Hyytymisjärjestelmä. hyytymistutkimukset

VIIa Hyytymisjärjestelmä ja hyytymistutkimukset trombiini VIII VWF TF VIIa kudostekijää sisältävä solu TF VIIa Xa Va XIa Va trombosyytti VIIIa IXa VIIIa aktivoitunut trombosyytti Xa Va suuri määrä trombiinia Janita Hiltunen ja Karolina Laine

3 SISÄLLYS HYYTYMISJÄRJESTELMÄ JA FIBRINOLYYSI... 4 Hemostaasi... 4 Primaarinen hemostaasi... 5 Sekundaarinen hemostaasi... 6 Fibrinolyysi... 9 HYYTYMISTUTKIMUKSET... 10 Plasman tromboplastiiniaika P-TT... 10 International normalized ratio P-INR... 11 Aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika P-APTT... 12 Fibriinin D-dimeerit P-FiDD... 13 Antifaktori X-aktiivisuus P-AntiFXa... 14 Fibrinogeeni P-Fibr... 15 HYYTYMISTUTKIMUSTEN NÄYTTEENOTTO... 16 KERTAUSKYSYMYKSIÄ... 17

4 HYYTYMISJÄRJESTELMÄ JA FIBRINOLYYSI Hemostaasi Hemostaasi on sarja monimutkaisia tapahtumia, jotka tasapainottelevat keskenään veren hyytymisen, hyytymisen eston ja hyytymän liuotuksen välillä. Hemostaasi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: primaariseen ja sekundaariseen hemostaasiin sekä fibrinolyysiin. Primaarisessa hemostaasissa vaurioitunut verisuoni supistuu, jonka jälkeen muodostuu trombosyyttitulppa. Sekundaarisen hemostaasin aikana kehittyy tulppaa vahvistava hyytymä. Fibrinolyysissä hyytymä liukenee. Todellisuudessa nämä vaiheet sulautuvat toisiinsa muodostaen ketjureaktion, jonka päämääränä on verisuonivaurion korjaaminen. Hyytymisjärjestelmä koostuu monista mekanismeista, joihin osallistuvat verisuonen seinämä eli endoteeli, trombosyytit, plasman hyytymistekijät ja niiden inhibiittorit sekä fibrinolyyttiset proteiinit. Hyytymisjärjestelmä on jatkuvasti käynnissä erittäin pienissä määrin verenkierron ulkopuolella, vaikka normaalisti verisuonen sisäpinta on sileä ja reagoimaton. Sisäinen tai ulkoinen verisuonivaurio tekee suonten pinnasta reaktioherkän ja käynnistää hyytymisjärjestelmän voimakkaasti. Hemostaasia säätelevät verisuonen ominaisuudet, kuten endoteelin rakenne, veren ominaisuudet sekä virtausolosuhteet verisuonissa. Veren ominaisuuksiin vaikuttavat hyytymistekijät, trombosyyttien määrä ja aktiivisuus sekä erytrosyyttien määrä. Muuttuneet virtausolosuhteet verisuonissa, esimerkiksi pysähtynyt veren virtaus, voimistavat hyytymisjärjestelmän aktivaatiota. Hyytymisjärjestelmän voimakkuuteen vaikuttavat verisuoniseinämän vaurion syvyys ja kohta. Mitä syvempi vaurio on, sitä voimakkaampia hyytymistä käynnistäviä tekijöitä paljastuu endoteelin alta. Lisäksi tulehdukset ja syövät edistävät veren hyytymistä ja tukostaipumusta, sillä tulehdukselliset sytokiinit, endotoksiinit ja kudosvauriot lisäävät kudostekijän synteesiä.

