Hallitse -Älä Hajota WWW-sivuston tuotekehitys nuorten aikuisten alaselkäkipujen ennaltaehkäisemiseksi

Jenni Liuska & Piia Rasimus Hallitse -Älä Hajota WWW-sivuston tuotekehitys nuorten aikuisten alaselkäkipujen ennaltaehkäisemiseksi Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Toukokuu 2008

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 23.4.2008 Tekijä(t) Liuska Jenni, Rasimus Piia Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Hallitse - Älä Hajota WWW-sivuston tuotekehitys nuorten aikuisten alaselkäkipujen ennaltaehkäisemiseksi. Tiivistelmä Opinnäytetyö on WWW-sivuston tuotekehitysprosessi, jonka tarkoituksena on ennaltaehkäistä nuorten aikuisten alaselkäkipuja ja niiden uusiutumista. Opinnäytetyön aihevalinta muodostui oman kiinnostuksemme kautta, ja yhteistyökumppaninamme on Suomen Selkäliitto Ry, jonka kotisivuille sivusto menee. WWW-sivuston digitaalisen viestinnän suunnitteluun ja toteutukseen saimme mainostoimisto Avalonin toiseksi yhteistyökumppaniksi. Alaselkäkipu on yleisin tuki- ja liikuntaelinongelma, joka aiheuttaa yksilölle laadukkaiden elinvuosien menetystä ja yhteiskunnalle suuria kustannuksia. 68 % nuorista 18-29-vuotiaista on kokenut alaselkäkipua joskus. Alaselkäkipujen ennaltaehkäisystä on vähän luotettavaa tutkimustietoa. Lupaavia menetelmiä alaselkäkipujen ennaltaehkäisemiseksi ovat keskivartalon hallintaa parantavat harjoitteet sekä fyysisesti aktiivinen elämäntapa. Jämsän ja Mannisen (2000) tuotekehitysprosessikuvaus on toiminut opinnäytetyömme tuotekehityksen pohjana. Idea- ja luonnosteluvaiheessa hankimme teoriatietoa ja rajasimme opinnäytetyön aihetta. Kehittelyvaiheessa teimme WWW-sivuston tarkan sisällön, ja viimeistelyvaiheessa WWWsivusto arvioitiin ja esitestattiin kohderyhmällä, minkä pohjalta tehtiin tarvittavat muutokset. Opinnäytetyömme kirjallinen työ koostuu teoriaosasta ja tuotekehitysosasta. Teoriaosa sisältää tietoa alaselkäkipujen ennaltaehkäisystä ja keskivartalon hallinnan sekä fyysisen aktiivisuuden merkityksestä alaselälle. Tuotekehitysosiossa kuvataan WWW-sivuston kehitysvaiheet. Toivomme, että opinnäytetyöstä on hyötyä terveysalan opiskelijoille ja ammattilaisille sekä nuorille aikuisille, jotka kaipaavat tietoa, kuinka ennaltaehkäistä alaselkäkipuja ja niiden uusiutumista. Asiasanat (avainsanat) alaselkä, kipu, ennaltaehkäisy, harjoittelu, tuotekehitysprosessi Sivumäärä Kieli URN 56 s.+ liitt. 14 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200836705 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Reunanen Merja Löppönen Helka Opinnäytetyön toimeksiantaja Suomen Selkäliitto Ry

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 23.4.2008 Author(s) Jenni Liuska, Piia Rasimus Degree programme and option Degree programme in physiotherapy Name of the bachelor's thesis Hallitse- Älä Hajota the product development process of a new WWW- page for prevention of the low back pain among young adults. Abstract This bachelor's thesis is a product development process with the goal to create a WWW-page. Its purpose is to prevent young adult's low back pain and further occurrences. The subject of this thesis formed through our own interest in the subject. Finland s Back Association is our co-operation partner and it will receive the product. Advertising agency Avalon is our other co-operation partner who is responsible of the digital communication and implementation. According to studies, low back pain is the most common musculoskeletal problem, which causes the lost of good quality living years for the individual and big expenditures for the society. 68% of young people between 18-30 years have suffered from low back pain at some point of their life. There isn t very much reliable research information about prevention of low back pain. Core satbilization exercises and also a physically active lifestyle are promising methods to prevent low back pain. The product development process of Jämsä & Manninen (2000) has been a foundation for our thesis. In the idea and planning phases we collected information and limited the subject of the thesis. In the development phase we created the exact content and in the finishing phase the wwwpage was evaluated and pre-tested by a target group and with the help of this evaluation we made the necessary changes. The literature of the bachelor s thesis consists of a theory part and development process part. The theory section covers the prevention of low back pain, core stabilization and the meaning of physically active lifestyle. The section about the development process introduces the phases of the product development process. We hope that our bachelor's thesis is useful to students and professionals who work in healthcare and young adults who need information how to prevent low back pain and its further occurrences. Subject headings, (keywords) low back, pain, prevention, training, product development process Pages Language URN 56 p. + app. 14 p. finnish URN:NBN:fi:mamkopinn200836705 Remarks, notes on appendices Tutor Reunanen Merja Löppönen Helka Bachelor s thesis assigned by Finland s Back Association

