Hengenahdistukseen ja/tai rintakipuun liittyvät lääkärissäkäynnit ja hoitojaksot Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä

Hengenahdistukseen ja/tai rintakipuun liittyvät lääkärissäkäynnit ja hoitojaksot Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Matti Rekiaro 8.11.1997

LYHENTEET 95 % CI 95 %:n luottamusväli AP Angina pectoris CK Kreatiinikinaasi CK-MB Kreatiinikinaasin sydänperäinen fraktio COPD Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus CPAP Jatkuva ylipainehengitys (Continous Positive Airway Pressure) CRP C-reaktiivinen proteiini EPSHP Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri HARK Hengenahdistus ja rintakipu ICD Kansainvälinen tautiluokitus (International Classification of Diseases) ISO International Organization for Standardization kpa Kilopascal NYHA New York Heart Association PEF Uloshengityksen huippuvirtaus PaO2 Valtimoveren happiosapaine PaCO2 Valtimoveren hiilidioksidiosapaine PVK Pieni verenkuva SD Keskihajonta ST EKG:n ST-väli V4R Oikean puolen rintakytkentä V4R vs. Verrattuna (toiseen ryhmään), versus 5

SISÄLLYSLUETTELO 1. KIITOKSET... 8 2. JOHDANTO... 9 3. KIRJALLISUUSKATSAUS... 9 3.1 HENGENAHDISTUS JA RINTAKIPU OIREINA... 9 3.1.1 OIREIDEN KIELI... 9 3.1.2 HENGENAHDISTUKSEN MÄÄRITELMÄ... 10 3.1.3 RINTAKIVUN MÄÄRITELMÄ... 10 3.1.4 HENGENAHDISTUS JA RINTAKIPU SAIRAUKSIEN OIREINA... 10 3.2 HENGITYKSEN JA SYDÄMEN TOIMINNAN SÄÄTELY... 11 3.2.1 HENGITYKSEN SÄÄTELY... 11 3.2.2 SYDÄMEN TOIMINNAN SÄÄTELY... 11 3.3 HENGENAHDISTUKSEN JA RINTAKIVUN MEKANISMIT... 12 3.3.1 HENGENAHDISTUSAISTIMUKSEN SYNTY... 12 3.3.2 KIVUN SYNTY... 13 3.4 DYSPNEAN JA RINTAKIVUN ESIINTYVYYS JA ILMAANTUVUUS... 14 3.5 AIHEUTTAJASAIRAUKSIEN YLEISYYS... 15 3.5.1 TYYPILLISESTI HENGENAHDISTUSTA TUOTTAVAT SAIRAUDET... 15 3.5.2 TYYPILLISESTI RINTAKIPUA TUOTTAVAT SAIRAUDET... 16 3.5.3 PITKÄAIKAISSAIRAUKSIEN KOMORBIDITEETTI... 17 3.6 HENGENAHDISTUSTA JA RINTAKIPUA TUOTTAVIA SAIRAUKSIA... 17 3.7 TYYPILLISESTI HENGENAHDISTUSTA TUOTTAVIA SAIRAUKSIA... 20 3.7.1 JOHDANTO... 20 3.7.2 ASTMA... 20 3.7.3 PITKÄAIKAINEN AHTAUTTAVA KEUHKOSAIRAUS (COPD)... 22 3.7.4 HENGITYSTIETULEHDUKSET... 23 3.7.5 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA... 23 3.7.6 KEUHKOEMBOLIA... 25 3.7.7 MUITA HENGENAHDISTUKSEN SYITÄ... 26 3.7.8 PERUSTUTKIMUSTEN HYÖTY... 27 3.8 TYYPILLISESTI RINTAKIPUA TUOTTAVIA SAIRAUKSIA... 28 3.8.1 JOHDANTO... 28 3.8.2 KROONINEN SEPELVALTIMOTAUTI... 28 3.8.3 SYDÄNINFARKTI JA MUU AKUUTTI SYDÄNLIHASISKEMIA... 31 3.8.4 RYTMIHÄIRIÖT... 33 3.8.5 RUOKATORVEN REFLUKSITAUTI JA MOTILITEETTIHÄIRIÖT... 34 3.8.6 TUKI- JA LIIKUNTAELINSAIRAUDET... 35 3.8.7 MUITA RINTAKIVUN SYITÄ... 36 3.9 PSYYKKISET SYYT... 38 3.9.1 PANIIKKIHÄIRIÖOIREYHTYMÄ... 39 3.9.2 DEPRESSIO... 40 3.10 YHDEN VAI USEAMMAN SELITTÄJÄN MALLI OIREILLE?... 41 3.11 LAATU JA LAADUNVARMISTUS TERVEYDENHUOLLOSSA... 43 3.12 PALVELUJEN PORRASTUS JA KÄYTTÖ... 43 3.13 RAKENTEET... 44 4. TUTKIMUKSEN TARKOITUS... 45 5. TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT... 45 5.1 TUTKIMUKSEN TAUSTA... 45 5.2 POTILAAT... 46 5.3 TUTKIMUKSEN RAKENNE... 47 5.4 TUTKIMUSALUE... 49 5.4.1 KARTTA... 49 5.4.2 PERUSTERVEYDENHUOLTO... 49 5.4.3 ERIKOISSAIRAANHOITO: ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI... 50 5.5 TILASTOLLISET MENETELMÄT... 50 5.6 KÄSITTEET... 51 6

6. TUTKIMUSTULOKSET... 52 6.1 TIIVISTELMÄ TUTKIMUKSEN KULUSTA... 52 6.2 ESISELVITYS MARRASKUUSSA 1993... 53 6.2.1 YLEISTÄ... 53 6.2.2 PERUSTIETOJA POTILAISTA... 53 6.2.3 PERUSSAIRAUDET... 54 6.2.4 OIREET... 54 6.2.5 HENGENAHDISTUKSEN JA RINTAKIVUN SYYT... 55 6.2.6 TEHDYT TUTKIMUKSET... 56 6.2.7 JATKOHOITO... 56 6.3 RESURSSISELVITYS 1994... 57 6.4 KATTAVUUSTUTKIMUS... 60 6.5 PÄÄTUTKIMUS 1994... 63 6.5.1 AINEISTO... 63 6.5.2 VASTAANOTTOKÄYNNIT... 63 6.5.3 KOTIUTUKSET... 74 6.5.4 POTILAAT, JOILLA OLI SEKÄ HENGENAHDISTUSTA ETTÄ RINTAKIPUA... 76 6.5.5 YLEISIMPIEN SAIRAUKSIEN PIIRTEET... 77 6.6 ESI- JA PÄÄTUTKIMUKSEN VERTAILU... 81 6.7 VASTAANOTTOKÄYNTIEN JA OSASTOJAKSOJEN MÄÄRÄ... 83 6.8 DIAGNOSTIIKAN LAATU... 84 6.8.1 YLEISTÄ... 84 6.8.2 ANGINA PECTORIS... 84 6.8.3 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA... 84 7. POHDINTA... 85 7.1 AINEISTO JA MENETELMÄT... 85 7.1.1 TUTKIMUKSEN TAUSTA... 85 7.1.2 TUTKIMUKSEN RAKENNE... 85 7.2 LÄÄKÄRISSÄKÄYNTIEN JA HOITOJAKSOJEN MÄÄRÄ... 87 7.3 HENGENAHDISTUKSEN JA RINTAKIVUN SYYT... 89 7.4 DIAGNOSTIIKAN LAATU... 91 7.5 KESKEISIMMÄT PÄIVYSTYSTUTKIMUKSET... 92 7.5.1 HENGENAHDISTUS TULOSYYNÄ... 92 7.5.2 RINTAKIPU TULOSYYNÄ... 92 7.6 LÄÄKÄREIDEN TOIMINTAEDELLYTYKSET... 92 7.7 HENGENAHDISTUS JA RINTAKIPU OIREINA JA OIREPARINA... 95 7.8 HOIDON LAATU... 96 7.8.1 SEPELVALTIMOTAUTI... 96 7.8.2 ASTMA... 97 7.9 ALUEELLISEN HOITO-OHJELMAN TARVE... 98 8. JOHTOPÄÄTÖKSET... 99 9. YHTEENVETO... 101 10. ENGLISH SUMMARY... 102 11. ALUEELLINEN HOITO-OHJELMA... 103 11.1 PÄIVYSTYSPOTILAS, TULOSYY HENGENAHDISTUS... 104 11.2 PÄIVYSTYSPOTILAS, TULOSYY RINTAKIPU... 104 12. LÄHDEKIRJALLISUUS... 105 13. LIITTEET... 136 13.1 LIITETAULUKOT... 136 13.2 TUTKIMUSLOMAKKEET... 161 7

