Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Päivitetty 23.6.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Keskeinen sanoma Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi (ICD- 10:n diagnoosiluokat I20.0, I21, I22). Niihin luetaan epästabiili angina pectoris sydäninfarkti ilman ST-nousuja ST-nousuinfarkti. Epästabiilin angina pectoriksen ja sydäninfarktin ilman ST-nousuja hoitoperiaatteet ovat samat, kun taas ST-nousuinfarktin hoito on erilainen varsinkin akuuttivaiheessa. Tässä suosituksessa sepelvaltimotautikohtauksella tarkoitetaan epästabiilia angina pectorista ja sydäninfarktia ilman ST-nousuja. Sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa on tarpeen arvioida yksilöllisesti, millaisessa vaarassa potilas on, ja valita hoitolinja sen mukaan. Kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulans- seissa tulee olla mahdollisuus välittömään 14-kytkentäisen EKG:n rekisteröintiin ja analysointiin. Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG:n tulos hoitopäätöksen tekevälle lääkärille. Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito tulee aloittaa välittömästi jo oireiden perusteella. Vaaran arviointi pohjautuu oireisiin ja esitietoihin kliiniseen tutkimukseen EKG-muutoksiin ja sydänlihasmerkkiainemäärityksiin. Suuren vaaran potilaille tulee aloittaa tehokas antitromboottinen lääkitys, ja heidät tulee ohjata varhaiseen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Pienen vaaran potilaat voidaan yleensä kotiuttaa nopeasti. Jatkoselvittelyt tehdään tällöin polikliinisesti. Jatkohoidossa on oleellista puuttua sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin ja huolehtia potilaan neuvonnasta. 2 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden vaaran arviointia ja kohtauksen hoitoa sekä vähentää heidän kuolemiaan ja muita sydäntapahtumia. Suositus on tarkoitettu lääkäreille ja muulle henkilökunnalle, jotka hoitavat sepelvaltimotautikohtauspotilaita perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Epidemiologia Sepelvaltimotaudin hoitoon käytetään Suomessa vuosittain hieman yli 60 000 sairaalahoitojaksoa [1]. Hoitoilmoitusten perusteella sepelvaltimotautikohtauksen hoitoon käytettiin vuonna 2011 noin 17 000 sairaalahoitojaksoa. Sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden lukumäärä lisääntyi 1990-luvun ajan, mutta 2000-luvulla se on vähentynyt huomatta-
vasti [1, 2]. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneista runsas puolet oli yli 75-vuotiaita, ja heistä noin kaksi kolmasosaa oli naisia [3]. Suomalaisessa aineistossa epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalaan otetuista potilaista 85 %:lla kotiutusdiagnoosina oli sepelvaltimotautikohtaus [4, 5]. Sepelvaltimotautikohtaus on ollut ST-nousuinfarktia yleisempi sairaalahoitojaksojen diagnoosi. Ennuste Akuuttia sydänperäiseksi epäiltyä rintakipua sairastavia tutkitaan ja hoidetaan Suomessa kaikilla terveydenhoitojärjestelmän tasoilla. Potilaat ovat hyvin epäyhtenäinen joukko, ja heidän ennusteensa vaihtelee varsin paljon. Osalla potilaista ei ole sepelvaltimotautia vaan rintakipu johtuu muista syistä. Ruotsalaisessa SWEDEHEART-rekisterissä alle 80-vuotiaiden kuolleisuus sydäninfarktiin oli 30 vuorokauden kuluttua sairastumisesta 3,7 % (vuosina 2010 2011) ja vuoden kuluttua 8,6 % (vuosina 2009 2010) [6]. ST-nousuinfarktiin sairastuneiden kuolleisuus oli alkuvaiheessa isompi kuin ei-st-nousuinfarktiin sairastuneiden, mutta noin puolen vuoden kuluttua sairastumisesta jälkimmäisten kuolleisuus ylitti edellisten kuolleisuuden [6]. Ruotsalaisen rekisteriselvityksen mukaan sydäninfarktiin sairastuneiden vuoden kuolleisuus oli vuosina 2003 2009 yli kaksinkertainen epästabiiliin angiinaan sairastuneisiin nähden [7]. Vaara kuolla tai saada merkittävä sydäntapahtuma on suurin ensimmäisten kohtauksen jälkeisten päivien aikana [8 11]. Lyhyen aikavälin ennustetta kuvastavat erityisesti plasman troponiinipitoisuus ja EKG. Suurentuneen troponiinipitoisuuden yhteydessä kuoleman vaara on 3 8-kertainen niihin potilaisiin nähden, joilla troponiiniarvo säilyy normaalina [4, 12, 13]. Myös ST-lasku tulovaiheessa tai seurannan aikana huonontaa lyhyen ja pitkän aikavälin ennustetta [4, 14 16]. Patofysiologia Sepelvaltimotautikohtaukset jaetaan primaarisiin ja sekundaarisiin. Primaarisen kohtauksen syynä on sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin muodostuminen [17]. Sekundaarisesta sepelvaltimotautikohtauksesta puhutaan, jos kohtaukselle on altistanut ulkoinen syy, joka johtaa hapen tarpeen ja tarjonnan epäsuhtaan sydänlihaksessa. Syy voi olla esimerkiksi nopea rytmihäiriö, äkillinen anemia, hypertensiivinen kriisi, kriittinen aortaläppästenoosi tai traumasta tai muusta syystä johtuva voimakas sympatikotoninen reaktio. Sekundaarinenkin kohtaus voi aiheuttaa sydänlihasvaurion. Sekundaarisessa kohtauksessa ei yleensä esiinny lainkaan plakin repeämää eikä trombinmuodostusta. Hoito kohdistetaan perussyyhyn, kuten eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, verenpaineen alentamiseen tai anemian korjaamiseen. Tehostetusta antitromboottisesta lääkityksestä ja varjoainekuvauksesta voi olla jopa haittaa, ja niihin tulee edetä vain, ellei oireilu rauhoitu perusvian hoidolla. Yksi sekundaarisen sepelvaltimotautikohtauksen tyyppi on takotsubo-oireyhtymä. Tila johtunee voimakkaan sisäsyntyisen tai ulkoisen katekolamiinimyrskyn aiheuttamasta sydänlihasvauriosta. EKG-muutokset ja markkeripäästö viittaavat sydäninfarktiin, mutta plakkiruptuuraa ei todeta, eikä liikehäiriö vastaa minkään yksittäisen sepelvaltimohaaran kulkua. Jos sepelvaltimotukos johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sy- 3 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 däninfarkti. Sydäninfarktit luokitellaan 1 5 luokkaan. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka, taulukko 1. Sydäninfarktin kliininen luokittelu [18]. Jos trombi tukkii suonen vain osittain tai liukenee nopeasti, solutuhoa ei välttämättä kehity. Tällöin kyseessä on epästabiili angina pectoris. Hoidon organisointi Hätäkeskus ja ensiapu Äkillisiin sydäntapahtumiin sairastuneiden hoitoon hakeutuminen ja akuuttihoidon aloitus voidaan tehokkaimmin ja turvallisimmin järjestää ensihoitopalvelun kautta. Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla yleiseen hätänumeroon 112. Hätänumeroon tulisi soittaa heti, kun potilas saa uutena oireena äkillisen voimakkaan rintakivun tai hengenahdistuksen. Jos potilaalla on jo diagnosoitu sepelvaltimotauti, hätänumeroon tulisi soittaa, elleivät lepoon asettuminen ja itsehoitona otettu lyhytvaikutteinen nitraatti (kielenalusresoribletti tai sumute) vie kipua pois viimeistään noin 15 minuutin kuluessa tai jos kipuun liittyy tajunnanmenetys tai selvä yleisvoinnin huononeminen. Ennen ambulanssin saapumista potilaan tulisi asettua lepoon ja hän voi pureskella 250 500 mg asetyylisalisyylihappoa, ellei hän ole sille yliherkkä. Sepelvaltimotaudin diagnostiikan yhteydessä potilaille tulisi antaa selkeät ohjeet lyhytvaikutteisen nitraatin käytöstä (alkuannos ja tarvittaessa 2 lisäannosta 5 minuutin välein). Valmiudet Ensihoitopalvelulla tulee olla valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen EKG (= EKG 12+ V4R ja V8) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [18]. Hoidon ja kuljetuksen aikana EKG:tä tulee monitoroida jatkuvasti. Lääkevalikoimassa tulee olla asetyylisalisyylihappo, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pienimolekylaarinen hepariini ja alueellisten ohjeiden mukaisesti hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet. Asetyylisalisyylihappo ja nitraattisuihke kuuluvat ensivaste- ja perustasonyksiköiden ja muut lääkkeet hoitotasonyksiköiden valikoimaan. Toimiva hoitoketju edellyttää alueellisesti hyvää suunnitteluyhteistyötä ensihoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. Hoitopolku Potilaan hoitopolku on esitetään KUVASSA 1. Diagnostisten ja toimenpidevalmiuksien osalta UAP- ja NSTEMI-potilaiden hoitopaikat voidaan luokitella kolmen kategoriaan: hoitopaikat, jossa ovat käytettävissä esitiedot, kliininen kuva ja EKG (ensihoito, terveys- ja lääkäriasemat) hoitopaikat, joissa on käytettävissä myös troponiini* (sairaaloiden päivystykset, keskitetty terveyskeskuspäivystys) sairaalat, joissa on angiografiavalmius ja mahdollisuus sydämen ultraäänitutkimukseen. Jos ensihoidossa tai terveys- tai lääkäriasemalla on käytettävissä troponiini, yksikkö kuuluu kategoriaan 2. Diagnostiikka ja vaaran arviointi Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä diagnostiikassa noudatetaan samoja periaatteita kuin sydäninfarktin diagnosoinnissa [18]. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka. Diagnoosin teko, vaaran arvio ja hoitopäätökset kulkevat rinnakkain. Ensihoitopaikassa tehdään työdiagnoosi ja samalla vaaran arvio esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella [14, 19, 20]. Erityisesti sepelvaltimotautikohtauksen alkutunteina EKG on avainasemassa. Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen
