Näin hoidan PETRI S. MATTILA Nielurisatulehdus eli tonsilliitti on yksi yleisimmistä avoterveydenhuollon vastaanotoilla tehdyistä diagnooseista. Tulehdus liittyy usein ylähengitysteiden virusinfektioihin, ja näiden hoito on oireenmukaista. Tärkein akuuttia nielurisatulehdusta aiheuttavista bakteereista on A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki eli Streptococcus pyogenes. Sen diagnoosi tehdään antigeeninosoituksella tai pikaviljelyllä. Ensisijainen mikrobilääke on V-penisilliini. Harvinaiseen Arcanobacterium haemolyticumin aiheuttamaan nielurisatulehdukseen voi liittyä makulopapulaarinen ihottuma, ja sen hoidossa käytetään makrolidiryhmän antibiootteja. Anaerobisten bakteerien aiheuttama sekainfektio saattaa liittyä toispuolisiin tai toistuviin tonsilliitteihin. Nämä infektiot voivat rajoittua nielurisoihin tai ulottua nielurisojen kapselin ulkopuolelle aiheuttaen peritonsilliittia tai peritonsillaaripaiseen. Y lähengitystieinfektiot ovat tavallisin avoterveydenhuollon päivystysvastaanotolle hakeutumisen syy. Usein on kyse virusinfektioista ja oireita esiintyy enemmän tai vähemmän kaikkialla ylähengitysteissä. Kun nenäoireet ovat vallitsevia, on kyse rinosinuiitista. Faryngiitissa eli nielutulehduksessa nieluoireet ovat hallitsevia. Tonsilliitissa nielurisakudos on infektoitunut. Streptococcus pyogenes on yleisin akuuttia tonsilliittia aiheuttava bakteeri. Sen yleisyys on lapsilla 15 30 % kaikista faryngiiteista ja aikuisilla 5 10 % (Bisno 2001). Etenkin isoloituneissa lapsikohorteissa Streptococcus pyogenes voi epidemioiden aikana aiheuttaa jopa puolet tonsilliiteista. Myös C- ja G-ryhmien beeta hemolyyttiset streptokokit aiheuttavat tonsilliittia (Gerber ym. 1991, Gerber ym. 1997). Ne saattavat liittyä ruoan välityksellä tarttuviin epidemioihin. Epstein Barrin virus (EBV) ja sytomegalo virus voivat aiheuttaa tonsilliitteja, joihin liittyy lymfadenopatiaa. Adenovirus aiheuttaa voimakasoireisen nielurisatulehduksen, ja se on EBV:n jälkeen yleisin katteista tonsilliittia aiheuttavista mikrobeista lapsilla (Putto-Laurila ym. 1999). Rinovirukset (100 tyyppiä) ja koronavirukset (kolme tyyppiä) ovat tavallisimpia ylähengitystieinfektioita aiheuttavia viruksia (Gwaltney ym. 2000, Bisno 2001). Tyypillisesti ne aiheuttava nuhaoireita, ja nieluoireet eivät useinkaan ole pääoireita. Influenssa A ja B -virukset sekä parainfluenssavirukset aiheuttavat kuumeisia hengitystieinfektioita, joihin voi myös liittyä nieluoireita. Nielurisatulehduksen komplikaationa kehittyy joissakin tapauksissa peritonsillaarikudoksen selluliitti tai peritonsillaariabsessi (Gwaltney 2000). Paiseista voidaan viljellä anaerobista sekaflooraa. Arcanobacterium haemolyticum on harvinainen tonsilliitin aiheuttaja (Nousiainen ym. 2000). Corynebacterium diphtheriae aiheuttaa kurkkumätää eli difteriaa (Gwaltney ym. 2000). Sen erittämä difteriatoksiini aiheuttaa kurkkumätään liittyvät systeemiset neurologiset ja kardiologiset oireet. Myös Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Yersinia enterocolitica ja Neisseria gonorrhoeae voivat esiintyä nieluinfektioissa (Gwaltney ym. 2000). Tavallisimmat nielutulehduksia aiheuttavat mikrobit on lueteltu taulukossa 1. Duodecim 2005;121:1842 8 P. S. Mattila