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 1.1 Opinnäytetyön tarkoitus... 1 1.2 Tuotekehityksen aloitus... 3 2 ALASELKÄKIPU... 4 3 ENNALTAEHKÄISY... 9 3.1 Fyysinen aktiivisuus... 10 3.2 Keskivartalon hallinta... 13 3.3 Muut ennaltaehkäisymenetelmät... 15 4 KESKIVARTALON HALLINTAAN OSALLISTUVIEN RAKENTEIDEN ANATOMIA JA TOIMINTA... 16 4.1 Intersegmentaalinen kontrolli... 17 4.2 Liike- ja asentokontrolli... 18 4.3 Neuraalinen kontrolli... 20 4.4 Passiiviset tukirakenteet... 22 4.5 Aktiiviset tukirakenteet... 25 5 HALLITSE - ÄLÄ HAJOTA. WWW- SIVUSTON TOTEUTUS... 29 5.1 WWW-sivuston rakenne... 30 5.2 WWW-sivuston sisältö... 32 5.2.1 Keskivartalon harjoitteet... 34 5.2.2 Ylemmän ja alemman kineettisen ketjun harjoitteet... 37 5.3 WWW-sivuston viimeistely... 38 6 POHDINTA... 42 LÄHTEET... 48 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Tuki- ja liikuntaelinsairaudet (tule) aiheuttavat suuria kustannuksia sekä laadukkaiden elinvuosien menetystä. Yli miljoonalla suomalaisella on pitkäaikainen tuki- ja liikuntaelinsairaus, ja toinen miljoona kärsii tilapäisistä tuki- ja liikuntaelinvaivoista. Elämänlaadun heikkenemisen lisäksi tule-sairaudet aiheuttavat yhteiskunnalle suuria kustannuksia sairauspäivien ja työkyvyttömyyden takia. Maksettavista sairauspäivärahoista 43 % maksetaan tule-sairauksien takia. Tule-sairauksien kustannuksista kalleimmat menot tulevat työkyvyttömyydestä, ja näiden seurauksena osuus eläkemenoista on 30 % aiheuttaen Suomessa kahden miljardin työpanoksen menetyksen vuosittain (Heliövaara 2007,3 ;Vuori 2007, 4.) Väestötutkimuksen mukaan 47 % asiakkaista tulee fysioterapeutin vastaanotolle selkä- ja iskiaskivun takia. Fysioterapiassa käytetään noin 8 miljoonaa euroa vuodessa selkäkivun hoitoon. (Pohjolainen ym. 2005, 254.) Selkäkipu paranee useimmiten noin kuudessa viikossa. 88 % selkäkipuisista tulee oireettomiksi kuuden viikon jälkeen, 98 % 24 viikossa ja 99 % 52 viikossa. Akuutti selkäkipu uusiutuu 60 %:lla potilaista seuraavan kahden vuoden aikana ensimmäisestä kipujaksosta. Noin 80 % kaikista selkäkivuista johtuu pehmytkudosongelmista. (Hertling 2006, 844.) 1.1 Opinnäytetyön tarkoitus Opinnäytetyömme tavoitteena on ennaltaehkäistä alaselkäkipujen ilmaantumista sekä mahdollista uusiutumista nuorilla aikuisilla kehittämällä WWW-sivusto, joka sisältää tietoa keskivartalon hallinnan merkityksestä alaselän terveydelle sekä keskivartalonhallintaa parantavia harjoitteita. Tarkoituksena on, että tuote on kohderyhmäämme motivoiva sekä sisällöllisesti että visuaalisesti ja että siinä käy ilmi aiheen merkityksellisyys. Tavoittaaksemme kohderyhmän mielenkiinnon halusimme tiedon olevan laadukasta ja ymmärrettävää. Tuotteen tulee olla kohderyhmälle käytettävyydeltään sopiva ja harjoitusliikkeiden helposti toteutettavissa.

2 Ennaltaehkäisemällä alaselkäkipuja voidaan myös vaikuttaa niiden seurauksiin, kuten sairaslomien pituuteen sekä kivun kroonistumiseen. Pidimme aihetta tärkeänä, sillä selkäkivut heikentävät yksilön elämänlaatua, kuormittavat terveyspalveluja sekä aiheuttavat suuria kustannuksia yhteiskunnalle. Selkäkivut ovat fysioterapeuteille suuri haaste nykypäivänä ja tulevaisuudessa. Fysioterapian työnkuvaan kuuluu ennaltaehkäisevä työ, mutta usein ongelmiin päästään vaikuttamaan vasta niiden ilmaannuttua. Ennaltaehkäisy ongelmiin olisi mielestämme paras ja halvin ratkaisu. Kohderyhmäksi valitsimme nuoret aikuiset, iältään 18-30-vuotiaat osittain yhteistyökumppanimme toivomuksesta ja myös oman mielenkiintomme takia. Myös Terveys 2015 -kansanterveysohjelma ohjasi meitä kohderyhmän valinnassa, sillä ohjelman yksi tavoite oli työikäisten työkykyyn vaikuttaminen (Terveys 2015, 2001, 15). Kansanterveyslaitos toteaa, että nuorten aikuisten terveyden edistämisen tärkeyttä ei tule jättää huomioimatta (Koskinen ym. 2005, 149), sillä he ovat osa tulevaisuuden työvoimaa ja osaajia. Varhaisessa työiässä sairastumiset ovat harvinaisia ja niiden ilmaantuvuus pieni. Siksi tavoitteena on terveyden ja toimintakyvyn edistämisen kautta vähentää myöhemmän sairastumisen vaaraa ja pienentää elämäntapoihin ja elinoloihin liittyviä terveysuhkia. (Aromaa ym. 2003, 788-790.) Kansanterveyslaitoksen Nuorten aikuisten terveys, Terveys 2000 -tutkimuksessa tutkittiin tuki- ja liikuntaelinsairauksien ilmaantuvuutta. Yleisimmin tuki- ja liikuntaelimistöstä nuoret aikuiset, iältään 18-29-vuotiaat, ilmoittivat alaselän oireilevan. 23 % nuorista oli kokenut selkäkipua viimeksi kuluneen kuukauden aikana, eikä eroja sukupuolten välillä todettu. 68 % oli kokenut alaselkäoireita joskus. 13 % nuorista kertoo lääkärin todenneen heillä jonkin pitkäaikaisen selkäsairauden. (Riihimäki ym. 2005, 85-56.) Kansanterveyslaitoksen Nuorten aikuisten terveys-tutkimuksen yhteenvetona todetaan monilla nuorilla aikuisilla olevan merkittäviä terveysongelmia, vaikka ikääntymisen liittyviä sairauksia ei vielä olekaan. Tutkimuksella korostetaan myös nuorten terveyteen vaikuttamisen tärkeyttä tässä iässä, jolloin tulevaan terveyteen vaikutetaan terveyden kannalta keskeisten ympäristöjen ja käyttäytymisen vakiintuessa. (Koskinen ym. 2005, 149.)