Aktiivihoidettavan UAP- tai NSTEMI-potilaan hoitopolku UAP:n tai NSTEMI:n OIREET 112 Omatoiminen hoitoon hakeutuminen Ensihoitopalvelu - Alustava vaaran arvio Avoterveydenhuolto - Alustava vaaran arvio Ei PCI sairaala PCI sairaala Vaaran arvio Vaaran arvio Aluksi konservatiivinen hoito, tarvittaessa varjoainekuvaus Varhainen varjoainekuvaus Aluksi konservatiivinen hoito, tarvittaessa varjoainekuvaus Varhainen varjoainekuvaus Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoitopolku. Alustava vaaran arvio tehdään heti ensimmäisen hoitokontaktin yhteydessä. Potilas ohjataan ensiarvion perusteella joko PCI-keskukseen tai konservatiivisen hoidon yksikköön, jossa vaaran arvio uusitaan ja jatkohoito päätetään sen perusteella. ja oire jatkuu, rekisteröinti tulee uusia Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa rekisteröity EKG mahdollisimman nopeasti hoitopäätöksen tekevälle lääkärille. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä vähintään 14 kytkentää (EKG-12 + V4R + V8). Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [18]. Sepelvaltimotautikohtauspotilaista 10 15 %:lla EKG on normaali [21]. Sepelvaltimotautikohtauksessa kivun aikana rekisteröity EKG on kuitenkin vain harvoin normaali [22]. Uusi horisontaalinen tai alaspäin viettävä yli 0,5 mm:n ST-lasku tai T-aallon yli 1 mm:n inversio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä on akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymä epästabiilissa angina pectoriksessa tai sydäninfarktissa ilman ST-nousua, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä. On huomioitava muut ST-laskua ja T- aaltomuutoksia aiheuttavat tilat. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka, taulukko 6. EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia [18]. EKG:n ST-välin lasku on ennusteen kannalta pahempi kuin pelkkä T-aallon inversio [15]. Pienikin (0,5 mm:n) ST-välin lasku potilaalla, joka kärsii pahentuneesta tai uudesta rintakivusta, viittaa vahvasti iskeemiseen etiologiaan ja lisää uusintatapahtumien vaaraa [23] Rintakivun aikana aiemmin negatiivinen T- aalto voi iskemian merkkinä muuttua posi- 5 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 TAULUKKO 1. Lyhyen aikavälin vaaraa kuvaavat tekijät. Suuri vaara Toistuva tai pitkittyvä rintakipu Suurentunut troponiinipitoisuus EKG:ssä ST-lasku tai ohimenevä ST-nousu Hemodynaaminen epävakaus Merkittävä rytmihäiriö (toistuva kammiotakykardia, kammiovärinä) Sydäninfarktin jälkeen uusiutuva kipu tai iskemia Diabetes Munuaisten vajaatoiminta Pieni vaara Rintakipu ei uusiudu seurannassa Troponiinipitoisuus normaali kahdesti määritettynä Ei iskemiaan viittaavia EKG-muutoksia tiiviseksi (pseudonormalisaatio) [24]. Globaali iskemian tunnusomainen EKGlöydös auttaa tunnistamaan hyvin kiireellistä hoitoa vaativat potilaat isosta joukosta, joilla epäillään tai on todettu sepelvaltimotautikohtaus [25 29] A. Sepelvaltimotautikohtauspotilaalla, jolla todetaan globaali iskemian EKG-löydös on harkittava varjoainekuvausta kiireellisellä aikataululla tai jopa päivystyksellisesti, jos todetaan merkkejä hemodynamiikan pettämisestä. Vaaran arvion perusteella valitaan hoitopaikka. Ks. KUVA 1. Vaaran arviota ja diagnostiikkaa täydennetään troponiinimääritysten avulla. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [12, 18]. Herkkää troponiinitestiä (hs-tni tai hs- TnT) käytettäessä merkkiainepitoisuus on suositeltavaa tutkia tulonäytteestä ja aikaisintaan 3 tunnin kuluttua. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [18]. Negatiivinen tulos herkällä troponiinitestillä (hs) tulovaiheessa ja aikaisintaan 3 tunnin kuluttua oireiden alusta määritettynä sulkee käytännössä sydäninfarktin luotettavasti pois [30 33] A. Troponiiniarvon tulkinnassa on muistettava muut sekoittavat tekijät. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka, taulukko 9. Troponiinipitoisuuden suureneminen ilman iskeemistä sydänsairautta [18]. Troponiini ja EKG ovat vaaran arvioinnin tärkeimmät elementit, koska ne kuvastavat kliinisistä tiedoista riippumatonta lyhyen aikavälin vaaraa kuolla tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma [34]. Oireiden, kliinisen tutkimuksen, EKGlöydöksen, troponiinimääritysten, sydämen ultraäänitutkimuksen ja hoidon aikaisen seurannan perusteella kyetään arvioimaan potilaan vaara lyhyellä aikavälillä (TAULUK- KO 1). Yksittäiset vaaraa lisäävät tekijät suhteutetaan kokonaisuuteen, ja hoitopäätösten tulee pohjautua hoidosta saatavaksi arvioituun hyötyyn suhteessa hoidon aiheuttamaan vaaraan. Hyvin iäkkäillä monisairailla potilailla hoidon tärkein tavoite on oireiden helpottaminen. Suuren vaaran potilaille ei yleensä tarvita sydämen ultraäänitutkimuksen ja varjoainekuvauksen lisäksi muita tutkimuksia. Pienen vaaran potilaiden diagnostiikassa ja pidemmän aikavälin vaaraa arvioitaessa on apua etenkin kliinisestä kuormituskokeesta, jota tarvittaessa täydennetään sydämen kaikututkimuksella. Suositeltu tutkimusprotokolla esitetään KU- VASSA 2. Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon tärkeimmät tavoitteet ovat oireiden ja sydänlihasiskemian helpottaminen haitallisten sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusiutuva iskemia) estäminen. Samalla on huolehdittava siitä, ettei hoidolla aiheuteta potilaalle uusia vaaroja, kuten munuaisten toiminnan häiriöitä tai veren-
EKG:ssä ST-nousut Välitön reperfuusio, PCI tai fibrinolyysi Sydänperäiseksi epäilty rintakipu Kliininen tutkimus, anamneesi, EKG, troponiini ST-lasku tai troponiini positiivinen tai hemodynaamisia ongelmia kyllä ei Suuri vaara Pieni vaara ECHO ASA, LMWH, ADPestäjä, beetasalpaaja, statiini ASA, LMWH Toinen troponiinimääritys Harkitse GP-estäjää Positiivinen Kahdesti negatiivinen Varjoainekuvaus Tarvittaessa Rasitus-EKG? Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Sydänperäiseksi epäilty rintakipu. vuoto-ongelmia. Lääkehoidon kulmakivet ovat antitromboottinen ja anti-iskeeminen hoito sekä statiinihoito. Liuotushoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä sepelvaltimotautikohtauksessa ilman ST-nousua, ja siihen liittyvä lisääntynyt aivoverenvuodon vaara voi jopa huonontaa potilaiden ennustetta [35] Alku- ja ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystys Ensitoimenpiteet Potilas asetetaan lepoon hyvään asentoon ja hänelle aloitetaan jatkuva peruselintoimintojen valvonta (vakavan verenkiertokomplikaation mahdollisuus). Esitietojen selvityksen ja kliinisen tutkimuksen yhteydessä rekisteröidään 14-kanavainen EKG. Hoitohenkilökunnan tulee aloittaa rintakivuista kärsivän ensihoito jo ennen lääkärin tekemää diagnoosia antamalla asetyylisalisyylihappoa, nitraattia kielenalusresoriblettinä tai sumutteena, tarvittaessa lisähappea [36, 37] D sekä avaamalla perifeerinen suoniyhteys. Potilaan seurantaan kuuluvat kivun mittaaminen esimerkiksi VAS-asteikolla, verenpaineen mittaus, syketaajuuden ja happikyllästeisyyden seuranta sekä EKGmonitorointi rytmihäiriöiden ja ST-tason muutosten havaitsemiseksi. Yleinen ensihoito esitetään TAULUKOSSA 2. Hoidon intensiteettiä ohjaa vaaran arvioinnissa saatu tulos. Akuuttivaihe sairaalassa Sepelvaltimotautikohtauspotilas kuuluu lähettää päivystyksellisesti sairaalahoitoon Hoitopaikka valitaan vaaran arvioinnin perusteella. Valvontatasoinen hoito on tarpeen potilailla, joilla on käynnissä oleva iskemia tai hemodynaaminen epävakaus tai merkit laaja-alaisesta tai globaalista iskemiasta. 