5 Primaarinen hemostaasi Primaarisen hemostaasin käynnistää pieni verisuonivaurio tai luonnollinen kuolleiden ja vaurioituneiden endoteelisolujen hilseily. Verisuonivaurion seurauksena valtimoiden sileät lihassolut supistuvat, jolloin verisuonen ontelo kapenee tai sulkeutuu ja veren pääsy vauriokohtaan estyy. Verisuoniseinämästä paljastuu hyytymistä aktivoivia rakenteita kuten von Willebrand -tekijää ja kollageenia. Von Willebrand -tekijä saa verenkierrossa olevat trombosyytit pyörimään suonivaurion alueelle, jossa ne kiinnittyvät vauriokohtaan (adheesio). Verisuonen supistuminen eli vasokonstriktio kasvattaa virtausvoimia, jotka painavat trombosyyttejä verisuonen seinämää vasten ja edesauttavat adheesiota. Kollageeni liimaa ja aktivoi tarttuneita trombosyytteja. Aktivoituneet trombosyytit muuttavat muotoaan ja paljastavat pinnalleen molekyylejä, joiden välityksellä ne pystyvät takertumaan toisiinsa (aggregaatio). Aktivoituneet trombosyytit vapauttavat varastorakkuloistaan monia veritulpan syntyä ja haavan paranemista edistäviä välittäjäaineita (degranulaatio). Trombosyytit tarttuvat suonenseinämään, von Willebrandin tekijään, kollageeniin ja fibriiniin muodostaen trombosyyttitulpan, jota kutsutaan myös valkoiseksi veritulpaksi eli runsaasti trombosyytteja sisältäväksi hyytymäksi. Tulpan ansiosta veren paikallinen hyytyminen käynnistyy ja verenvuoto suonen ulkopuolelle estyy. Primaarinen hemostaasi on välitön, nopea ja lyhytkestoinen reaktio verisuonivauriolle. Yksinään se ei kuitenkaan riitä tyrehdyttämään isoja verenvuotoja. Sen tähden tarvitaan vielä sekundaarinen hemostaasi, jonka seurauksena trombosyyttitulppa vahvistuu fibriinillä.

6 Sekundaarinen hemostaasi Primaarisen hemostaasin käynnistyessä myös plasman hyytymistekijöiden aktivoitumiseen perustuva sekundaarinen hemostaasi käynnistyy. Sekundaarisessa hemostaasissa hyytymiskaskadi aktivoituu isojen verisuoni- ja kudosvaurioiden yhteydessä, kun kudostekijää vapautuu verenkiertoon. Sekundaaria hemostaasia inhiboi muun muassa kudostekijätien estäjä (TFPI tissue factor pathway inhibitor), jota endoteelisolut tuottavat. Sekundaarinen hemostaasi aktivoituu hitaammin kuin primaarinen hemostaasi ja on sitä pitkäkestoisempi. Sen lopputuloksena muodostuu kestävämpi fibriinisäikeitä ja trombosyyttejä sisältävä hyytymä eli punainen veritulppa. Punainen väri johtuu punasoluista, jotka jäävät kiinni fibriiniverkkoon. Hyytymisjärjestelmä on jatkuvasti käynnissä pienissä määrin kudostekijää sisältävien solujen pinnalla eli verenkierron ulkopuolella, vaikka verisuonivauriota ei olisi tapahtunut. Kudostekijää sisältävien solujen pinnalla kudostekijä sitoutuu aktiivisen hyytymistekijän VII kanssa. Sitoutuminen aktivoi pieniä määriä hyytymistekijää IX ja X. Aktiivinen hyytymistekijä Xa sitoutuu kofaktorin Va kanssa muodostaen hyvin pieniä määriä trombiinia eli hyytymistekijää IIa. Trombiinin määrä ei vielä riitä muodostamaan hyytymää. Hyytymisreaktio jatkuu ja vahvistuu, mikäli tapahtuu verisuonivaurio. Sen yhteydessä trombosyytit ja hyytymistekijä VIII:von Willebrand- tekijä -kompleksi leviävät verenkierrosta verisuonen ulkopuolelle. Silloin valmiiksi muodostuneen trombiinin tehtävänä on aktivoida trombosyytteja sekä hyytymistekijöitä V, VIII ja XI. Lopullinen hyytymisreaktio tapahtuu aktivoituneiden trombosyyttien fosfolipidikalvolla. Hyytymistekijä XI ja trombosyytit sitoutuvat toisiinsa ja muodostavat lisää aktiivista hyytymistekijää IXa. Aktivoitunut hyytymistekijä IX sitoutuu aktiiviseen hyytymistekijään VIII muodostaen tenaasikompleksin. Kompleksi aktivoi hyytymistekijän Xa, joka puolestaan sitoutuu tekijään Va. Seurauksena muodostuu protrombinaasikompleksi, joka muuttaa suuria määriä plasman protrombiinia trombiiniksi. Suuri määrä trombiinia kykenee muodostamaan hyytymän.

