Terveydenhuollon asiakkaan valinnanvapaus ja laskutus 2014 Lahti 20.9.2013 Hannele Häkkinen Jean-Tibor IsoMauno Päivi Koivuranta-Vaara Tero Tyni
Sisällys Kustannusten korvaamisen edellytykset» Perusterveydenhuolto» erikoissairaanhoito Kotikunnan vastuu hoidon kustannuksista Vieraskuntalaskutus» Mukaan laskettavat kustannukset» Vähennettävät toimintatuotot Kustannusten laskutusperusteita 2
Kustannusten korvaamisen edellytykset Ketä valinnanvapaus koskee? k Miten valinnanvapautta voidaan käyttää? Miten vaikuttaa kuntalaskutukseen? Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Kustannusten korvaaminen perusterveydenhuollossa Kustannusten korvaaminen edellyttää: Kirjallinen ilmoitus hoitovastuussa olevaan kuntaan ja siihen kuntaan, josta palveluja halutaan (kummankin ki kunnan terveyskeskukselle) k k Hoitovastuu siirtyy viimeistään 3 viikon kuluttua ilmoituksesta Valintaoikeus ei koske» Kouluterveydenhuoltoa, opiskeluterveydenhuoltoa, työterveyshuoltoa eikä pitkäaikaista laitoshoitoa» Ei satunnaisia kävijöitä Kunnalla ei ole myöskään velvollisuutta järjestää kotisairaanhoitoa oman alueensa ulkopuolelle Näistäkin voidaan kuntien kesken sopia (esim. maksusitoumus) 4
Mitä hoitavan terveysaseman vaihtaminen tarkoittaa Hoitovastuu siirtyy kokonaisuudessaan kaikkien perusterveydenhuollon palvelujen osalta» Eli asiakas ei voi esimerkiksi pelkkää suun terveydenhuoltoa valita Annetusta eusahoidosta odosavoidaan odaa laskuttaa aa kotikuntaa kuten tähän asti kiireellisestä hoidosta Laskutusoikeus on olemassa vain Terveydenhuoltolain 47 ja 48 pykälien mukaista valintaoikeutta ik tt käyttävistä tä 5
Myös erikoissairaanhoidon valinnanvapaus laajenee Terveydenhuoltolaki 48 2 mom.» Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Eli: ERVA-rajoite poistuu Laskutus ko. valintaoikeutta käyttävien asiakkaiden hoidosta kotisairaanhoitopiiristä samoin perustein kuin aikaisemmin esim. kiireellisestä hoidosta 6
Kotikunnan vastuu hoidon Kotikunnan vastuu hoidon kustannuksista
Terveydenhuoltolain 58 Potilaan kotikunnan vastuu hoidon kustannuksista (Terveydenhuoltolaki 58 1 mom.) Jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, k t jollei hoitokustannusten t t korvaamisesta muualla toisin säädetä. 8 10.9.2013 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Voiko terveydenhuoltolain 58 perusteella laskuttaa kotikuntaa/kotisairaanhoitopiiriä kenestä tahansa hoidettavasta? Ei, katso lain soveltamisalapykälä l 1 Soveltamisala 1mom Tätä lakia sovelletaan kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) säädetyn kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan terveydenhuollon toteuttamiseen ja sisältöön, jollei muussa laissa toisin säädetä. Terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. 9 10.9.2013 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Korvausperuste 1/2 TervhL 58 2 mom Korvauksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan,,jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa tai jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa. Korvauksesta vähennetään hoidosta potilaan suorittama asiakasmaksu ja muut palvelun tuottajan hoitoon liittyen saamat toimintatulot. Asiakasmaksu määräytyy sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaisesti perustuen palvelun antavan kunnan päätökseen. Palvelujen korvausperusteista ja laskutusmenettelystä voidaan säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. 