Luokittelu - Triage
Simo Ekman Opinnot Master of Science in Disaster Medicine Università degli Studi del Piemonte Orientale, Scuola di Medicine, Italia, opinnot kesken Master of Healt Care in Disaster and Emergency Management Laurea 2013 EH SH AMK Arcada 2003 LVSK Helsingin sairaanhoito-opisto 1996 Ensihoidon johtamisen erityspätevyys HYKS Peijaksen sha ensihoidon kenttäjohtaja / Keski-Uudenmaan pelastuslaitos lääkintäesimies Sivutoiminen ensihoidon opettaja Arcadassa vuodesta 2001 lähtien 2007 lähtien ensihoitotyön johtamisen opettaja Mukana Suuronnettomuusoppaan toimituskunnassa
Luokittelun määritelmä Luokittelu on dynaaminen prosessi, jossa haavoittuneet luokitellaan heidän hoidon- ja kuljetustarpeiden mukaiseen järjestykseen, vallitsevan tilanteen ja tehtävän sekä käytettävissä olevien resurssien puitteissa (aika, välineet ja varusteet, henkilöstö ja evakuointimahdollisuudet) ja sitä voidaan käyttää myös siviilionnettomuuksissa. NATO:n sotakirurgian käsikirja
Luokittelun historiaa Ranskan sanasta trier l. aakkostaa, järjestä, järjestää, lajitella, valikoida Ensimmäiset viitteet Napoleonin sotien aikaan 1803-1815, Paroni Dominique Jean Larrey, Napoleonin armeijan kirurgi Ranskalaiset lääkärit toteuttivat alkeellisesti ensimmäisen maailmansodan aikana Hoidettiin ensin ne joille hoidosta oli eniten hyötyä Triage toimi käytännössä nykyiseen verrattuna väärinpäin osaa haavoittuneista sotilaista kannatti hoitaa etulinjassa mahdollisimman nopeasti, jolloin he pystyivät palaamaan takaisin taisteluun nopeasti annetun alkuvaiheen hoidon jälkeen
Miksi luokitellaan?? Löytää nopeasti ja mahdollisimman luotettavasti ne potilaat jotka hyötyvät: Välittömästä hätäensiaputasoisesta hoidosta Mahdollisimman nopeasti aloitetusta ensihoidosta Mahdollisimman aikaisessa vaiheessa toteutetusta nopeasta kuljetuksesta lopulliseen hoitoon Luokittelu on työkalu jolla hoitoresurssit kohdennetaan niihin, joille hoidosta on hyötyä.
Luokittelun merkitys Monipotilastilanteen tai suuronnettomuuden aikana kaikkia ei voida hoitaa normaalien standardien mukaisesti, vaan hoitoa joudutaan rajaamaan, jotta mahdollisimman moni saa edes välttämättömimmän hoidon. Huonosti toteutetun luokittelun vuoksi voidaan joutua tilanteeseen, jossa vähäisiä resursseja kohdennetaan niihin, joiden hoitaminen ei ole enää hyödyllistä. Tällöin ne jotka tarvitsevat hoitoa kipeimmin, saattavat jäädä liian vähälle huomiolle. Koska kaikkia ei voida hoitaa optimaalisesti, normaalien hoitoprotokollien mukaisesti, pyritään vammautuneet hoitamaan vähimmän hyväksyttävän tason mukaisesti, jotta mahdollisimman moni pystyttäisiin hoitamaan potilasmäärään nähden vajavaisilla resursseilla.