7 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Yleinen ensihoito kaikille potilaille. Yleishoito Huolehditaan potilaan levosta ja hyvästä asennosta. Nitraatti Jos potilaan systolinen verenpaine on vähintään 100 mmhg, annetaan 2 nitraattisumutesuihkausta. Jos kipu jatkuu muusta hoidosta huolimatta tai potilaalla on hypertensio tai vajaatoiminta, aloitetaan nitraatti-infuusio (glyseryylitrinitraatti tai isosorbididinitraatti). Aloitus-annos on 20 µg/min, ja sitä suurennetaan 10 µg/min kerrallaan siten, että hypertonisella systolinen verenpaine laskee noin 25 % ja normotonisella 10 15 mmhg. Diastolisen verenpaineen tulisi pysyä > 65 mmhg:ssä Happeuttaminen ASA Suoniyhteys ja nestehoito Kivun hoito Suonensisäinen beetasalpaus Lisähappea annetaan vain, jos potilaalla on hypoksia, hengenahdistusta tai akuutti vajaatoiminta [36, 37] D. Pulssioksimetrillä happisaturaatiotavoite on tavallisesti 94 98 % ja kroonisesti keuhkosairailla 88 92 % Potilas nauttii 250 500 mg pureskellen, ellei hänellä ole todettua yliherkkyyttä. Ellei potilas pysty ottamaan lääkettä suun kautta, valitaan herkästi laskimonsisäinen valmiste. Avataan välitön suoniyhteys. Ylläpitonesteytys annetaan Ringerin liuoksella tai fysiologisella keittosuolaliuoksella. Kivun hoitoon valitaan morfiini tai oksikodoni, aluksi 4 mg:n ja myöhemmin 2 4 mg:n kerta-annoksin laskimonsisäisesti noin 5 minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä injektioita). Tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää kivun hoitoon. Jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa tai johtumishäiriöitä, annetaan betasalpaajaa, esimerkiksi metoprololia 2,5 5 mg:n annoksin ad 10 15 mg. 8 Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä suuren vaaran potilaille. Vuodelepo on tarpeen, jos potilaalla on oireita tai merkittäviä rytmihäiriöitä tai hänelle on kehittynyt merkittävä sydänlihasvaurio. Antitromboottinen lääkehoito Asetyylisalisyylihappo (ASA) on antitromboottisen lääkityksen tärkein osa. ASA:n käyttö aloitetaan heti aina, kun epäillään sepelvaltimotautikohtausta eikä potilaan ole osoitettu olevan sille yliherkkä [9, 10, 38 43] A. ASA-lääkitystä jatketaan pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita. ASA:n aloitusannos on 250 mg nopeasti liukenevaa valmistetta ja ylläpitoannos 75 150 mg vuorokaudessa. ASA:lle allergisille aloitetaan pelkkä ADP-estäjälääkitys. Pienimolekyylinen hepariini liitetään ASA-lääkitykseen kaikilla potilailla, joiden työdiagnoosina on sepelvaltimotautikohtaus [44 52] A. Toissijaisena vaihtoehtona pienimolekyylisen hepariinin sijasta voidaan käyttää myös fondaparinuuksia [53] B. Pienimolekyylisen hepariinin käyttö aloitetaan yleensä heti jo ensihoitovaiheessa, kun epäily sepelvaltimotautikohtauksesta herää. * Jos potilaan tiedetään olevan verenvuotovaarassa, on syytä odottaa, kunnes peruslaboratoriokokeiden vastaukset on saatu. * Jos potilas saa jo varfariinihoitoa ja INR on hoitotasolla, LMWH:ta ei pidä antaa. * Uusien antikoagulanttien (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani) käyttö keskeytetään ja LMWH:n antaminen aloitetaan vasta, kun lääkkeen vaikutuksen arvioidaan poistuneen [54]. Pienimolekyylisten hepariinien ryhmässä enoksapariinista on paras tutkimusnäyttö [47, 48]. Jos varjoainekuvauksen jälkeen päädytään ohitusleikkaukseen, pienimolekyylisen hepariinin käyttöä jatketaan leikkaukseen asti.
Pallolaajennuksen jälkeen hoitoa jatketaan yksilöllisen harkinnan mukaan. Useimmiten lääkitys voidaan lopettaa pallolaajennukseen. Alaryhmäanalyysien perusteella pienimolekyylisestä hepariinista hyötyvät erityisesti ne potilaat, joiden troponiinipitoisuus on suurentunut [44, 45]. ADP-estäjälääkitys aloitetaan yleensä ASA:n ja LMWH:n tai fondaparinuuksin rinnalla. Lääkitys aloitetaan suuren vaaran sepelvaltimotautikohtauspotilaille, ellei ole syytä epäillä päivystyksellistä leikkaustarvetta. * Yhdistelmälääkitystä ei pidä aloittaa, jos EKG:ssä on viitteet laaja-alaisesta iskemiasta. Epäselvissä tapauksissa on syytä konsultoida paikallisen hoitoketjun mukaisesti ensihoitolääkäriä tai kardiologia. Lääkityksessä huomioidaan alueelliset hoito-ohjeet ja -käytännöt Ryhmän lääkkeissä vaihtoehtoina ovat klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori. Lisäksi tutkimuksia on tehty uudella laskimonsisäisellä valmisteella, kangrelorilla, mutta se ei ole vielä kaupan. Sekä prasugreeli että tikagrelori ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin klopidogreeli. ADP-estäjien keskinäiset erot ovat melko vähäiset. Tärkeintä on, että potilas käyttää jotain näistä suunnitellun ajan. Tikagreloria ja prasugreelia ei ole verrattu keskenään yhdessäkään isossa tutkimuksessa, joten niiden keskinäisestä paremmuudesta ei voi tehdä luotettavaa arviota. ADP-estäjälääkityksen ennenaikainen lopetus tai suunnittelemattomat keskeytykset lisäävät iskeemisten tapahtumien vaaraa [55]. Klopidogreelista on hyötyä, hoidetaanpa potilasta invasiivisesti tai konservatiivisesti. Hyötyä näyttää koituvan kaikille potilaille vaaraluokasta riippumatta. Klopidogreelin aloitusannos on sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa 600 mg, koska sen avulla saadaan nopeampi vaikutus [56, 57] B. * Ylläpitoannos on yleensä 75 mg. Klopidogreelin käyttöön ohitusleikkauksen yhteydessä liittyy lisääntynyt verenvuotovaara, minkä vuoksi lääkkeen käyttö pyritään lopettamaan 5 vuorokautta ennen leikkausta. Klopidogreelin aktivoituminen elimistössä voi olla joillakuilla potilailla puutteellista. Aktiivisen metaboliitin muodostuminen on eräiden tutkimusten mukaan riittämätöntä jopa kolmanneksella potilaista. Rutiininomainen trombosyyttifunktion mittaaminen ei ole aiheellista, eikä sen hoidollisesta hyödystä ole näyttöä. Protonipumpun estäjien yhteiskäytöllä ei liene kliinistä vaikutusta klopidogreelin tehoon [58]. Prasugreelillä on tehty yksi iso tutkimus [59], jossa sen käyttö aloitettiin vasta angiografian jälkeen juuri ennen pallolaajennusta. Tässä asetelmassa prasugreeli osoittautui tehokkaammaksi kuin klopidogreeli (300 mg:n latausannoksella) mutta vuotovaara oli selvästi suurempi niillä potilailla, joilla oli ollut aiemmin aivoverenkiertohäiriöitä ja lievästi suurempi vanhuksilla ja pienikokoisilla potilailla. Tutkimuksen potilasmäärä oli 13 608, absoluuttinen riskin vähenemä 2,2 % ja NNT 46. ACCOAST-tutkimuksessa prasugreelin aloitus ennen varjoainekuvausta puolitetulla latausannoksella (30 mg) ei vähentänyt iskeemisiä tapahtumia mutta lisäsi vuotoja [60]. Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa prasugreeli ei ollut klopidogreelia tehokkaampi [61]. Vertailluilla annoksilla prasugreelia voidaan pitää klopidogreeliä parempana vaihtoehtona vain PCI:llä hoidettavilla potilailla, jos lääkitys aloitetaan pallolaajennuksen yhteydessä. Vanhuksilla ja pienikokoisilla lääkkeen käytössä on noudatettava erityistä varovaisuutta vuotovaaran vuoksi. Lääkettä ei tule käyttää potilaille, joilla on aiemmin ollut aivoverenkiertohäiriö. Prasugreeli on pitkävaikutteinen, ja se on 9 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 ennen ohitusleikkausta tauotettava ainakin 7 vuorokaudeksi. Tikagreloriia on tutkittu hoitoasetelmassa, jossa lääke aloitetaan ennen varjoainekuvausta (PLATO) [62]. Tutkimuksessa tikagrelori osoittautui tehokkaammaksi kuin klopidogreeli (300 600 mg) kaikissa tutkituissa alaryhmissä, hoidettiinpa potilas pallolaajennuksella, ohitusleikkauksella tai konservatiivisesti. Tikagrelorilla vuotovaara on suurempi kuin klopidogreelilla, mutta missään tutkitussa alaryhmässä ero ei ollut kovin suuri. Tutkimusnäytön perusteella tikagreloria voidaan pitää klopidogreeliä parempana vaihtoehtona kaikilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla hoitomuodosta, potilaan iästä ja muista sairauksista riippumatta. PLATO-tutkimuksen potilasmäärä oli 18 768, absoluuttinen riskin vähenemä 1,87 % ja NNT 54. Tutkimuksessa tikagreloria käyttävien potilaiden kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi kuin klopidogreelia käytettäessä. Tikagrelori on muista ADP-estäjistä poikkeavasti reversiibeli inhibiittori, ja sen vaikutus poistuu elimistöstä 3 5 vuorokaudessa. Ennen ohitusleikkausta on syytä pitää 5 vuorokautta taukoa lääkityksessä. ADP-estäjälääkityksen sopiva pituus erityisesti pallolaajennuksella hoidetuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla on yleensä 12 kuukautta, ellei potilaalla ole merkittävää verenvuotovaaraa. Jos lääkitystä joudutaan vaihtamaan kesken hoidon, kannattanee antaa uuden lääkkeen latausannos. Rutiininomaisesti ennen angiografiaa aloitetusta glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajista ei ole hyötyä verrattuna lääkkeen selektiiviseen aloitukseen angiografian yhteydessä [63 66] A. Lääkityksen rutiininomainen aloitus lisää merkittävästi vuotovaaraa. Kliinisessä käytössä on kolme suoneen annettavaa tämän ryhmän lääkettä. Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien käyttö voidaan aloittaa invasiivisen hoitolinjan potilaille ennen angiografiaa, jos potilaan todetaan kuuluvan suuren vaaran ryhmään ja todetaan jatkuva iskemia muusta aloitetusta lääkityksestä huolimatta. Samanaikaisesti tulee arvioida, ettei verenvuotovaara ole suurentunut. Hoitoa jatketaan valmisteen mukaan yleensä enintään 12 18 tuntia [34]. On viitteitä siitä, että ainakin valikoiduissa tapauksissa lyhyempi infuusio (enintään 2 tuntia) tuottaa yhtä hyvän tuloksen ja saattaa pienentää verenvuotovaaraa [67]. Käytännön työssä lääkkeen aloitusta voidaan harkita angiografian yhteydessä, etenkin jos ADP-estäjän käyttö on aloitettu juuri ennen angiografiaa ja kuvauksen perusteella sepelvaltimossa havaitaan hyytymää. Bivalirudiini on suora trombiininestäjä. Sen rutiininomaista aloittamista ei tutkimusnäytön puuttumisen takia voida suositella. Bivaluridiinia on tutkittu kahdessa laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa se on ollut yhtä tehokas mutta turvallisempi kuin hepariini tai enoksapariini yhdessä glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajan kanssa [68, 69] B. Uuden polven antikoagulantteja ei tule rutiiniluonteisesti aloittaa muun antitromboottisen lääkityksen ohessa, koska ne lisäävät merkittävästi vuotovaaraa [70 80] A. Varfariinia käyttävien potilaiden hoito valitaan yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon tukos- ja vuotoriskit sekä pallolaajennustoimenpiteeseen liittyvä stenttitromboosiriski [81 83]. Varfariinia ei yleensä tarvitse keskeyttää potilailta, jotka saavat toimenpiteen takia verihiutale-estäjiä [84]. Jos INR on hoitoalueella, muita antikoagulantteja ei tule antaa. Prasugreelin ja tikagrelorin yhteiskäytöstä varfariinin kanssa ei ole tutkimusnäyttöä. ASA ja klopidogreeli suurentavat vuotoriskiä, minkä vuoksi kolmoishoidon pituus on minimoitava. Suuren vuotoriskin potilailla pyritään
käyttämään metallistenttejä, jolloin kolmoishoidon pituudeksi riittää kuukausi. ASA- tai klopidogreelilääkitystä jatketaan 6 12 kuukautta. Pienen tai kohtalaisen vuotoriskin potilailla voidaan käyttää myös uuden polven lääkestenttejä, jolloin kolmoishoidon pituus on 3 6 kuukautta. Stabiilien potilaiden hoidosta saatujen tulosten perusteella kolmoishoidosta ensimmäisenä voitaneen lopettaa ASA [85]. Mahansuojalääkitystä suositellaan kolmoishoidon ajaksi [59]. Bivalirudiinia ja glykoproteeni IIb/IIIa -estäjien yhteiskäyttöä on vältettävä vuotoriskin takia [69]. Toimenpidereittinä suositaan värttinävaltimoa [86, 87] B. Muu lääkehoito Akuuttivaiheessa beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa helpottamaan rintakipua ja pienentämään rytmihäiriöiden ja uusintainfarktin riskiä, ellei sille ole vasta-aiheita [88 94] B. Beetasalpaaja-annos säädetään sellaiseksi, että potilaan leposyketaajuus asettuu 50 60 lyöntiin minuutissa. Jos potilaalla on merkkejä akuutista sydämen vajaatoiminnasta, beetasalpauksen aloitusta tulee harkita huolellisesti. Jos beetasalpauksen aloittamiseen päädytään, se tulee aloittaa hyvin varovaisesti niin, että tavoitesyke on 70 80/min. Tässä tilanteessa annosteluun liittyy suurentunut kardiogeenisen sokin kehittymisen vaara. Kardiogeenisessä sokissa beetasalpaajaa ei yleensä tule antaa. Laskimonsisäisesti annosteltavien valmisteiden vaikutus on ennustettavampaa akuuttiin tilanteeseen usein liittyvän imeytymishäiriön vuoksi. Nitraatti on peruslääke, jolla hillitään akuuttia iskemiaa ja rintakipua, mutta se ei paranna ennustetta [95, 96] C. Statiini aloitetaan diagnoosin varmistumisen jälkeen kaikille potilaille heidän kolesteroliarvoistaan riippumatta. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [97]. Veren rasva-arvot määritetään 24 tunnin sisällä sairaalaan tulosta. Sepelvaltimokohtauksen aikana aloitettu statiinihoito parantaa ennustetta [98 105] A. Sepelvaltimosairauspotilailla ja erityisesti sepelvaltimosairauskohtauksen yhteydessä suuresta statiiniannoksesta on saatu kliinistä lisähyötyä tavanomaiseen statiiniannokseen verrattuna [105 108] A. Myös kokonaiskuolleisuus on pienentynyt suurimman riskin potilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [97]. Varjoainekuvaus ja revaskularisaatio Suuren vaaran sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden potilaiden varhainen varjoainekuvaus ja revaskularisaatio yhdistettynä riittävään antitromboottiseen hoitoon vähentävät vakavia sydäntapahtumia (kuolema, sydäninfarkti) [8, 11, 109 119] A. Varjoainekuvaus varmistaa sepelvaltimotaudin diagnoosin ja vaikeusasteen, ja sillä on tärkeä merkitys, kun arvioidaan revaskularisaation tarvetta ja päätetään revaskularisaatiomenetelmästä. Osalle potilaista varjoainekuvaus on aiheellinen myös rintakivun diagnostiikan kannalta. Jos varjoainekuvaus sulkee pois sepelvaltimotaudin, tarpeeton hoito voidaan lopettaa ja vältytään väärän sepelvaltimotautidiagnoosin aiheuttamilta seurauksilta. Sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden vaara menehtyä tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma on suurin ensimmäisten päivien aikana kohtauksen jälkeen [120]. Varjoainekuvaus tulee siten pyrkiä suorittamaan suuren vaaran potilaille sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti [11, 110, 121 125] B, viimeistään 2 3 vuorokauden kuluessa. Erittäin kiireellinen varjoainekuvaus on aiheellista, jos potilaalla on lääkehoidosta huolimatta jatkuvaa rintakipua yhdistyneenä iskeemisiin EKG-muutoksiin, epävakaa hemodynamiikka, keuhkopöhö, henkeä uhkaava kammiorytmihäiriö tai edes ohimenneitä merkkejä globaalista iskemiasta. 11 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Pienen vaaran potilaiden lyhyen aikavälin ennuste on hyvä eikä siihen voida vaikuttaa välittömällä varjoainekuvauksella [8, 11] A. Kaikista epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalaan otetuista potilaista 8 19 %:lla ei todeta varjoainekuvauksessa merkittäviä sepelvaltimoahtaumia [4, 112]. Revaskularisaatio (pallolaajennus, ohitusleikkaus) parantaa potilaan ennustetta estää iskemian aiheuttamia komplikaatioita lievittää rintakipuoireita parantaa suorituskykyä. Satunnaistettuja tutkimuksia, joissa olisi verrattu ohitusleikkausta ja pallolaajennusta sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla potilailla, ei ole tehty. Käytännön työssä revaskularisaatiomenetelmä on valittu sepelvaltimotautikohtauksen saaneille samoilla periaatteilla kuin vakaan sepelvaltimotaudin yhteydessä [126]. Hoitokäytäntöihin ja revaskularisaatiomenetelmän valintaan vaikuttavat sepelvaltimotaudin vaikeusaste sepelvaltimoanatomia liitännäissairaudet arvio toimenpiteellä saavutettavasta hyödystä toimenpiteeseen liittyvistä vaaroista. Diabeetikoilla, joilla on monisuonitauti, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus parantaa pallolaajennusta paremmin ennustetta [127 129]. Sepelvaltimoiden pallolaajennuksessa diabeetikoilla tulee suosia lääkestenttien asentamista [130] Sepelvaltimoiden pallolaajennus pitäisi tehdä heti varjoainekuvauksen jälkeen [8, 11, 110, 121] B. Ohitusleikkaus tulisi tehdä samalla sairaalahoitojaksolla [8, 11, 110, 121] B. Ohitusleikkaukseen menoon liittyvät erityistilanteet: Ohitusleikkaus pyritään tekemään pian diagnostisen kuvauksen jälkeen. Ajoituksen vaikutusta ennusteeseen ei ole erikseen tutkittu. Leikkausta viivästetään tarpeen mukaan lääkityksestä johtuvan vuotovaaran minimoimiseksi. Jatkuvassa iskemiassa olevat tai hemodynaamisesti epästabiilit potilaat pyritään leikkaamaan päivystysluonteisesti. Mahdollisesti aloitettu ADP-estäjälääkitys lopetetaan ennen leikkausta. Tika grelorin vaikutus häviää yleensä 3 5 vuorokaudessa, klopidogreelin ja prasugreelin 5 7 vuorokaudessa. ASA-, LMWH- ja tarvittaessa GP-estäjälääkitystä voidaan jatkaa leikkauspäivään saakka. Suomessa ohitusleikkauksen jälkeen on tavallisesti käytetty antitromboottisena lääkityksenä pelkkää ASA-lääkitystä, vaikka klopidogreelillä on saatu näyttöä suuremmasta tehosta kuin pelkällä ASA:lla ja sekä prasugreelilla että tikagrelorilla on ohitusleikatuilla potilailla saatu näyttöä suuremmasta tehosta kuin klopidogreelillä. Tutkimusnäytön mukaan ohitusleikkauksen jälkeen lääkityksessä voidaan harkita ASA:n ja jonkin ADP-estäjän yhdistelmää [131, 132]. Jos leikkaukseen joudutaan potilaan epästabiilin tilan vuoksi ilman riittävää taukoa, voidaan vuotovaaraa ilmeisesti vähentää trombosyyttikonsentraatilla. * Tätä käytettäessä on muistettava, että tikagrelori on reversiibeli ADP-reseptorin inhibiittori ja se estää myös annettujen uusien trombosyyttien toimintaa. Trombosyyttejä saatetaan siten joutua antamaan useaan otteeseen. Verenvuotovaara Verenvuotokomplikaatiot ovat yleisin eiiskeeminen komplikaatioryhmä sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa. Vakavia verenvuotoja ilmenee määritelmän ja potilasryhmän mukaan 2 15 %:lla potilaista [34, 126]. Vuotokomplikaatioiden luokittelu on ollut kirjavaa, mutta kallonsisäinen, hemodynaamisia ongelmia tai hemoglobiinipitoisuuden merkittävän pienenemisen (yli 50 yksikköä) aiheuttava verenvuoto on luokiteltu aina vakavaksi.
