritellä selvinä toimintosarjoina ja jotka toistuvasti tehdään tietyssä palkassa tai tietyllä rajatulla alueella. Toimintovirheanalyysi ei sovellu käytettäväksi muuttuvassa työympäristössä suoritettavien tehtävien tarkasteluun. Analyysin laadinta vaikeutuu myös, jos toimintojen välinen ajallinen riippuvuus monimutkaistuu. Toimintovirheanalyysillä ei saada esille prosessin tai laitteistojen häiriöistä ja vikaantumisista aiheutuvia vaaroja. Kohteen ja tavoitteen määrittely Toimintovirheanalyysin tavoitteena on tunnistaa ja arvioida ihmisen suorittamien työtehtävien eri toimintoihin liittyviä virhemahdollisuuksia ja arvioida niistä aiheutuvia vaaratilanteita. Ennen analysoinnin aloittamista on määriteltävä täsmällisesti, mitä työtehtäviä analyysissä tarkastellaan. Työtehtävien suorittaminen voi vaihdella esimerkiksi tuotteen, prosessivaiheen jne. mukaisesti. Työryhmän muodostaminen Työtehtävien järjestelmällinen tarkastelu vaatii siihen osallistuvilta henkilöiltä hyvän asiantuntemuksen ja ammattitaidon lisäksi merkittävän työpanoksen. Toimintovirheanalyysi tehdään yleensä ryhmätyönä. Analyysin onnistuminen vaatii sille nimettyä vastuullista vetäjää, joka pystyy johtamaan työryhmän työskentelyä. Vetäjän ei tarvitse olla tarkasteltavan kohteen ja työtehtävien asiantuntija, vaan ennen kaikkea analyysimenetelmän asiantuntija. Monesti onkin todettu, että ulkopuolinen vetäjä esimerkiksi naapuriosastolta, yrityksen toisesta yksiköstä tai jopa ulkopuolinen konsultti pystyy johtamaan tarkastelua paremmin ilman näin-on-aina-tehty ja meillä-ei-ole-koskaansattunut-mitään asennetta.
2 (5) Vetäjän tehtäviin kuuluu mm. varmistaa, että työryhmällä on käytettävissään ajan tasalla olevat tiedot analysoitavasta kohteesta ja työtehtävistä perehtyä kohdelaitoksen toimintaan niin, että hän ymmärtää sen toimintaperiaatteet ja voi jakaa laitoksen sopiviin osiin kokouksia varten hankkia tietoja vastaavan tyyppisten laitosten onnettomuuksista ja niiden tyypillisistä syistä ja seurauksista työryhmän kokoaminen sekä toteutussuunnitelman ja kokousaikataulun laatiminen työryhmän perehdyttäminen analyysimenetelmään työryhmäkokousten vetäminen tulosten raportointi ja tiedottaminen jatkotoimenpiteiden suunnittelun organisointi. Työryhmän suositeltava koko on vetäjän lisäksi 3 6 henkeä. Työryhmän jäsenten tulee edustaa hyvää tarkasteltavien työtehtävien ja kohdelaitoksen tuntemusta. Tämän lisäksi heillä pitää olla mahdollisuus osallistus analyysikokouksiin sekä valmius keskustella asioista avoimesti ja rakentavassa hengessä. Toimintovirheanalyysin työryhmässä tulee vetäjän lisäksi olla henkilöitä, jotka tuntevat tarkasteltavat työtehtävät ja teknisen järjestelmän, johon työ liittyy. Ihmisen käyttäytymismekanismeihin liittyvä asiantuntemus on myös avuksi, kun selvitetään tärkeimpien toimintovirheiden syitä ja keinoja ongelmatilanteiden korjaamiseksi. Työryhmän sihteerin tehtävänä on havaintojen ja keskustelujen kirjaaminen. Sihteerin pitää tuntea työtehtävät ja kohde sekä tarkastelun tavoitteet ja laadintatapa niin, että hän osaa dokumentoida kaiken olennaisen keskustelusta. Työryhmän vetäjä voi toimia myös sihteerinä. Yleensä asioiden käsittely sujuu kuitenkin joustavammin, jos vetäjä ei joudu hoitamaan keskustelujen kirjaamista. Työryhmäkokouksiin tulee saada avoin ilmapiiri, jolloin työryhmän jäsenet uskaltavat ilmaista ajatuksensa. Tarkoituksena ei ole tutkia yksittäisen henkilön tekemiä virheitä tai etsiä syyllisiä. Työryhmän vetäjän ei tule sallia jonkun ryhmän jäsenen dominoivaa osallistumista. Vetäjän ei tule myöskään sallia keskustelun rönsyilemistä asiasta toiseen tai siirtymistä pois itse pääasiasta. Tarvittava aineisto Toimintovirheanalyysi perustuu suurelta osalta tarkasteltavia työtehtäviä suorittavien ja valvovien henkilöiden asiantuntemukseen ja kokemukseen. Analyysin onnistumisen kannalta on tärkeää saada työtehtävät ja toiminnot kuvattua riittävän yksityiskohtaisesti. Tässä voidaan tietolähteinä käyttää esimerkiksi työohjeita työnopastusohjeita työtutkimuksia koneen käyttöohjeita huolto- ja korjausohjeita työnjohtajia