7 Soluun perustuva hyytymisjärjestelmä VIIa TF VIIa kudostekijää sisältävä solu TF VIIa Xa Va trombiini VIII VWF VIIIa XIa Va trombosyytti IXa VIIIa aktivoitunut trombosyytti Xa Va suuri määrä trombiinia hyytymisjärjestelmän käynnistyminen hyytymisreaktion vahvistus hyytymisjärjestelmän eteneminen

8 Trombosyyttien aktivoitumisen jälkeen seuraa fibriinin muodostus, joka vahvistaa trombosyyttien muodostamaa löyhää tulppaa. Suuri määrä trombiinia pilkkoo jokaisesta fibrinogeenistä neljä peptidiä. Näistä muodostuu yksi molekyyli, fibriinimonomeeri. Fibriinimonomeerillä on kyky sitoutua muiden fibriinimonomeerien kanssa muodostaen fibriinikuituja. Alkuun fibriinimonomeerit ovat kiinni toisissaan heikoin sidoksin. Trombiini aktivoi fibriiniä stabiloivan tekijän XIII, joka synnyttää fibriinimonomeerien välille kestävät kovalenttiset sidokset, jolloin muodostuu fibriinipolymeeri. Hyytymistekijän XIIIa vaikutuksesta fibriinipolymeeristä muodostuu stabiili fibriini. Fibriinin muodostuminen Fibrinogeeni Trombiini Fibriinimonomeeri XII I Fibriinipolymeeri XIII a Stabiili fibriini

9 Fibrinolyysi Fibrinolyysin tehtävänä on liuottaa hyytymä ja estää trombia kasvamasta liian suureksi rajaamalla hyytymisreaktio suonivaurion alueelle. Liian voimakas tai ennenaikainen fibrinolyysi voi aiheuttaa verenvuotoa, kun taas riittämätön fibrinolyysi voi johtaa hyytymän laajenemiseen ja aiheuttaa verisuonitukoksen. Fibrinolyysin säätelemiseksi ja tasapainottamiseksi tarvitaan aktivaattoreita ja inhibiittoreita. Verisuonten endoteelisoluista erittyy plasminogeenin kudosaktivaattoria TPA:ta, joka aktivoi fibrinolyysin. Plasminogeenin kudosaktivaattorin ja plasminogeenin tarttuminen fibriiniin aktivoi plasmiinin, joka on plasminogeenin aktiivinen muoto. Plasmiinin tehtävänä on pilkkoa fibriinin ja fibrinogeenin välisiä sidoksia. Fibrinolyysissä inhibiittorina toimii plasminogeenin aktivaattorin inhibiittori 1, α2-antiplasmiini ja trombiinista riippuva fibrinolyysin säätelijä (TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor). Fibrinolyysin seurauksena muodostuu fibriinifragmentteja ja D-dimeeriä. Useat fragmenteista toimivat hemostaasin inhibiittoreina ja edistävät verenvuotoa estämällä trombosyyttien aktivaatiota sekä häiritsemällä fibriinin muodostusta. Fibrinolyysi TAFI estää TPA:n ja plasminogeenin sitoutumista plasminogeeni α2-antiplasmiini sitoo vapaata plasmiinia TPA plasmiini PAI-1 inhiboi TPA:ta aktivoitunut trombosyytti fibriini fibrinolyysiä inhiboivat tekijät