3 1.2 Tuotekehityksen aloitus Opinnäytetyömme toteutuksessa noudatamme tuotekehitysprosessin vaiheita, jotka ovat sosiaali- ja terveysalalla Jämsän ja Mannisen mukaan (2000, 28) ongelman ja kehittämistarpeen tunnistaminen, ideointi, tuotteen luonnostelu sekä tuotteen kehittely ja viimeistely. Sosiaali- ja terveysalan tuote on tarkoitettu terveyden, hyvinvoinnin ja elämänhallinnan edistämiseksi. Lisäksi ne noudattavat alan eettisiä ohjeita sekä edesauttavat saavuttamaan sosiaali- ja terveysalan kansallisia ja kansainvälisiä tavoitteita.(jämsä & Manninen 2000, 14 15.) Tuotteen suunnittelu alkaa kehittämistarpeiden tunnistamisesta (Opiskelumateriaali 2007). Aiheemme lähti hahmottumaan omien kiinnostustemme kautta, koska alaselkäkivut ovat todella yleinen ongelma, jota tulemme kohtaamaan ammatissamme. Otimme yhteyttä Suomen Selkäliittoon talvella 2007 ja sovimme tapaamisen Selkäliiton edustajan kanssa maaliskuussa 2007, jolloin aloitimme tuotteen tarkemman ideoinnin. Selkäliiton edustaja esitti toiveita ja ehdotuksia mahdollisista aiheista ja tuotostavoista mutta antoi meille vapaat kädet tuotteen tekemiseen. Ideana oli mm. videon tekeminen selkäkivun ennaltaehkäisystä korkeakouluopiskelijoille. Mielessämme oli silloin, että haluaisimme tehdä selän harjoitusohjelman, jonka avulla voitaisiin ennaltaehkäistä alaselkäkipuja. Ideavaiheessa pyritään löytämään erilaisia ratkaisuja ajankohtaisiin paikallisiin ja organisaatiokohtaisiin ongelmiin. Ratkaisuja ongelmiin voi löytää käyttämällä mm. erilaisia työtapoja, kuten luovan toiminnan ja ongelmanratkaisun menetelmiä. Kehittäjät itse arvioivat ideoitaan ja sen lisäksi myös toimeksiantaja, rahoittaja ja muut hankkeen toimeenpanoon osallistuvat antavat oman arvionsa. (Jämsä & Manninen 2000, 35-38.) Ideavaiheessa rajasimme aihetta ja etsimme tietoa ennaltaehkäisymenetelmien vaikuttavuudesta kokoamalla kirjallisuuskatsausta aiheesta. Kirjallisuuskatsauksessa keskeisenä lähteenä alaselkäkipujen ennaltaehkäisystrategioiden vaikuttavuudesta toimi Euroopan komission työryhmän julkaisema raportti (Burton ym. 2004), joka oli laaja kirjallisuus-

4 katsaus olemassa olevista menetelmistä ja niiden tehosta. Tässä suosituksessa alaselkäkipujen ennaltaehkäisyllä tarkoitetaan uusiutuvuuden ja oireiden pahenemisen ennaltaehkäisyä. Tutkimusten luotettavuus oli raportissa tarkoin arvioitu monien alan asiantuntijoiden toimesta ja luokiteltu neliasteisen arviointijärjestelmän mukaisesti. Kirjallisuuskatsauksemme ajoittui syksylle 2007, ja vaikuttavimmiksi ennaltaehkäisykeinoiksi nousivat keskivartalon hallintaa parantavat harjoitteet sekä fyysinen aktiivisuus. Pidimme yhteyttä Selkäliiton yhteistyöhenkilöömme, joka kehotti meitä rajaamaan tuotetta omien kiinnostuksiemme mukaan. Hyödynsimme myös opettajiemme ohjausta. Rajasimme kohderyhmäksi 18-30-vuotiaat varhaisessa työiässä olevat nuoret aikuiset. Päätös tuotteesta ja sen sisällöstä käynnisti luonnosteluvaiheen. Tuotteen asiasisällön tuottaminen, selvittäminen ja rajaaminen edellyttävät usein sosiaali- ja terveysalalla viimeisimpien hoitokäytäntöjen tuntemista ja uusimpien lääketieteellisten tutkimusten hyödyntämistä. (Jämsä & Manninen 2000, 43-49.) Pohdimme tuotteen muotoa ja mahdollisuuksia yhteistyötahomme käyttää tuotetta. Päädyimme valitsemaan sähköisen muodon, sillä koimme sen olevan parhaiten käytettävissä esimerkiksi verkkojulkaisuna internetissä. Tuotteemme toteutukseen saimme toiseksi yhteistyökumppaniksi media-alalla työskentelevän henkilön, jolla on alan asiantuntemus digitaalisen viestinnän suunnittelusta ja toteutuksesta. Kirjallisuuskatsaukseen perustuen päätimme tuotteen sisällön koostuvan keskivartalon hallintaa parantavista harjoitteista sekä informaatiosta fyysisen aktiivisuuden merkityksestä alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä. Luonnosteluvaiheessa laajensimme kirjallisuuskatsausta, joka ohjasi meitä rajaamaan lisää tuotteen asiasisältöä. Kirjoitimme kirjallisuuskatsaukseen perustuen opinnäytetyömme teoriaosuuden, joka koostuu alaselkäkivun syntyteoriasta ja ennaltaehkäisyn vaikuttavuudesta sekä keskivartalon hallintaan osallistuvien rakenteiden anatomiasta ja toiminnasta. 2 ALASELKÄKIPU