Tärkeimpiä vuotovaaraa lisääviä piirteitä ovat [133, 134] naissukupuoli ja alhainen paino [135] munuaisten vajaatoiminta aikaisempi vuoto kohonnut verenpaine korkea ikä. Muita vuotovaaraa lisääviä tekijöitä ovat anemia trombosytopenia tulehduskipulääkkeiden tai SSRI-tyyppisten masennuslääkkeiden käyttö. Invasiiviseen hoitostrategiaan ja runsaaseen antitromboottiseen lääkitykseen liittyy luonnollisesti myös lisääntynyt verenvuotokomplikaatioiden vaara. Vakavat vuotokomplikaatiot huonontavat sepelvaltimotautikohtauksen ennustetta yhtä paljon kuin iskeemiset komplikaatiot [135 137]. Verenvuotopotilaiden huono ennuste selittyy osittain näiden potilaiden yleisistä vaaratekijöistä (ks. edellä), mutta hemodynaamisia ongelmia aiheuttavan vuodon lisäksi elimistön vuotoa hillitsevillä reaktioilla, verensiirroilla, antitromboottisten lääkkeiden käytön lopettamisella ja hemostaattisilla lääkkeillä on merkitystä. Verenvuotokomplikaatioiden välttäminen on yhtä tärkeää kuin iskeemisten komplikaatioiden ehkäisy. Vuotovaara arvioidaan ennen hoitojen aloitusta kreatiniinipuhdistuman (egfr), hemoglobiinin, varfariinihoitoa saaneilla INR-määrityksen ja maksasairauksissa TT-määrityksen avulla. Korkeaa verenpainetta alennetaan tarvittaessa suonensisäisellä nitraatti- tai beetasalpaajalääkityksellä. Antitromboottisen hoidon kesto minimoidaan. * Vältetään antitromboottisten lääkkeiden vuotovaaraa lisääviä yhdistelmiä ja vaihtoja [51]. * Annostellaan antitromboottiset lääkkeet oikein (erityisesti iäkkäille ja lievääkin munuaisten vajaatoimintaa poteville) [135, 138]. * Suositaan värttinävaltimoreittiä [139]. * Harkitaan mahansuojalääkkeen tarvetta [58, 135, 140]. * Vältetään verensiirtoja, jos hemoglobiiniarvo on yli 80 g/l [135] * Vältetään antitromboottisen hoidon lopetusta lievissä verenvuodoissa. * Vakavissa vuodoissa pyritään aktiivisesti etsimään ja hoitamaan vuodon syy ja palauttamaan antitromboottinen hoito heti kun se on turvallista. Erityisryhmät Iäkkäät potilaat Ikä on sepelvaltimotaudin tärkein riskitekijä. Yli kolmasosa sepelvaltimotautikohtauspotilaista on yli 75-vuotiaita [34], ja heistä kaksi kolmannesta on monisairaita vanhuksia [141]. Sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta tehtyjen laajojen tutkimusten potilaista kuitenkin vain noin 10 % on ollut yli 75-vuotiaita [34]. * Heilläkin esiintyy merkitsevästi vähemmän liitännäissairauksia kuin muilla samanikäisillä [34]. Päätelmät ikääntyneiden sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten jälkikäteisiin (post hoc) alaryhmäanalyyseihin. Hoitotutkimusten tulokset eivät siten ole suoraan sovellettavissa ikääntyneisiin. Koska satunnaistettuja tutkimuksia tuskin enää tehdään tässä tarkoituksessa, päätelmiä hoidon vaikuttavuudesta voitaisiin saada ainoastaan laajan kansallisen toimenpiderekisterin avulla [142]. Sepelvaltimotautikohtauksen varhaisdiagnostiikka Sepelvaltimotautikohtauksen oireet ovat ikääntyneillä usein lieviä ja epätyypillisiä. Rintakivun asemasta sepelvaltimotautikohtaus aiheuttaa ikääntyneille usein vain epämiellyttävän rintatuntemuksen. Pääoireina ovat usein hengenahdistus (49 %) [5], hikoilu (26 %), pahoinvointi (24 %) ja pyörtyminen (19 %), joskus ainoastaan sekavuus [143]. 13 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 EKG:stä puuttuvat usein ST-muutokset (43 %). Vajaatoiminta liittyy taudinkuvaan jopa yli 40 %:lla. Ikääntyneillä sepelvaltimotautikohtausta pitää epäillä huomattavasti herkemmin kuin nuoremmilla. Toimintakyvyn rajoitukset estävät usein rasituskokeen suorittamisen [143]. Anemia ja kilpirauhasen toimintahäiriöt voivat olla sepelvaltimotautikohtauksen laukaisevia tekijöitä erityisesti ikääntyneillä [143]. Hoidon valinta Invasiivisella hoidolla voidaan vaikuttaa ikääntyneiden suuren vaaran potilaiden elinajanodotteeseen, uusintakohtauksiin, sairaalahoidon tarpeeseen ja elämänlaatuun yhtä paljon kuin nuorempien, jos potilaalla ei ole toimintakykyä merkittävästi haittaavaa muistihäiriötä, aivo-, munuais- tai keuhkosairautta tai elinajanodotetta lyhentävää syöpä- tai yleissairautta [144]. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita yli 75-vuotiaita suuren vaaran potilaita on hoidettava invasiivisilla menetelmillä samoin perustein kuin alle 75-vuotiaita [122 124, 144 152] C, ellei heillä ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia [34]. Itsenäisen toimintakykynsä menettäneillä vanhuksilla keskitytään oireiden hoitoon ja toimenpidehoitoon turvaudutaan vain, jos oireita ei muutoin saada hallintaan. Verenvuotokomplikaatiot heikentävät muutoin hyviä hoitotuloksia [144]. Jos suuren vuotoriskin vanhuspotilas on toipunut kohtauksesta oireettomaksi ja iskemiamuutokset EKG:stä ovat hävinneet eikä vasemman kammion toimintakyky ole entisestään huonontunut, toimenpidehoidosta on usein enemmän haittaa kuin hyötyä [153]. Monisairaiden ikääntyneiden yksilöllisissä hoitopäätöksissä joudutaan usein pidättäytymään invasiivisesta hoidosta. Hoitopäätökset tehdään yhteistyössä potilaan ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa. Hoidon toteuttaminen Antitromboottisen lääkehoidon aiheuttamat verenvuotokomplikaatiot ovat ikääntyneillä merkittävä ongelma. Hepariini ja glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajat altistavat ikääntyneet suuremmalle verenvuotovaaralle kuin muut potilaat, ja niiden käyttö liian suurina annoksina on yleistä [138]. Mahansuojalääkkeitä on maha-suolikanavan verenvuotojen estämiseksi käytettävä herkästi [58, 140]. Monilääkitys lisää lääkeinteraktioiden vaaraa. Munuaisten vajaatoiminta altistaa lääkeinteraktioille. Munuaisten toimintakyky on syytä arvioida ainakin laskennallisen kreatiniinipuhdistuman avulla ennen invasiivisesta hoidosta päättämisestä [34, 138, 154]. Ks. GFR-laskuri www.terveysportti.fi. Munuaisten krooninen vajaatoiminta Munuaisten vajaatoimintaa potevat on suljettu pois useimmista sepelvaltimotautikohtausten hoitoa koskevista tutkimuksista [155]. Noin kolmasosalla sepelvaltimotautikohtaus- ja ei-st-nousuinfarktipotilaista on kuitenkin munuaisten toimintahäiriö [154], minkä vuoksi sepelvaltimotautikohtauksen invasiivisen hoidon hyödyllisyydestä varsinkaan munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa potevilla ei olla varmoja [34]. Munuaisten krooninen vajaatoiminta suurentaa kuitenkin erittäin selvästi sydän- ja verisuonitauti- sekä kokonaiskuolleisuutta [34, 154]. Myös diabetekseen liittymätön munuaisten lieväkin toimintahäiriö on yhteydessä sepelvaltimotaudin eri ilmenemismuotoihin. Toisaalta munuaisten vajaatoiminta lisää myös antikoagulaatiohoitoon ja invasiiviseen hoitoon liittyvää verenvuotovaaraa. Vaara korreloi munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteeseen. Troponiinipitoisuudet saattavat suurentua munuaisten vajaatoiminnassa ilman sydän-