10 HYYTYMISTUTKIMUKSET Plasman tromboplastiiniaika P-TT Tromboplastiiniaika tutkii K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden II, VII ja X aktiivisuutta. Tutkimusta käytetään verenvuototaipumuksien selvittelyssä sekä maksasairauksien arvioinnissa. Tutkimuksen avulla voidaan arvioida myös K-vitamiinin aineenvaihduntaa ja selvittää akuutteja verenvuotoja. Tutkimusta ei pitäisi käyttää oraaliseen antikoagulanttihoidon seurantaan. Tulos ilmoitetaan prosentuaalisena hyytymisosuutena normaalista hyytymisaktiivisuudesta. Viitearvo on 70 130 %. Oraalisen antikoagulanttihoidon aikana tulos on 15 25 % luokkaa. Tromboplastiiniaika on pidentynyt (% -osuus alentunut) muun muassa K-vitamiinin puutostiloissa, koska mitattujen hyytymistekijöiden VII ja X synteesi maksassa on riippuvainen K-vitamiinista. K- vitamiinin puutostila voi johtua riittämättömästä K-vitamiinin saannista ravinnosta, imeytymishäiriöstä tai laajakirjoisista antibioottihoidoista. K-vitamiinin vaikutusta hyytymistekijöiden synteesissä estää oraalinen antikoagulanttihoito. Tromboplastiiniaika pitenee nopeasti maksan vajaatoiminnassa, johtuen hyytymistekijän VII lyhyestä puoliintumisajasta sekä DIC-oireyhtymässä. DIC-oireyhtymässä suonensisäinen hyytyminen on lisääntynyt, jolloin fibrinogeenin ja muiden hyytymistekijöiden kuluminen altistaa verenvuodolle. Tutkimus perustuu Owrenin menetelmään. Tutkimusreagenssi sisältää kanista peräisin olevaa kudostekijää sekä naudasta peräisin olevia plasman komponentteja kuten fibrinogeeniä, hyytymistekijää V sekä fosfolipidejä. Reagenssin plasmasta on poistettu hyytymistekijät II, VII ja X. Reagenssin ja potilaan plasman yhteisvaikutuksesta käynnistyy hyytymisreaktio ja hyytymän muodostumiseen kulunut aika mitataan. Hyytymisreaktio käynnistyy ulkoisen reitin kautta, kun reagenssin kudostekijä aktivoi näytteessä olevan hyytymistekijän VII. Sen seurauksena tekijät X ja V aktivoituvat, protrombiini aktivoituu trombiiniksi ja fibrinogeenistä muodostuu fibriiniä. Analysaattori havaitsee hyytymän turbidimetrisesti 671 nm allonpituudella. Hyytymisreaktion aikana syntyneet partikkelit aiheuttavat turbiditeetin kasvua ja valon määrän vähenemistä.

11 International normalized ratio P-INR Tromboplastiiniaika voidaan ilmaista myös INR-tulostusmuodossa. INR tarkastelee mitatun TT-ajan suhdetta normaaliin TT-aikaan. Toisin sanoen INR kertoo kuinka monta kertaa normaalia hitaammin potilaan veri hyytyy. INR-tulostusmuotoa käytetään erityisesti varfariinilla toteutetun antikoagulanttihoidon seurannassa. Varfariinihoitoa seurattaessa näyte voidaan ottaa mihin aikaan päivästä tahansa riippumatta ruokailusta tai lääkeannoksen otosta. Eri laboratoriot käyttävät P-TT -mittauksissa eri valmistajien reagenssia. Jotta laboratorioiden välillä saataisiin yhdenmukainen tulostaso ja siten mahdollisimman vertailukelpoiset tulokset, TT-suhdetta korjataan reagenssija laitekohtaisella ISI-arvolla vastaamaan kansainvälisellä vakioreagenssilla saatavaa tulosta. Terveellä potilaalla, jolla ei ole oraalista antikoagulanttilääkettä käytössä, INR-tulos on 0,92 1,20. Varfariinihoidon terapeuttinen alue on suhteellisen kapea ja riippuu hoidon indikaatiosta. Parhaan suojan haittatapahtumilta saadaan kun INR-tulos on 2,0 3,0. Verisuonitukoksen riski kasvaa, mikäli INR-tulos on alle 2. Verenvuotoriski kasvaa, mikäli INR-tulos on yli 3,5. Potilaalle, joka käyttää säännöllisesti varfariinia voidaan jokaiselle hoitopäivälle johtaa laskennallinen INR-arvo ja TTR-parametri (time in therapeutic range). Näin pystytään arvioimaan varfariinihoidon toteutumista ja hoidon tasapainoa. TTR kuvastaa aikaa (%), jolloin varfariinihoito on ollut terapeuttisella INR alueella. Varfariinihoidon voidaan katsoa toteutuneen hyvin, mikäli TTR on yli 70 %, eli INR on yli 70 % ajasta hoitoalueella.

