Turvallinen käyttäytyminen toiminnan voimavara Kaarin Ruuhilehto, VTT 20 vuotta tulityökoulutusta -juhlaseminaari Tampere 4.9.2008
Tietoa ja taitoa on koulutettu jo 20 vuotta. Kurssit ovat tuottaneet jo yli 600.000 osaajaa. Suurpalovahingot Tulitöiden osuus kokonaisvahingoista 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 Tulitöiden turvallisuuskoulutus alkoi % 5 v keskiarvo 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2
Mutta 3
Putkimiehen haalarit syttyivät palamaan hänen yrittäessään sammuttaa polkemalla hiomakipinästä syttynyttä rättiä TOT-raportti 7/01 www.tvl.fi
Tapaturmaan johtaneet tekijät Työssä laiminlyötiin tulityöohjeita, vaikka putkimies oli saanut tulityökortin viikkoa aikaisemmin Alkusammutuskalustoa olisi pitänyt ehdottomasti käyttää. Tulipalo olisi ollut sammutettavissa ilman suurempaa kiirettä vieressä olleilla sammuttimilla. Tulityöohjeiden laiminlyönti Väärä tulipalon sammutustapa Haalarit syttyivät palamaan Putkimiehen kulkema reitti haalareiden sytyttyä palamaan Hidastunut haalarien sammutus www.tvl.fi 5
Vastaavien tapaturmien torjunta Työvaatetuksen valinnan tulisi perustua työn ja työolosuhteiden riskien arviointiin. Lähde: SPEK Tulityöohjeiden tarkka noudattaminen SFS 5900 Tulityökortti Suojaustoimenpiteet Alkusammutuskalusto Tulityövartiointi Sopiva työvaatetus Työpistekohtainen suojapeite www.tvl.fi 6
Ihminen voi vaikuttaa turvallisuuteen negatiivisesti tai positiivisesti Inhimillinen virhe, virheellinen toiminta Ohjeiden vastainen toiminta Ohjeiden noudattamatta jättäminen, ohjeiden laiminlyönti Ihminen toimii tilanteessa järkevästi ja oikein ja haluaa tehdä työnsä hyvin (turvallisesti, laadukkaasti ja tehokkaasti). Jälkikäteen voidaan todeta toiminnan tietyssä tilanteessa olleen huolimatonta, virheellistä tai epätarkoituksenmukaista. Silloin on helppo osoittaa, mitä tärkeää tietoa on jäänyt käyttämättä tai tekijöitä huomioimatta tai tekoja tekemättä. Inhimilliset ja organisatoriset tekijät vaikuttavat siihen, miten hyvin ihminen voi ennen työhön ryhtymistä ja työtä tehdessään havaita kaikki turvallisen tekemisen vaatimukset ja toimia oikein. 7
8
Mikä on turvallista käyttäytymistä? Mistä käyttäytymisen turvallisuus syntyy? Mikä erottaa turvallisen ja ei-turvallisen käyttäytymisen? Voiko sama käyttäytyminen olla sekä turvallista että ei-turvallista? Mikä auttaa lisäämään turvallista käyttäytymistä? (Mikä auttaa lisäämään käyttäytymisen turvallisuutta?) Mikä on koulutuksen rooli? Mikä on tulityökorttikoulutuksen rooli? 9
Onnettomuus syntyy syiden ja seurausten ketjuna. Ihminen samanlainen komponentti, olemassa yksi paras tapa suorittaa työtehtävä. Noudattaako ihminen suunniteltua ja ohjeistettua tehokkainta ja turvallisinta työtapaa? Turvallinen käyttäytyminen: Ohjeen mukaisesti Onnettomuus syntyy järjestelmän virheistä ja suojausten pettäessä. Ihminen on omanlainen komponentti, toimii tietyin, järjestettävissä olevin edellytyksin. Millaisia virheitä ihminen tekee? Voiko hän suorittaa työn tehokkaasti ja turvallisesti? Turvallinen käyttäytyminen: Työsuoritus suunniteltaessa luoduin ja johtamalla ylläpidetyin edellytyksin. Onnettomuus syntyy normaalissa toiminnassa. Ihminen mukauttaa suorituksensa tehtävän vaatimusten ja olosuhteiden mukaan. Miten ihminen ennakoi tilanteita, tarkkailee vaaroja ja varautuu tuleviin uhkiin? Turvallinen käyttäytyminen: Työsuoritus tilanteen ja olosuhteiden vaatimusten mukaisesti. 10
Suoritus Ennakointi Tilannekohtaisesti mukautettu tapa. Odottamattomat yhteensattumat - >kielteisiä seurauksia. Yksi turvallinen tapa, poikkeamat vaaraan johtavia rikkomuksia. Käyttäytyminen käsitteenä laajenee. Organisointi Yksi turvallinen tapa, poikkeamat virheitä, joista organisaatio voi oppia. Organisointi 11