10 10.9.2013 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Korvausperuste 2/2 Korvauksen on perustuttava tuotteistukseen TAI tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa TAI jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa Terveydenhuoltolaki edellyttää tuotteistamista kuntalaskutuksen pohjaksi» Tuotteistamista ei ole kuitenkaan määritelty lainsäädännössä, mitä se tarkoittaa Tuotteistaminen on palvelutuotannon jäsentämistä suoritteiksi ja suoritteiden yhdistelemistä asiakkaille luovutettaviksi palvelukokonaisuuksiksi eli tuotteiksi (Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille) 11 10.9.2013 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Mukaan laskettavat t kustannukset k Korvaus aussaaosaa olla aenintään palvelusta eusaaiheutuneiden euu ede kustannusten suuruinen. Korvauksesta vähennetään hoidosta suoritettu asiakasmaksu ja muut toimintatulot (THL 58 ). Toiminnasta aiheutuvat budjetoidut kustannukset, joihin kuuluu:» Palkat, palkkiot, palkkasivukulut, aineet ja tarvikkeet, palvelujen ostot, vuokrat ja muut toimintatulot, sisäiset ostot» Toimialahallinnon kustannukset sekä vyörytys- että laskutusperusteisesti» Keskushallinnon kustannukset pääsääntöisesti suoriteperusteiseen laskutukseen perustuen» Suunnitelman mukaiset poistot ja muut pääomakustannukset Samaa laskutusperustetta voidaan käyttää myös täyden korvauksen vakuutusyhtiö- ja KELA-laskutuksessa 12
Vieraskuntalaskutuksessa mukaan laskettavat kustannukset ja vähennettävät toimintatuotot - perustuu vakiintuneeseen käytäntöön ja kumottuun kansanterveyslain 22 :ään 10.9.2013 13 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Vähennettävät toimintatuotot tuotot,,joilla on yhteys y laskentakohteen suoritetuotantoon, mutta eivät kuitenkaan kuulu varsinaiseen tuotantoon (esimerkiksi tila- tai laitevuokrat, sisäiset myyntituotot) tuotot, jotka liittyvät varsinaiseen toimintaan, mutta jotka ovat tehtävän kannalta merkitykseltään toissijaisia (esimerkiksi työllistämistuet, hoitajaopiskelijoista saadut korvaukset) pysyvien vastaavien hyödykkeiden myynnistä saadut myyntivoitot it t vahinkotapauksista saadut vakuutuskorvaukset vakuutuksen perusteella saadut kohdistamattomat korvaukset viranomaistoiminnasta saadut tuotot, esimerkiksi EVOkorvaukset toimintatuet ja avustukset 14
Toimintatuotot, joita ei vähennetä Jäsenkuntien maksuosuudet Asiakasmaksut (huomioidaan laskennan lopuksi) Palvelujen sopimusperusteinen myynti Vieraskuntalaskutus Täyskustannuskorvaus vakuutusyhtiöltä Myös Muilta yhteisöiltä ja kunnan muilta tehtäviltä saadut varsinaiseen toimintaan liittyvät myyntitulot 15
Vähennettävät asiakasmaksut Asiakasmaksut tulee ensisijaisesti vähentää asiakaskohtaisesti Niiden asiakkaiden osalta, jotka eivät maksa asiakasmaksua, asiakasmaksua ei tarvitse vähentää Jos laskutusjärjestelmä ei tue asiakaskohtaista maksua, silloin käytetään asiakasryhmittäistä asiakasmaksua» Esimerkiksi vieraskuntalaisen terveyskeskuskäynneistä y vähennetään päätöksen mukainen asiakasmaksu tai keskimääräinen asiakasmaksu Tämä on huomioitava asiakasmäärässä, kun lasketaan keskimääräinen asiakasmaksu = asiakasmaksut/asiakasmäärä Päätös asiakasmaksun vähentämistavasta on tehtävä asiakasmaksuihin liittyvän hinnaston vahvistamisen yhteydessä 16