12 Aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika P-APTT Aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan tarkoituksena on mitata sisäistä hyytymisjärjestelmää eli tekijöiden XII, XI, IX, VIII, X, V ja protrombiinin toimintaa. Tutkimusta käytetään vuototaipumuksen selvittelyssä ja fraktioimattoman hepariinihoidon seurannassa. Viitearvo on 25 37 sekuntia. Hepariinihoitojen yhteydessä arvot pyritään pitämään 1,5 2,5 kertaisena lähtöarvosta. APTT-aika pitenee, kun hitaamman alkupään hyytymiskaskadin tekijöiden eli hyytymistekijöiden XII, XI, IX, VIII, X tai V aktiivisuudet laskevat alle 20 % normaalista. APTT pitenee myös, mikäli protrombiinin määrä laskee alle 10 % normaalista tai fibrinogeenin määrä on 0.5 1.0 g/l. APTTtutkimuksen tuloksen on todettu pitenevän verenvuototaudeissa kuten hemofilioissa ja von Willebrandin taudissa sekä hepariinihoitojen yhteydessä. APTT-tutkimuksessa näytteen plasmaan lisätään reagenssia ja näytettä inkuboidaan 37 C asteessa. Reagenssi saa aikaan näytteessä kontaktiaktivaation. Inkuboinnin jälkeen näytteeseen lisätään kalsiumia, joka laukaisee hyytymisen. APTTtutkimuksessa mitataan aika, joka kuluu hyytymän muodostumiseen näytteessä. Analysaattori havaitsee hyytymän turbidimetrisesti.

13 Fibriinin D-dimeerit P-FiDD D-dimeeri on fibriinin hajoamistuote, jota syntyy fibrinolyysin seurauksena. Fibriinin D-dimeerit tutkimusta käytetään keuhkoembolian ja syvän laskimotukoksen poissulkemisessa sekä epäiltäessä DIC-oireyhtymää. Lisäksi tutkimusta käytetään tukoksen uusiutumisriskin arvioinnissa. Viitearvo on alle 0,5 mg/l. Tuloksen ollessa alle 0,5 mg/l, voidaan 95 % varmuudella poissulkea tukoksen mahdollisuus. D- dimeeriarvo voi olla koholla mm. raskauden aikana sekä vaikean maksan vajaatoiminnan, trauman tai syövän takia. Fibriinin D-dimeeri määritetään immunokemiallisella menetelmällä. D-dimeeriä määritettäessä käytetään lateksireagenssia, joka sisältää polystyreenilateksipartikkeleita. Nämä partikkelit on päällystetty monoklonaalisella vasta-aine F(ab )2-fragmentilla, joka on spesifinen D-dimeerille. F(ab ) fragmentin käyttö reagenssissa edesauttaa D-dimeerin tarkempaa havaitsemista näytteessä ja vähentää ristireaktioita endogeenisten tekijöiden kuten reumatekijöiden kanssa. Näytteessä oleva D-dimeeri muodostaa päällystettyjen lateksipartikkeleiden kanssa agglutinaation. Agglutinaation määrä on suoraan verrannollinen D-dimeerin määrään näytteessä. Agglutinaation mittaus suoritetaan turbidimetrisesti.