TAULUKKO 1. Tavallisimmat nielutulehduksia aiheuttavat mikrobit. Viruksia Rinovirukset Koronavirukset Epstein Barrin virus Adenovirus Bakteereita Streptococcus pyogenes Sekainfektioita aiheuttavat anaerobit Streptococcus pyogeneksen aiheuttama tonsilliitti Streptococcus pyogeneksen aiheuttaman nieluinfektion oireet vaihtelevat. Runsasoireisessa taudissa potilaalla on voimakasta nielukipua, korkea kuume ja katteiset nielurisat. Turvotusta ja verestävää punoitusta voi esiintyä paitsi nielurisoissa myös kitakaarissa, pehmeässä suulaessa ja uvulassa, mutta joskus nielun punoitus ja katteiden esiintyminen ovat vähäisiä. Kaulassa on suurentuneita kivuliaita imusolmukkeita, mutta nuhaa ja yskää esiintyy harvoin. Toisinaan oireet ovat hyvinkin vähäisiä. Erytrogeenista toksiinia tuottava Streptococcus pyogenes aiheuttaa tulirokon. Siihen liittyvät korkea kuume, kurkkukipu, punoittava kieli (ns. mansikkakieli) ja erytematoottinen ihottuma. Usein nenän alapuolella on vaalea kolmion muotoinen alue. Streptococcus pyogenes voi aiheuttaa jälkitautina reumakuumetta tai glomerulonefriittiä, mutta nämä ovat nykyään harvinaisia Suomessa. Mononukleoosi EBV aiheuttaa primaari-infektiona mononukleoo sia eli rauhaskuumetta (Jenson 2000). Mononukleoosiin liittyvät nielurisojen suureneminen, katteiden esiintyminen tonsillojen pinnalla, yleistynyt lymfadenopatia, nuhaa ja kuumeilua. Perna voi olla suurentunut ja aristava. Mononukleoosiin saattaa myös liittyä maksaentsyymiarvojen suurenemista. Perifeerisessä veressä esiintyy leukosytoosia, ja erittelylaskennassa todetaan atyyppisiä lymfosyyttejä. Potilailla on usein lievää trombosytopeniaa. Voimakkaimmillaan oireet voivat kestää toista viikkoa, ja kuume vaihtelee usein nopeasti vuorokauden aikana 37 ja 39 asteen välillä. Suurin osa EBV-infektioista on jokseenkin oireettomia, sillä serologisten tutkimusten perusteella noin 90 % väestöstä on sairastanut joskus elämänsä aikana tämän infektion. Yleensä voimakasoireista mononukleoosia sairastavat ovat teini-ikäisiä tai nuoria aikuisia. Myös primaari sytomegalovirusinfektio voi aiheuttaa mononukleoosin kaltaisin taudin, mutta oireet ovat yleensä lievempiä. Primaariin HIV-infek tioon saattaa myös liittyä rauhaskuumeen kaltainen taudinkuva. Adenoviruksen aiheuttama nielurisatulehdus Adenovirus on merkittävä tonsilliitin aiheuttaja. Se on lapsilla tavallisin katteisen tonsilliitin aiheuttaja EBV:n ohella, kun Streptococcus pyogeneksen toteamiseen tarkoitetut menetelmät ovat antaneet negatiivisen tuloksen (Putto-Laurila ym. 1999). Adenovirus aiheuttaa epidemioita: niitä on kuvattu lapsilla ja varusmiehillä. Adenoviruksia tunnetaan useita eri serotyyppejä, joiden aiheuttama taudinkuva vaihtelee. Peritonsilliitti, peritonsillaariabsessi ja toistuva tonsilliitti Peritonsilliitissa infektio on levinnyt nielurisan kapselin ulkopuolelle ja ilmenee nielurisan yläpuolisen alueen punoituksena ja turvotuksena. Pehmytkudoksen infektioon liittyvä peritonsillaaripaise voi kehittyä akuutisti muutamien vuorokausien kuluttua oireiden alkamisesta. Joskus sellainen ilmaantuu myös sellaiselle potilaalle, jolla ei aiemmin ole ollut voimakasoireisia tonsilliitteja. Tyypillisesti peritonsillaaripaiseeseen liittyy voimakas toispuolinen nielukipu, tonsillan yläpuolisen kudoksen turpoaminen ja uvulan kallistuminen paiseesta poispäin. Paiseeseen voi liittyä purentalihasten spasmi, joka ilmenee leukalukkona. Joskus kehittyy molemminpuolinen paise, jolloin uvulan kallistumista ei ole todettavissa. Peritonsillaaritilasta infektio saattaa levitä retrofaryngeaali- tai useimmin parafarynfeaalialueelle kaulavaltimon syytupesta mediaa- 1843