5 Tuki- ja liikuntaelinoireista yleisin on alaselkäkipu. Sen esiintyvyys on lisääntynyt hieman 20 vuoden aikana. Alaselkäkivut ovat teollistuneiden maiden ongelma. Yli 80 prosenttia teollistuneiden maiden väestöstä on joskus kokenut alaselkäkipua. Alaselkäkivulla on runsas uusiutumistaipumus. Joka toisella ihmisellä oire uusiutuu, ja joka neljännelle se aiheuttaa toistuvia työpoissaoloja. Useimmiten selkäkipua ovat kokeneet 65-84-vuotiaat viimeksi kuluneen kuukauden aikana, yli 30-vuotiaista joka kolmas. Selkäkipu lapsilla ja nuorilla on luultua yleisempää. 12-18-vuotiaista joka viidennellä on ollut selkäkipua vähintään kerran viikossa. 15 prosenttia 18-29-vuotiaista on kokenut viimeksi kuluneen kuukauden aikana alaselkäkipua. (Talvitie ym. 2006, 308.) Alaselkäkivusta puhuttaessa voidaan käyttää myös termejä lanne-ristiselän kiputila, lumbalgia sekä sakrolumbalgia. Alaselkäkipu esiintyy rintakehän alaosan ja alemman pakarapoimun välisellä alueella. Syinä ovat selän rakenteen ja toiminnan muutokset, selkärankaa tukevien lihasten heikkoudet tai kireydet. Myös lantion asennon tai alaraajojen rakenteen tai toiminnan poikkeama voi olla alaselkäkivun syy. (Talvitie ym. 2006, 308.) Suuri osuus selkäkivuista johtuu välilevy- tai fasettinivelongelmista, spondylolisteesistä (nikamasiirtymä), spinaalistenoosista (lannerangan ydinkanavan tai hermojuurikanavan ahtautuma) tai alaselän instabiliteetista. Joskus alaselkäkivun syynä voi olla reuma, kasvain, tulehdus, aineenvaihdunnallinen sairaus, verenkierrollinen sairaus tai taustalla voi olla sisäelimiin liittyvä tauti. Vain harvoin syynä on pelkästään lihaksiin liittyvä kipuoireisto. Usein lihaksiin liittyvän kivun perimmäinen syy on segmentaalinen (kahden nikaman muodostama toiminnallinen yksikkö) ärsytys, ääreishermoston häiriö tai yleinen lihastoiminnan tasapainohäiriö. (Kouri 2005, 96.) Kipu voidaan jaotella sen keston mukaan tai sen luonteen mukaan. Keston mukaan se jaotellaan akuuttiin, subakuuttiin tai krooniseen kipuun. Akuutti kipu on kestoltaan alle kuusi viikkoa, subakuutti kipu kuudesta kahdenteentoista viikkoon. Kroonisesta kivusta puhutaan, kun kipu on kestänyt yli 12 viikkoa. (Käypä hoito 2001.) Kipu aiheutuu nosiseptoreiden eli kipua aistivien hermopäätteiden ärtymisestä. Tätä tapahtumaa provosoi esimerkiksi mekaanisessa kivussa pitkään kestänyt huono asento, huono ryhti tai pitkäaikainen segmentaalinen toimintahäiriö. Voidaan puhua

asentoperäisestä kivusta, kun aiheuttajana on huono istuma-asento ja ryhti, epäergonomiset liikemallit tai liikunnan puute. (Kouri 2005, 74.) 6 Selkäkivun riskitekijöitä tunnetaan huonosti (Talvitie ym. 2006, 309). Raskasta ruumiillista työtä, joka koostuu toistuvista kumarteluista ja nostamisista sekä staattisista työasennoista ja tärinöistä, pidetään yhtenä suurena riskitekijänä (Talvitie ym. 2006, 309). Lisäksi istumatyön on todettu olevan riskitekijä ja riskin kasvavan, jos istumatyöhön liittyy kumarassa asennossa istumista (Hertling 2006, 844). Esimerkiksi autoilijoilla välilevyrappeuman riskin on tutkittu olevan kolminkertainen (Hertling 2006, 844). Myös fyysisesti passiivinen elämäntapa on yksi riskitekijöistä; psykososiaalisten tekijöiden osuus saattaa aiheuttaa kivun kroonistumista (Talvitie ym. 2006, 309). Biomekaniikka tutkii tieteenä kudoksiin kohdistuvia mekaanisia kuormitustekijöitä. Mekaanisista kudoksiin kohdistuvista kuormitustekijöistä saadaan käsitys kuvaamalla liikettä ja laskemalla voimia mekaanisesti yksinkertaisella mallilla. (Koistinen 2005, 15.) Kuormitus Kudosvaurio Kipu Motorisen kontrollin muutos Pitkittyminen Rakenteelliset muutokset KUVA 1 Biomekaaninen malli (Suni 2005) Koska selkäkipu on monisyinen ongelma, nähdään biomekaaninen syntytapa yhtenä tärkeimpänä tekijänä (Suni 2005, 142). Biomekaanisten tutkimusten tulokset ja niiden sovellukset lanneselän kuormittumisesta ja vammamekanismeista ovat selkävammojen ehkäisyssä ja hoidossa tulleet viime vuosina enemmän esille (Suni 2005, 142). Biome-

7 kaanisen mallin mukaan haitallinen kuormitus aiheuttaa kudosvaurioita ja vaurioista seuraa kipua muuttaen aluksi motorista kontrollia (Kaskinen 2006). Haitallisen kuormituksen ja kivun pitkittyessä seurauksena ovat rakenteelliset muutokset tuki- ja liikuntaelimistössä (Kaskinen 2006). Selkärangalla on biomekaaninen kompensaatio- ominaisuus: se pystyy mukautumaan erilaisiin olosuhteisiin. Jos rangassa kuitenkin on useita sen kuormitusta lisääviä rakenteellisia, toiminnallisia ja kuormituksen määrää lisääviä tekijöitä, voi biomekaaninen kompensaatioreservi käydä vähiin. (Koistinen 2005, 155.) Pitkällä ajanjaksolla kudosvaurio aiheuttaa muutoksia selkärankaan ja sen nivelrakenteisiin. Kuorman ollessa kudoksen voimaa suurempi on kudosvaurion riski olemassa. Kudosvaurio johtuu vartaloon kohdistuvista suurista voimista, kuten traumasta, rankaan kohdistuvasta kuormasta tai virheellisestä nosto- tai työskentelyasennosta. Nivelvaurio ja kipu ovat seurausta kudoshäiriöstä, josta aiheutuu muutoksia lihastoiminnassa, lihaksen koossa sekä motorisessa kontrollissa. (Richardson 2005, 105.) Richardson (2005, 106) kirjoittaa kuormitusta kantavien ja kantamattomien lihasten yhteistoiminnan häiriön vaikutuksesta vaurion synnyssä sekä painovoimaa vastustavien lihasten kuormittamattomuuden vaikutuksesta alaselkäkivussa. Richardson (2005, 93-102) jakaa lihakset kuormitusta kantaviin ja ei-kuormitusta kantaviin lihaksiin sekä näiden lisäksi paikallisiin lihaksiin (taulukko 1). Ei-kuormitusta kantavat lihakset ovat globaaleja moninivelisiä lihaksia, jotka sijaitsevat pinnallisemmin ja aikaansaavat liikettä. Ne toimivat pääsääntöisesti avoimen ketjun liikkeissä. Yksiniveliset lihakset toimivat taas suljetun ketjun liikkeissä. Ne ovat globaaleja, syvemmällä sijaitsevia, mediaalisia lihaksia, jotka toimivat raskaissa, niveleen kompressiota aiheuttavissa toimissa stabiloiden ja suojaten niveltä. Yksiniveliset lihakset toimivat yhdessä paikallisten lihasten kanssa vastustaen painovoimaa. Yhdessä kuormitusta kantavat ja kantamattomat lihakset tuottavat niveljäykkyyttä ja suojausta, jotta kuorma voidaan ottaa vastaan turvallisesti. Häiriö näiden lihasten tasapainoisessa yhteistoiminnassa voi vaikuttaa nivelten rasittumiseen ja lopulta johtaa nivelrakenteiden vaurioon ja kipuun. Jos hermojärjestelmä ei saa painovoimaa ja kuormaa koskevaa sensorista informaatiota luurangon kuormittamattomuuden seurauksena, joh-