14 Antifaktori X-aktiivisuus P-AntiFXa Antifaktori X-aktiivisuus -tutkimuksella seurataan hyytymistekijän X aktiivisuuden estoon käytettävien lääkkeiden vaikutuksia. Näitä ovat hepariini ja sen kaltaiset antikoagulantit, jotka ovat pienimolekyylisiä hepariineja. Lääkkeiden seuranta on suositeltavaa lapsipotilailla, sekä suurentuneen vuotoriskin, raskauden, maksan ja munuaisen vajaatoiminnan yhteydessä. Tutkimusta voidaan käyttää myös oikean hepariiniannoksen määrittelemisessä yli- ja alipainoisten potilaiden kohdalla. Lisäksi antifaktori X-aktiivisuutta seurataan plasmanvaihtojen ja dialyysin yhteydessä. Antifaktori Xa:n tutkimuksessa tärkeää on näytteenoton ajoitus. 3 4 tuntia lääkepistoksen jälkeen vaste tulisi olla yleensä < 0.7 antifxa U/ml. Mikäli käytössä on 2-pistoshoito, näyte otetaan usein noin 10 tuntia ensimmäisen pistoksen jälkeen, eli hiukan ennen seuraavaa pistosta. Tällöin tavoitearvot ovat 0.2 0.3 anti-fxa U/ml, mikäli potilaalla ei ole maksakirroosia ja potilaan hemostaasi toimii normaalisti. Tutkimuksessa näytteeseen lisätään reagenssia, joka sisältää hyytymistekijää Xa. Näytteen plasmassa oleva antitrombiini muodostaa kompleksin näytteessä olevan hepariinin kanssa. Näytteessä oleva kompleksi neutralisoi tekijän Xa. Näytteeseen lisätään myös kromogeenistä substraattia, joka muodostaa värin muuttuessaan paranitroaliiniksi aktiivisen X tekijän vaikutuksesta. Värin muodostumista seurataan absorbanssilla 405 nm:n aallonpituudella. Hepariinin konsentraatio on kääntäen verrannollinen värillisen substraatin pitoisuuteen verrattuna. Mikäli potilaan antitrombiinitaso on alle 70 % normaalista, ei reagenssin tekijä Xa neutraloidu, koska kompleksia muodostuu vähemmän.

15 Fibrinogeeni P-Fibr Tutkimusta käytetään vuototaipumuksen selvittelyssä, etenkin jos potilaalla epäillään fibrinogeenin puutetta. Viitearvo on 2.0 3.9 g/l. Plasman fibrinogeenipitoisuus on alentunut vaikeissa maksavaurioissa johtuen fibrinogeenin tuotantohäiriöstä. DIC-oireyhtymässä sekä fibrinolyyttisissä tiloissa fibrinogeenipitoisuus on alentunut lisääntyneen kulutuksen myötä. Matalia tuloksia esiintyy myös harvinaisessa synnynnäisessä hypofibrinogenemiassa, trombiiniestäjähoidon seurauksena ja liuotushoidon aiheuttaman systeemisen fibrinolyysin takia. Fibrinogeeni on akuutin vaiheen proteiini, joten sen pitoisuus lisääntyy akuuteissa tulehduksissa sekä maligniteeteissa. Lisäksi fibrinogeeni on koholla loppuraskauden aikana sekä joissain nefroottisissa syndroomissa. Kohonneet fibrinogeenipitoisuudet lisäävät valtimo- ja laskimotromboosin riskiä. Tutkimus perustuu Claussin menetelmään, jossa hyödynnetään trombiinia fibrinogeenin määrän mittaamisessa. Potilaan laimennettuun sitraattiplasmaan lisätään naudasta peräisin olevaa trombiinia, jolloin fibrinogeeni muuttuu fibriiniksi ja muodostuu hyytymä. Hyytymän muodostumiseen kulunut aika on kääntäen verrannollinen näytteen fibrinogeenin määrään. Tulos saadaan vertaamalla kulunut aika vakiokuvaajaan eli tunnettuihin fibriinipitoisuuksien hyytymisaikoihin.