lisuuntaan aiheuttaen kaulan paiseen ja edelleen alas levitessään henkeä uhkaavan mediastiniitin. Paise voi kehittyä myös tonsillan sisälle ilman, että infektio leviää kapselin ulkopuolelle. Vincentin angiinassa esiintyy nielurisan toispuolinen kipeä haavauma, joka on saattanut saada alkunsa tonsillan kryptan sisällä olleesta paiseesta. Peritonsillaaripaiseen märkänäytteen viljelyssä todetaan lähes aina useita mikrobeja. Tavallisimmat löydökset ovat anaerobeja: Fusobacterium necrophorum ja nucleatum, Prevotella melaninogenica ja intermedia, Peptostreptococcus micros ja Actinomyces odontolyticus (Jousimies-Somer ym. 1993). Mitä ilmeisemmin peritonsillaaripaise saa alkunsa nielurisakudoksen infektiosta. Tämä herättää epäilyn siitä, voiko anaerobinen sekainfektio aiheuttaa oireista akuuttia tonsilliittia. Kroonista tonsilliittia sairastaneiden aikuispotilaiden nielurisoista on löydetty samoja mikrobeja kuin peritonsillaaripaiseesta (Nord 1995). Aihe on sikäli kiistanalainen, että vaikka an aerobisten bakteerien aiheuttama infektio mainitaan oppikirjoissa (Becker ym. 1994, Gwaltney ym. 2000), akuutteja faryngiitteja käsittelevissä katsauksissa sitä ei useinkaan ole mainittu (Bisno 2001). Mahdollisesti anaerobisella sekaflooralla on patologista merkitystä aikuisten toistuvassa tonsilliitissa. Tällaisten potilaiden leikkaushoidossa saatetaan todeta nielurisojen arpeutuneen kiinni ympäröivään lihaskudokseen. On mahdollista, että aikuisten toistuvassa tonsilliitissa kehittyy pieniä anaerobisten bakteerien aiheuttamia paiseita arpisen tonsillakudoksen sisälle ilman, että infektio leviää peritonsillaaritilaan ja saa aikaan klassisen peritonsillaripaiseen. Arcanobacterium haemolyticumin aiheuttama tonsilliitti Arcanobacterium haemolyticum aiheuttaa samankaltaisen infektion kuin Streptococcus pyogenes. Siihen saattaa liittyä diffuusi, joskus kutiseva, erytematoottinen ja makulopapulaarinen ihottuma (Nousiainen ym. 2000). Tauti on harvinainen: sen osuus kaikista faryngiiteista lienee alle puoli prosenttia (Bourbeau 2003). Lemierren tauti Lemierren tauti on anaerobisen Fusobacterium necrophorumin aiheuttama harvinainen nieluinfektion jälkeinen sepsis (Gwaltney ym. 2000, Torkkeli ym. 2003). Siihen liittyy kaulalaskimon tromboosi, joka lähettää septisiä emboluksia keuhkoihin. Tautia saatetaan epäillä primaariksi keuhkokuumeeksi. Veriviljely voi osoittaa bakteerin. Potilaat tarvitsevat tehohoitoa ja parenteraalista mikrobilääkitystä. Kurkkumätä Kurkkumätä on Corynebacterium diphtheriaen aiheuttama infektio, johon liittyy bakteerin erittämästä difteriatoksiinista johtuvia systeemisiä oireita (Gwaltney ym. 2000). Toksiini estää eukaryoottisolun proteiinisynteesin, ja se aiheuttaa oireita etenkin hermostossa, sydämessä ja Y D I N A S I A T Nielurisatulehdus liittyy usein ylähengitysteiden virus infektioihin, ja näiden hoito on oireenmukaista. Tärkein akuuttia nielurisatulehdusta aiheuttavista bakteereista on A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki eli Streptococcus pyogenes. Sen diagnoosi tehdään antigeeninosoituksella tai pikaviljelyllä, ja infektion mikrobilääkehoitoon käytetään V-penisilliiniä. Peritonsillaaripaise voi kehittyä muutamien vuorokausien kuluessa oireiden alkamisesta. Sen onnistunut hoito edellyttää paiseen dreneerausta insisiolla tai punktiolla sekä mikrobi- ja kipulääkitystä. Nielurisaleikkauksen tärkeimmät syyt ovat suurentuneet ja ahtauttavat nielurisat lapsilla, komplisoitunut peritonsillaaripaise teini-ikäisillä ja toistuvat tonsilliitit aikuisilla. 1844 P. S. Mattila