8 taa tämä häiriöihin paikallisissa ja yksinivelisissä lihaksissa, joiden päätehtävänä on suojata niveliä vaurioitumiselta. Lisäksi kuormitusta kantavan järjestelmän inaktiivisuus kasvaa ja sen toiminta muuttuu liikkeen aikana faasisemmaksi, mikä muuttaa merkittävästi nivelen kuormittumismalleja. Pitkällä aikavälillä tämä tapahtuma lisää nivelvaurion kehittymisen riskiä. Kuormittamattomuus voi aiheuttaa myös lisääntynyttä reflektorista lihasaktiviteettia ei-kuormitusta kantavissa, moninivelisissä lihaksissa, jonka seurauksena ne yliaktivoituvat ja lihaspituus lyhenee. (Richardson, 94-106.) TAULUKKO 1. Globaalit ja paikalliset lihakset (Richardson ym. 2005) Globaalit EI-kuormitusta kantavat lihakset Hamstring- lihakset - m. biceps - m. semitendinosus - m. semimembranosus Abdominaaliset lihakset: - m. rectus abdominis - m. obliquus internus abdominis - m. obliquus externus Globaalit kuormitusta kan-paikalliset lihakset tavat lihakset m. iliacus m. transversus abdominis m. gluteus maximus Alaselän lihakset: - mm. multifidi - m. longissimus thoracis, pars lumborum - m. iliocostalis lumborum, pars lumborum abdominis m. psoas m. gluteus medius Intersegmentaaliset lihakset: - mm. intertransversarii - m. interspinales m. rectus femoris lumbar m. erector spinae m. quadratus lumborumin mediaaliset säikeet m. tensor fasciae latae m. adductor brevis m. psoas major thoracic m. erector spinae - m. adductor magnus - m. adductor longus m. quadratus lumborum m. latissimus dorsi Monet elämäntapatekijät voivat johtaa luurangon kuormittamattomuuteen aiheuttaen tuki- ja liikuntaelinvaivoja, kuten alaselkäkipua. Elämäntapatekijät voidaan jaotella kolmeen ryhmään, joita ovat kuormittamattomat pysty- ja istuma-asennot, kuormittamattomat harjoitteet ja olosuhteet sekä alentuneet painovoiman kuormituksesta kertovat ärsykkeet. (Richardson 2005, 111.)

9 Esimerkkinä kuormittamattomasta pysty- ja istuma-asennosta voidaan mainita yleinen lisääntynyt fleksiosuuntainen staattinen asento ja työskentelyasento, jossa yksilö antaa periksi painovoimalle nojaten passiivisiin rakenteisiin aiheuttaen nivelrakenteiden vaurioita ja kipua painovoiman aiheuttaessa voimakasta kuormitusta. Vartalon ja lonkan ojentajat inaktivoituvat ja ajan myötä vartalon koukistajat tulevat dominoivimmiksi. Fleksioasennon lisääntyessä ojentajalihasten kuormitus alenee ja ihminen tukeutuu enemmän passiivisiin rakenteisiin, mikä johtaa motorisen kontrollin häiriöihin. Yksiniveliset lihakset pitenevät ja niiden pituus-jännityssuhde muuttuu, mikä vaikuttaa niiden kykyyn kontraktoitua ja tukea lumbopelvistä stabiliteettia. Myös pystyasennon muutokset, esimerkiksi notkoselkä, aiheuttaa passiivisiin rakenteisiin tukeutumista, jonka seurauksena moninivelisten lihasten (uloimmainen vino vatsalihas, takareiden koukistajalihakset) aktivaatio lisääntyy pystyasennon säilyttämiseksi ja yksiniveliset lihakset (sisin vino vatsalihas, pinnallinen lumbaarinen multifidus, thorakaalinen erector spinae) tulevat inaktiivisemmiksi. (Richardson 2005, 105-117.) Kuormittamattomat harjoitteet, kuten toistuvia liikkeitä sisältävät harjoitteet ja työtehtävät, aiheuttavat kuormitusta kantavien lihasten käytön vähenemisen, sillä kuormitusta kantavat lihakset toimivat hitaissa ja staattisissa liikkeissä. Pitkäaikainen vuodelepo, pitkittynyt istuminen sekä paikallaan pysyminen aiheuttavat myös kuormittamattomuutta ja näin heikentävät lihassuojausta. (Richardson 2005, 112-115.) 3 ENNALTAEHKÄISY Terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tavoitteena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia lisätä ja hallita omaa terveyttään (Virjo 2005, 249). Terveyden edistäminen käsittää kaikki toimet, joilla edistetään terveyttä, tuetaan toimintakykyä ja ennaltaehkäistään sairauksia (Aromaa ym. 2003, 788-790). Tähän ei kuulu varsinaisten sairauksien hoito eikä vajaakuntoisten kuntouttaminen (Aromaa ym. 2003, 788-790).

