KIRJALLINEN KYSYMYS 433/2011 vp Masennuksen hoidon tehostaminen Eduskunnan puhemiehelle Tilastojen mukaan suomalaisista 5 7 prosenttia kärsii masennuksesta. Masennuksen aiheuttamat kokonaiskulut on arvioitu 1 2 miljardiksi euroksi vuodessa. Vuonna 2010 masennuksen takia siirtyi eläkkeelle 3 761 henkilöä. Pelkät eläkemenot vuonna 2010 olivat suunnilleen 523 miljoonaa euroa ja sairauspäivärahakustannukset 116 miljoonaa euroa. Masennuksen vuoksi eläkkeelle jäädään noin 14 vuotta ennen yleistä eläkeikää. Johtava psykologi Aku Koppala on pohtinut masennuksen olemusta monta kymmentä vuotta ja tekee nyt aiheesta väitöskirjaa Helsingin yliopistolla. Hän toteaa, että masennuslääkkeillä saadut hoitotulokset ovat huonoja. Koppala perustaa väitteensä siihen, että samalla kun lääkkeiden käyttö on lisääntynyt, masennuksen vuoksi sairauseläkkeelle päätyvien määrä on kasvanut huomattavasti. Koko hoitojärjestelmä on kuitenkin sitoutunut hoitamaan masennusta lääkkeillä. Lääke tehoaa kaikkein vakavimpiin masennustiloihin. Masennuslääkkeiden pitkäaikaisen käytön vaikutuksista ei ole seurantatietoa. Ongelmana on sekin, että suuri osa tutkimustiedosta pohjautuu lääketehtaiden rahoittamiin tutkimuksiin. Kelan tilastojen mukaan vuonna 2010 masennuslääkkeistä maksettiin korvausta 21 088 759 euroa. Vaikka masennuslääkkeiden käyttö on lisääntynyt, niin masennuslääkkeistä maksettujen korvausten euromäärä on pienentynyt viitehintajärjestelmän käyttöönoton seurauksena. Aku Koppalan resepti masennuksen hoitoon on psykoterapia ja eri menetelmien kombinaatiot. Toimivia keinoyhdistelmiä on kirkasvalo aamuisin, säännöllinen elämänrytmi, lyhytterapia ja elämäntapamuutokset, kuten liikunnan lisääminen. Ongelmana on se, että Kela tukee vain pitkiä terapioita, vaikka hyviä tuloksia saadaan jo 12 yksilö- tai ryhmäterapiakäynnillä. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Onko hallitus tietoinen lääkkeiden tehottomuudesta masennukseen ja mitä hallitus aikoo tehdä sen hyväksi, että Kela alkaa tukea myös lyhyitä terapioita? Helsingissä 20 päivänä joulukuuta 2011 Pirkko Ruohonen-Lerner /ps Versio 2.0
Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Pirkko Ruohonen-Lernerin /ps näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 433/2011 vp: Onko hallitus tietoinen lääkkeiden tehottomuudesta masennukseen ja mitä hallitus aikoo tehdä sen hyväksi, että Kela alkaa tukea myös lyhyitä terapioita? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Suomessa käytetään terveydenhuollon päätöksenteon tukena kansallisia hoitosuosituksia, ns. Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositus laaditaan kansanterveydellisesti merkittävistä ongelmista tai sairauksista. Suositukset perustuvat kunkin alan parhaimpaan tieteelliseen tutkimusnäyttöön, jonka suomalaiset asiantuntijat ovat arvioineet. Niitä päivitetään määrävälein ja uuden merkittävän tutkimustiedon ilmaantuessa. Toimintaa rahoittaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Depression Käypä hoito -suositus on päivitetty viimeksi vuonna 2010. Sen mukaan masennustilaa tai toistuvaa masennustilaa voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla. Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on syytä aina käyttää lääkehoitoa. Keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen. Lievässäkin masennustilassa lääkehoito on yleensä aiheellinen. Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa depressiossa käyttää psykoterapiaa. Ensisijainen vastuu mielenterveyspalveluiden ja kuntoutuksen järjestämisestä psykoterapia mukaan lukien on julkisella terveydenhuollolla. Kunnan tulee huolehtia siitä, että mielenterveyspalvelut järjestetään sisällöltään ja laadultaan sellaisiksi, kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Hoitoon pääsyä ohjataan kiireettömään hoitoon pääsyn perusteilla ja hoitotakuusäännöksillä. Hoitotakuu koskee myös psykiatrista sairaanhoitoa sekä lääkinnällistä kuntoutusta. Suurin osa mielenterveyden häiriöistä hoidetaan perusterveydenhuollossa terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa ja opiskeluterveydenhuollossa. Masennuksen osalta erikoissairaanhoidossa hoidetaan yleensä keskivaikeat ja vaikeat masennustilat. Aikarajoitteiset lyhytterapiat ovat psykoterapeuttista hoitoa, jonka järjestämisestä vastaavat