munuaisissa. Tautia esiintyy rokottamattomassa väestössä ja myös henkilöillä, joiden difteriatehosterokotuksesta on kulunut kymmeniä vuosia. Viime vuosina kurkkumätää on tavattu Suomessa vain yksittäisiä tapauksia. Sitä esiintyy edelleen merkittävästi entisen Neuvostoliiton alueella, tosin vähemmän kuin aiemmin. Ensimmäisten päivien kuluttua infektiosta difteriatoksiini aiheuttaa hengitystie-epiteelin paikallisen nekroosin (Gwaltney ym. 2000). Kyseinen pseudomembraani voi sijaita nielurisojen päällä tai laajemmalla alueella hengitysteissä. Sekä aikuisilla että lapsilla pseudomembraanin aspiraatio saattaa johtaa hengitysteiden ahtaumaan ja tukehtumiseen. Toksiini aiheuttaa ensimmäisten sairauspäivien aikana pehmeän suulaen ja nielun takaseinän lihasten paralyysin vaikuttamalla lihasten hermoihin. Myöhemmin voi kehittyä muita aivohermohalvauksia. Muita perifeerisiä neurologisia oireita saattaa ilmaantua noin kymmenen päivän tai jopa kolmen kuukauden kuluttua taudin alkamisesta. Myokardiittia todetaan 1 2 viikon kuluttua taudin alusta. Se voi aiheuttaa kuolemaan johtavan rytmihäiriön tai sydämen kongestiivisen vajaatoiminnan. Nielutulehdusten diagnoosi ja hoito Akuutin nieluinfektion diagnostiikan tärkein tavoite on erottaa Streptococcus pyogenes -tonsilliitti tavallisista ylähengitystieinfektioita aiheuttavista taudeista (Bisno 2002). Kliinisten oireiden ja löydösten avulla ei ole mahdollista tehdä etiologista diagnoosia. Katteita esiintyy nielurisojen päällä infektioissa, joiden aiheuttajina ovat Streptococcus pyogenes, EBV, adenovirus, Arcanobacterium haemolyticum ja Corynebacterium diphtheriae. Ihottuma viitaa Streptococcus pyogeneksen, Arcanobacterium haemolyticumin tai EBV:n aiheuttamaan infektioon. Samanaikainen sidekalvotulehdus puhuu adenoviruksen tai enteroviruksen puolesta. Streptococcus pyogenes -antigeenin osoittamiselle päästään tonsilliiteissa yli 95 %:n tarkkuuteen, mutta menetelmän herkkyys vaihtelee testin mukaan välillä 62 99 %, kun tulosta verrataan viljelylöydökseen (Bourbeau 2003). Antigeeninosoituksen etuna on nopeus. Tulos saadaan 15 minuutissa. Pikaviljely on herkempi kuin antigeeninosoitusmenetelmä, mutta tulos saadaan vasta seuraavana päivänä. Suomalainen hoitosuositus suosittaa pikaviljelyä ensi sijaiseksi menetelmäksi. Jos kuitenkin käytetään antigeeninosoitusta, negatiivinen löydös tulisi varmistaa pikaviljelyllä (Suomen Mikrobiologit ry ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry 1999). Yhdysvaltalaisen hoitosuosituksen mukaan viljely ja antigeeninosoitus ovat samanarvoisia ja negatiivinen antigeeninosoitustulos suositellaan varmistettavaksi viljelyllä vain lapsilla ja nuorilla, joilla tauti on yleisempi ja joilla harvinaista reumakuumetta on raportoitu esiintyvän useam min kuin aikuisilla (Bisno ym. 2002). Oireinen Streptococcus pyogenes -infektio hoidetaan kymmenen vuorokauden V-penisilliinilääkityksellä, penisilliiniallergisten infektio ensimmäisen polven kefalosporiineilla (Suomen Mikrobiologit ry ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry 1999). Makrolideja voidaan käyttää Streptococcus pyogenes -infektioiden hoidossa resistenssi tilanteen mukaan. Käytännön lääkärintyössä hoidon kannalta ongelmallisia ovat ne potilaat, joilla Streptococcus pyogeneksen toteamiseen tarkoitettu menetelmä antaa negatiivisen tuloksen mutta tauti on voimakasoireinen ja pitkittynyt. Tämän vuoksi muiden kuin Streptococcus pyogeneksen aiheuttamien infektioiden tunteminen on tärkeää. Lymfadenopatia viittaa mononukleoosiin. EBV-infektion toteamiseen sopii pikakoe, joka mittaa B-lymfosyyttien epäspesifisestä stimulaatiosta johtuvia ns. heterofiilisia vasta-aineita. Perifeerisen veren valkosolujen erittelylaskenta