1. KIITOKSET T utkimus tehtiin Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella yhteistyössä Tampereen yliopiston ja Suomen kuntaliiton kanssa. Esimieheni, sisätautiopin professori Amos Pasternack on työni ohjaajana syventynyt kärsivällisesti ja aikaa säästämättä tutkimukseen liittyviin kysymyksiin. Ilman hänen asiantuntemustaan ja tukeaan työni ei olisi valmistunut. Osoitan hänelle lämpimät kiitokseni. Hengenahdistuksen ja rintakivun yhdistäminen tutkimusaiheeksi oli Seinäjoen sairaalan sisätautien ylilääkärin, dosentti Hannu Puolijoen oivallus. Olen syvästi kiitollinen hänelle siitä avusta ja kannustuksesta, jonka hän kokeneena tutkijana ja kliinikkona on voinut antaa minulle näiden neljän vuoden ajan. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä käynnistettiin vuonna 1993 yhteistyössä Suomen Kuntaliiton kanssa useita hoidon kehittämiseen tähtääviä laadunvarmistusprojekteja. Päävastuun suunnittelusta kantoivat Suomen Kuntaliiton silloinen hallintoylilääkäri, dosentti Seppo Leisti ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin konservatiivisen tulosalueen johtaja, ylilääkäri, LKT Jussi Korpi. Dosentti Seppo Leistin idearikkaus oli korvaamaton apu tutkimuksen alusta alkaen. Laatuprojektien seurantaryhmänä toimi sairaanhoitopiirin johtoryhmä - johtajaylilääkäri Aarno Särmö, sairaanhoitopiirin johtaja Jaakko Pihlajamäki sekä johtava hoitaja Saara Ijäs. Dosentti Seppo Leisti ja LKT Jussi Korpi järjestivät yhdessä johtoryhmän kanssa erinomaiset edellytykset tämän tutkimuksen toteutukselle. Siitä vilpitön kiitos heille kaikille. Olen kiitollinen apulaisprofessori Pekka Laippalalle, joka on neuvonut minua yksityiskohtaisesti tutkimusaineiston tilastollisessa käsittelyssä. Kiitän esitarkastajia dosentti Marjukka Mäkelää ja dosentti Juha Mustosta erittäin hyödyllisistä ohjeista ja korjausehdotuksista käsikirjoituksen tarkastusvaiheessa. Erikoissairaanhoitaja Saara Sippola teki mittavan työn taltioidessaan tutkimusaineiston ATK-tietokantaan. Diplomi-insinööri Unto Tillander perehdytti minut tilastotieteen perusteisiin. Yleislääketieteen erikoislääkäri Kari Eskola ja sisätautien erikoislääkäri Jussi Jouppila antoivat monia kliinisesti arvokkaita neuvoja tutkimuksen suunnitteluvaiheessa. Olen kiitollinen FM Taina Karhulle ja FM Michael Peacockille kieliasun tarkastamisesta. Lapuan terveyskeskuksen ylilääkäri Martti Luomala edusti perusterveydenhuollon näkökulmaa tutkimusta suunniteltaessa. Ilman terveyskeskuksissa, sairaaloissa, hoitolaitoksissa ja yksityisvastaanotoilla toimineiden lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan ponnisteluja tutkimusta ei olisi voitu tehdä. Toivon tutkimustulosten auttavan lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa siinä arvokkaassa työssä, jota me kukin teemme potilaidemme parhaaksi. Tässä tehtävässä tarvitsemme järkeä ja sydäntä. "Pitkä odotus ahdistaa sydäntä, elämä elpyy, kun toive täyttyy" (Sananlaskut 13:12). Tutkimusta ovat tukeneet apurahalla Etelä-Pohjanmaan ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirien hallitukset sekä Tampereen tuberkuloosisäätiö. Omistan tämän kirjan vaimolleni Riitta-Liisalle sekä pojilleni Jussille ja Miikka-Matille, jotka ovat osoittaneet suurenmoista joustavuutta ja pitkämielisyyttä syventyessäni tutkimustyöhön. Pirkkalassa lokakuussa 1997 Matti Rekiaro 8

2. JOHDANTO Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin järjestelmällinen laadunhallinta käynnistyi vuonna 1993 yhteistyössä Suomen Kuntaliiton kanssa. Sisätautien laadunvarmistus suunnattiin hengenahdistukseen ja rintakipuun liittyviin lääkärissäkäynteihin ja hoitojaksoihin niiden yleisyyden, suuren kliinisen merkityksen ja kustannusvaikutusten vuoksi. Hengenahdistus ja rintakipu ovat tavallisia syitä ajanvaraus- ja päivystyskäynneille sekä osastojaksoille niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. Oireiden syynä voi olla toisaalta viattomia, toisaalta ennusteellisesti vakavia, välittömiä hoitopäätöksiä vaativia sairauksia, mikä edellyttää hoitavalta lääkäriltä korkeatasoista asiantuntemusta. Koska useat sairaudet tuottavat sekä hengenahdistusta että rintakipua (Adler 1982, Braunwald 1988 ja 1991, Seaton 1989), tarkasteltiin molempia oireita samanaikaisesti. Tutkimuskohteena olivat 15 vuotta täyttäneet potilaat, joilla esiintyi tai oli esiintynyt joko hengenahdistusta tai rintakipua tai molempia riippumatta siitä, oliko kyseessä potilaan hankalin oire vai sivuoire. Tutkimuksen tavoitteena oli etsiä vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1) Kuinka paljon ja missä sairaanhoitopiirin alueella tapahtui hengenahdistukseen ja rintakipuun liittyviä lääkärissäkäyntejä ja hoitojaksoja? 2) Mitkä olivat oireiden arvioidut syyt? 3) Mitä tutkimuksia näille potilaille tehtiin päivystystilanteessa? 4) Millaiset olivat erityisesti terveyskeskusten tutkimus- ja hoitomahdollisuudet ja kehittämistarpeet tämän potilasryhmän hoidossa? 5) Oliko hengenahdistuksen ja rintakivun tarkastelu oireparina perusteltua? 6) Millainen oli sepelvaltimotauti- ja astmapotilaiden hoidon laatu? 7) Esiintyikö rintakivun tai hengenahdistuksen vuoksi päivystykseen hakeutuneiden potilaiden tutkimisessa sellaisia puutteita, joiden vuoksi olisi aiheellista esittää suositus alueelliseksi päivystyspotilaiden hoito-ohjelmaksi? Tutkimuksessa ei arvioitu kustannusvaikutuksia, vaan lähtökohta oli kliininen. Kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan hengenahdistusta ja rintakipua oireina, aiheuttajasairauksien epidemiologiaa, patofysiologiaa, tunnistamista sekä astman ja sepelvaltimotaudin osalta myös hoidon pääpiirteitä. Vaikka lähestymistapa on diagnoosipohjainen, on oireiden kokeminen usein monisyinen tapahtuma, joka on nähtävä biologisena ja psykososiaalisena kokonaisuutena. 3. KIRJALLISUUSKATSAUS 3.1 HENGENAHDISTUS JA RINTAKIPU OIREINA 3.1.1 OIREIDEN KIELI Ainoastaan potilas pystyy viestittämään oireen luonteesta ja voimakkuudesta, suoraa mittausmenetelmää ei ole. Oireen kokeminen ja kuvailu ovat sidoksissa paitsi mahdolliseen (yhteen tai useampaan) taustasairauteen, myös erilaisiin kulttuuri-, kokemus- ja kielisidonnaisiin tekijöihin laajassa psykososiaalisessa verkostossa (Altose 1985, Ketovuori 1989). 9