Luokittelun vaiheet Primaari kokoamispaikka Hoitopaikka Kuljetus Sairaalat Kuljetuskiireellisyys Hoidon kiireellisyys Loukkaantumattomat Primaariluokittelu (simple) Sekundaariluokittelu (advanced)
START = Simple Triage And Rapid Treatment Nopea, yksinkertainen tapa luokitella aikuiset potilaat tilanteen alkuvaiheessa neljään kiireellisyys luokkaan (primääri triage) Punainen, Keltainen, Vihreä, Musta Immediate, Delayed, Minor, Deceased 1-2 potilasta minuutissa / luokittelupari 50 potilasta, 2 luokitteluparia = noin 20 minuuttia Uusi tarkempi arvio tehdään hoitopaikalla, ennen hoito- ja kuljetuskiireellisyyden määrittämistä
START värikoodit Punainen (immediate, ei voi odottaa) luokka käsittää ne, joilla on henkeä uhkaavat vammat tai tila, joka edellyttää välittömiä mutta suhteellisen yksinkertaisia hoitotoimia, jotta he selviytyvät lopulliseen hoitoon saakka hengissä. Tällaisia potilasryhmiä ovat mm. tajuttomat, joiden hengitystie on vaarassa tai vammautuneet joilla on massiivi ulkoinen verenvuoto. Keltainen (delayed, täytyy odottaa) luokka käsittää ne, jotka tarvitsevat hoitoa mutta pystyvät odottamaan sen saamista hetken ilman merkittävää vaikutusta lopulliseen selviytyvyyteen. Keltaiseen luokkaan kuuluvat mm. potilaat joilla on merkittäviä vammoja, eivätkä he itse pysty liikkumaan, mutta hengitys, verenkierto ja tajunnantaso on stabiili. Vihreä (minor, voi odottaa) luokkaan kuuluu pääsääntöisesti kaikki kävelevät. Näiden osalta on kuitenkin mahdolliset nopeat muutokset voinnissa. Käytännössä vihreäksi luokitellut tarvitsevat jatkuvan seurannan tilassa tapahtuvien muutosten havaitsemiseksi. Musta (expectant / dead, menetetty) luokkaan sijoittuvat onnettomuudessa menehtyneet sekä ne, joilla ei ole havaittavaa hengitystä hengitysteiden avaamisen jälkeen.
Luokittelu - ongelmia Suomessa käytössä erilaisia TRIAGE-järjestelmiä jopa sairaanhoitopiirin sisällä HUS:n alueella opetetaan ainakin kahdella eritavalla H:ki Uusimaa Menetelmä usein yhteneväinen muttei sama Kansallinen yhtenäinen luokitusmenettely?? Vrt. luokitteluongelmat Konginkankaan onnettomuudessa
Ensihoito kirja 2008 Modified START Suuri ulkoinen verenvuoto Hengittääkö?? Kävelevä Kyllä Ei > 30/min < 30/min Avaa hengitystiet Verenkierto Hengittää Ei hengitä ja carotis pulssi ei tunnu a. Rad - a. Rad + Tajunta Ei vastaa yksinkertaisiin kysymyksiin Vastaa yksinkertaisiin kysymyksiin
START luokittelu - ongelmia Luokittelu perustuu sen hetkiseen tilanteeseen vaikka potilaan tila on dynaaminen Punaiseksi luokiteltujen potilaiden välilläkin on kiireellisyydessä eroja START-luokittelussa kaikki punaiset ovat saman arvoisia Luokittelujärjestelmät eivät käytännössä perustu tutkittuun tietoon pl. STM-metodi START on tarkoitettu fyysisesti vammautuneiden aikuisten luokitteluun, eikä toimi kemikaali-, biologisissa tai säteilyonnettomuuksissa, eikä sairastuneiden tai lasten arvioinnissa.
Luokitteluvirhe Luokitteluvirheellä tarkoitetaan tilanteeseen nähden joko liian korkeaa kiireellisyyttä (yliluokittelu) tai liian matalaa kiireellisyyttä (aliluokittelu) START-menetelmä mahdollistaa jopa 50% tapauksista yliluokittelun, kun vastaavasti aliluokittelua tapahtuu alle 5%:ssa luokitteluista. Vammautuneen kannalta aliluokittelu ei ole hyväksyttävää, sillä se voi johtaa vammautuneen huonompaan lopulliseen toipumiseen tai pahimmillaan menehtymiseen. Yliluokittelu sitä vastoin on hyväksyttävämpää, vaikkakin se saattaa aiheuttaa merkittäviä ongelmia resurssien optimaalisen käytön osalta.
Primääriluokittelun aikana tehtävät hoitotoimenpiteet Periaate: välittömät henkeäpelastavat toimenpiteet tehdään Verenvuodon tyrehdyttäminen (Käsin) tai hemostaatilla / painesiteellä tai kiristyssiteellä (CAT tmv.) Hengitystien avaaminen Käsin tai kylkiasentoon kääntämällä?? Avoilmarinnan peittäminen????jänniteilmarinnan hätäkanavointi?? (neulatorakosenteesi)
Luokittelun merkitys korostuu hoitopaikalla Suuronnettomuuden aikana kaikkia ei voida hoitaa normaalien standardien mukaisesti, vaan hoitoa joudutaan rajaamaan, jotta mahdollisimman moni saa edes välttämättömimmän hoidon. Huonosti toteutetun luokittelun vuoksi voidaan joutua tilanteeseen, jossa vähäisiä resursseja kohdennetaan niihin, joiden hoitaminen ei ole enää hyödyllistä. Tällöin ne jotka tarvitsevat hoitoa kipeimmin, saattavat jäädä liian vähälle huomiolle. Koska kaikkia ei voida hoitaa optimaalisesti, normaalien hoitoprotokollien mukaisesti, pyritään vammautuneet hoitamaan vähimmän hyväksyttävän tason mukaisesti, jotta mahdollisimman moni pystyttäisiin hoitamaan potilasmäärään nähden vajavaisilla resursseilla.