10 The U.S. Preventative Services Task Forces jaottelee kirjassa Guide to Clinical Preventive Services (2007) ennaltaehkäisyn koostuvan kolmesta eri tasosta. Primaaripreventiossa pyritään vaikuttamaan tietyn terveysongelman ilmaantuvuuteen ja näin välttämään ongelman syntyä. Sekundaaripreventiossa tunnistetaan ja hoidetaan oireettomia henkilöitä, joille on jo kehittynyt riski sairastua tai ei ole vielä kliinisesti diagnosoitavissa olevaa terveysongelmaa. Tertiaaripreventiossa pyritään säilyttämään jo sairastuneen henkilön toimintakyky ja minimoimaan sairauden negatiiviset vaikutukset sekä pyritään estämään komplikaatioiden ilmaantumista. (Fitzgerald 2007.) Työssämme emme noudata yllä olevaa jaottelua, sillä pyrimme ennaltaehkäisemään alaselkäkipujen sekä niiden uusiutumista ja pahenemista. Näin ollen on mielestämme vaikea osoittaa minkä tason ennaltaehkäisystä puhumme, sillä siinä on sekä primaaripreventiivisiä että sekundaaripreventiivisiä piirteitä. Selkäkivun ennaltaehkäisystä on hyvin rajoittuneesti vankkaa ja luotettavaa tietoa, mutta alaselkäkipujen seuraamusten ennaltaehkäisystä on kuitenkin todisteita. Ainakin aikuisilla lupaavin ennaltaehkäisystrategia näyttää olevan fyysinen aktiivisuus ja harjoittelu sekä sopiva biopsykososiaalinen (kuntoutujan huomioiminen fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kokonaisuutena) opetus. Kuitenkaan mikään yksittäinen strategia ei ole tehokas alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä johtuen alaselkäkipujen moninaisesta luonteesta. (Burton ym.2004, 2.) Selkäkipujen ennaltaehkäisystrategioiden kehittämistä tulisi jatkaa ja niiden tehokkuutta tutkia, koska on ilmiselvää, että ennaltaehkäisy kannattaa ennen ongelmien ilmaantumista (George ym. 2007.) 3.1 Fyysinen aktiivisuus Fyysisellä aktiivisuudella tarkoitetaan luurankolihasten supistumisen aiheuttamaa mitä tahansa vartalon liikettä, joka lisää energian kokonaiskulutusta yli perustason (Haapanen-Niemi 2000, 20.) Selkävaivojen ennaltaehkäisy tulisi aloittaa jo lapsuudessa motivoimalla lapset ja nuoret liikkumaan sekä kiinnittämään huomioita selälle edunmukaisille toimintamalleille. Fyy-

11 sisesti passiivinen elämäntapa edesauttaa vatsa-, selkä- ja alaraajojen ojentajalihasten voiman ja kestävyyden alenemista, jonka vuoksi vartalon hallinta voi heikentyä. (Talvitie ym. 2006, 311.) Huonolla hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnolla on todettu olevan yhteys huonontuneeseen selän toimintakykyyn (Suni 2006). Yksi epäilty vaaratekijä selkäsairauksien kehittymiseen on vähäinen vapaa- ajan liikunta (Suni 2005, 141). Selvää altiste-vasteriippuvuutta näiden välille ei ole kuitenkaan voitu osoittaa (Suni 2005, 141). UKK-instituutin terveysliikuntasuosituksena käytetään liikuntapiirakka-mallia (kuva 2.) Sen ajatuksena on kiteyttää terveysliikunta suositus yksinkertaisen ympyrämallin avulla. (Fogelholm ym. 2004, 2040-2042.) KUVA 2 UKK-instituutin liikuntapiirakka Liikuntapiirakkaa voidaan käyttää alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä apuvälineenä, sillä fyysinen aktiivisuus on välttämätöntä elimistön rakenteiden ja toimintojen kunnossa pysymiselle. Vähimmäismäärä fyysistä aktiivisuutta ehkäisee liikkumattomuuden haitat ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen tuottaa tiettyyn määrään asti terveyshyötyjä. Liikunnan avulla edistetään terveyttä ja toimintakykyä (Työterveyslaitos 2006.) Fyysisen passiivisuuden aiheuttamia terveysriskejä voidaan suosituksen mukaan ehkäistä, jos perusliikuntaa toteutetaan 3-4 tuntia viikossa ja täsmäliikuntaa eli kestävyyttä

12 ja lihaskuntoa sekä liikehallintaa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa, 2-3 tuntia viikossa. Ihanteellinen tilanne on hyödyntää piirakan molemmat puolet. Liikunnan tavoitteet määräytyvät henkilön iän ja mielenkiinnon mukaan (Fogelholm ym. 2004, 2040-2042.) Molekyylitasolla tarkasteltuna tuki- ja liikuntaelimistön uusiutuminen tapahtuu vanhentuneiden rakenteiden hajotessa uusien rakenteiden synteesiin, joka edellyttää myös optimaalista kuormitusta tarvittavien rakenneaineiden ja perintötekijöiden lisäksi. Toisin sanoen liikkumattomuus aiheuttaa tuki- ja liikuntaelimistöön rakenteellisia ja toiminnallisia heikkouksia. Lihasten käyttämättömyys aiheuttaa verenkierron, solufysiologian ja molekyylisidosten heikkenemistä, aineenvaihduntatuotteiden kertymistä alueelle sekä monitahoisia vaikutuksia lihaksiston hermojärjestelmään ja laajemmin ajateltuna toimintakykyyn. (Heiskanen & Mälkiä 2002, 18.) EU:n komission työryhmän tekemässä suosituksessa todetaan, että liikunnalla voidaan vaikuttaa alaselkäkipujen ennaltaehkäisyyn ja uusiutumisen ehkäisyyn sekä nopeuttaa työhön paluuta. Työryhmä löysi neljä tutkimusta fyysisen harjoittelun vaikutuksesta alaselkäkipujen ennaltaehkäisyyn. Kaikissa tutkimuksissa fyysisellä harjoittelulla todettiin olevan positiivisia vaikutuksia alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä, kun mittareina toimivat kivun kesto, uusiutuvuus sekä kivun voimakkuus. Se, minkälaista harjoittelun tulisi sisällöllisesti olla, ei voitu osoittaa, sillä tutkimusten harjoitteiden luonne (spesifit harjoitteet, liikkuvuusharjoittelu, aerobinen harjoittelu, yleinen fyysinen aktiivisuus), tiheys ja kesto olivat erilaisia. Linton ym. (1996) vertasivat yksilöllisesti suunniteltua harjoitusohjelmaa yleiseen neuvoon pysyä aktiivisena, eikä ryhmien välillä tuloksissa ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Mannion ym. (1999) vertasivat aerobista harjoittelua, fysioterapiaa ja keskivartalon lihasten harjoittelua keskenään eivätkä löytäneet eroja näiden erilaisten interventioiden välillä. Tutkimusten perusteella työryhmä toteaa, että fyysisellä harjoittelulla voidaan vaikuttaa alaselkäkipuja ennaltaehkäisevästi. Sitä, mikä harjoitusmuoto on tehokkain, ei kuitenkaan voida osoittaa. Minkäänlaisella fyysisellä aktiivisuudella ei kuitenkaan todettu olevan negatiivisia vaikutuksia alaselkäkipuun. (Burton ym. 2004, 10-11.)