Tulityökorttikoulutus ja työn vaatimukset? Ohjeen mukaan - analysoi tehtävä ja määrittele tehokas ja turvallinen työtapa - valitse soveltuvimmat henkilöt työn vaatimuksiin nähden - kouluta henkilöt suorittamaan työ vaaditulla tavalla turvallisesti - varmista työtavan noudattaminen (esimerkiksi rahallisilla palkkioilla) Suoritustason työntekijät Ihmiselle mahdollinen Ihmisellä on inhimilliset rajoituksensa, jotka ylitetään - luomalla työ ja -ympäristö ihmiselle sopivaksi - järjestelemällä työpiste ihmiselle sopivaksi - valitsemalla ja kouluttamalla sopivat ihmiset työhön. Valvojat Luvanantajat Suunnittelijat Riskienhallinta osa kaikkien työtä. - Kokonaiskuva - Suorituspaineet - Turvallisuuskulttuuri Ennakoiva turvallisuusjohtaminen Ihmisen tehokkuus perustuu hänen mukautuvaisuuteensa ja joustavuuteensa. - optimaalinen suoritus tässä ja nyt; - ristiriitaisten tavoitteiden hallinta. Organisaation kaikilla tasoilla - ennakoitava muutoksia ja häiriöitä - tarkkailtava riskejä ja niiden kehittymistä - varauduttava vastaamaan uhkiin YRITYSJOHTO 12
perustuu riskien arvioimiseen 1. Riskienarviointi on yksi vaihe yritysten ja työpaikkojen riskienhallinnan prosessia 2. Riskien arviointia on myös se, kun ihminen toimeen tarttuessaan valitsee toimintatapansa Riskin havaitseminen Riskin tulkinta 13
Objektiivinen riski tilanteen todellinen riskitaso Esiintymisen todennäköisyys ja seurausten vakavuus Subjektiivinen riski Ilmaistu riski ihmisen havaitsema ja tulkitsema riski tilanteessa miten paljon ihminen ilmaisee pitävänsä jotain asiaa riskinä millaisen kuvan kokemastaan riskistä henkilö haluaa antaa muille Riskien yliarvioiminen tai aliarvioiminen riskeistä johtuen arviot erilaiset ihmisistä johtuen arviot erilaiset sosiaalinen yhteisö Riskikäyttäytyminen/ riskinotto henkilö ryhtyy toimintaan, jonka tuloksista sekä seurauksista vallitsee epävarmuus Suuri riskiarvio ei välttämättä varjele riskinotolta Flink-Reiman-Hiltunen, 2007 14
Nämä riskit aliarvioidaan yliarvioidaan Normaali ja toistuva tilanne, joka ei ennenkään ole ollut vaaraksi Vahingoittaa yhtä kerrallaan, hitaasti Jos tilanne on itse päätetty, tehdään jotain omasta halusta Jos riski on henkilökohtainen eikä kohdistu muihin Jos potentiaalinen palkinto on suuri Itse ja asiantuntijat tietävät paljon Jos arvioija on elämyshakuinen persoonallisuus Jos muut ryhmässä eivät ilmaise pitävänsä sitä suurena Jos arvioija kokee riskin niin suureksi, että turvautuu puolustusmekanismeihin Ainutkertainen tilanne Uusi ja ennen kokematon Katastrofaalinen, vahingoittaa suurta määrää äkisti Pelottava Muiden päättämä Ei ole omassa kontrollissa Hyötyä on vaikea arvioida tai se menee muille Jos asia tai tilanne on helposti mielessä kuviteltavissa vaaralliseksi Itse ja asiantuntijat tietävät vähän Jos arvioija kokee muista syistä johtuvia negatiivisia tunteita Ihmisen (> versus luonnon) aiheuttama Jos muutkin ryhmässä ilmaisevat pitävänsä sitä suurena 15
Riskin havaitsemiseen ja riskikäyttäytymiseen liittyviä tekijöitä ihminen pyrkii toimimaan siten kuin hän tilanteessa näkee parhaaksi (mielekkyysperiaate; eheys, hyvyys, tasapaino) tilanteen tulkintaan ja merkityksen luomiseen vaikuttavat mm. sukupuoli (naisten arviot korkeampia) ikä (vanhemmiten riskin vähättely vähenee) tunteet (negatiivinen tunnetila korottaa riskiarvioita) motivoitumisen tyyli (välttämään herkistyminen korottaa riskiarviota) sosiaalinen yhteisö todetut hyödyt persoonallisuuspiirteet (ulospäin suuntautuneisuus, neuroottisuus, avoimuus, tunnollisuus, sovinnollisuus) elämyshakuisuus (myönteistä tai kielteistä) 16
Kirjallisuutta Flink Anna-Liisa, Reiman Teemu, Hiltunen Mika (2007) Heikoin lenkki? - Riskienhallinnan inhimilliset tekijät. Edita. Hki. Hollnagel, E. 2007. Resilience Engineering: Why, What and How. Esitys NoFS 2007 konferenssissa, Tampereella 13-15 kesäkuuta 2007, Työterveyslaitos: http://www.ttl.fi/nr/rdonlyres/9af5a0f6-a92e-4530- BC7D-0FD515EA4BB7/0/Erik_Hollnagel.pdf Hollnagel, E. 2004. Barriers and Accident Prevention. Ashgate Publishing Ltd. Hampshire, England. Reason, J. (1997) Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate. Hampshire, England. 252 s. Reiman Teemu, Oedewald Pia (2008) Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Edita. Hki. 17