3.1.2 HENGENAHDISTUKSEN MÄÄRITELMÄ Hengenahdistuksella tarkoitetaan potilaan tuntemaa hengityksen vaikeutumista tai ponnistelun tarvetta hengittäessä (awareness of respiratory effort) (Tobin 1990). Eri sairauksiin liittyvää dyspneaa saatetaan ilmaista erilaisin sanavalinnoin ja ilmaisuin (Simon 1990, Elliot 1991). Oireen tyypillisiä kuvauksia ovat seuraavat: en saa tarpeeksi ilmaa sisään, hengitys tuntuu kireältä tai ahtaalta, rinnassa ahdistaa, kurkussa on ahdasta, olo on tukahduttava, hengästyttävä (Sovijärvi 1991). Subjektiivisen kokemuksen hengenahdistuksesta ja sen kuvailemisen vaikeudesta saa pidättämällä hengitystä mahdollisimman pitkään: lopussa olo muuttuu sietämättömäksi, jolloin hengitystä ei enää pysty pidättämään (Tobin 1990). Hengenahdistus ei tarkoita samaa kuin hengitysinsuffisienssi, joka määritellään valtimoveren kaasuanalyysin perusteella (PaO2 < 8,6 kpa ja/tai PaCO2 > 6,5 kpa). 3.1.3 RINTAKIVUN MÄÄRITELMÄ Rintakivulla tarkoitetaan rintakehän alueella tuntuvaa kipua tai epämiellyttävää tuntemusta (Braunwald 1988). Kansainvälisen määritelmän mukaan kipu on epämiellyttävä aistimus tai tunnekokemus, joka liittyy jo tapahtuneeseen tai uhkaavaan kudosvaurioon tai jota potilas kuvaa samanlaisin käsittein kuin kudosvauriossa koettavaa tuntemusta (IAP 1986). 3.1.4 HENGENAHDISTUS JA RINTAKIPU SAIRAUKSIEN OIREINA Sydänsairauksien oireena esiintyy rintakipua, hengenahdistusta, tykytystuntemuksia, turvotuksia, yskää, veriyskää, poikkeavaa väsymistä ja tajunnanhäiriökohtauksia (Braunwald 1988). Hengenahdistus on tyypillistä hengityselinsairauksissa, joiden muita tavallisia oireita ovat yskä, yskösten ja veriyskösten esiintyminen sekä rintakipu (Seaton 1989). Rintakipua ja hengenahdistusta voivat lisäksi aiheuttaa monet muutkin sairaudet (Adler 1982, Braunwald 1988 ja 1991, Seaton 1989). Vaikka hengenahdistus on yleinen ja tärkeä kliininen ongelma, sen selvittelystrategioista on niukasti tietoa. Tämä johtunee siitä, että kyseessä on oire, jonka määrittely ja mittaaminen on vaikeaa sekä erotusdiagnostinen kirjo laaja (Altose 1985, Pratter ja Bartter 1991, Gillespie 1994). Samalla ihmisellä saattaa olla useita hengenahdistusta ja rintakipua tuottavia syitä ja oireilu vaihtelee samallakin ihmisellä eri aikoina: samantyyppinen fysiologinen tapahtuma tuottaa ajoittain oireen, ajoittain ei. Oireen kokeminen liittyy monimutkaisiin psykososiaalisiin vuorovaikutuksiin. Potilas saattaa olla myös herkistynyt viskeraalisille tuntemuksille keskushermoston ärsykekäsittelyn eroavuudesta johtuen (Castell 1992). Dyspnean ja rintakivun diagnostiikan on oltava koosteista ja järjestelmällistä. Tällaisen mallin kehittämiseksi tarvitaan lisää tutkimustietoa erityisesti hengenahdistusta aiheuttavien syiden kirjosta ja yleisyydestä (Pratter ja Bartter 1991, Killian ja Jones 1994). 10

3.2 HENGITYKSEN JA SYDÄMEN TOIMINNAN SÄÄTELY 3.2.1 HENGITYKSEN SÄÄTELY Hengityksen ohjauksesta vastaavat yhdessä aivokuoren kanssa ydinjatkoksen ja aivorungon säätelykeskukset sekä erilaiset kemo- ja sensorireseptorit (Phillipson 1978, Sovijärvi ja Salorinne 1994 ja 1997). Kemoreseptorit sijaitsevat karotisalueella, aortan kaaressa sekä ydinjatkoksessa. Sensorireseptorit jaetaan keuhkojen sisäisiin ärsytys-, venytys ja C-säiereseptoreihin (Jreseptorit, jukstakapillaarireseptorit) sekä ekstrapulmonaalisiin hengityslihaksissa ja niiden lähellä sijaitseviin proprioseptiivisiin mekanoreseptoreihin (Despopoulos 1986a, Tobin 1990). Hengityskeskuksesta lähtevät, sekä tahdonalaista että autonomista toimintaa välittävät, säikeet kulkevat selkäytimen etusarveen ja sieltä hengityslihaksiin (Sovijärvi ja Salorinne 1994). Tärkeimmät hengityslihakset ovat pallealihas ja kylkiluuvälilihakset (Tobin 1990), joiden alueelta ärsykkeet siirtyvät keskushermostoon palleahermon ja kylkivälihermojen kautta. Ilmateistä ja keuhkoista tulevasta informaatiosta valtaosa kulkee vagushermon mukana keskushermostoon. Vaguksen mukana keuhkoihin menevät parasympaattiset säikeet välittävät keuhkoputkiston sileän lihaksen supistumiskäskyn sekä bronkusrauhasten limanerityksen lisääntymisen. Torakaalisten sympaattisten ganglioiden kautta menevän sympaattisen hermotuksen vaikutukset ovat vastakkaisia (Richardson 1979, Tobin 1990, Laitinen ja Laitinen 1997). Autonominen hermosto säätelee myös verenvirtausta bronkiaalialueella, epiteelissä sijaitsevien neuroendokrinologisten solujen toimintaa, epiteelin läpäisevyyttä sekä välittäjäaineiden vapautumista tulehdusreaktiossa (Laitinen ja Laitinen 1997). Keuhkoista on löydetty myös nonadrenerginen nonkolinerginen hermotus, jota pidetään keskeisenä bronkodilaation synnyssä. 3.2.2 SYDÄMEN TOIMINNAN SÄÄTELY Verenkierron säätelykeskukset sijaitsevat aivorungossa ja ydinjatkoksessa ja ovat yhtey-dessä aivokuoreen sekä hypotalamukseen (Kupari 1994). Ohjauksesta vastaa autonominen hermosto neuraalisesti ja humoraalisesti. Sympaattinen hermotus menee sydämeen kaulan ja rintakehän ylimpien sympaattisten hermosolmukkeiden kautta (Kupari 1994). Sympaattinen hermoärsytys kiihdyttää sinussolmukkeen toimintaa, kalvojännitteen purkautumista ja palautumista, johtumisnopeuksia sekä supistusvireyttä. Parasympaattinen hermotus menee sydämeen vagushermon kautta, ja sen vaikutukset ovat vastakkaiset sympaattiselle hermostolle (Despopoulos 1986b). Sydämessä on runsaasti venytyksen muutoksiin reagoivia hermoaistimia, joista ärsykkeet tulevat pääasiassa parasympaattista tietä aivorungon valvontakeskuksiin. Sydämestä tulevien sympaattisten hermojen fysiologinen merkitys tunnetaan puutteellisesti (Kupari 1994). 11

3.3 HENGENAHDISTUKSEN JA RINTAKIVUN MEKANISMIT 3.3.1 HENGENAHDISTUSAISTIMUKSEN SYNTY Hengästyminen on äärirasituksessa fysiologinen ilmiö ja ilmaantuu yleensä ventilaation ollessa yli 70 % maksimaalisesta tahdonalaisesta ventilaatiokapasiteetista (Sovijärvi ja Salorinne 1994). Toisaalta yksilön psyykkinen rakenne ja sosiaaliset tekijät muovaavat hengenahdistuksen kokemista merkittävästi (Altose 1985). Hengenahdistusaistimus heikkenee iän myötä (Silvestri ja Mahler 1993). Tutkimuksia hengenahdistuksen mekanismien selvittämiseksi on tehty sekä terveistä että sairaista, esimerkiksi hengityshalvauspotilaista. Hengitysilman hiilidioksidiosapaineen nostaminen aiheuttaa hengenahdistusta, mikä viittaa kemoreseptoreiden merkitykseen aistimuksen synnyssä (Opie 1959, Patterson 1962, Castele 1985, Banzett 1989, Tobin 1990). Toisaalta kroonista ahtauttavaa keuhkosairautta poteva voi adaptoitua korkeaan PaCO2-tasoon kokematta hengenahdistusta levossa. Keuhkojen sisäisten reseptoreiden ja vagushermon välittämän informaation merkitys hengenahdistuksen synnyssä on kiistanalainen (Guz 1966, Altose 1985, Banzett 1987, Winning 1988 ja Tobin 1990). Pallean lihasreseptoreita pidetään dyspnean synnyssä keskeisinä (Campbell 1967, Noble 1971, DiMarco 1982, Gottfried 1984, Eisele 1987, Tobin 1990). Campbellin ja Howellin esittämän pituus-jännitysteorian mukaan hengenahdistustuntemus syntyy, kun hengityslihasten tuottaman jännityksen ja tämän seurauksena syntyvän lihaksen pituusmuutoksen välinen tasapaino häiriintyy. Normaalitilanteessa hengityslihasten supistumista seuraa odotetun suuruinen lihaksen lyhentymä. Kun tämä suhde muuttuu esimerkiksi obstruktion vaikeuttaessa keuhkojen tyhjenemistä, ilmaantuu hengenahdistus (Campbell ja Howell 1963). Hengenahdistus voi johtua myös kasvojen alueen trigeminushermon ja ylähengitystiereseptoreiden ärsytyksestä (Schwartzstein 1987, Simon 1991). Hengenahdistus tuntuu sekä terveillä että hengityselinsairauksia potevilla lievempänä omatoimisesti tehostetussa hengityksessä kuin vastaavan tasoisessa hiilidioksidin kiihdyttämässä hengityksessä, vaikka itse hengitysmekaniikassa ei ole eroa (Adams 1985, Altose ym. 1986, Freedman 1987, Lane 1987). Dyspnean on todettu olevan suhteettoman voimakas keuhkofunktiotutkimuksissa todettuun poikkeavuuteen nähden osalla niistä kroonista bronkiittia sairastavista, jotka sairastavat myös ahdistushäiriöitä, depressiota tai hysteerisiä reaktioita (Burns 1969, Hudgel ym. 1982). Altose korostaakin, että hengenahdistuksessa ja kivussa on samankaltaisia piirteitä ja psykologisten ja psyykkisten tekijöiden merkitys on siksi hyvin ymmärrettävissä. Molempiin liittyy erilaisia affekteja ja psykososiaaliset tekijät vaikuttavat voimakkaasti oireen kokemisessa (Altose 1985). Kliinisessä työssä voidaan soveltaa Sovijärven ja Salorinteen esittämää tiivistelmää afferentin ja efferentin syötön epäsuhdasta: hengenahdistus syntyy, kun rintakehän alueen proprioseptiivisistä reseptoreista (lihassukkula, jänne- ja nivelaistit) sekä keuhkojen venytysreseptoreista hengityskeskuksiin tuleva neuraalinen takaisinsyöttö ei ole riittävä hengityskeskuksista hengityslihaksistoon menevään syöttöön nähden. Myös keuhkojen välikudoksessa sijaitsevien J-reseptoreiden aktivoituminen voi aikaansaada hengenahdistusta. Syynä voivat olla myös hengityskeskuksen säätelyhäiriöt, limbisen järjestelmän yliaktivoituminen emootioissa sekä alentunut proprioseptiivinen tai elämystason 12