osoittaa EBV-infektioissa atyyppisiä lymfosyyttejä ja mahdollisesti trombosytopeniaa. EBV-infektio on todettavissa myös mittaamalla EBV-spesifisiä IgM-vasta-aineita tai EBV-spesifisten IgG-vasta-aineiden aviditeettia. Mononukleoosin hoito on oireenmukainen. Herpesviruksia estävillä tymidiinikinaasin inhibiittoreilla ei ole todettu olevan merkitsevää vaikutusta toipumiseen (Jenson 2000). Kortikosteroideja voidaan käyttää mononukleoosiin liittyvässä, tonsillakudoksen turpoamisesta johtuvassa ylähengitysteiden ahtautumisessa (Jenson 2000). Mononukleoosiin liittyvä pernan 1845
suurentuminen ja trombosytopenia altistavat traumanjälkeiselle pernan repeämiselle. Tämän vuoksi akuutin mononukleoosin jälkeen suositellaan pidättäytymistä kontaktiurheilusta kuukauden ajaksi (Jenson 2000). Mononukleoosiin voi liittyä sekundaarinen peritonsillaaripaise, joka vaatii kirurgista dreneerausta ja antibakteerista hoitoa. Adenovirus aiheuttaa etenkin lapsille akuuttia katteista nielurisatulehdusta (Putto-Laurila ym. 1999). Se voidaan osoittaa mikrobiologian laboratoriossa antigeeninosoitustestillä nenänielun imunäytteestä. Adenoviruksen osoittamiseen tarkoitetut niin sanotut vieritestit (POC) eivät ole laajassa käytössä. Peritonsillaariturvotus, uvulan vino asento ja leukalukko viittaavat peritonsillaariabsesiin tai peritonsilliittiin. Peritonsillaariabsessi dreneerataan paikallispuudutuksessa punktioilla tai insisiolla (kuva 1). Lasten peritonsillaaripaise hoidetaan yleisanestesiassa tehdyllä dreneerauksella ja samanaikaisella tonsillektomialla. Peritonsilliitin ja peritonsillaariabsessin hoidossa käytetään V- tai G-penisilliiniä, joka voidaan yhdistää nitroimidatsoliin. Vaihtoehtona on pelkkä klindamysiini. Harvinainen Vincentin angiina, johon liittyy nielurisan pintaan akuutisti muodostunut haavauma, hoidetaan kuten Streptococcus pyogenes -infektio. Toistuvissa Streptococcus pyogeneksen aiheuttamissa nielurisatulehduksissa voidaan käyttää kefalosporiineja tai klindamysiiniä (Suomen Mikro biologit ry ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry 1999). Toistuvissa tonsilliiteissa Streptococcus pyogeneksen osoitusmenetelmät eivät kuitenkaan aina anna positiivisia tuloksia ja tonsilliitin etiologia saattaa jäädä epäselväksi. Aikuisen nielurisakudos saattaa olla arpeutunut infektioiden seurauksena, kätkeä sisälleen tonsillakryptien pohjalle märkäkertymiä (Becker ym. 1994) ja olla altis anaerobisten bakteerien ai heuttamille infektioille (Nord 1995). Jotkut potilaat, joilla on toistuvia ja etiologialtaan epäselviä tonsilliitteja, hyötyvät mikrobilääkehoidosta (Del Mar ym. 2005). Valtakunnallisten hoitoonottokriteerien mukaan tonsillektomia on tonsilliitin aiheuttajasta riippumatta aiheellinen, jos potilas sairastaa 3 4 oireista tonsilliittia vuosittain. KUVA 1. Peritonsillaariabsessin dreneeraus. Toimenpide voidaan tehdä paikallispuudutuksessa. Insisoitava limakalvoalue puudutetaan lidokaiinisumutteella. Limakalvon alle infiltroidaan lisäksi 1-prosenttista lidokaiini-adrenaliinipuudutetta. Puudutusruiskulla etsitään absessionteloa kevyesti aspiroiden. Puudutuksen jälkeen limakalvo katkaistaan terävästi veitsellä. Insisio tulee tehdä hammasrivistä mediaalisuuntaan, jotta vältytään sisemmän kaulavaltimon vaurioilta. Lihaskerroksen läpi edetään tylpästi crilella levittäen. Ontelosta purskahtaa usein runsaasti märkää. Tämän vuoksi on hyvä pitää imu valmiina. Märkäeritteen aspiroiminen keuhkoihin aiheuttaa vaikean keuhkokuumeen. Potilaalle annetaan vettä suun puhdistamiseksi