Kustannusten laskutusperusteita 10.9.2013 17 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Aikaisempi vieraskuntalaskutus vs. terveydenhuoltolain eyde to mukainen laskutus Noudatetaan ns. nettoperiaatetta, eli budjetoiduista kustannuksista vähennetään muut budjetoidut toimintatulot ja asiakkaan suorittama asiakasmaksu (tai budjetoitu asiakasmaksu) Nykyisin yleisesti käytössä oleva tapa laskea laskutushinta budjetoitujen tulojen ja menojen mukaisena ei oikein vastaa lain sanamuotoa, on edelleen hyväksyttävä tapa» Erityisesti kuntayhtymien osalta, niillä vieraskuntalaskutuksen suositellaan perustuvan jäsenkuntalaskutushintoihin Ohjeita kustannuslaskentaan on olemassa mm.» Kuntaliiton yleiskirje 30/80/2011» Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille, luku 6.5.2 18 10.9.2013 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Perusterveydenhuollon nykyiset y tuotteistuskäytännöt Kunnilla on useita eri tapoja tuotteistaa palveluitaan l» Perusterveydenhuolto: pdrg, APR ja SFA10 Näiden tuottamaa informaatiota voidaan käyttää hyväksi kuntalaskutuksessa, kunhan otetaan huomioon yleiset periaatteet (Diat 13-16)» Entä jos ei ole tuotteistettu tt t tt palveluja? l Vaikkei käynti ole tuote, vaan pikemminkin suorite, tämä kelpaa kuitenkin laskutuksen pohjaksi Tällöin laskutetaan samalla tavalla kuin aikaisemmin on laskutettu kiireellisestä hoidosta 19
Kuntayhtymien y välinen laskutus TervhL 58 :ään liittyen 1/2 Laskutus pääsääntöisesti ti DRG-tuotteiden tt perusteella erikoissairaanhoidossa Sama laskutushinta jäsenkunnille kuin shp:n ulkopuolisille kunnille Sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava kalliin hoidon tasaus (TervhL 76 ). Jos hoitoa annetaan muussa kuin siinä sairaanhoitopiirissä (esim. kiireellisesti annettu hoito tai kiireettömän hoidon valintaoikeus), jossa potilaan kotikunta on jäsenenä, hoitoa antanut sairaanhoitopiiri laskuttaa järjestämisvastuussa j olevaa sairaanhoitopiiriä täydellä kustannuksella (mahdollinen asiakasmaksu vähennetään) 20 10.9.2013 Tyni/Häkkinen/IsoMauno/Koivuranta-Vaara
Kuntayhtymien y välinen laskutus TervhL 58 :ään liittyen 2/2 SHP laskuttaa DRG- tai suoritehintaan perustuen kotisairaanhoitopiiriä» DRG-laskutushintana käytetään joko keskimääräistä tai toteutunutta kustannusta riippuen siitä, kumpi on käytössä sairaanhoitopiirin jäsenkuntalaskutuksessa» Koti sairaanhoitopiiri laskuttaa kotikuntaa Mahdollinen kalliin hoidon tasaus tehdään tässä vaiheessa Ei tarvita maksusitoumusta Käytetään samaa laskutushintaa kuin jäsenkuntalaskutuksessa, vaikka olisikin asiakaskohtaiset kustannukset laskettuna 21
Esimerkki laskutuksesta Mikkelistä kotoisin oleva asiakas käy leikkauksessa HUSissa Hoidon jäsenkuntalaskutuksen k t k mukainen kustannus 68 000 euroa» HUS laskuttaa Etelä-Savon sairaanhoitopiiriä 68 000 eurolla (vaikka HUS kalliin hoidon tasausraja on 60 000 )»Etelä-Savo laskuttaa Mikkeliä tasausrajan (50 000 + 15 % tasausrajan ylittävästä) 52 700 eurolla 22
Kiitos mielenkiinnosta! Lisätietoja Kuntaliitossa - Hannele Häkkinen (valinnanvapaus) - Jean-Tibor IsoMauno (valinnanvapaus, asiakasmaksut) - Päivi Koivuranta-Vaara (valinnanvapaus) - Tero Tyni (kustannuslaskenta, laskutus) sähköposti: etunimi.sukunimi@kuntaliitto.fi 23