kynnys (Sovijärvi ja Salorinne 1994 ja 1997). American Thoracic Societyn hengenahdistusta käsitelleen symposiumin yhteenvedossa todetaankin, että hengenahdistus on sidoksissa (a) keskushermostosta hengityslihaksiin menevään neuraaliseen syöttöön, (b) reflektorisiin hengitystä kiihdyttäviin tekijöihin, (c) hengityslihasaktiviteettiin, (d) elimistön hiilidioksidipitoisuuden suurenemiseen ja hypoksiaan sekä (e) periferiasta tulevien impulssien käsittelyyn keskushermostossa (Burki 1988). Hengenahdistuksen subjektiivisen voimakkuuden arviointiin soveltuvat Borgin asteikko (Borg 1982) ja visuaalinen analoginen viiva-asteikko (Stark 1982, Mahler ja Horowitz 1994). Epidemiologisissa tutkimuksissa on maassamme käytetty myös kliiniseen työhön soveltuvaa neliportaisen Medical Research Council -asteikon kotimaista sovellusta, joka perustuu hengenahdistuksen aiheuttamaan suorituskykyrajoitukseen (Isoaho ym. 1994). Muita luokitteluja ovat esimerkiksi astman vaikeusasteen arvioimiseksi kehitetty Sherwood Jones -asteikko (Davis ym. 1980), Mahlerin indeksi (Mahler ym. 1984), elämänlaatua arvioiva Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) -kysely (Guyatt ym. 1987) sekä Abramsonin hengitystieoireisiin perustuva luokittelu (Abramson ym. 1991). Vaikka anamneesipohjaisia luokitteluja on kritisoitu (O'Connor ja Weiss 1994), ne soveltuvat erityisesti yksittäisen potilaan arvioon ja seurantaan. 3.3.2 KIVUN SYNTY Kipuimpulssi syntyy kipureseptorien ärtyessä kudosvauriossa (Hyvärinen 1975, Närhi 1989). Laukaisija voi olla mekaaninen, terminen tai kemikaalinen (Despopoulos 1986c, Närhi 1989). Hermopäätteistä vapautuu toistuvan ärsytyksen seurauksena herkistäviä neuropeptidejä, jolloin signaali havaitaan aiempaa herkemmin ja elimistö pystyy suojautumaan tehokkaasti kivun aiheuttajalta (Fields ja Martin 1994). Kipuärsykkeitä kuljettava kipurata on yhteydessä aivojen vireystilaa sekä tunneelämää sääteleviin rakenteisiin, mikä selittää kipuaistimuksen voimakkaat heräte- ja tunnevaikutukset (Despopoulos 1986c). Lisäksi keskushermosto säätelee jatkuvasti kipuimpulssien etenemistä aivokuorelle (Ruch 1979, Procarri ja Zoppi 1983, Siurala 1983, Stenberg 1983). Sisäelimistä tulevia hermosyitä on vähän suhteessa hermotettavan alueen kokoon, joten kivun paikantaminen on vaikeaa (Stenberg 1983). Lisäksi sisäelimistä tulevat hermoradat risteävät iholta tulevien ratojen kanssa, minkä vuoksi kipu tuntuu usein iholla (konvergenssi-ilmiö). Ihotunto herkistyy tällä ihoalueella usein hyperalgesiaksi, mikä voi johtaa reflektoriseen luustolihasspasmiin sekä sekundaarikipuun (Despopoulos 1986c). Kipuaistimusta voidaan tarkastella rinnakkaisprosessointina (Ketovuori 1989). Kivun käsittely tapahtuu mallin perusteella samanaikaisesti sekä sensorisella että emotionaalisella tasolla. Sensorinen käsittely sisältää tietoja kivun sijainnista ja erilaisista sensorisista ominaisuuksista, joita ovat esimerkiksi kuumottavuus, puristavuus, sykkivyys ja vihlovuus. Emotionaalinen käsittely sisältää kivun aiheuttamien vaivojen ja kiusan tunteiden kokonaisuuden. Kipu jaetaan akuuttiin kipukokemukseen ja krooniseen kipukäyttäytymiseen (Ketovuori 1989). Kipu luokitellaan krooniseksi, kun se on kestänyt yli 3 6 kuukautta (Saarijärvi ja Joukamaa 1993). Akuutille kivulle on ominaista sympaattisen hermoston aktivoituminen ja ahdistuneisuus, kroonisessa kivussa korostuvat psyykkiset oireet, kuten 13

unihäiriöt, ärtyneisyys, ruokahaluttomuus, ummetus, psykomotorinen estyneisyys, sosiaalinen eristäytyneisyys, poikkeava sairauskäyttäytyminen ja depressio. Psykososiaaliset tekijät voivat vääristää tai estää kivun ilmaisun, jolloin menetetään kivun hälytysarvo. Psykologisten keinojen hyödyntäminen myös kivun hoidossa on perusteltua, koska niiden teho erityisesti tutkimus- ja toimenpidekipuihin on hyvä. Kivun psykologisen hoidon epäonnistuminen akuutissa vaiheessa voi altistaa kivun kroonistumiselle (Chapman ja Turner 1986). Psykologiset tekijät ovat osasyynä siihen, että kivun voimakkuus ei kerro luotettavasti kivun aiheuttamissyyn tai -syiden vakavuutta. Rintakivun syntymekanismeja käsitellään aiheuttajasairauksien yhteydessä. Päivystyspotilaiden rintakivun voimakkuutta voidaan arvioida Borgin asteikolla (Borg 1982), visuaalisella analogisella viiva-asteikolla (Stark 1982) sekä potilaan käyttämiin kipua kuvaaviin adjektiiveihin perustuvalla kipumittarilla (Ketovuori 1980, 1984 ja 1989). Kliiniseltä kannalta on tärkeä selvittää kivun tai muiden oireiden tuottama käytännön haitta potilaalle. Sen tutkimiseen soveltuvat kivun aiheuttamaan suorituskykyrajoitukseen pohjautuvat Canadian Cardiovascular Societyn luokittelu (Campeau 1976), Goldmanin aktiviteettiasteikko (Goldman 1981) sekä yleisimmin käytetty neliportainen New York Heart Associationin NYHA-luokittelu (The Criteria Committee 1964). 3.4 DYSPNEAN JA RINTAKIVUN ESIINTYVYYS JA ILMAANTUVUUS Dyspnean esiintyvyys on vaihdellut väestötutkimuksissa 3:n ja 25 %:n välillä (Dodge 1980, Huhti 1980, Eriksson 1987, Vestbo 1988, Dalphin 1989, Viege 1989, Krzyzanowski 1990, DiPede 1991). Sairaalaan lähettämisen syynä hengenahdistus on ollut eri tutkimuksissa 15 25 %:lla potilaista (Pearson 1981, Mustchin 1982, Schmitt 1986). Yhdysvalloissa tehdyssä väestökyselyssä 12 % haastatelluista ilmoitti kärsineensä viimeisimmän vuoden aikana rintakivusta yhtäjaksoisesti vähintään vuorokauden ajan tai viimeisimmän kuuden kuukauden aikana vuorokautta lyhyempiä, mutta toistuvia jaksoja (Von Korff 1988). Yhdysvalloissa perusterveydenhuollon 1 000 sairauskertomuksen otoksessa 10 % potilaista oli käynyt lääkärissä rintakivun ja 4 % hengenahdistuksen vuoksi viimeisimmän kolmen vuoden aikana (Kroenke ja Mangelsdorff 1989). Suomessa rintakivun ja hengenahdistuksen yleisyyttä on selvitetty Kansaneläkelaitoksen autoklinikkatutkimuksessa (30 59-vuotiaita 11 000 henkilöä, Reunanen 1989) ja Mini-Suomi -tutkimuksessa (30-vuotta täyttäneitä 8 000 henkilöä, Aromaa ym. 1989). Mini-Suomi -tutkimuksessa hengenahdistusoireita tunsi jo levossa tai vähäisessä rasituksessa työikäisistä sekä miehistä että naisista 2 % ja eläkeikäisistä 12 %. Angina pectoris -tyyppistä ruumiilliseen rasitukseen liittyvää rintakipua ilmoitti tunteneensa 3 % alle 45-vuotiaista, eläkeiän alkuun mennessä lähes 20 %:lla oli esiintynyt tällaista oireilua (Aromaa ym. 1989). Työikäisistä miehistä ja naisista 8 % ja eläkeikäisistä 15 % ilmoitti kokeneensa yli puoli tuntia kestäneen ankaran rintakipukohtauksen. Göteborgin ja Malmön sairaaloiden päivystyspoliklinikoille hakeutui rintakivun vuoksi keskimäärin neljä potilasta 100 000 asukasta kohti päivittäin (Karlson ym. 1991, Iwarson ym. 1996). Sairaudet, joihin liittyy hengenahdistusta ja rintakipua, ovat tavallisia syitä lääkärissäkäynneille. Lapualla vuonna 1977 tavallisimmat syyt terveyskeskuskäyntiin olivat hengitystietulehdukset (16 %), tapaturmat (13 %) ja verenpainetauti (10 %) (Kekki 1983). Kauhajoella vuonna 1991 yleisimmät terveyskeskuksen ajanvarausvastaanottokäynnin syyt olivat tuki- ja liikuntaelinten (17 %) ja hengityselinten taudit (12 %), ai- 14