Sekundaari luokittelu 20
Sekundaari luokittelu Lennquist 2012 / Medical Response to Major Incidents and Disasters - A Practical Guide for All Medical Staff
Sekundaari luokittelu Lennquist 2012 / Medical Response to Major Incidents and Disasters - A Practical Guide for All Medical Staff
Sekundaariluokittelu ei ole helppoa Lennquist 2012 / Medical Response to Major Incidents and Disasters - A Practical Guide for All Medical Staff
Luokittelun merkintävälineet
25
Luokittelumalli START (Simple Triage and Rapid Treatment) JumpSTART Triage Sieve Care Flight Triage Kenelle ja mitä arvioidaan Aikuisille soveltuva luokittelumalli, kehitetty USA:ssa 1980- luvulla, jossa arvioidaan: liikkumiskykyä, hengitysteiden avoimuutta, hengitystaajuutta, rannepulssin tuntumista sekä tajunnantasoa. Lasten luokitteluun tarkoitettu START-luokittelumallin muunnos, jossa arvioidaan: liikkumiskykyä, hengitysteiden avoimuutta, hengitystaajuutta, rannepulssin tuntumista sekä tajunnantasoa. 1990 luvulla kehitetty aikuisille soveltuva luokittelumalli, jossa arvioidaan: liikkumiskykyä, hengitystien avoimuutta, hengityssekä pulssitaajuutta. Mallista on kehitetty myös lapsille soveltuva luokittelumalli Pediatric Triage Tape (PTT). 2000-luvun alussa kehitetty lapsille ja aikuisille soveltuva luokittelumalli, jossa arvioidaan liikkumiskykyä, tajunnantasoa, hengitysteiden avoimuutta sekä rannepulssin tuntumista. Sacco Triage Method (STM) Lapsille ja aikuisille soveltuva luokittelumalli, jossa hengitystaajuuden, pulssitaajuuden ja tajunnantason arvioinnin lisäksi potilaskohtaisesti lasketaan ikäkompensaatio, jonka perusteella saadaan kiireellisyysluokka. STM-malli on ainoa luokittelumalli, joka on johdettu empiirisistä tutkimuksista, jonka paremmuutta ei kuitenkaan ole saatu tieteellisesti todistettua
Mikä luokittelumenetelmistä on paras? Luokittelumenetelmien välisen arvioinnin näyttö on rajoitettua Suurin osa näytöstä perustuu luokittelumenetelmän luokittelumenetelmien herkkyyteen ja spesifisyyteen löytää vaikeasti vammautuneet STM vaikuttaa lupaavalta selviytymisen mallintaminen resurssien rajallisuus Lisätutkimuksia on kuitenkin tarpeen tehdä aiheeseen liittyen Kilner TM, Brace SJ, Cooke MW, Stallard N, Bleetman A, Perkins GD. In big bang major incidents do triage tools accurately predict clinical priority?: a systematic review of the literature. Injury. 2011;42(5):460-468.
Sacco Triage Method (STM) Kriittinen, tila huonontuu nopeasti Pelastettavissa, jos nopeasti lopulliseen hoitoon Selviytyy hyvin, tilassa vähän muutoksia ad 60min Selviytyy hyvin, lievästi loukkaantunut Menehtynyt tai todennäköisesti menehtyvä 12 = 98% 11 = 97% 10 = 92% 9 = 86% 8 = 78% 7 = 76% 6 = 67% 5 = 54% 4 = 30% 3 = 27% 2 = 17% 1 = 11% 0 = 5%
Summa summarum Luokittelun tarkoituksena on: löytää ne, joille hoidosta on hyötyä ja kohdistaa resurssit niihin, joita voidaan / kannattaa auttaa rajoittaa hoitoa niiltä, joiden hoitaminen heikentää muiden selviytymistä (hoitaminen syö liikaa resursseja) Yksilö ajattelusta populaation hyötyyn Luokittelua pitää harjoitella säännöllisesti!! Menetelmä käytettävissä myös päivittäistilanteisiin Alueella pitää olla samanlainen menetelmä käytössä, jotta kaikki puhuu samaa kieltä!!
Käytännössä potilasluokittelu on parhaimmillaan sarja valistuneita arvauksia, joista enemmistön soisi osuvan oikeaan Ari Kinnunen, Ensihoidon perusteet
Kiitos mielenkiinnostanne!!