16 HYYTYMISTUTKIMUSTEN NÄYTTEENOTTO Ohjeita hyytymistutkimuksien näytteenottoa varten: Ota verinäyte 3,2-% natriumsitraattiputkeen, joka on valmistettu reagoimattomasta materiaalista kuten polypropeenimuovista. Reagoimattoman materiaalin tarkoituksena on vähentää hemostaasin aktivoitumista näytteen osuessa putken pintaan. Natriumsitraatti sitoo näytteessä olevan kalsiumionit ja stabiloi ph:n, mikä estää hyytymiskaskadin etenemisen ja näytteen hyytymisen. Käytä 20 21 G kokoista neulaa. Tarpeeksi suuren neulan käyttö on tärkeää, sillä huonosti putkeen virrannut näyte voi hemolysoitua tai hyytyä. Liian suuri virtaus putkeen voi aktivoida hyytymistekijät. Mikäli otat myös muita verinäytteitä, ota hyytymisputki ensimmäisenä. Käytä hukkaputkea, mikäli pistät siipineulalla, muuten näyteputkeen menee ilmaa ja putki jää vajaaksi. Käytä hukkaputkea erikoishyytymistutkimuksien yhteydessä esim. P-Hyyttek. Pistä terveeseen ihonkohtaan, jossa ei ole mustelmia ja joka ei ole tulehtunut. Näyte tulisi ottaa onnistuneesti ensimmäisellä pistolla. Käytä staasia mahdollisimman lyhyen ajan. Näin saadaan minimoitua kudosnesteen joutuminen näytteeseen ja estettyä hyytymisen käynnistyminen näytteessä. Sekoita näyteputki huolellisesti, jotta antikoagulantti sekoittuisi tasaisesti eikä näytteeseen muodostuisi hyytymiä. Näytettä tulee sekoittaa varovasti käsin ylösalaisin kääntäen 4 7 kertaa. Näytettä ei saa sekoittaa liian voimakkaasti, sillä voimakas sekoitus aiheuttaa näytteeseen hemolyysiä ja trombosyyttien aktivoitumista. Näytteenottoputkessa on oltava oikea suhde näytettä (1:10). Liian pieni määrä näytettä suhteutettuna antikoagulanttiin aiheuttaa pidennettyjä hyytymisaikoja eli virheellisen matalia aktiivisuuksia. Mikäli näytettä on liian paljon suhteutettuna antikoagulanttiin, ei antikoagulantti välttämättä riitä estämään näytteen hyytymistä. Hyytymisnäytteen täyttöaste saa vaihdella korkeintaan ± 10 %. optimista.

17 KERTAUSKYSYMYKSIÄ Valitse oikea vaihtoehto. Oikeat vastaukset löydät kertauskysymyksien perässä ylösalaisin kirjoitettuna. 1. Mikä väite pitää paikkaansa? a. Hyytymisjärjestelmä on jatkuvasti käynnissä. b. Hyytymisjärjestelmä käynnistyy vain verisuonivaurioiden yhteydessä. c. Tulehdukset eivät vaikuta hyytymisjärjestelmään. 2. Missä järjestyksessä trombosyyttien toiminta etenee? a. adheesio, degranulaatio, aggregaatio b. aggregaatio, adheesio, degranulaatio c. adheesio, aggregaatio, degranulaatio 3. Missä tapahtuu lopullinen hyytymisreaktio? a. Kudostekijää sisältävien solujen pinnalla. b. Aktivoituneiden trombosyyttien pinnalla. c. Verenkierron ulkopuolella. 4. Mitä tapahtuu fibrinolyysissä? a. Muodostuu fibriiniä. b. Fibriinipolymeeristä muodostuu stabiili fibriini. c. Plasmiini pilkkoo fibriinin ja fibrinogeenin välisiä sidoksia. 5. Valitse oikea vaihtoehto a. P-TT pitenee DIC-oireyhtymässä. b. Fibriinipitoisuus nousee DIC-oireyhtymässä. c. Fibriinin D-dimeerin pitoisuus laskee DIC-oireyhtymässä.

18 6. Mikä on D-dimeeri tutkimuksen tärkein indikaatio? a. Fibrinolyysin tutkiminen. b. Maksatautien tutkiminen. c. Syvän laskimotukoksen poissulkeminen. d. Akuutin sydäninfarktin diagnosointi. 7. Missä tutkimuksessa on tärkeää huomioida näytteenoton ajankohta? a. P-APTT b. P-AntiFXa c. P-Fibr d. P-FIDD 8. Kuinka hyytymisnäytteitä sekoitetaan? a. Sekoittajassa 4 7 kertaa ylösalaisin kääntäen. b. Hyytymisnäytteitä ei sekoiteta. c. Rauhallisesti käsin 4 7 kertaa ylösalaisin kääntäen. d. Nopeasti ravistellen ja 4 7 kertaa ylösalaisin kääntäen. 9. Mitä tarkoittaa INR tulos 3,6? a. Verisuonitukoksen riski kasvaa. b. Plasman tromboplastiiniaika on alentunut. c. Veri hyytyy normaalia nopeammin. d. Verenvuodon riski kasvaa. 10. Mikä tutkimus tutkii ensisijaisesti K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden aktiivisuutta? a. P-APTT b. P-FIDD c. P-TT d. P-Fibr VASTAUKSET:

Teksti ja kuvat: Janita Hiltunen Karolina Laine Tampereen ammattikorkeakoulu 2015