neenvaihduntasairaudet (11 %), hermoston ja aistimien sairaudet (10 %), verenkiertoelimistön sairaudet (9 %) sekä muut syyt (11 %), joihin kuuluivat esimerkiksi terveystarkastukset ja poliisille annettu virka-apu (Harju 1993). Yleisimmät päivystyskäyntien syyt olivat hengityselinten taudit (24 %), vammat ja myrkytykset (18 %), hermoston ja aistimien sairaudet (11 %), tuki- ja liikuntaelinten (10 %) sekä verenkiertoelimistön sairaudet (7 %). Tammisaaren alueella vuonna 1979 terveyskeskuspotilaiden yleisimmät diagnoosit olivat 17 359 käynnin aineistossa hengitystietulehdukset (21 %), verenpainetauti (9 %) sekä sydämen vajaatoiminta (4 %). Angina pectoriksen osuus oli 2 % (Hagman 1981). 3.5 AIHEUTTAJASAIRAUKSIEN YLEISYYS 3.5.1 TYYPILLISESTI HENGENAHDISTUSTA TUOTTAVAT SAIRAUDET Hengenahdistuksen syiden yleisyysjärjestyksestä on niukasti tietoa. Tutkimusten potilasmateriaali on ollut valikoitunutta, mikä vaikeuttaa tulosten soveltamista maamme terveydenhuoltojärjestelmään. Päivystystilanteissa korostuvat äkillistä hengenahdistusta tuottavat sairaudet ja ajanvarausvastaanotoilla hitaasti pahenevat tai lievähköjä ajoittaisia oireita tuottavat sairaudet. Diagnoosijakauma on todennäköisesti erilainen perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Fedullo tutki dyspnean syytä Yhdysvalloissa 162 potilaalla, jotka olivat hakeutuneet sairaalapäivystykseen hengenahdistuksen vuoksi. Potilaiden keski-ikä oli 62 vuotta; sukupuolijakaumaa ei ilmoitettu. Diagnoosi perustui päivystyspoliklinikalla tehtyyn arvioon. Sydänperäisten syiden osuus oli 32 % ja hengityselinsairauksien 54 %. Tavallisimmat aiheuttajat olivat sydämen vajaatoiminta (26 %), astma (25 %), COPD (15 %), sydäninfarkti (6 %), psykogeeniset syyt (4 %) ja hengitystietulehdukset (10 %). Muita syitä olivat mm. keuhkosyöpä, tuki-ja liikuntaelimistön sekä keskushermoston sairaudet, anemia, ilmarinta, keuhkoembolia, pleuranestekertymä, diabeettinen ketoasidoosi ja nopealyöntisyysrytmihäiriö (Fedullo 1986). Mulrowin kirjallisuuspohjaisessa koosteanalyysissa oli mukana 908 sekä äkillistä että pitkäkestoista hengenahdistusta sairastavaa potilasta. Kardiaalisten sairauksien osuus oli 11 63 %, keuhkoperäisten 27 75 % ja psyykkisten alle 5 %. Sydänperäisistä syistä yleisin oli sydämen vajaatoiminta ja keuhkoperäisistä astma ja COPD. Muut syyt kuin sydän- ja keuhkoperäiset olivat harvinaisia (Mulrow 1993). 15

3.5.2 TYYPILLISESTI RINTAKIPUA TUOTTAVAT SAIRAUDET Rintakipua tuottavien sairauksien kirjo vaihtelee sen mukaan, onko kyseessä päivystysvai normaali ajanvarauskäynti ja tapahtuuko käynti perusterveydenhuollossa vai erikoissairaanhoidossa. Eri maiden terveydenhuoltojärjestelmien erojen vuoksi tilanne vaihtelee myös maakohtaisesti (Gold ja Azedevo 1982, Rosser ym. 1990). MIRNET-tutkimuksessa, joka koostui 392 perusterveydenhuollon potilaasta Yhdysvalloissa, rintakivun vuoksi ensimmäistä kertaa lääkäriin hakeutuneiden potilaiden oireet johtuivat tavallisimmin tuki- ja liikuntaelimistön sairauksista (Klinkman ym. 1994). Hoitavan lääkärin arvion perusteella tuki-ja liikuntaelimistön sairauksien osuus oli yhteensä 36 %, suolistoperäisten sairauksien 19 %, psykososiaalisten syiden 8 %, stabiilin angina pectoriksen 11 %, hengityselimistön sairauksien 5 %, muiden kuin iskemiasta johtuvien sydänperäisten syiden 4 % ja epästabiilin angina pectoriksen tai mahdollisen sydäninfarktin 2 %. Kaikkiaan sydänperäisten syiden osuus oli 16 %. Pohjois-Karjalan keskussairaalan päivystykseen sydänperäisenä pidetyn syyn vuoksi tulleista potilaista (n = 273) 18 %:lla todettiin sydäninfarkti ja 41 %:lla pitkittynyt angina pectoris -kohtaus (Mustonen ym. 1996). Muiden sydänsairauksien osuus oli 19 % ja ei-sydänperäisten syiden 23 %. Puolet potilaista tuli sairaalaan lähetteellä. Rintakipu oli pääoireena 79 %:lla ja hengenahdistus 8 %:lla. Göteborgissa rintakivun tai muiden sydäninfarktiin viittaavien oireiden vuoksi sairaalapäivystykseen hakeutuneista 7 157 potilaasta 4 %:lla todettiin päivystyspoliklinikalla ilmeinen sydäninfarkti, 21 %:lla syntyi vahva epäily ja 35 %:lla oli lieviä viitteitä sydäninfarktiin (Karlson ym. 1991). 41 %:lla potilaista löydökset eivät viitanneet sydäninfarktiin, ja heillä oireet tulkittiin tavallisimmin muskuloskeletaalisiksi (11 %), psyykkisiksi (7 %), hengityselinperäisiksi (4 %), gastrointestinaalisiksi (3 %) tai stabiilista angina pectoriksesta johtuviksi (5 %); 9 %:lla syy jäi epäselväksi. Harvinaisempia syitä (kunkin osuus alle 3 % koko aineistosta) olivat infektiot, eteisvärinä ja muut rytmihäiriöt, perikardiitti, alkoholin liikakäyttö, vyöruusu, maligniteetti, obstruktiivinen keuhkosairaus, neuralgia sekä ilmarinta. Potilaista vain 40 % oli tuotu sairaalaan ambulanssilla. Tutkimuksen rajoituksena oli se, että diagnostinen jaottelu perustui pelkästään päivystyspoliklinikkatietoihin. Ruotsissa arviolta 75 000 potilasta joutuu vuosittain hoitoon akuutin sydänlihasiskemian vuoksi (SOS-rapport 1992). Seurannassa heistä 30 40 %:lla diagnosoidaan sydäninfarkti ja 40 %:lla epästabiili angina pectoris tai muu iskeemisen sydäntaudin muoto. Lisäksi 20 %:lla todetaan joku muu rintakivun syy tai syy jää epäselväksi. Tanskassa sydänvalvontayksikön 204 potilaalla rintakivun syy oli useimmiten refluksitauti, kun aiheuttajaksi ei voitu osoittaa sydäninfarktia (Fruergaard ym. 1996). Potilaille tehtiin perusteelliset osittain polikliiniset lisätutkimukset, joista huolimatta diagnoosi jäi epäselväksi 9 %:lla. Potilaista 20 %:lla todettiin kaksi ja 1 %:lla kolme diagnoosia. Tavallisimmat syyt olivat refluksitauti (todettiin 41 %:lla), iskeeminen sydänsairaus (31 %) ja rintakehäoireyhtymä (28 %). Harvinaisempia aiheuttajia olivat perikardiitti (4 %), keuhkoembolia (2 %), pneumonia tai pleuriitti (2 %), keuhkosyöpä (2 %) ja aorttaaneurysma (1 %). Yksittäisiä diagnooseja olivat aorttastenoosi ja vyöruusu. Tutkimuksen rajoituksena oli se, että potilaiden yläikäraja oli vain 70 vuotta eikä mahdollista psyykkistä etiologiaa selvitetty. 16