3 (5) työntekijöitä omakohtaista havainnointia. Toimintovirheanalyysin toteutus Toimintovirheanalyysi aloitetaan tarkasteltavan tehtävän yksityiskohtaisella kuvaamisella. Tällöin selvitetään, mitä toimintoja tehtävän suorittaminen eri tilanteissa sisältää ja mitä laitteita kunkin toiminnon yhteydessä käytetään. Työtehtävät kuvataan niin, että ihmisen, koneen ja ympäristön vuorovaikutustilanteet voidaan hahmottaa mahdollisimman tarkasti. Monimutkaiset työtehtävät kannattaa jakaa sellaisiin käyttäjän yksittäisiin toimintoihin, jotka liittyvät järjestelmän tilamuutoksiin. Tältä kannalta työtehtävä siis jakaantuu luonnollisiin osiinsa järjestelmässä ilmenevien muutosten kautta. Työtehtävät tarkastellaan toiminto kerrallaan. Jokaisen toiminnon kohdalla käsitellään kyseeseen tulevat virhemahdollisuudet. Apuna voidaan käyttää liitteen 1 muistilistaa. Virhemahdollisuudet voidaan luokitella seuraavasti: Puuttuva toiminto (toiminto jää tekemättä, esim. venttiiliä ei avata) Väärä toiminto (kohteelle tehdään väärä toiminto, esim. venttiili suljetaan kun se pitäisi avata) Haitallinen lisätoiminto (oikean toiminnon lisäksi tehdään haitallinen, ylimääräinen toiminto, esim. avataan oikean venttiilin lisäksi toinen venttiili) Väärä suoritusjärjestys (tehdään oikeat toiminnot, mutta väärässä järjestyksessä, esim. avataan venttiili ennen pumpun käynnistystä) Väärä ajoitus (toiminto tehdään liian aikaisin tai toiminnon suorittaminen myöhästyy, vaikka se tehdäänkin oikeassa kohdassa suoritusjärjestystä, esim. venttiili avataan liian pian pumpun käynnistyksen jälkeen) Virheellinen (väärä) toiminto voi olla paitsi halutulle toiminnolle vastakkainen myös esimerkiksi liiallinen tai liian vähäinen. Väärään kohteeseen kohdistuvia toimintoja voi olla huomattava määrä. Sama koskee myös ylimääräisiä toimintoja. Toiminnot voidaan lisäksi suorittaa väärässä järjestyksessä monin eri tavoin. Mahdollisten toimintovirheiden runsaan määrän takia on välttämätöntä rajoittaa tarkasteltavia toimintovirheitä. Esimerkiksi väärältä kohteelta voidaan edellyttää, että väärä kohde on samaa tyyppiä kuin oikea, muistuttaa ulkonäöltään oikeaa, sijaitsee aivan oikean kohteen vieressä tai oikeaa vastaavassa ympäristössä. Toimintojen väärästä järjestyksestä ei yleensä ole tarpeen tarkastella kuin toimintaohjeen kolmen perättäisen toiminnon virheellisiä kombinaatioita. Löydettyjen toimintovirhemahdollisuuksien seuraukset määritetään aina sille tasolle asti, missä käyvät ilmi toimintovirheen vaikutukset koko prosessin toimintaan sekä henkilöturvallisuuteen ja ympäristöön. Mikäli virhe osoittautuu seurauksiltaan vakavaksi, tarkastellaan myös sen havaitsemistapoja ja harkitaan toimenpiteitä virheen välttämiseksi tai seurausten lieventämiseksi. Analyysin tulokset kirjataan liitteen 2 mukaiselle lomakkeelle. Jotta analyysityöstä saadaan täysi hyöty, tulee tehty työ raportoida huolellisesti. Kirjaukset analyysilomakkeisiin tulee tehdä niin, että myöhemminkin niitä lukevalle selviää, mistä on kysymys. Lomakkeiden lisäksi on hyvä laatia yhteenvetoraportti, jotta myöhemmin voidaan todeta, mitä on tehty, miten on tehty, ketkä analyysin tekemiseen ovat osallistuneet ja mitkä ovat analyysin keskeiset tulokset ja jatkosuunnitelmat. Tällöin analyysin hyödyntäminen ja päivittäminen myöhemmin vuosienkin kuluttua on helpompaa.
4 (5) Seuraavassa on esimerkki analyysiraportin sisällysluettelosta: 1 Tarkastelun tavoite 2 Tarkastelukohteen lyhyt kuvaus 3 Tarkastelun toteutus 3.1 Työryhmän kokoonpano 3.2 Työryhmäkokousten lukumäärä ja ajankohta 3.3 Toteutuksen kulku pääpiirteittäin 4 Merkittävimmät tunnistetut riskit ja parannustoimenpide-ehdotukset niiden poistamiseksi tai pienentämiseksi 5 Jatkotoimenpideohjelma Liitteet Täytetyt analyysilomakkeet Muut mahdolliset liitteet Tehdyn analyysin tulokset on saatettava kaikkien asianomaisten tietoon. Sekä laitoksen johtoa että kohteen henkilöstöä tulee informoida tuloksista ja kertoa jatkotoimenpiteistä. Tiedottaminen voidaan hoitaa yrityksen normaalin tiedotuskäytännön mukaisesti järjestämällä tiedotustilaisuuksia, tiedottamalla asiasta sopivissa kokouksissa, julkaisemalla keskeiset tulokset esimerkiksi henkilökuntalehdessä tai laatimalla erillinen tiedote.
5 (5) LIITE 1 Työvaihe- ja toimintovirheluettelo Laitos: Työkohde: Laatijat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Työvaihe (laite, koneen osa, apuvälineet) jää suorittamatta myöhästyy toimintovirhe liian aikaisin väärä tai puutteelliväärälle kohteelle ylimääräinen väärä järjestys liian paljon, pitkään, liian vähän,