lihasvauriotakin varsinkin dialyysipotilailla ja aiheuttaa tulkintavirheen vaaran arvioinnissa [18]. Ks. lisätietoa akuutin munuaisvaurion diagnostiikasta, hoidosta ja ehkäisystä Käypä hoito -suosituksesta Munuaisvaurio (akuutti) [156]. Hoidon toteuttaminen Kreatiniinipuhdistuman arviointi Cockroft Gaultin kaavan avulla kuuluu kaikkien iäkkäiden ja pienikokoisten potilaiden sekä munuaisten vajaatoimintaa potevien sepelvaltimotautikohtauksen hoidon suunnitteluun [34, 154]. Ks. lisää Cockroft Gaultin kaavasta Terveysportista www.terveysportti.fi. Jos kreatiniinipuhdistuma on alle 60 ml/ min, verenvuotovaara suurenee merkitsevästi [157]. Tällöin on harkittava annosten pienentämistä yksilöllisesti niin, että huomioidaan tromboosivaara. Jos kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min, pienimolekyylisen hepariinin, fondaparinuksin, glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien ja muiden munuaisten kautta poistuvien lääkkeiden annoksia on muutettava. Tavallista hepariinia kannattaa suosia pienimolekyylisen asemasta [135]. Munuaisten toimintahäiriön varhainen toteaminen mahdollistaa optimaalisen nesteytyksen ennen toimenpidehoitoja. Fondaparinuuksi saattaa aiheuttaa vähemmän verenvuotokomplikaatioita munuaisten vajaatoimintaa potevilla kuin hepariinivalmisteet [34, 53]. Antikoagulaatiohoito edellyttää erityistä varovaisuutta, jos mitattu tai arvioitu kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min [34]. Varjoaineen aiheuttama munuaisten vajaatoiminta Sepelvaltimotautikohtauspotilaista jopa 13 %:lle kehittyy munuaisten toimintahäiriö [158]. Yksi tavallisimmista syistä on varjoaine. Aikaisempi munuaisten toimintahäiriö ja varjoaineen runsas käyttö luonnollisesti lisäävät varjoaineen aiheuttaman nefropatian vaaraa sepelvaltimotautipotilailla. Myös korkea ikä, diabetes, dehydraatio ja suuriosmoottisen ionisoituvan varjoaineen käyttö lisäävät vaaraa [158]. Huolellinen nesteytys ennen toimenpidettä ja sen jälkeen vähentävät vaaraa. Ks. Käypä hoito -suositus Munuaisvaurio (akuutti) [156]. Potilailla, joilla on vaikea munuaisten toimintahäiriö, toimenpiteitä saatetaan joutua tekemään porrastetusti varjoaineen aiheuttaman kertakuormituksen välttämiseksi. Diabeetikot Noin 60 %:lla sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneista on sokeriaineenvaihdunnan häiriö, ja puolella heistä on diabetes. Sokeriaineenvaihdunnan häiriötä tulee sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla seuloa aktiivisesti. Seulontaan käytetään HbA 1c :tä (ja paastosokeripitoisuuden mittausta). Diabeteksen diagnostisten kriteerien osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Diabetes [159]. Jos HbA 1c on alle 48 mmol/mol (alle 6,5 %), voidaan poikkeavan sokeriaineenvaihdunnan osoittamiseen tarvittaessa käyttää kahden tunnin oraalista glukoosirasituskoetta. Sepelvaltimotautikohtauksen akuutissa vaiheessa suurta veren sokeripitoisuutta tulee hoitaa insuliini-infuusiolla. Insuliini-infuusio tai -hoito tulee aloittaa, jos plasman glukoosipitoisuus on yli 10 mmol/l. Veren sokeripitoisuuden tavoitetasoa ei tutkimusten perusteella voida yksiselitteisesti määritellä, mutta liian tiukasta glukoosikontrollista voi olla haittaa [160]. Jatkohoito Pitkän aikavälin vaaran arviointi Erilaisia pisteytysjärjestelmiä voidaan käyttää sekä lyhyen että pitkän ajan vaaran arvioimiseksi. Vaaratekijöiden lukumäärän kasvaessa potilaan vaara saada uusintatapahtumia lisään- 15 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 tyy. Vaikka uusintatapahtumien vaara olisi lyhyellä aikavälillä pieni, pitkän aikavälin ennuste voi kuitenkin olla huono ja se tulee arvioida erikseen. Yksittäiset vaaraa lisäävät tekijät suhteutetaan kokonaisuuteen, ja hoitopäätösten tulee pohjautua hoidosta saatavaksi arvioituun hyötyyn suhteessa hoidon aiheuttamaan vaaraan. Sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin (rasvaaineenvaihdunnan häiriöt, kohonnut verenpaine, diabetes ja tupakointi) puututaan varhain jo sairaalajakson aikana. Koska kohtauksen uusiutumisen todennäköisyys on suurin kotiutusta seuraavina viikkoina, potilaalle on annettava selkeät menettelyohjeet mahdollisen sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavien oireiden uusiutumisen varalta. Potilaiden neuvonta ja elintapaohjaus tulee aloittaa jo sairaalahoidon aikana, vaikka hoitojakso olisi lyhyt. Neuvontaa ja elintapaohjausta jatketaan avohoidossa. Pitkäaikaisseuranta vastaa vakaan sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiota. Työkyvyn arvioinnissa käytetään yleisiä sepelvaltimotautipotilaan arviointiperusteita. Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen tulee harkita tilapäistä ajoneuvon ajokieltoa yksilöllisin perustein: Yksityisautoilussa pidetään 1 viikon tauko, ellei potilaalle kehity merkittävää sydänlihasvauriota tai komplikaatioita. Ammattiautoilijoilla ajokiellosta päätetään harkinnan mukaan. Komplisoitumattomissa tapauksissa ajokielto on 2 viikkoa. Akuuttivaiheessa erikoislääkärin tulee ottaa kantaa ajokykyyn. Sepelvaltimotautikohtauksen ajokelpoisuuden arviointia on tarkemmin kuvattu Käypä hoito -suosituksessa ST-nousuinfarkti [161]. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeet ajokyvyn arvioinnista www.stm.fi. Myös potilaskohtainen kuntoutussuunnitelma on keskeinen osa jatkohoitoa. Seuranta Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään hoitavan lääkärin vastaanotolle 1 2 kuukauden päähän. Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta avoterveydenhuollon seurantaan, hänen kanssaan on suositeltavaa tehdä kirjallinen hoitosuunnitelma, josta ilmenevät jatkoseurannan paikka, tarvittavat jatkotutkimukset ja vaaratekijöiden tavoitetasot. Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti ja vähintään 6 12 kuukauden välein. Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkitys ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä, havaita mahdollinen depressio ja arvioida suoritus-, työ- ja ajokyky. Jos oireet uusiutuvat pallolaajennusta seuraavien kuukausien aikana, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on yleensä aiheellinen eikä kliinistä kuormituskoetta useimmiten tarvita. Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden hoito Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden tehokas hoito parantaa ennustetta ja vähentää lääkityksen tarvetta. Samalla myös terveydenhuollon kustannusvaikuttavuus kohenee. Koska sepelvaltimotaudin synty on monisyinen, vaaratekijöiden hoidon on oltava kokonaisvaltaista ja myös psykososiaalisiin tekijöihin on kiinnitettävä huomiota. Tupakoinnin lopettaminen on ensiarvoisen tärkeää [162 164]. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [165]. Parhaan mahdollisen tehon saavuttamiseksi tupakoinnin lopettamiseen tähtäävän potilasohjauksen tulisi olla sairaalahoidon aikana intensiivistä ja jatkua vähintään kuukauden kotiutumisen jälkeen [166]. Tupakoinnin lopettamisen apuna voidaan käyttää nikotiinikorvaushoitoa ja lääkehoitoa. Nikotiinikorvaushoito on turvallista sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä, ja sitä tulee tarjota kaikille potilaille jo
sairaalahoidon aikana. * Lääkkeistä tehokkaaksi ja turvallisiksi on osoitettu bupropioni, varenikliini ja nortriptyliiniä [167 169]. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [165]. Dyslipidemioiden tehokas lääkkeetön ja lääkehoito statiineilla tulee aloittaa jo sairaalavaiheessa. Tavoitteena on, että LDL-kolesterolipitoisuus on alle 1,8 mmol/l. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [97]. Kohonneen verenpaineen hoidossa on pyrittävä hyvään hoitotasapainoon. Hoitotavoite määritellään yksilöllisesti, ja sen tulee olla ainakin alle 140/90 mmhg. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine [170, 171]. Diabeteksen hoidossa pyritään hyvään tasapainoon: HbA 1c -pitoisuuden osalta tavoitteena on päästä lääkehoidon aikana alle 53 mmol/mol:n (alle 7,0 %), mutta yksilöllisesti voidaan sopia suurempikin tavoitearvo. Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa on yleensä alle 7 mmol/l. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [159]. Ylipaino on myös sepelvaltimotaudin itsenäinen vaaratekijä. Tavoiteltava painoindeksi (BMI) on 18,5 25 kg/m 2. Ylipainoisilla (BMI 25 29,9 kg/m 2 ) ja lihavilla (BMI yli 30 kg/m 2 ) tavoitteena on vähentää painoa pysyvästi 5 10 % [172]. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [172]. Lääkehoito Asetyylisalisyylihapon käyttöä jatketaan pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita [9, 10, 38 43] A. ADP-estäjähoidon (prasugreeli, tikagrelori tai klopidogreeli) kesto sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen on yleensä 12 kuukautta, ellei potilaan verenvuotoriski ole suurentunut. Jos potilas tarvitsee pysyvää antikoagulanttihoitoa, voitaneen 12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta lopettaa verihiutale-estäjien käyttö. Statiinihoito parantaa sepelvaltimotaudin ennustetta ja on siten aiheellinen kaikille sepelvaltimotautipotilaille heidän kolesteroliarvoistaan riippumatta. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [97]). ACE:n estäjät tai ATR:n salpaaja Sekundaaripreventiota varten lääkitys ACE:n estäjällä tulisi aloittaa ainakin kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on diabetes tai hypertensio [173 178] A. Käyttö on aiheellista myös, jos potilaalla on vasemman kammion toimintahäiriö (ejektiofraktio alle 40 %) [179 183] A. * Jos potilas ei siedä ACE:n estäjiä, voidaan käyttää angiotensiini II -reseptorien salpaajia. Beetasalpaajahoitoa jatketaan pysyvästi niillä sepelvaltimotautipotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta tai oireeton vasemman kammion toimintahäiriö [184]. Pitkäkestoisen beetasalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu ensimmäisen vuoden jälkeen tapahtumasta nykyaikaisesti hoidetuilla potilailla, joilla vasemman kammion funktio on normaali ja jotka ovat muutoin pienen riskin potilaita [185 188] C. Pitkävaikutteista nitraattilääkitystä ei tarvita, jos potilaalla ei esiinny akuutin vaiheen jälkeen haittaavaa angina pectoris -oiretta [95, 96] C. Potilaille on suositeltavaa antaa lääkemääräys lyhytvaikutteisesta nitraattivalmisteesta mahdollisesti uusiutuvan rintakipukohtauksen ensihoitolääkkeeksi. Kalsiuminestäjien ei ole osoitettu vaikuttavan sepelvaltimotaudin ennusteeseen. Jos potilas ei siedä beetasalpaajaa, voidaan ensisijaisesti käyttää sykettä hidastavia kalsiuminsalpaajia (verapamiili ja diltiatseemi) rintakipuoireiden helpottamiseen, kunhan potilaalla ei ole vasemman kammion toimintahäiriötä [189 194] B. Dihydropyridiiniryhmän kalsiuminsalpaajia voidaan käyttää kohonneen verenpaineen hoitoon tai rintakipujen helpottamiseen beetasalpaajien lisänä. Ivabradiini vähentää uusintainfarkteja ja 17 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS sepelvaltimoiden revaskularisaatioita niillä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on heikentynyt ja joiden leposyke sinusrytmissä on mahdollisesta beetasalpaajasta huolimatta yli 70/min [195 197] B. Ivabradiinin ennustevaikutusta ei ole tutkittu sepelvaltimotautikohtauksen akuuttivaiheessa, mutta lääke on osoitettu pienessä pilottitutkimuksessa turvalliseksi. Kuntoutus Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen toipumisen edistämiseksi. Sydänkuntoutuksen tavoitteet on määritetty. Kuntoutuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn [198, 199]. Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin [198, 200 204] A. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [205]. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastunutta kannattaa aktiivisesti ohjata toipumisvaiheessa liikuntapainotteiseen, sydänpotilaille suunniteltuun avo- tai poikkeustapauksissa laitoskuntoutukseen. Ennen kuntoutusta potilaalle tulee tarvittaessa tehdä kliininen kuormituskoe rasituksenaikaisen sydänlihasiskemian ja rytmihäiriöiden selvittämiseksi ja liikuntakuntoutuksen suunnittelemisen apuvälineeksi. Liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamisesta käytännön ohjeita on Käypä hoito -suosituksessa Liikunta [205] sekä suosituksessa Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus [206]. Kliinistä kuormituskoetta tulee käyttää myös ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa varsinkin erityisryhmissä, kuten ammattiautoilijoilla. 18
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: KARI NIEMELÄ, LKT, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, johtava ylilääkäri TAYS Sydänsairaala Kokoava kirjoittaja: SAILA VIKMAN, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri TAYS Sydänsairaala Jäsenet: RAIMO KETTUNEN, LKT, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaalan sisätautien klinikka MARKKU KUISMA, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri HYKS ensihoito, HUS HEIKKI MIETTINEN, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, kardiologian klinikkaylilääkäri KYS Sydänkeskus MATTI NIEMELÄ, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto MIKKO PIETILÄ, LT, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri TYKS Sydänkeskus MARJA PUURUNEN, LKT, kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri SPR Veripalvelu, Käypä hoito -toimittaja ILKKA TIERALA, LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologia LEENA UUSITALO, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus, Vimpeli ANTTI YLITALO, LT, kardiologian professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Lapin keskussairaala, MRC Oulu ja Oulun yliopisto Asiantuntija: MARKKU ESKOLA, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS Sydänsairaala KIRJALLISUUTTA 1. Laatikainen T ym. Sydän- ja verisuonitautien rekisteri, tilastotietokanta. 2. Salomaa V ym. J Cardiovasc Risk 1999;6:69-75 3. Koukkunen H ym. Am J Geriatr Cardiol 2008;17:78-86 4. Vikman S ym. Duodecim 2005;121:753-9 (2003;119:1313-20) 5. Roberts R ym. Circulation 1998;98:1831-3 6. SWEDEHEART 2011. Annual Report s. 34 7. Dudas K ym. BMJ Open 2013;3: 8. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:708-15 9. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. Lancet 1990;336:827-30 10. Wallentin LC. J Am Coll Cardiol 1991;18:1587-93 11. Cannon CP ym. N Engl J Med 2001;344:1879-87 12. Heidenreich PA ym. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-85 13. Morrow DA ym. JAMA 2001;286:2405-12 14. Savonitto S ym. JAMA 1999;281:707-13 15. Diderholm E ym. Eur Heart J 2002;23:41-9 16. Jernberg T ym. J Am Coll Cardiol 1999;34:1413-9 17. Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-13 18. Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 3.1.2014) 19. Savonitto S ym. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:64-77 20. Birnbaum Y ym. J Electrocardiol 2006;39:S57-61 21. Nikus K ym. J Electrocardiol 2010;43:91-103 22. Saitoh M ym. Intern Med 2000;39:369-74 23. Cannon CP ym. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-40 24. Noble RJ ym. Arch Intern Med 1976;136:391-5 25. Nikus KC ym. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:207-14 26. Sclarovsky S ym. Am Heart J 1988;116:933-41 27. Nikus K ym. Postgrad Med 2011;123:42-8 28. Nikus KC ym. Ann Med 2012;44:494-502 29. Nikus K. Acta Universitatis Tamperensis; 1776, Tampere University Press, Tampere 2012 30. Reichlin T ym. N Engl J Med 2009;361:858-67 31. Keller T ym. N Engl J Med 2009;361:868-77 32. Biener M ym. Int J Cardiol 2013;167:1134-40 33. Aldous SJ ym. CMAJ 2012;184:E260-8 34. Hamm CW ym. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 35. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22 36. Cabello JB ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007160 37. Arntz HR ym. Resuscitation 2010;81:1353-63 38. Lewis HD Jr ym. N Engl J Med 1983;309:396-403 39. Cairns JA ym. N Engl J Med 1985;313:1369-75 40. Théroux P ym. N Engl J Med 1988;319:1105-11 41. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 42. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--i: Prevention of death ym. BMJ 1994;308:81-106 43. Patrono C ym. Circulation 1985;72:1177-84 44. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease ym. Lancet 1996;347:561-8 45. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:701-7 46. Klein W ym. Fragmin in unstable coronary artery disease study (FRIC) Circulation 1997;96:61-8 47. Cohen M ym. N Engl J Med 1997;337:447-52 48. Antman EM. Am Heart J 1998;135:S353-60 49. Blazing MA ym. JAMA 2004;292:55-64 50. Ferguson JJ ym. JAMA 2004;292:45-54 51. Petersen JL ym. JAMA 2004;292:89-96 52. Hirsh J ym. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:235-46 53. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators ym. N Engl J Med 2006;354:1464-76 54. Heidbuchel H ym. Europace 2013;15:625-51 55. Mehran R ym. Lancet 2013;382:1714-22 56. Cuisset T ym. J Am 19 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Coll Cardiol 2006;48:1339-45 57. Montalescot G ym. J Am Coll Cardiol 2006;48:931-8 58. Agewall S ym. Eur Heart J 2013;34:1708-13, 1713a-1713b 59. Wiviott SD ym. N Engl J Med 2007;357:2001-15 60. Montalescot G ym. N Engl J Med 2013;369:999-1010 61. Roe MT ym. N Engl J Med 2012;367:1297-309 62. Wallentin L ym. N Engl J Med 2009;361:1045-57 63. Stone GW ym. JAMA 2007;297:591-602 64. Giugliano RP ym. N Engl J Med 2009;360:2176-90 65. De Luca G ym. Am J Cardiol 2011;107:198-203 66. Sciahbasi A ym. Int J Cardiol 2012;155:243-8 67. Fung AY ym. J Am Coll Cardiol 2009;53:837-45 68. Stone GW ym. N Engl J Med 2006;355:2203-16 69. Kastrati A ym. N Engl J Med 2011;365:1980-9 70. Wallentin L ym. Lancet 2003;362:789-97 71. APPRAISE Steering Committee and Investigators ym. Circulation 2009;119:2877-85 72. Alexander JH ym. N Engl J Med 2011;365:699-708 73. Steg PG ym. Eur Heart J 2011;32:2541-54 74. Oldgren J ym. Eur Heart J 2011;32:2781-9 75. Mega JL ym. Lancet 2009;374:29-38 76. Mega JL ym. N Engl J Med 2012;366:9-19 77. O Donoghue ML ym. Circulation 2011;123:1843-53 78. Tricoci P ym. N Engl J Med 2012;366:20-33 79. Komócsi A ym. Arch Intern Med 2012;172:1537-45 80. Oldgren J ym. Eur Heart J 2013;34:1670-80 81. Lip GY ym. Eur Heart J 2010;31:1311-8 82. Rubboli A ym. Ann Med 2008;40:428-36 83. Karjalainen PP ym. Eur Heart J 2007;28:726-32 84. Karjalainen PP ym. Eur Heart J 2008;29:1001-10 85. Dewilde WJ ym. Lancet 2013;381:1107-15 86. Jolly SS ym. Am Heart J 2011;161:254-260.e1-4 87. Jolly SS ym. Lancet 2011;377:1409-20 88. Telford AM ym. Lancet 1981;1:1225-8 89. Gottlieb SO ym. Circulation 1986;73:331-7 90. Lubsen J ym. Am J Cardiol 1987;60:18A-25A 91. Yusuf S ym. JAMA 1988;260:2259-63 92. Chen ZM ym. Lancet 2005;366:1622-32 93. Chatterjee S ym. Int J Cardiol 2013;168:915-21 94. Al-Reesi A ym. CJEM 2008;10:215-23 95. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril ym. Lancet 1995;345:669-85 96. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-22 97. Dyspidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 8.4.2013). 98. Stenestrand U ym. JAMA 2001;285:430-6 99. Aronow HD ym. Lancet 2001;357:1063-8 100. Newby LK ym. JAMA 2002;287:3087-95 101. Schwartz GG ym. JAMA 2001;285:1711-8 102. Arntz HR ym. Am J Cardiol 2000;86:1293-8 103. Kayikçioglu M ym. Acta Cardiol 2002;57:295-302 104. Liem AH ym. Eur Heart J 2002;23:1931-7 105. Josan K ym. CMAJ 2008;178:576-84 106. Cannon CP ym. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 107. Tikkanen MJ ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:2353-7 108. LaRosa JC ym. Am J Cardiol 2010;105:283-7 109. Lagerqvist B ym. Lancet 2006;368:998-1004 110. Fox KA ym. Lancet 2002;360:743-51 111. Fox KA ym. Lancet 2005;366:914-20 112. Anderson HV ym. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643-50 113. Boden WE ym. N Engl J Med 1998;338:1785-92 114. McCullough PA ym. J Am Coll Cardiol 1998;32:596-605 115. de Winter RJ ym. N Engl J Med 2005;353:1095-104 116. Hirsch A ym. Lancet 2007;369:827-35 117. Damman P ym. J Am Coll Cardiol 2010;55:858-64 118. Qayyum R ym. Ann Intern Med 2008;148:186-96 119. Fox KA ym. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45 120. Théroux P ym. Lontoo: Br Med J Books 1998:395-416 121. Neumann FJ ym. JAMA 2003;290:1593-9 122. Montalescot G ym. JAMA 2009;302:947-54 123. Mehta SR ym. N Engl J Med 2009;360:2165-75 124. Thiele H ym. Eur Heart J 2012;33:2035-43 125. Badings EA ym. EuroIntervention 2013;9:54-61 126. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ym. Eur Heart J 2010;31:2501-55 127. Hlatky MA ym. Lancet 2009;373:1190-7 128. Farkouh ME ym. N Engl J Med 2012;367:2375-84 129. Verma S ym. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 130. Bangalore S ym. BMJ 2012;345:e5170 131. Smith PK ym. J Am Coll Cardiol 2012;60:388-96 132. Held C ym. J Am Coll Cardiol 2011;57:672-84 133. Rao SV ym. Eur Heart J 2007;28:1193-204 134. Moscucci M ym. Eur Heart J 2003;24:1815-23 135. Steg PG ym. Eur Heart J 2011;32:1854-64 136. Rao SV ym. JAMA 2004;292:1555-62 137. Rao SV ym. Am J Cardiol 2005;96:1200-6 138. Alexander KP ym. JAMA 2005;294:3108-16 139. Lee MS ym. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:1149-52 140. Chan FK ym. N Engl J Med 2005;352:238-44 141. Ekerstad N ym. Scand J Public Health 2010;38:325-31 142. Brieger D ym. Curr Opin Cardiol 2013;28:405-10 143. Brieger D ym. Chest 2004;126:461-9 144. Bach RG ym. Ann Intern Med 2004;141:186-95 145. Hoenig MR ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004815 146. Alexander KP ym. Circulation 2007;115:2549-69 147. Alexander KP ym. Eur Heart J 2006;27:1558-64 148. Liistro F ym. Heart 2005;91:1284-8 149. Narins CR. Cardiol J 2007;14:109-12 150. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology ym. Eur Heart J 2007;28:1598-660 151. Buber J ym. Coron Artery Dis 2013;24:102-9 152. Lopes RD ym. Eur Heart J 2012;33:2044-53 153. Savonitto S ym. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:906-16 154. Goldenberg I ym. Arch Intern Med 2010;170:888-95 155. Coca SG ym. JAMA 2006;296:1377-84 156. Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 21.1.2014). 157. Subherwal S ym. Circulation 2009;119:1873-82 158. Marenzi G ym. Am J Cardiol 2013;111:816-22 159. Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 12.9.2013) 160. de Mulder M ym. JAMA Intern Med 2013;173:1896-904 161. ST-nousuinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 26.9.2011) 162. Wilhelmsson C ym. Lancet 1975;1:415-20 163. Wilson K ym. Arch Intern Med 2000;160:939-44 164. Critchley J ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003041 165. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 19.1.2012) 166. Rigotti NA ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001837 167. Hughes JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031 168. Cahill K ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD009329 169. Prochaska JJ ym. BMJ 2012;344:e2856 170. Perk J ym. Eur Heart J 2012;33:1635-701 171. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 27.11.2009) 172. Lihavuus (aikuiset); (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 13.9.2013) 173. Yusuf S ym. N Engl J Med 2000;342:145-53 174. Dagenais GR ym. Circulation 2001;104:522-6 175. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9 176. Fox KM ym. Lancet 2003;362:782-8 177. Baker WL ym. Ann Intern Med 2009;151:861-71 178. McAlister FA ym. Eur Heart J 2012;33:505-14 179. Garg R ym. JAMA 1995;273:1450-6 180. Flather MD ym. Lancet 2000;355:1575-81 181. Dickstein K ym. Lancet 2002;360:752-60 182. Pfeffer MA ym. N Engl J Med 2003;349:1893-906 183. Montalescot G ym. Eur Heart J 2009;30:2733-41 184. Thompson PL. Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 185. Freemantle N ym. BMJ 1999;318:1730-7 186. Ozasa N ym. Am J Cardiol 2010;106:1225-33 187. Bao B ym. Cardiovasc Interv Ther 2013;28:139-47 188. Bangalore S ym. JAMA 2012;308:1340-9 189. Furberg CD ym. Circulation 1995;92:1326-31 190. Poole-Wilson PA ym. Lancet 2004;364:849-57 191. Gibson RS ym. Am J Cardiol 2000;86:275-9 192. Messerli FH ym. J Hypertens 2001;19:977-82 193. Gibson RS ym. N Engl J Med 1986;315:423-9 194. Bangalore S ym. Am Heart J 2008;156:241-7 195. Fox K ym. Lancet 2008;372:807-16 196. Fox K ym. Lancet 2008;372:817-21 197. Steg P ym. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013;2:270-9 198. Taylor RS ym. Am J Med 2004;116:682-92 199. Rantala M ym. Duodecim 2008;124:254-60 200. Hämäläinen H ym. Eur Heart J 1995;16:1839-44 201. Heran BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001800 202. Whalley B ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD002902 203. Oldridge N ym. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:608-15 204. Suaya JA ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33 205. Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 27.6.201) 206. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus (online). Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositus. Helsinki: Suomen Fysioterapeutit ry, 2011 (viitattu 25.3.2014)