3.5.3 PITKÄAIKAISSAIRAUKSIEN KOMORBIDITEETTI Tällä hetkellä on niukasti tietoa siitä, kuinka usein potilaalla esiintyy useampi kuin yksi pitkäaikaissairaus (komorbiditeetti). Hollantilaistutkimuksessa alle 65-vuotiaista perusterveydenhuollon potilaista (n = 21 349) 96 %:lla ei ollut pitkäaikaissairauksia, vajaalla 4 %:lla yksi ja vain 0,3 %:lla kaksi tai useampi (Schellewis ym. 1993). Yleisimmät sairaudet olivat hypertensio (2 %), COPD (1 %), sepelvaltimotauti (1 %), diabetes (0,4 %) ja lonkan tai polven nivelrikko (0,2 %). COPD-potilaista 8 %:lla oli jokin liitännäissairaus. Yli 65-vuotiaista (n = 2 185) 77 %:lla ei ollut todettu mitään tutkituista pitkäaikaissairauksista, 20 %:lla oli yksi pitkäaikaissairaus, 3 %:lla kaksi tai useampi. Yleisimmät sairaudet olivat hypertensio (9 %), sepelvaltimotauti (7 %), COPD (4 %), diabetes (3 %) ja nivelrikko (3 %). COPD-potilaista 25 %:lla oli jokin liitännäissairaus. Tutkimuksessa ei selvitetty sitä, mitkä olivat COPD- ja sepelvaltimotautipotilaiden yleisimmät liitännäissairaudet. Joka kolmannella astmapotilaalla on jokin verenkiertoelinsairaus, joka kuudennella verenpainelääkitys ja joka kolmannella tuki- ja liikuntaelinsairaus (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä 1994). Ranskalaistutkimuksessa todettiin puolella astmapotilaista jokin muukin keuhkosairaus. Myös masennus oli muuta väestöä yleisempää (Neijjari ym. 1994). Hengitystieallergioita sairastavilla on kohonnut hypertonian riski (Stebbings 1973). Nenäpolypoosin, allergian ja astman on todettu altistavan hypertonialle (Granström ym. 1992). 3.6 HENGENAHDISTUSTA JA RINTAKIPUA TUOTTAVIA SAIRAUKSIA Hengenahdistus ja rintakipu voivat johtua sydämen ja verenkierron, hengityselinten, tuki- ja liikuntaelimistön tai suoliston sairauksista sekä psyykkisistä tai muista tekijöistä (taulukko 1; Adler ym. 1982, Seaton 1989, Braunwald 1991 ja 1992). Kliiniseltä kannalta syyt voidaan jaotella ilmaantumisnopeuden perusteella akuuteista kroonisiin ja toisaalta ajoittaisiin. Luokittelu on viitteellinen, koska jokin lisätekijä voi tuottaa tai pahentaa oireita nopeasti muutoin hitaasti etenevissä sairauksissa. Lisäksi oireiden syynä saattaa olla useita tekijöitä, kuten esimerkiksi hengitystietulehdus keuhkoödeeman laukaisijana iskeemisessä sydäntaudissa. Oireet ilmaantuvat yleensä äkillisesti akuutissa sepelvaltimo-oireyhtymässä, rytmihäiriökohtauksissa, keuhkoödeemassa, keuhkoemboliassa, ilmarinnassa, anafylaktisessa reaktiossa, aspiraatiossa, ärsyttävien kaasujen, höyryjen ja aerosolien aiheuttamassa toksisessa keuhkoreaktiossa, aortan dissektoitumassa, paniikkihäiriökohtauksessa sekä laukaisevasta syystä riippuen myös astmakohtauksessa. 17

Taulukko 1. Hengenahdistuksen ja rintakivun syitä (Adler ym. 1982, Seaton 1989, Braunwald 1991 ja 1992, Johansson 1993, Loui ym. 1994, Kinnula ym. 1997). Aiheuttajien suuren määrän vuoksi taulukko ei ole tyhjentävä, vaan luokittelussa on pyritty kliinisesti mielekkäisiin kokonaisuuksiin. Jako on viitteellinen ja syyt limittäisiä, koska sama sairaus saattaa aiheuttaa muutoksia useisiin elinjärjestelmiin ja oireille voi olla useita samanaikaisia syitä. Kussakin ryhmässä syyt on jaoteltu tyypillisen ilmaantumistavan perusteella akuuteista kroonisiin. Ilmaantumisnopeuteen perustuva jaottelu on viitteellinen, koska jokin lisätekijä voi aiheuttaa äkillisen oireen ilmaantumisen tai pahenemisen niissäkin sairauksissa, joissa oireet ilmaantuvat yleensä vähitellen. Sydän- ja verenkiertoelimistö Sydän Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä: Q- ja, ei-q-aaltoinfarkti, epästabiili angina pectoris Akuutti ja krooninen sydämen vajaatoiminta Perimyokardiitti, endokardiitti Eteis- ja kammioperäiset rytmihäiriöt Stabiili angina pectoris Syndrooma X, mikrovaskulaariangina, Prinzmetalin angina Barlowin oireyhtymä, muut läppäviat Kardiomyopatiat Muut sydänlihashypertrofiaa aiheuttavat sairaudet Muut sydänpussin sairaudet, synnynnäiset sydänviat Muu verenkierto Aortan dissektoituma ja aneurysma, häkämyrkytys Akuutti ja krooninen keuhkoembolia Keuhkojen vaskuliitit, primaari pulmonaalihypertensio Hengityselimet Hengitystiet Astma, vierasesine, muu aspiraatio Akuutti keuhkoputkitulehdus, bronkioliitti ja trakeiitti Bronchiolitis obliterans COPD Muut hengitysteitä ahtauttavat sairaudet Keuhkoparenkyymi ja pleura Ilmarinta Ärsyttävien kaasujen, höyryjen ja aerosolien aiheuttama toksinen keuhkoreaktio Pneumonia (mikrobit), eosinofiilinen keuhkokuume, pleuriitti, empyeema, keuhkoabskessi Lääkkeiden aiheuttama keuhkovaurio Allerginen tai orgaanisten pölyjen aiheuttama alveoliitti Sarkoidoosi, kasvaimet, sädehoidon aiheuttama keuhkovaurio Keuhkofibroosiin johtavat sairaudet, muut keuhkoparenkyymiä vaurioittavat sairaudet 18