kunnat ja sairaanhoitopiirit. Kelan järjestämän kuntoutuksen tarkoituksena on täydentää tarkoituksenmukaisella tavalla julkisia palveluita. Kuntoutuspsykoterapia siirtyi Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin vuoden 2011 alusta voimaan tulleella lainmuutoksella (874/2010). Sen mukaan Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiaa 16 67-vuotiaille henkilöille. Kuntoutuksella pyritään turvaamaan työelämässä pysyminen tai sinne siirtyminen, työhön paluu tai opintojen edistyminen. Kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että sitä on edeltänyt psykiatrisen diagnoosin saamisen jälkeen vähintään kolme kuukautta jatkunut hoitosuhde, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito. Hallituksen esityksessä (HE 68/2010 vp) tästä alkuvaiheen hoidosta todetaan mm. seuraavaa: Tarpeenmukaisen psykoterapeuttisen hoidon tu- 2
Ministerin vastaus KK 433/2011 vp Pirkko Ruohonen-Lerner /ps lisi olla keskeisellä sijalla jo potilaan alkuvaiheen hoidossa, josta päävastuun kantaa julkinen terveydenhuolto. Potilaan kokonaishoidon alkuvaiheessa toteutettu psykoterapeuttinen hoito yhdistettynä hyvän hoitokäytännön mukaiseen kuntoutuspsykoterapian tarveselvitykseen sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen seuloisi kuntoutuspsykoterapiaan ne potilaat, jotka sitä lääketieteellisen arvion perusteella tarvitsevat ja jotka siitä hyötyvät. Alkuvaiheen hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit. Osana alkuvaiheen hoitoa potilaalla tulee olla mahdollisuus Käypä hoito -suositusten mukaisesti vaikuttavaksi osoitettuun aikarajoitteiseen lyhytpsykoterapiajaksoon, jos muu alkuvaiheen hoitoon liittyvä psykososiaalinen tuki ei ole riittävää. Alkuvaiheen hoidon aikana arvioidaan myös potilaan mahdollinen kuntoutuspsykoterapian tarve. Kelan tukemaa kuntoutuspsykoterapiaa voidaan korvata kuntoutuspsykoterapian myöntämisen kriteerit täyttävälle henkilölle enintään 80 kertaa vuodessa ja enintään 200 kertaa kolmessa vuodessa. Sitä voidaan korvata myös lyhyempikestoisena vähintään 25 kertaa vuodessa tapahtuvana terapiana. Mainitun hallituksen esityksen kuntoutuspsykoterapian sisältöä koskevien yksityiskohtaisten perustelujen mukaan kuntoutuspsykoterapiana ei kuitenkaan korvata aikarajoitteista potilaan hoitoon kuuluvaa lyhytterapiaa. Käsitellessään hallituksen esitystä 68/2010 eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta totesi mietinnössään 18/2010 mm, että kuntoutuspsykoterapia on aina vain yksi osa potilaan kokonaishoitoa, ja muutoin vastuu mielenterveyspotilaiden hoidosta on edelleen julkisella terveydenhuollolla. Julkinen terveydenhuolto on velvollinen järjestämään myös psykoterapeuttisen kuntoutuksen jatkossakin niille, joille Kelan korvaaman terapian edellytykset eivät täyty tai jotka esimerkiksi taloudellisten syiden vuoksi eivät voi tai eivät halua hakeutua Kelan kuntoutuspsykoterapian piiriin. Tästä syystä tulee julkisia psykoterapiapalveluita kehittää ja varmistaa palveluiden saatavuus sekä ohjata riittävät resurssit tähän tarkoitukseen. Alkuvaiheen hoidolle asetetut vaatimukset edellyttävät erityisesti julkisen terveydenhuollon, mutta myös työterveyshuollon mielenterveyspalvelujen kehittämistä, jotta potilas pääsee oikea-aikaisesti tarvitsemansa hoidon piiriin, ja että kuntoutuspsykoterapiaan voidaan seuloa ne potilaat, jotka sitä lääketieteellisen arvion mukaan tarvitsevat ja siitä hyötyvät. Kuntoutuspsykoterapiaa ei voi käyttää keinona siirtää potilas pois julkisen terveydenhuollon vastuulta. Valiokunta kiinnittää vakavaa huomiota siihen, että tällä hetkellä vastaamismahdollisuuksissa mielenterveyspalvelujen kysyntään samoin kuin hoidon järjestämismahdollisuuksissa on suuria alueellisia eroja. Työvoiman saatavuus vaihtelee eri osissa maata, ja erityisesti psykoterapiapalvelujen tarjonta on keskittynyt Etelä- Suomeen sekä suuriin asutuskeskuksiin. Pitkät etäisyydet vastaanotolle karsivat terapian piiristä potilaita, joiden hoito sitä vaatisi. Pula psykiatrian erikoislääkäreistä saattaa viivyttää myös kuntoutukseen pääsyä, koska potilas tarvitsee korvaushakemukseen aina myös psykiatrian erikoislääkärin lausunnon. Valiokunta tähdentää, että mielenterveyspalvelujen henkilöstöresursseista, osaamisesta ja kouluttamisesta on huolehdittava niin, että potilaiden mahdollisuudet saada hoitoa toteutuvat yhdenvertaisesti eri puolilla maata. Kun uudistus tulee lisäämään psykoterapeuttien tarvetta, on koulutuksella huolehdittava myös terapeuttien saatavuudesta. Vuoden 2012 alusta voimaan tulleella asetuksen muutoksella (1120/2010) on psykoterapeuttikoulutuksen antaminen siirtynyt yliopistojen vastuulle. Muutoksen tavoitteena on turvata psykoterapiakoulutuksen alueellinen saatavuus ja mielenterveyden häiriöiden hoitoon soveltuvien psykoterapiamuotojen kattavuus ja saatavuus. Helsingissä 10 päivänä tammikuuta 2012 Sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko 3