13 Myös Lintonin ja Tulderin (2001) tekemä kirjallisuuskatsaus tukee fyysisen aktiivisuuden merkitystä alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä. Kirjallisuuskatsauksessa tutkittiin selkäkipujen ennaltaehkäisymenetelmien hyötyä. Tulosmuuttujina toimivat muutokset kivussa, vauriossa, toiminnanvajauksessa, työajassa, terveyspalvelujen käytössä sekä kustannuksissa. Kirjallisuuskatsaukseen valittiin 27 artikkelia, jotka olivat tutkimuksia harjoittelun, selkäkoulujen, ergonomiaohjauksen sekä selkätukien hyödystä selkäkipujen ennaltaehkäisyssä. Ainoastaan harjoittelulla näytti olevan positiivisia tuloksia selkäkipujen ennaltaehkäisyssä, ja vain sitä voitiin tutkimuksen perusteella suositella selkäkipujen ennaltaehkäisyyn. Lisää korkeatasoisia tutkimuksia kaivattiin ergonomiaohjauksen sekä riskitekijöiden muuttamisen vaikutuksesta. (Linton & Tulder, 2001.) 3.2 Keskivartalon hallinta Keskivartalon hallinnalla, alaselän stabiliteetilla, tarkoitetaan asennon dynaamista hallintaa staattisissa asennoissa sekä muissa vartalon liikkeissä (Hodges 2005, 14). Stabiliteetin muodostavat lihakset, jotka ylläpitävät toiminnallista stabiliteettia lannerangassa (Akuthota ym. 2004, 86). Stabiloivia harjoitteita käytetään paljon, niitä pidetään ennaltaehkäisevinä, kuntouttavina sekä suoritusta parantavina erilaisissa alaselän ja lihaksiston vammoissa (Akuthota ym. 2004, 86). Toimintaa ylläpitäviä stabiloivia lihaksia ydintukea voisi kuvailla laatikkona, jossa vatsalihakset ovat edessä, syvät selkälihakset ja pakaralihakset takana, pallea kattona, lantiopohja ja lantiorenkaan lihaksisto pohjana. Ydin on kineettisen ketjun keskus, joka stabiloi vartaloa ja selkärankaa sekä ilman raajojen liikettä että raajojen liikkuessa. Alaselkää ympäröivien lihasten oikea-aikainen aktivoituminen ja yhteistoiminta ovat tärkeitä stabiliteetin kannalta. Kaikkia ydinlihaksia tarvitaan optimaaliseen toimintaan ja stabiliteettiin. (Akuthota ym. 2004, S86.) George ym. (2007) kertovat artikkelissaan, joka käsittelee alaselän stabiloivien harjoitteiden vaikutusta alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä, että viimeisimpien tutkimusten valossa on alettu enemmän keskittymään keskivartalonlihasten vahvistamiseen selkäkipujen ennaltaehkäisyssä. Luotettavaa tutkimustietoa stabiloivien harjoitteiden tehosta alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä on tällä hetkellä niukasti, jotta voitaisiin tehdä johtopäätöksiä sen tehokkuudesta. Harjoitteiden käyttöä voidaan kuitenkin perustella bio-

mekaanisin ja anatomisen perustein, sillä stabiloivat lihakset jakavat alaselän kuormitusta aktivoituen oikea-aikaisesti ennen liikettä. 14 Heikkous selkälihaksissa muuttaa ihmisten asento- ja toimintatapoja, mikä on usein välilevyille ja pikkunivelille epäedullisia. Tämä puolestaan aiheuttaa ennenaikaisia rappeumamuutoksia selässä sekä toiminnallisia häiriöitä, kuten kipuja, puutumista ja voimattomuutta (Heiskanen & Mälkiä 2002, 18.) Keskivartalon lihasten toiminnalla ja selkäkivulla on osoitettu olevan yhteys. Heikot vartalon lihakset ja huono kestävyys ovat riskitekijöitä selkäongelmien kehittymisessä (Hertling 2006, 844). Tutkimuksissa on osoitettu selkäkivusta kärsivillä ihmisillä olevan selän ja vatsan ojentajien heikkoutta ja yleisesti vartalon lihasten voiman keskiarvon olevan huonompi kuin ihmisillä, joilla ei esiinny selkäongelmia (Hertling 2006, 844). Esimerkiksi ihmisillä ensimmäisen alaselkäkipujakson jälkeen on todettu multifidus-lihasten surkastumista, joka ei parane ilman spesifiä keskivartalon lihasten harjoittamista (George 2007). Poikittaisen vatsalihaksen aktivoituminen on viivästynyt alaselkäkipuisilla ihmisillä, kun sen tavallisesti aktivoituu ennen raajojen liikettä (George ym. 2007). Erector spinae-lihaksen pääasiallinen tehtävä on aktivoitua nostoa vaativissa tehtävissä sekä stabiloida selkärankaa (George ym. 2007). Viisivuotisessa tutkimuksessa on vartalon ojentajalihasten voiman heikkouden (verrattuna vartalon koukistajalihaksiin) osoitettu olevan yhteydessä alaselkäkipuihin (George ym. 2007). EU:n komission työryhmän raportissa todetaan, että tutkimusten erilaisuudesta (harjoitteiden sisältö ja kesto) johtuen ei voida tehdä johtopäätöksiä siitä, onko spesifiharjoittelu tehokkaampaa alaselkäkivun ennaltaehkäisyssä kuin fyysinen aktiivisuus (Burton ym. 2004, 11.) Kuitenkin biomekaaninen näkökulma alaselkäkivun synnystä todistaa spesifin keskivartalon harjoittamisen hyödyn selkäkivun ennaltaehkäisyssä (Suni 2005, 142; Richardson 2005, 106.) Sekä oireettomilla että selkäkipua kokeneilla ihmisillä voi olla syvien paikallisten lihasten kontrollin heikkoutta, mistä johtuen heillä on huono segmentaalinen kontrolli jokapäiväisissä toiminnoissa. Tämä voi johtaa mikrotraumoihin kudoksissa, joka riittävän kauan jatkuneena aiheuttaa nosiseptoreiden (kipua aistivien hermopäätteiden) ärtymistä aiheuttaen selkäkipua. (Middleditch & Oliver 2005, 119.)