Taulukko 1 (jatkoa). Muita hengenahdistuksen ja rintakivun syitä Tuki- ja liikuntaelimistö Traumaperäiset syyt Kaula- ja rintarangan alueen välilevytyrä Kostokondriitti, Tietzen syndrooma, rintakehäoireyhtymä Jännitysniska Rintakehän yläaukeaman hermopinneoireyhtymä Muut tuki- ja liikuntaelimistön rakenteelliset, tulehdukselliset ja degeneratiiviset sairaudet sekä kasvaimet Ruoansulatuskanava Sappikoliikki, kolekystiitti, haimatulehdus Ulkustauti Refluksitauti, ruokatorven motiliteettihäiriöt ja muut ruokatorven sairaudet Muut ruoansulatuskanavan sairaudet Psyykkisiä syitä Paniikkihäiriö, hyperventilaatio-oireyhtymä, dystonia neurocirculatorica Muut somatisointihäiriöt Muita syitä Anafylaksia, shokki Metabolinen asidoosi, kuume, anemia Vyöruusu, muut neuralgiat Rintakudoksen tulehdukset ja kasvaimet Rintakehän alueen ihon sairaudet Fibromyalgia, kilpirauhassairaudet Vatsaontelon nestekertymä, raskaus, obesiteetti Kurkunpään, nielun, välikarsinan sekä selkäydinkanavan tulehdukset, kasvaimet ja muut sairaudet Hengityslihasten toimintaa heikentävät neuromuskulaariset sairaudet Sydän- ja verenkiertoelinsairaudet ryhmitellään sydänlihasiskemiaa tuottaviin, muihin sydänperäisiin sekä muun verenkiertoelimistön sairauksiin. Sydänlihasiskemia voi ilmetä esimerkiksi stabiilina angina pectoriksena tai äkillisenä sepelvaltimo-oireyhtymänä (epästabiili angina pectoris, Q- ja ei-q-aaltoinfarkti). Muita sydänperäisiä syitä ovat esimerkiksi keuhkoödeema ja krooninen sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, perimyokardiitti sekä sydänlihashypertrofiaa aiheuttavat sairaudet, kuten aorttaläppäahtauma ja hypertoninen sydänsairaus. Sydänsairauksien jaottelu iskemiasta ja muista syistä johtuviin saattaa olla käytännössä ongelmallista, koska esimerkiksi sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jonka syynä voi olla sepelvaltimotauti. Esimerkkejä muista verenkiertoelimistön sairauksista ovat aortan dissektoituma sekä keuhkoembolia. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet voidaan ryhmitellä joko anatomisen sijainnin, kudosrakenteen tai etiologian perusteella. Jaottelu on kuitenkin selkiintymätön ja syyt osittain limittäisiä. Suolistoperäinen rintakipu johtuu useimmiten ruokatorvesta. Oireiden syynä saattavat olla myös mahalaukun, ohutsuolen, sapen, haiman sekä paksunsuolen sairaudet. Hengityselinsairaudet johtuvat hengitysteiden, keuhkokudoksen tai keuhkopussin 19

sairauksista, kuten pleuriitista tai ilmarinnasta. Hengitystieperäisiä aiheuttajia ovat esimerkiksi astma, vierasesine- tai muu aspiraatio, akuutti bronkioliitti ja trakeiitti, COPD, bronkiektasiat, trakeobronkomalasia, ylähengitystieobstruktio, kasvaimet sekä uniapneaoireyhtymä. Keuhkokudoksen sairauksista tavallisimpia ovat keuhkokuume, interstitiaalit keuhkosairaudet, kasvaimet sekä allerginen alveoliitti. Hengenahdistus ja rintakipu voivat olla merkkinä myös somatisoinnista, joka on tyypillistä ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöissä. Ahdistuneisuushäiriöistä tavallisin on paniikkihäiriö. Esimerkkejä muista dyspnean ja rintakivun syistä ovat anafylaksia, anemia, erilaiset rintarauhasperäiset sekä rintakehän ihon sairaudet sekä tuumorit nielun, kurkunpään tai selkäytimen alueella. Myös askitekseen, obesiteettiin, pallealihashalvaukseen sekä erilaisiin neurologisiin sairauksiin, kuten amyotrofiseen lateraaliskleroosiin, multippeliskleroosiin ja myastenia gravikseen, voi liittyä hengenahdistusta. 3.7 TYYPILLISESTI HENGENAHDISTUSTA TUOTTAVIA SAIRAUKSIA 3.7.1 JOHDANTO Koska useat sairaudet aiheuttavat sekä dyspneaa että rintakipua, jaottelu pääasiallisesti hengenahdistusta ja rintakipua tuottaviin syihin on viitteellinen. Tarkastelun painopiste on tavallisissa ja tunnistamisen kannalta keskeisissä syissä, joita ovat astma, COPD, hengitystietulehdukset, sydämen vajaatoiminta sekä keuhkoembolia. 3.7.2 ASTMA 3.7.2.1 MÄÄRITELMÄ, PATOGENEESI JA ETIOLOGIA Nykyään astma katsotaan keuhkoputkien limakalvojen tulehdussairaudeksi, jossa esiintyy monien tulehdussolujen, kuten eosinofiilien, syöttösolujen ja T-lymfosyyttien kertymistä (Laitinen ym. 1997). Astmalle alttiit henkilöt saavat tulehduksen vaikutuksesta oireita, joihin kuuluu vaihteleva ja itsestään tai hoidon vaikutuksesta korjaantuva keuhkoputkien ahtautuminen (Haahtela 1993). Astmalle tyypilliseen keuhkojen hyperinflaatioon liittyy sisäänhengityslihasten lyheneminen, jolloin niiden toiminta ei ole tehokkaimmillaan. Myös palleakupolin oikeneminen haittaa hengitysmekaniikkaa, minkä seurauksena motorinen syöttö hengityslihaksiin lisääntyy. Keuhkojen vagaalisten reseptoreiden ärsytys voi aikaansaada angina pectorista muistuttavan kireyden tunteen rintaan (Schwartzstein ym. 1991). Keuhkoputkien supistumisalttius ilmenee vasta sitten, kun tulehdus keuhkoputkien limakalvoilla on jatkunut pitkään (Haahtela 1996). Hyperreaktivisuutta ei kehity kaikille, joilla esiintyy limakalvoilla astman kaltainen tulehdus. On myös potilaita, joiden keuhkoputkien hyperreaktivisuus vaikuttaa primaarilta ja tulehdusoireet, yskä ja limaneritys ovat vähäisiä. Osalla potilaista tilanne muistuttaa astmaa, mutta diagnostiset perusteet eivät täyty. Tilasta käytetään nimitystä "astman kaltainen tulehdus" (Haahtela 1996). 20

3.7.2.2 EPIDEMIOLOGIA Länsimaissa astman prevalenssiksi tutkimushetkellä on esitetty 2-6 % (Daniele 1988, Hahn ja Beasley 1994). Heinosen tutkimuksessa se oli suomalaisessa työikäisessä väestössä Leppävirralla vajaa 3 % ja Varkaudessa 4 % (Heinonen 1987). Haahtelan selvityksessä kaakkoissuomalaisista pojista astmaa sairasti 4 % ja tytöistä 3 % (Haahtela 1990). Liedossa tehdyn yli 65-vuotiaiden asukkaiden kardiorespiratorista suorituskykyä koskeneen selvityksen mukaan astmaa sairasti 1 196 henkilön aineistossa 3 % miehistä ja vajaat 4 % naisista (Isoaho ym. 1994). Suomessa astmaan on kuollut viime vuosina noin 60 henkilöä vuosittain (Koskela ym. 1994, Savolainen ym. 1996). Astmakuolemien määrä on, toisin kuin monissa muissa maissa, vähentynyt maassamme merkitsevästi viime vuosina. Myönteinen kehitys johtunee osittain parantuneesta diagnostiikasta ja hoitokäytäntöjen kehittymisestä, erityisesti lisääntyneestä inhalaatiosteroidien käytöstä; osittain havainto selittynee tautiluokituksen muutoksista. Erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettujen määrä vähintään kaksinkertaistui 1980-luvulla (Peura 1990). Vuonna 1994 oikeus oli 143 379 henkilöllä (sisältää myös vaikean pitkäaikaisen ahtauttavan keuhkosairauden), joten astmapotilaiden määrä näyttää olevan lisääntymässä maassamme. 3.7.2.3 OIREET Astma on tavallinen äkillisen hengenahdistuksen syy, mutta astman oireet voivat olla epätyypillisiä ja niitä voi esiintyä ajoittaisina vuosiakin ennen tutkimuksiin hakeutumista tai diagnoosin varmistumista (Haahtela 1996). Hengenahdistuksen lisäksi astman tyyppioireina esiintyy yskää mahdollisesti pitkittynyttä limaneritystä sekä hengityksen rohinaa ja vinkumista, joskus myös äänen käheytymistä (Puolijoki 1985, Irwin ym. 1990, Drazen 1996). Oireet saattavat liittyä rasitukseen (rasitusastma), asetyylisalisyylihapon käyttöön tai allergeenialtistukseen (ulkosyntyinen astma); aina niille ei ole osoitettavissa mitään altistavaa syytä (sisäsyntyinen astma). Useat astmaatikot saavat oireita ilman lämpötilan ja kosteuden muuttuessa nopeasti. Osalla potilaista on myös heinänuha ja atooppista ihottumaa. 3.7.2.4 DIAGNOSTIIKKA Taudinmääritys perustuu anamneesiin, statukseen ja tavanomaisiin perustutkimuksiin (lasko, CRP, verenkuva, EKG, thoraxröntgen, yskösten ja nenäliman eosinofiilit) sekä uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) tai sekuntitilavuuden (FEV1) mittaamiseen bronkodilataatiokokeessa, PEF-seurannassa tai altistuskokeissa (Puolijoki 1990, Laitinen ym. 1997). Allergologinen selvitys on perusteltu jokaiselle astmaatikolle oireiden varhaisvaiheessa. 3.7.2.5 HOIDON PÄÄPIIRTEET 21