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 433/2011 rd undertecknat av riksdagsledamot Pirkko Ruohonen-Lerner /saf: Är regeringen medveten om ineffektiviteten hos antidepressiva läkemedel och vad ämnar regeringen göra för att se till att Folkpensionsanstalten börjar bevilja understöd också för kortvariga terapier? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: I Finland används som stöd för beslutsfattandet inom hälso- och sjukvården rikstäckande vårdrekommendationer, s.k. rekommendationer för god medicinsk praxis (Käypä hoito). Rekommendationerna för god medicinsk praxis görs upp för folkhälsomässigt sett betydande problem och sjukdomar. Rekommendationerna baserar sig på de bästa vetenskapliga bevisen inom respektive specialitet vilka har evaluerats av finländska sakkunniga. De ses över regelbundet och i samband med att nya och betydande forskningsrön framkommer. Verksamheten finansieras av Institutet för hälsa och välfärd. Rekommendationerna för god medicinsk praxis vid behandlingen av depression har senast reviderats 2010. Enligt rekommendationerna kan ett depressionstillstånd eller återkommande depressionstillstånd effektivt behandlas med antidepressiva läkemedel. Ju allvarligare depression det är fråga om desto viktigare är läkemedelsbehandlingen. Vid ett allvarligt eller psykotiskt depressionstillstånd finns det alltid skäl till att använda sig av läkemedelsbehandling. Vid medelsvår depression finns det vanligtvis skäl till att använda antidepressiva läkemedel. Även vid lindriga depressionstillstånd är det vanligen befogat med läkemedelsbehandling. I stället för eller parallellt med läkemedelsbehandling kan vid lindrig eller medelsvår depression användas psykoterapi. Den offentliga hälso- och sjukvården har det primära ansvaret för tillhandahållandet av mentalvårdstjänster och rehabilitering inklusive psykoterapi. Kommunerna ska se till att det tillhandahålls mentalvårdstjänster som till innehåll och omfattning motsvarar behovet i kommunen. Tillgången till vård regleras utifrån grunderna för tillgången till icke-brådskande vård och bestämmelserna om vårdgarantin. Vårdgarantin gäller också psykiatrisk sjukvård och medicinsk rehabilitering. Merparten av de psykiska störningarna behandlas inom primärsjukvården på hälsovårdscentralerna, inom företagshälsovården och inom studerandehälsovården. I fråga om depression behandlas vanligen medelsvåra och svåra depressionstillstånd inom den specialiserade sjukvården. Kommunerna och sjukvårdsdistrikten svarar för tillhandhållandet av psykoterapeutisk vård, bland annat sådan som ges i form av tidsbegränsade och kortvariga terapier. Avsikten med den rehabilitering som tillhandahålls via Folkpensionsanstalten är att på ett ändamålsenligt sätt komplettera de offentliga tjänsterna. Folkpensionsanstalten blev skyldig att tillhandahålla rehabiliterande psykoterapi med stöd av en lagändring som trädde i kraft vid ingången av 2011 (874/2010). Enligt den ersätter Folkpensionsanstalten ändamålsenlig rehabiliterande psykoterapi för personer i åldern 16 67 år. Avsikten med rehabiliteringen är att säkerställa att klienten kan vara kvar eller komma ut i arbetsli- 4