kurlaamalla. Absessi voidaan myös dreneerata neulalla aspiroiden. Se tehdään punktoimalla ja aspiroimalla kolmesta eri kohdasta. Absessiontelo sijaitsee usein nielurisan ylälateraalipuolella, ja nämä absessit saadaan usein dreneerattua menestyksellisesti. Nielua ahtauttavat tai nielurisasta inferiorisuuntaan sijaitsevat absessit vaativat tonsillektomian. Molemminpuolinen peritonsillaariabsessi ei aiheuta uvulan vinoutta. Arcanobacterium haemolyticum -infektiota epäiltäessä nieluviljelynäyte tulee ottaa Stuartin putkeen. Lähetteessä on syytä mainita epäily nimenomaan Arcanobacterium haemolyticum -infektiosta, jotta näytteen käsittely laboratoriossa olisi mahdollista optimoida kyseisen mikrobin suhteen. Kyseiset infektiot hoidetaan makrolidiryhmän antibiooteilla. Kurkkumätää tulisi epäillä henkilöillä, jotka ovat äskettäin vierailleet Neuvostoliittoon kuuluneilla alueilla tai ovat olleet tekemisissä sieltä juuri palanneiden kanssa. Koska hoidon var- 1846 P. S. Mattila
TAULUKKO 2. Kurkkumätään viittaavia kliinisiä piirteitä. Vain lievästi kivulias nielutulehdus, jossa katteet ulottuvat tonsillasta pehmeään suulakeen tai uvulaan Kaulan turvotus ja lymfadenopatia Vinkuva tai rohiseva hengitysääni Suulaen paralyysi Seroosinen tai verekäs nenäerite, jonka mukana katteita Lämpö alle 38 astetta Ei kurkkumätärokotusta tai tehostuksesta yli 10 vuotta Matka hyperendeemiselle alueelle, kuten entisen Neuvostoliiton alueelle, tai kontakti tällaisella alueella vierailleeseen hainen aloitus on tärkeää ennusteen kannalta, hoito pyritään aloittamaan jo ennen spesifisen mikrobiologisen diagnoosin saamista. Taulukossa 2 on lueteltu kurkkumätään viittaavia kliinisiä löydöksiä. Kurkkumädän hoito on Suomessa keskitetty keskussairaaloihin siihen erikoistuneisiin yksikköihin. Hoito aloitetaan difteria-antitoksiinilla, rokotuksella ja penisilliinillä tai erytromysiinillä. Tauti osoitetaan Stuartin putkeen otetusta näytteestä. Mikrobiologiselta laboratoriolta on ehdottomasti pyydettävä nimenomaan tutkimusta kurkkumädän osoittamiseksi. Kurkkukipu voi olla myös agranulosytoosin ensimmäinen oire. Pitkäaikainen toispuolinen nielukipu tai nielurisakudoksen haavauma saattaa liittyä nielun syöpään. Nielurisojen poisto Nielurisojenpoistoleikkaus eli tonsillektomia on yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä. Sen aiheet vaihtelevat eri ikäkausina (Mattila ym. 2001). Tämä johtuu siitä, että risakudoksen taudit ovat erilaisia pienillä lapsilla, teini-ikäisillä ja aikuisilla. Alle kymmenvuotiailla tavallinen syy poistolle on nielurisojen liikakasvu, joka ahtauttaa nielua ja aiheuttaa jatkuvan suuhengityksen. Nielurisojen hyperplasiaan liittyy usein toistuvia nieluinfektioita (kuva 2). Myös lapsilla esiintyvän harvinaisen toisintokuumeen (febris recurrens) hoidossa käytetään tonsillektomiaa. Teini-ikäisillä yleinen syy tonsillektomiaan on peritonsillaaripaise. Peritonsillaaripaise aiheellistaa nielurisojen poiston, jos paise liittyy toistuviin kurkkukipuepisodeihin, paiseen dreneeraus on epätäydellinen tai paise uusiutuu. Aikuisilla toistuvat ja krooniset tonsilliitit ovat tavallisin nielurisojen poiston syy (kuva 3). Nielurisan poiston suhteellinen syy aikuisilla on myös bakteerimassan kertyminen nielurisojen laajentuneisiin kryptoihin ja tästä aiheutuva pahanhajuinen hengitys (Becker ym. 1994). Tällaisilla aikuis potilailla, päinvastoin kuin toistuvista tonsilliiteista kärsivillä aikuisilla, ei useinkaan todeta arpisen sidekudoksen muodostumista nielurisan ympärille. Nielurisojen poistosyyt vaihtelevat eri-ikäisillä, mutta peritonsillaaripaiseita esiintyy kaikissa ikäryhmissä. KUVA 2. Lapsen hyperplastiset nielurisat, jotka aiheuttivat nielemisvaikeuksia, suuhengitystä, kuorsausta ja uniapneaa. KUVA 3. Aikuisen arpiset nielurisat. Potilas oli sairastanut monia oireisia tonsilliitteja. 1847