Hoidon tavoitteita ovat alkuvaiheen astmaa sairastavan tervehtyminen, potilaan hyvinvointi, pahentumisvaiheiden mahdollisimman harva esiintyminen, mahdollisimman lähellä normaalia olevat keuhkojen toiminta-arvot (PEF-arvojen alle 20 %:n vuorokausivaihtelu) ja hoidon kohtuuttomien sivuvaikutusten välttäminen (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä 1994). Perusdiagnostiikka, akuuttivaiheen ensihoito ja stabiilin astman pitkäaikaishoito tapahtuvat ensisijaisesti terveyskeskuksissa. Alkuvaiheen jatkodiagnostiikka, akuuttivaiheiden osastohoito sekä ongelmatapauksien seuranta on syytä keskittää erikoissairaanhoitoon (Toljamo 1996). Lääkehoidon perustan muodostavat limakalvotulehdusta hoitavat anti-inflammatoriset inhaloitavat valmisteet, kuten kortikosteroidit, kromoglikaatti ja nedokromiili. Keuhkoputkia aktiivisesti laajentavia lääkkeitä käytetään jäljelle jäävien oireiden hoitoon tarpeen mukaan (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä 1994, Sheffer ym. 1995, Dzau ym. 1996, O Byrne ja Kerstjens 1996, British Asthma Guidelines Coordinating Committee 1997, Keeley ja Rees 1997). Systeemisiä kortikosteroidikuureja käytetään tarvittaessa astman pahenemisvaiheiden hoitoon. Sympatomimeettisuihkeiden tilalle tai oheen soveltuvat tarvittaessa myös inhaloitavat antikolinergit. Mikäli antiinflammatorinen lääkitys ei riitä, voidaan hoitoon liittää teofylliinitabletit ja pitkävaikutteinen suun kautta annosteltava beeta2-sympatomimeetti. Osalla astmapotilaista hoidon tasapainoa voidaan parantaa tehokkaaseen potilasopetukseen perustuvalla ohjatulla omahoidolla, jolloin potilas tekee PEF-arvojen huonontuessa sovitut lääkemuutokset kotonaan (Lahdensuo 1996, Lahdensuo ym. 1996). Vaikean astmakohtauksen hoidon rungon muodostavat lisähappi, inhaloitava beeta2- sympatomimeetti ja antikolinergi, suonensisäinen ja suun kautta annettava kortikosteroidi, tarvittaessa aloitettava antibioottihoito ja teofylliini-infuusio (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä 1994, Manthous 1995). 3.7.3 PITKÄAIKAINEN AHTAUTTAVA KEUHKOSAIRAUS (COPD) Kliiniseen työhön suositellaan termin "COPD" käyttöä silloin, kun potilaalla on pitkäaikainen valtaosaltaan palautumaton ahtauttava keuhkosairaus, joka aiheutuu kroonisesta ilmateiden sairaudesta (keuhkoputkitulehdus) tai emfyseemasta tai molemmista eikä kyseessä ole astma (American Thoracic Society 1987, Backhouse ja Holland 1989, Petty 1990, Matthay ja Arroliga 1996, Lahdensuo 1997). Taudille on ominaista maksimaalisen uloshengitysvirtauksen pienentyminen ja keuhkojen tyhjentymisen hidastuminen. Sairauden tavallisin syy on pitkäaikainen tupakointi. Tärkeimpiä lisätekijöitä ovat ilman saasteet, työperäiset altisteet ja infektiot. Hengenahdistuksen mekanismina pidetään lisääntynyttä hengitystyötä, kemo- ja hengitystiereseptoreiden ärsytystä sekä dynaamisen hengitystiekompression aiheuttamaa afferenttien vagusreseptoreiden stimulaatiota (Mannin ja Schwartzstein 1995). COPD:n esiintyvyys oli Liedon kunnan vanhusväestötutkimuksessa miehillä 13 % ja naisilla 3 %. Tutkimusryhmä muodostui 65-vuotta täyttäneistä kuntalaisista, joiden osuus oli 10 % koko kunnan väestöstä. Molemmissa sukupuolissa vain 2 % niistä, jotka eivät olleet koskaan tupakoineet, sairasti COPD:tä (Isoaho ym. 1994). COPD on lähes ainoa krooninen pitkäaikaissairaus, jonka aiheuttama kuolleisuus on ollut jatkuvassa nousussa (Feinleib ym. 1989, Lahdensuo 1993). Sairauden hoitoon käytettiin maassamme vuonna 1994 lähes 119 000 hoitopäivää. Naisten osuus hoitopäivistä 22

oli 17 % (Tuulonen ym. 1996). Hoitojaksojen määrän on arvioitu kaksinkertaistuvan vuoteen 2020 mennessä (Keistinen ym. 1996). Sairauden tyypillinen alkuoire on 40 50 vuoden iässä ilmaantuva yskä, joka hiljalleen etenee hengenahdistukseksi 50 60 vuoden iässä (Tuuponen ym. 1996). Oireita saattaa esiintyä alkuvaiheessa ainoastaan infektioiden yhteydessä. Muita tavallisia oireita ovat yskökset, hengityksen vinkuminen ja rohina, toistuvat hengitystietulehdukset, väsyminen, voimattomuus ja painon lasku (Matthay ja Arroliga 1996). 3.7.4 HENGITYSTIETULEHDUKSET Hengitystietulehdukset voidaan jaotella ylä- ja alahengitysteiden tulehduksiin. Vaikka luokittelu on liukuva, se on kliinisesti hyödyllinen. Alahengitystietulehduksia ovat mikrobin aiheuttamat keuhkoputkentulehdus (bronkiitti), pienten keuhkoputkien tulehdus (bronkioliitti) ja keuhkokuume (pneumonia, keuhkokudoksen tulehdus; Valtonen 1997). Alahengitystietulehdukset ovat usein polymikrobiaalisia sekainfektioita, jolloin edeltävä virusinfektio johtaa limakalvovaurioon ja altistaa sekundaariselle bakteeritulehdukselle. Hengitystietulehdukset olivat 1970-luvun lopussa tehdyssä tutkimuksessa joka neljännen terveyskeskuskäynnin syy ja väestöstä kolmasosa kävi vuoden aikana tämän vuoksi vastaanotolla (Kekki 1983). Pirkanmaalla vuonna 1994 tehdyssä selvityksessä noin 80 % lääkärin toteamista infektioista paikantui hengitysteihin. Yleisin infektiodiagnoosi oli nielutulehdus (faryngiitti) tai tarkemmin määrittelemätön ylähengitystietulehdus (28 %). Seuraavaksi yleisimpiä olivat korvatulehdus (16 %), keuhkoputkentulehdus (13 %) ja sivuontelotulehdus (11 %) (Rautakorpi ym. 1995). Aikuisten keuhkokuume aiheuttaa vuosittain maassamme noin 86 000 vastaanottokäyntiä ja 270 000 sairaalahoitopäivää (Jokinen 1991, Ruutu 1992). Keuhkokuumeista arviolta 90 % on avohoidosta hankittuja (Valtonen 1997). Kaikkiaan infektioiden on laskettu aiheuttavan vuosittain vähintään 3 miljoonaa päivystyskäyntiä maamme terveyskeskuksissa. Noin 50 000 potilasta lähetetään sairaaloiden päivystyspoliklinikoille, ja heistä kaksi kolmannesta jää sairaalahoitoon (Lumio ym. 1996). Potilaan tutkimuksen perustan muodostavat anamneesi ja status (Kirtland ym. 1994, Huovinen ja Vaara 1995, Valtonen 1997). Tavallisten hengitystulehdusoireiden ja hengenahdistuksen lisäksi potilaalla saattaa olla rintakipua erityisesti pleuriitissa. Potilaskohtaisesti arvioidaan täydentävien laboratorio- ja röntgentutkimusten tarve (CRP, thoraxröntgen). 3.7.5 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA Sydämen vajaatoimintaa ei voida pitää itsenäisenä sairautena, vaan kyseessä on muun syyn aiheuttama patologinen tila, jossa sydän ei pysty pumppaamaan riittävästi verta kudosten tarpeisiin tai kykenee siihen ainoastaan kohonneen täyttöpaineen avulla (Braunwald 1997). Oireyhtymä voidaan jakaa oireiden perusteella akuuttiin ja krooniseen, toiminnallisesti systoliseen (huonontunut sydämen supistustoiminta) ja diastoliseen (häiriö diastolisessa relaksaatiossa) sekä rakenteellisesti vasemman ja oikean puolen vajaatoimintaan. Luokittelu on kuitenkin liukuva, koska sekamuodot ovat tavallisia ja krooni- 23