Ministerns svar KK 433/2011 vp Pirkko Ruohonen-Lerner /ps vet, kan återgå till arbete eller får studierna att avancera. Ett villkor för att rehabiliterande psykoterapi ersätts är att klienten efter det att den psykiska störningen konstaterades har haft en vårdrelation som varat minst tre månader och som har innefattat behövlig medicinsk, psykiatrisk och psykoterapeutisk undersökning och vård. I regeringens proposition (RP 68/2010 rd) konstateras om den här inledande vården bl.a. följande: Den psykoterapeutiska vård som behövs ska ha en central ställning redan i det inledande skedet av klientens vård, för vilket den offentliga hälso- och sjukvården huvudsakligen ansvarar. Psykoterapeutisk vård som getts i början av den övergripande vården i kombination med en behovsutredning av rehabiliterande psykoterapi enligt god vårdpraxis och en rehabiliteringsplan gallrar ut de klienter som utifrån en medicinsk bedömning behöver rehabiliterande psykoterapi och som har mest nytta av den. Den inledande vården ska omfatta mer än endast det att diagnos ställs eller besök för utlåtande görs. Som en del av den inledande vården ska klienten ha möjlighet till tidsbegränsad korttidspsykoterapi, som visat sig ha verkningar som motsvarar rekommendationerna om god medicinsk praxis, om något annat psykosocialt stöd i anslutning till den inledande vården inte är tillräckligt. Under den inledande vården bedöms också klientens eventuella behov av rehabiliterande psykoterapi. Rehabiliterande psykoterapi som Folkpensionsanstalten stödjer kan ersättas för en person som uppfyller de kriterier som har ställts i fråga om rehabiliterande psykoterapi högst 80 gånger om året och högst 200 gånger under tre år. Den kan också ersättas som kortvarigare psykoterapi som ges minst 25 gånger om året. Enligt detaljmotiveringen i den omnämnda regeringspropositionen vilken gäller innehållet i rehabiliterande psykoterapi ersätts dock som rehabiliterande psykoterapi inte tidsbegränsad korttidsterapi som hör till patientens vård. Vid behandlingen av regeringens proposition 68/2010 konstaterade riksdagens social- och hälsovårdsutskott i sitt betänkande 18/2010 bl.a. att den rehabiliterande terapin inte är mer än ett led i den sammanhållna behandlingen av patienten och i allt annat vilar ansvaret för vården av psykiska patienter fortfarande på den offentliga hälso- och sjukvården. Den offentliga hälso- och sjukvården är fortsatt skyldig att ordna med psykoterapeutisk rehabilitering för dem som inte uppfyller villkoren för terapi som ersätts av Folkpensionsanstalten eller som t.ex. av ekonomiska skäl inte kan eller vill ha av Folkpensionsanstalten ordnad rehabiliterande psykoterapi. Därför måste de offentliga psykoterapitjänsterna utvecklas och finnas tillgängliga samt adekvata resurser avsättas för ändamålet. De krav som ställs på behandlingen i initialfasen förutsätter att i synnerhet den offentliga hälso- och sjukvården men också företagshälsovården utvecklar psykiatritjänsterna för att patienterna ska få den vård de behöver vid rätt tidpunkt och att de patienter som enligt en medicinsk bedömning behöver och har nytta av rehabiliterande psykoterapi kan tas ut för sådan terapi. Rehabiliterande psykoterapi får inte användas för att lyfta bort ansvaret för patienten från den offentliga hälso- och sjukvården. Utskottet pekar på det allvarliga faktum att möjligheterna att tillgodose efterfrågan på psykiatriska tjänster och potentialen att ordna vård varierar enormt från region till region. Arbetskraftstillgången är ojämnt lokaliserad och i synnerhet utbudet av psykoterapitjänster är koncentrerad till södra Finland och stora tätorter. Patienter som skulle behöva terapi blir utan den när vägen till mottagningen är lång. Bristen på specialister i psykiatri kan också fördröja rehabiliteringen, eftersom ersättningsansökningen också måste åtföljas av ett utlåtande från en specialist i psykiatri. När det gäller psykiatriska tjänster måste det finnas personella resurser, kompetens och utbildning för att patienterna ska har möjlighet att få vård var i landet de än bor, understryker utskottet. Eftersom reformen kommer att leda till ett ökat behov av psykoterapeuter gäller det att ordna utbildning så att sådana finns att tillgå. Med stöd av ändringen av förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (1120/2010) vilken trädde i kraft vid ingången av 2012 har utbildningen av psykoterapeuter överförts på universitetens ansvar. Målet med 5
Ministerns svar ändringen är att säkerställa tillgången till psykoterapiutbildning i regionerna och tillgången till och omfattningen av psykoterapiformer som är lämpliga vid behandlingen av psykiska störningar. Helsingfors den 10 januari 2012 Social- och hälsovårdsminister Paula Risikko 6