Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1
Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään infektioon Kanerva ym 2008 Norjassa 2012: 7,6%:lla sairaanhoitojaksoista vakava haitta GTT expert group under NMR 2
Voiko tälle tehdä jotain? Hoitoon liittyvät infektiot: > 20% estettävissä Harbarth ym J Hospital Infection 2003 Lääkehaittatapahtumat: 28-56% estettävissä Kirurgiset haittatapahtumat: 54-74% estettävissä Jha ym. Qual Saf Health Care 2010 Hakala ym World J Surg 2013 Suomessa kustannukset varovasti arvioiden miljardi euroa Järvelin,J et al., SLL, 2010 (1 haittatapahtuma -> 6 vuodeosastopäivää) 5.3.2014 Volmanen 3
Mitä tehden? Välineitä: suunnitelmat laadun ja potilasturvallisuuden toimeenpanosta, HaiPro, Turvallinen hoitoyksikkö - opas, Turvallinen lääkehoito opas, Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy, Laatuopas jne. Työkaluja: Käsihygienian toteuttamiseen ohjeistusta, leikkaustiimin tarkistuslista, rannekeratsiat, vajaaravitsemusriskin tunnistaminen, painehaavaumariskin tunnistaminen, lääkehoidon prevalenssit jne. Miksi ne eivät ole kattavasti käytössä? 27.03.2014 4
Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 8 Laatu ja potilasturvallisuus Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas
Ohjelmassa 1. Riskit haltuun 2. Johto johtamaan 3. Taidot karttumaan 4. Toimivat työkalut käyttöön 5. Kokemukset ja tiedot kiertoon 6. Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Tekijä 6
Verkkosivut Potilasturvallisuussivusto on ensimmäinen ja ainoa verkkosivusto, jossa on kootusti potilasturvallisuuteen liittyvää tietoa. Sivustoa uudistettiin vuonna 2013 Potilasturvallisuussivustolla oli tämän vuoden tammikuussa 6 779 vierailua Kansalais/Asiakas/Potilas osio www.sivuilla tarjoaa luotettavaa tietoa yhdestä paikasta 27.03.2014 7
www.potilasturvallisuus.fi 27.03.2014 8
www.thl.fi 9
Potilas osallistuu itse 93% haluaisi oppia, miten voisi parantaa hoidon turvallisuutta 80% ajattelee, että potilas itse voi auttaa hoitovirheen ehkäisyssä Sahlström, Partanen, Turunen. Tutkiva hoitotyö 2012 10
Informaatiota potilaalle Toimipaikkakohtaiset ohjeet Huoneentaulu Potilaan omakirja 11
POTILAAN OPAS tulossa 27.03.2014 12
Potilasturvallisuuden verkkokoulutus terveydenhuollon henkilöstölle -> 2014 27.03.2014 13
18.3.2013 14
18.3.2013 15
18.3.2013 16
18.3.2013 17
Käsihygienia 5.5. 27.03.2014 18
PaSQ käsihygienia EU/PaSQ = Patient safety and Quality Projekti alkoi elokuussa 2013, päättyy syyskuussa 2014 Toteutetaan WHO multimodal hand hygiene improvement strategy:n mukaisesti Järjestelmä (työympäristö, tilat, tarvikkeet) Koulutus Seuranta ja palaute Käsihygienia julisteet Turvallisuuskulttuuri 27.03.2014 Esityksen nimi / Tekijä 19
PaSQ käsihygienia Länsi-Pohjan shp Lapin shp Pohjois-Pohjanmaan shp Päijät-Hämeen keskussairaala Naistentautien vuodeosasto Synnyttäjien vuodeosasto Lohja Terveyskeskuksen vuodeosasto Kotihoito Hoivakoti Keski-Pohjanmaan shp Etelä-Pohjanmaan shp Vaasan shp Satakunnan shp Pirkanmaan shp Keski-Suomen shp Kanta-Hämeen shp Varsinais-Suomen shp Pohjois-Savon shp Etelä-Savon shp Päijät-Hämeen shp Helsingin ja Uudenmaan shp Kainuun shp Pohjois-Karjalan shp Itä-Savon shp Etelä-Karjalan shp Kymenlaakson shp Lahden kaupunginsairaala Perusterveydenhuollon akuuttivuodeosasto Päiväpoliklinikka Genimap 29.3.2002/AA
5.5.2014 Verkkosivuilla Käsihygieniajulisteet PaSQ; käsihygienia hyvät käytännöt Potilaan opas 27.03.2014 21
Mechanisms of Improvement Atual Gawande, US, ISQua Edinburgh 14.10.2013 Stages in improving performance PRIMITIVE: MEDIEVAL: MODERN: FUTURE: You should do X You must do X guidelines,standars, regulations, incentives X is the norm checklist, feedbackloops, defaults X is done automation 27.03.2014 22