15 Hides ym. (2001) toteavat tutkimuksessaan, että spesifiharjoitusohjelma voi olla tehokkaampi selkäkivun uusiutumisen ehkäisyssä kuin perinteinen lääkehoito ja fyysisesti aktiivinen elämäntapa. Vaikka akuutti selkäkipu paraneekin usein muutamassa viikossa, on sen uusiutumistaipumus korkea, mikä aiheuttaa suurimpia kustannuksia alaselkäkipujen hoidossa. Tutkimuksessa seurattiin kolme vuotta ensimmäisen akuutin selkäkipujakson jälkeisten potilaiden selkäkivun uusiutumista kahden eri ryhmän välillä. Toinen ryhmä, kontrolliryhmä, sai neuvontaa selkäkipujen hoitoon ja ehkäisyyn (lääkehoito, liikunta), ja toinen ryhmä suoritti spesifejä selän harjoituksia (mulfidus- ja transversus abdominis-lihakset). Vuoden jälkeen kipujaksosta selkävaivat olivat uusiutuneet kontrolliryhmällä 84 % ja harjoitusryhmällä vain 30 %. Kahden ja kolmen vuoden välillä kontrolliryhmällä uusiutuvuus oli 75 % ja harjoitusryhmällä 35 %. UKK- instituutin ja VR- yhtymä Oy:n tekemässä Kuntoveturi-tutkimuksessa (2002-2005) tutkittiin selän liikehallintaa ja stabiliteettia kehittävän harjoittelun vaikutusta selkäkivun uusiutumisen ja pitkittymisen ehkäisyssä. Harjoitusohjelman tavoitteet olivat koko kehon liikehallinnan parantaminen sekä selän tukevuuden lisääminen. Harjoitteiden valinta perustui biomekaaniseen malliin selkäkivun synnystä. Ohjelma koostui neutraaliasennon hallinnan tärkeyden painottamisesta kokemuksellisen oppimisen kautta sekä lihaskuntoharjoitusohjelmasta. Tutkimukseen osallistui 106 työikäistä 35-59- vuotiasta miestä, jotka olivat kokeneet selkäkipua viimeksi kuluneen kolmen kuukauden aikana. Heidät jaettiin harjoitus- ja vertailuryhmiin. Tuloksena selkäkipu lievittyi harjoitusryhmässä 39 % enemmän kuin vertailuryhmässä. Harjoitteluryhmässä olleet kokivat työkykynsä säilyvän parempana verrattuna toimintaan osallistumattomiin ihmisiin. Tutkijat pitävätkin mahdollisena, että epäspesifin selkäkivun uusiutumista voidaan vähentää merkittävästi opettelemalla alaselän neutraaliasennon hallinta ja sen soveltaminen jokapäiväisessä elämässä. (Kaskinen 2006.) 3.3 Muut ennaltaehkäisymenetelmät Useat tutkimukset ovat ristiriidassa keskenään, kun puhutaan selkäkipujen seurausten ennaltaehkäisystä informaation ja koulutuksen keinoin. Biomekaaninen lähestyminen yksin ei ole suositeltava alaselkäkipujen ennaltaehkäisyn kannalta eikä selkäkoulujen vaikuttavuudesta ole löytynyt tutkimuksissa näyttöä. (Burton ym. 2004, 3-14.)

16 EU:n työryhmä ei kirjallisuuskatsauksen perusteella suosittele selkätuen käyttöä alaselkäkipujen ennaltaehkäisyssä ja näin tekee myös US Preventive Services Task Forces (2007). Työikäisillä selkätukien käyttäminen yhdistettynä muihin ennaltaehkäisymenetelmiin (selkäkoulut ym.) osoittautui hieman hyödylliseksi, mutta on kuitenkin vaikea osoittaa, mikä teho juuri selkätuella on ollut ennaltaehkäisyyn muiden menetelmien joukossa, joten tulokset ovat kiistanalaisia. (Burton ym. 2004, 14-15, 23-25.) Muita menetelmiä, joita on tutkittu alaselkäkipujen ennaltaehkäisemiseksi, ovat tietyntyyppisten huonekalujen (patja, tuoli) käyttö, jalka-ja korotuspohjallisten käyttö, erilaiset alustat (lattia, matto) sekä manipulaatiohoidot ja ergonomiatoimet sekä monialaiset interventiot ja työn muunneltavuus sairasloman jälkeen. Osa menetelmistä ei osoittautunut hyödyllisiksi, ja osa kaipasi lisää näyttöä, jotta niitä voitaisiin suositella. Positiivisimmin alaselkäkipujen ennaltaehkäisyyn näistä toimista vaikuttivat ergonomiatoimet, jotka sisältävät myös koko työorganisaatioon ulottuvia toimia ja jotka ottavat kaikkia työntekijöitä mukaan vaikuttamaan olennaisiin riskitekijöihin, sekä monialaiset interventiot, jotka ottavat koko työorganisaation huomioon. (Burton ym. 2004, 14-30.) 4 KESKIVARTALON HALLINTAAN OSALLISTUVIEN RAKENTEIDEN ANATOMIA JA TOIMINTA Keskivartalon hallinta vaatii sekä aktiivista jäykkyyttä että passiivisten rakenteiden tukea sekä neuraalista kontrollia. Lihakset tuottavat aktiivisen jäykkyyden, ja luiset osat ja ligamentit muodostavat passiivisen tuen. Neuraalinen järjestelmä ohjaa aktiivisten ja passiivisten rakenteiden toimintaa. (Akuthota ym. 2004, 86.) Koistinen (2005) esittelee tuki- ja liikuntaelimistön nivelen stabiliteetin ja dynaamisen kontrollin lannerangan osalta kaksitasoisesti liike- ja kehosegmenttitasolla (kuva 3). Kehosegmentin stabiliteettiin vaikuttavat intersegmentaalinen stabiliteetti, thorakolumbaalisen faskian stabiloivaan vaikutukseen osallistuvien lihasten yhteistoiminta, vatsasisäisen paineen säätelyyn osallistuvien lihasten toiminta, kehosegmenttien yhtenäinen