Tonsillektomiassa nielurisa poistetaan kapselin myötäisesti etummaisen ja takimmaisen kitakaaren välistä. Limakalvodefektiä ei suljeta, vaan haavan annetaan parantua granuloitumalla. Leikkauksesta toipuminen kestää aikuisilla noin kaksi viikkoa. Toipumisen aikana voi ilmetä verenvuotoja etenkin katteiden irtoamisen yhteydessä. Verenvuodot ovat joskus runsaita, jolloin ne vaativat välitöntä hoitoa. Potilaille määrätään leikkauksesta toipumisen ajaksi särkylääkkeitä. Lopuksi Käytännön lääkärintyössä on oleellista tunnistaa tapaukset, joissa potilas sairastaa Streptococcus pyogenes -tonsilliittia ja hyötyy mikrobilääkehoidosta. Sama koskee tapauksia, joissa on kehittynyt komplikaatio, kuten kirurgista dreneerausta vaativa paise. Toistuvia tonsilliitteja sairastava tulisi lähettää korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille nielurisaleik kauksen tarpeen arviointia varten. Kirjallisuutta Becker W, Naumann H, Pfaltz C. Ear, nose, and throat diseases. 2., uudistettu painos. Stuttgart: Thieme Medical Publishers, 1994. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205 11. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., Kaplan EL, Schwartz RH, Infectious Diseases Society of A. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113 25. Bourbeau PP. Role of the microbiology laboratory in diagnosis and management of pharyngitis. J Clin Microbiol 2003;41:3467 72. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. In: Cochrane Database of Systematic Reviews; 2005. Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ, ym. Community-wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1991;87:598 603. Gwaltney J, Bisno A. Pharyngitis. Kirjassa: Mandell G, Bennet J, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livinstone, 2000, s. 656 62. Jenson HB. Acute complications of Epstein Barr virus infectious mononucleosis. Curr Opin Pediatr 2000;12:263 8. Jousimies-Somer H, Savolainen S, Mäkitie A, Ylikoski J. Bacteriologic findings in peritonsillar abscesses in young adults. Clin Infect Dis 1993;16. Mattila PS, Tahkokallio O, Tarkkanen J, Pitkäniemi J, Karvonen M, Tuomilehto J. Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:37 44. Nord CE. The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis. Clin Infect Dis 1995;20:1512 24. Nousiainen T, Tarvainen K, Aaltonen T, Carlson P. Tunnetko arkanobakteerin aiheuttaman nielutulehduksen ja ihottuman. Duodecim 2000;116:1215 8. Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral causes of tonsillitis and fever unresponsive to antibiotic therapy. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:71 2. Suomen Mikrobiologit ry, Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry. Nielutulehduksen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 1999;115:2162 70. Internetissä: www. kaypahoito.fi Torkkeli T, Kemppainen H, Nykänen K. Lemierren oireyhtymä nielutulehduksen harvinainen komplikaatio. Duodecim 2003;119:57 9. Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramirez CE, Murren D. Epidemiologic evidence for Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J Clin Microbiol 1997;35:1 4. PETRI S. MATTILA, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n korvaklinikka PL 220, 00029 HUS 1848